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感染性角膜溃疡的诊断和治疗原则

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2016-09-01 17:24
标签:溃疡  角膜  阿米巴  单疱  角膜炎  

一、单疱角膜基质炎 / 地图状溃疡

中央性盘状角膜基质浸润

地图状溃疡伴少量前房积脓

灰白色前房积脓液平面随头位移动

二、金黄色葡萄球菌性角膜溃疡

1.病情发展界于绿脓和单疱之间。

2.症状体征没有绿脓杆菌性溃疡剧烈,角膜中央两处局灶性深层浸润。

3.浅溃疡,伴有少量前房积脓。

4.前房积脓液平面可随头位移动。

三、假单胞绿脓杆菌性角膜溃疡

1.发病急骤,进展神速,有外伤或配戴接触镜史。

2.剧痛、眼睑痉挛,球结膜高度充血水肿。

3.角膜中央环形脓疡,前房积脓淡绿色浓稠,液面移动性差。

4.溃疡表面大量淡绿色脓性渗出,清除后转眼渗出再现。

四、真菌性角膜溃疡

1.病程进展缓慢,症状体征分离,睁眼自如。

2.中央性浓密溃疡,与正常组织境界分明;病灶表面干燥,顶端坏死组织易于清除。

3.米粥样KP,前房积脓粘稠、色泽浓密,液面正中隆起,液面不随头位变更而移动。

五、棘阿米巴性角膜炎

1.常有配戴接触镜史。

2.患眼放射性神经痛。

3.环形浸润灶、有或无前房积脓,酷似单疱角膜基质炎。

4.抗生素、抗单疱药物治疗无效。

5.共聚焦显微镜查到棘阿米巴包囊。

四种溃疡的鉴别要点 

鉴别要点          单疱病毒性     细菌性                真菌性                棘阿米巴性 

发病速度           缓慢                 急骤                    非常缓慢             漫长、反复

眼部疼痛           轻微                 剧烈疼痛              轻微                    放射性神经痛

眼睑启闭           启闭自如          痉挛难以睁眼       启闭自如              畏光能睁眼

结膜充血水肿    轻微                 高度充血水肿       轻至中度              轻重不等

眼表分泌物        少                    多到不及清除       中等                      少

KP形态             绒球状              粗大或成片          糨糊或米粥状         少 

虹膜反应           轻                     重并后粘连          重并后粘连            轻重不等

溃疡灶进展       缓慢                  神速                    持续数周                漫长或有波动

脓疡形态          盘状/地图状       环形脓疡             境界清晰                盘状/地图状

脓疡色泽          灰白色               黄绿色                 白/烟灰/黄绿色       灰白色

卫星病灶          无                      无                        常有多个                无

前房积脓     <1mm,液平     可充斥前房,液      中到多量、色浓密     灰白,液平随头位

                   随头位移动       平不随头位移动       液面正中隆起           移动

四种溃疡的实验室检查

1.单疱病毒性

Giemsa 染色,或见多核巨细胞、和核内包涵体及上皮样细胞。

2.细菌性

可见脓细胞、G+/G-细菌

3.真菌性

10%KOH消化阳性,可见真菌菌丝;真菌培养阳/阴性

4.棘阿米巴性

可能有阿米巴包囊/滋养体

四种角膜溃疡的治疗原则

1.单疱病毒性角膜炎

抗单疱病毒药加微量皮质激素;药物无效者实施深板层/穿透角膜移植。

2.细菌性角膜炎

敏感抗生素滴眼液;药物无效者酌情作结膜瓣掩盖/板层角膜移植。

3.真菌性角膜炎

首选那他霉素 :二性霉素B;眯唑类;最原始的碘酊烧灼。药物无效者考虑作结膜瓣掩盖:穿透角膜移植。不支持冒险实施板层角膜移植。

4.棘阿米巴性角膜炎

首选阳离子防腐剂0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基双胍(PHMB):芳香族双脒与阳离子防腐剂有协同作用:常用0.1%普罗帕脒,0.15%依西双溴丙脒。此外二甲基亚砜增加药物对包囊的穿透性;新霉素有类似洗必泰和PHMB的作用,可以破坏棘阿米巴的外膜;糖皮质激素加剧穿孔危险。无效案例实施板层/穿透角膜移植。

从生涩到轻车熟路的演练过程

重视并掌握病史、理学检查和实验室操作技术。

详细画图记录病灶大小、浸润深度、KP形态、前房积脓动态变化;做到对病灶了然于胸。

临床的魅力在于个体的特殊性,不可能都与文献描述吻合;重要的是掌握全貌、动态变化和发展规律。

理学检查和临床思路是明确诊断的基石,在病史和检查发现的基础上选择实验室检查,找到客观诊断依据。

及时做回顾性临床研究,通过反复实践-理论-再实践,找出诊疗规律,用心者大约要花5年时间,或能达到轻车熟路的境界。

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