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  • 2010年健康使者
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精简病历可以减少一半以上医疗事故?

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2011-01-27 17:06
标签:病历  医生  病人  记录  住院  

    精简病历可以减少一半以上医疗事故?

 

     最近医政处给我一份邮件,说:“附件是一位医师给医政处发来的信件,阐述了作为一名医生对于现行病历制度的意见。不论观点对错,能够花这么多时间去整理和向管理部门主动提出建议本身很值得赞赏。在工作中我也常碰见类似的问题,也有困惑和思考。您如有时间可以看看,也许在您的博客上也许会引来更多的讨论,并提出更好的建议。”这位医生的原来的标题是没有问号的:“精简病历可以减少一半以上医疗事故”。我之所以加上一个问号,是对文中的一些观点不敢苟同。但是,原文照登,是为了大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力?中国的病历是否需要精简?如何精简?大家可以讨论,但是在没有精简的情况下,大家还是依法依规办事,否则不管你如何有理,也没有谁可以帮你。

 

   医生为什么会发生事故?是因为病历没写好吗?不是,绝大多数是因为医生没有给病人做好而发生的医疗事故,比如该给病人做某个检查但没有做,或者做了什么医疗操作没有做好,或者对病人的观察不仔细遗漏重要的事项,或者该让病人签的知情同意书没有签,这样才发生了医疗事故,绝对没有因为医生的病程记录没有写好而发生了医疗事故。
   目前中国各级卫生部门非常重视病历的书写,尤其是其中的大病历和病程记录,很多中国医生上班的大多数时间都用于写病历,而少有时间为病人做真正的医疗方面的事情,有时因此而发生医疗上的疏漏,因为医生上班工作的时间是有限的,在这有限的时间里,写病历方面的事做太多了,其它方面的事就做少了,这是常识,反正一天就八个小时。可以说,重视病历而忽视临床,这是本末倒置的作法。如果病历精简了,写病历的时间少了,医生可以用更多的时间观察病病情、与病人沟通,可以用更多的时间为疑难病人查找医学资料,这样反而会减少事故的发生。
   外国的医生病历书写比较简洁,并且还有秘书帮着写,而中国医生完全是自己写,而且比外国医生写的篇幅大,所以从这一方面来说,中国医生不可能提供给患者良好的服务。外国医生务实,大部分时间都给病人做实实在在的医疗工作,而中国医生务虚,大部分时间都在写病历,所以外国医生比中国医生更赢得了病人的尊重,服务更好,更少发生医疗事故。虽然在给病人提供服务方面中国医生比外国医生少做了很多,但在工作强度方面中国医生一点都不比外国医生的少。
   有时我对某些官员说,中国病历比外国的麻烦太多,我们应向外国学习。官员对我进行反驳:“人家外国医生受的医疗训练比中国医生更好,你为什么不比?人家医德更好,你为什么不比?为什么要向人家学少写病历?”我很困惑,难道因为外国的医生受的医疗训练和医德更好,所以人家就可以少写病历多看病人,而我因为医德低就必须多写病历少看病人?中国官员的逻辑思维是不是应该正常一些?
有人说,中国的病历是打官司用的,所以必须多写。其实国外的医生也要打官司,人家的病历为什么可以简单?

篇外文综述。 希望有关部门能认识到病历繁琐带来的各种不利后果,发扬求实的精神,借鉴国外的经验,简化病历,以改善医患关系,使之适合新的形势要求。 病历造假现象极其严重,建议废除病历检查制度 医疗界的大量假论文现象已不是秘密了。其实日常的病历也大量造假。这个病历造假来源于我们现行的病历书写规范制度及病历检查制度。 我先举个例子。我在做住院医时,一次我写一个肺炎病人的病历,在查体中写到,双肺叩诊清音。主任检查病历问我,为什么写双肺叩诊清音?我说,我确实这样查的。主任说,你必须写叩诊浊音,不然的话,院里检查是通不过的。我没听主任的,没有改。果然几天后,院里来检查,检查者看了病历后,问,肺炎病人为什么没有叩诊浊音?我说,我确实没查到。检查者拿起了教科书,指着书说,你看书中写的,肺炎病人叩诊浊音,这个病历重写。我只好重写了。 也就是说,我在写病历的时候,为了应付检查者,并不能真正按病人的实际情况写,而是按“要求”写,更重要的是要按病历检查者的思维方式写,才能通过检查。而有时病历检查不止一个人,每个人的思维方式不一样,这时就比较难办。 有时是外行人检查病历,也是瞎说话。比如一个搞西医的领导检查中医的病历说,这个“落枕”的诊断不是医学术语,改了。中医医生急忙把教科书拿出来了,指出中医确实有这个诊断,这才罢了,避免了重写的厄运。 我现在一提写病历就恐惧,就是因为写完病历后,要接受上级的检查,如果这个病历不符合检查者的思维方式,就要重写,搞得我天天加班。重写还是小问题,如果长久这样,被炒也不是没可能的。 检查我的病历时,总是说我的内容太少,为此经常重写。领导喜欢病历长篇大论,他们认为这叫“详细”。没办法,我只好看看别人怎么写的,发现他们多说一些废话,或把一些话重复多说几次,找到这个窍门,我才通过。 有时候,昨天上级医生这么说,而今天上级医生的观点又变了,如果照实写,这叫做前后矛盾,在病历中绝对不允许出现的,没办法,只好把昨天的查房意见重写。其实中国的科研也是这样的,没有实事求是可言。 写完大病历,没有触及肝脾。但做完B超发现肝肋下3厘米,这时也要重写大病历,必须写上肝肋下可触及。可能有人说,这说明医生水平低,B超能看出来肝大了,为什么查体没摸出来?我必须承认,我的手没有B超那么精确。心界叩诊也存在这个问题。 还有我们的三级查房制度缺陷很大,三级查房制度要求有主治医和副高查房,但是如果是主治医或副高亲自管床呢?要不要写主治医和副高查房呢?也要写的,不然不合格,要扣分、扣钱。怎么办?瞎编吧。 病历书写规范中要求写对检查结果进行分析,我认为就不应该。对一个结果的判定,每个人都有自己的的看法,能有一个统一的标准吗?每个人想法不一样,不是很正常吗?但是如果我的想法和病历检查者的不一样,我写的又不合格了,还要重写。 我认为病历就应该是流水帐似的,不要有过多的苛刻要求,如果要求太苛刻,医生可能就会为迎合检查者的心理而编造病历。 我不知道欧美人的病历是怎么写的,但是我看一个美国医生写他们的工作情景时有这样一段话,大意是说在查病人的时候就把病程记录写完了。而我们要求得那么变态,能做到吗? 我有幸去过日本的医院,他们的病历非常简单,就像流水帐一样,主任都亲自管床。目前中国的高职称的人不愿意管床很大的原因就是不爱写病历。所以中国的医院大家都累,但效率低下,人员臃肿。加重了患者的负担。 有人可能说,病历都写不好,说明医疗水平太低。我敢说,你让中国顶级医学专家来写病历,他们可能还不如一个毕业三年的住院医,不信就试试。也就是说,病历写得好坏与医疗水平没有任何关系。如果真有关系,我们的病历比日本的复杂多了,难道我们的医疗水平比人家的高了? 我再次呼吁,卫生部不要再逼医生写假病历了。医学是科学,首要的是实事求是。病历就该像流水帐一样,要真实。病历书写只要能说明问题就可以了。 废除病历检查制度,因为检查者并不是所有医学领域的专家,他们只会按他们思维方式检查病历,如果病历写得与他们的想法不一样,他们就要求医生重写,耽误了医生的大量时间,使医生看病人的时间减少(我提醒一下卫生部的官员,医生一天的工作时间是八小时,这八小时中这个方面的事做多了,其它方面的事就要做少了)。医生就按自己的思维方式写病历,他认为能说明问题就可以了,用不着别人来指手画脚,如果谁认为我写的不好,何不自己来写?更用不着专业以外的人(比如曾搞过呼吸的人检查消化科的病历)来指手画脚,他们更是乱说一气。 有人可能说,病历内容写太少了,打官司怎么办?我敢说,大多数的医疗纠纷的起因是患者认为我们做错了,而不是因为我们写得太少了。如果我们把更多的时间用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流,就会减少纠纷的发生。病历内容少一些,医生也能及时完成,就不会存在病人死了后还要补前面的病程记录的问题。其实很多情况下,病人死了,医生想把病历掌握在自己手中,目的就是为了补前面的病程记录。但病人家属认为医生在篡改病历。 另外,如果我们写病历是为了打官司,就更不应该写太多了。言多必失啊。比如有了B超检查,在写查体时还要不要写肝脾的大小情况?有了胸片了,还要不要写心界叩诊情况?如果强迫医生写,是不是更容易引起纠纷? 望肉食者能为我们写病历的医生想一想。    看一看国外的医生是怎样写病历的,非常简单

    国内很多的医生大多数的时间都用于写病历了。在国外那种求实的科学环境下是不是这样的呢?我有幸到过日本看到过他们的病历,写出来分享一下。篇外文综述。 希望有关部门能认识到病历繁琐带来的各种不利后果,发扬求实的精神,借鉴国外的经验,简化病历,以改善医患关系,使之适合新的形势要求。 病历造假现象极其严重,建议废除病历检查制度 医疗界的大量假论文现象已不是秘密了。其实日常的病历也大量造假。这个病历造假来源于我们现行的病历书写规范制度及病历检查制度。 我先举个例子。我在做住院医时,一次我写一个肺炎病人的病历,在查体中写到,双肺叩诊清音。主任检查病历问我,为什么写双肺叩诊清音?我说,我确实这样查的。主任说,你必须写叩诊浊音,不然的话,院里检查是通不过的。我没听主任的,没有改。果然几天后,院里来检查,检查者看了病历后,问,肺炎病人为什么没有叩诊浊音?我说,我确实没查到。检查者拿起了教科书,指着书说,你看书中写的,肺炎病人叩诊浊音,这个病历重写。我只好重写了。 也就是说,我在写病历的时候,为了应付检查者,并不能真正按病人的实际情况写,而是按“要求”写,更重要的是要按病历检查者的思维方式写,才能通过检查。而有时病历检查不止一个人,每个人的思维方式不一样,这时就比较难办。 有时是外行人检查病历,也是瞎说话。比如一个搞西医的领导检查中医的病历说,这个“落枕”的诊断不是医学术语,改了。中医医生急忙把教科书拿出来了,指出中医确实有这个诊断,这才罢了,避免了重写的厄运。 我现在一提写病历就恐惧,就是因为写完病历后,要接受上级的检查,如果这个病历不符合检查者的思维方式,就要重写,搞得我天天加班。重写还是小问题,如果长久这样,被炒也不是没可能的。 检查我的病历时,总是说我的内容太少,为此经常重写。领导喜欢病历长篇大论,他们认为这叫“详细”。没办法,我只好看看别人怎么写的,发现他们多说一些废话,或把一些话重复多说几次,找到这个窍门,我才通过。 有时候,昨天上级医生这么说,而今天上级医生的观点又变了,如果照实写,这叫做前后矛盾,在病历中绝对不允许出现的,没办法,只好把昨天的查房意见重写。其实中国的科研也是这样的,没有实事求是可言。 写完大病历,没有触及肝脾。但做完B超发现肝肋下3厘米,这时也要重写大病历,必须写上肝肋下可触及。可能有人说,这说明医生水平低,B超能看出来肝大了,为什么查体没摸出来?我必须承认,我的手没有B超那么精确。心界叩诊也存在这个问题。 还有我们的三级查房制度缺陷很大,三级查房制度要求有主治医和副高查房,但是如果是主治医或副高亲自管床呢?要不要写主治医和副高查房呢?也要写的,不然不合格,要扣分、扣钱。怎么办?瞎编吧。 病历书写规范中要求写对检查结果进行分析,我认为就不应该。对一个结果的判定,每个人都有自己的的看法,能有一个统一的标准吗?每个人想法不一样,不是很正常吗?但是如果我的想法和病历检查者的不一样,我写的又不合格了,还要重写。 我认为病历就应该是流水帐似的,不要有过多的苛刻要求,如果要求太苛刻,医生可能就会为迎合检查者的心理而编造病历。 我不知道欧美人的病历是怎么写的,但是我看一个美国医生写他们的工作情景时有这样一段话,大意是说在查病人的时候就把病程记录写完了。而我们要求得那么变态,能做到吗? 我有幸去过日本的医院,他们的病历非常简单,就像流水帐一样,主任都亲自管床。目前中国的高职称的人不愿意管床很大的原因就是不爱写病历。所以中国的医院大家都累,但效率低下,人员臃肿。加重了患者的负担。 有人可能说,病历都写不好,说明医疗水平太低。我敢说,你让中国顶级医学专家来写病历,他们可能还不如一个毕业三年的住院医,不信就试试。也就是说,病历写得好坏与医疗水平没有任何关系。如果真有关系,我们的病历比日本的复杂多了,难道我们的医疗水平比人家的高了? 我再次呼吁,卫生部不要再逼医生写假病历了。医学是科学,首要的是实事求是。病历就该像流水帐一样,要真实。病历书写只要能说明问题就可以了。 废除病历检查制度,因为检查者并不是所有医学领域的专家,他们只会按他们思维方式检查病历,如果病历写得与他们的想法不一样,他们就要求医生重写,耽误了医生的大量时间,使医生看病人的时间减少(我提醒一下卫生部的官员,医生一天的工作时间是八小时,这八小时中这个方面的事做多了,其它方面的事就要做少了)。医生就按自己的思维方式写病历,他认为能说明问题就可以了,用不着别人来指手画脚,如果谁认为我写的不好,何不自己来写?更用不着专业以外的人(比如曾搞过呼吸的人检查消化科的病历)来指手画脚,他们更是乱说一气。 有人可能说,病历内容写太少了,打官司怎么办?我敢说,大多数的医疗纠纷的起因是患者认为我们做错了,而不是因为我们写得太少了。如果我们把更多的时间用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流,就会减少纠纷的发生。病历内容少一些,医生也能及时完成,就不会存在病人死了后还要补前面的病程记录的问题。其实很多情况下,病人死了,医生想把病历掌握在自己手中,目的就是为了补前面的病程记录。但病人家属认为医生在篡改病历。 另外,如果我们写病历是为了打官司,就更不应该写太多了。言多必失啊。比如有了B超检查,在写查体时还要不要写肝脾的大小情况?有了胸片了,还要不要写心界叩诊情况?如果强迫医生写,是不是更容易引起纠纷? 望肉食者能为我们写病历的医生想一想。
    首先说明,我看到的情况可能比较片面,因为我不可能在整个日本做全面的调查。
    我曾在日本的一家市级医院呆了两个月,看了那里的医生的工作情况。我只说病历的情况吧。我看到的一份病历非常简单,现病史部分勾勾抹抹(勾抹后不用签名),既往史、个人史由于没有特殊的东西,整个就画一个(-),查体部分由于没有阳性体征,也是一个(一)。还有一份病历,是一个疑诊为肺癌的病人,入院的目的是要做支气管镜,住院了半个月才安排上,这半个月才记了一次病程记录,简单记了一下当天做支气管镜的情况,画了一张草图。医生自己也承认过于简单了,但是,没有病历检查制度。有朋友告诉我其它医院的医生比前述的要好一些,每天的病程记录也非常简单,就像是医生的备忘录。但是,护士要每天记录病人的情况,所以他们的护士很辛苦。
    那家医院的呼吸科大约有20左右张床,一共有三名医生(加上主任,所有的),这三名医生都管床。这恐怕是我们伟大的中国医生所不能理解的,主任也管床?主任也写病历?是的,他们主任也写病历。但是,如果他们也有像我们一样的变态的病历检查,我估计他们的主任也不会管床写病历的,就像中国一样。这三名医生不但管病房的病人,还要出门诊,急诊有了病人他们也要去。如果病历书写就占了他们一大半的时间,他们能有时间兼管门诊和急诊?这样做的好处是医生的工作全部都为病人真正做事了,而不是把时间花在病历上。雇佣的人员也少了,病人的经济负担也轻了。我们医改是不是也要考虑一下让副高以上的医生亲自管床以减少医疗支出?
    有人可能问,一共三名医生,如何值夜班的?他们是整个大内科统一值班(那个呼吸科主任也参加值夜班),只有一名医生,所以半个月才轮一个夜班。如果值夜班时,有的病人不是本专业的,实在太严重了,值班医生搞不定,也只好把主管医生从家里找来。当然一定会给加班费的,因为人家是讲人权的国家。
    还有一家私人医院,只有2名医生(他俩可能都是投资人),每天门诊70多病人,病房有20张床,还要倒夜班。如果病历真如我们一样的变态,2个医生能够吗?这家医院要多雇佣多少医生?要增加多少成本?病人要为此多付出多少费用?
    我回国后向一位当地很有名的老教授讲了日本的病历是如何的简单。这个老教授也多次去过日本,了解那里的情况,说:“是啊,日本的病历确实不如我们写得好。”我们应为此感到悲哀还是应感到引以为傲?
    中国的副高及主任为什么不愿意管床?我估计很大的原因是不愿意写病历,也不愿意面对变态的病历检查者那苛刻的标准,所以只想发号施令。如果把病历的制度改一下,不要太复杂,我想副高们会喜欢直接管床的。
    美国的医生的病程记录是如何记的,我不清楚,有一位美国医生写他在查房的时候就把病人的病程记录写完了。如果他们的病程记录也如中国一样的要求,能在查房的时候完成吗?
    我不是说中国医生不该写病历,而是不该花太多的时间写。但目前的病历要求太苛刻,医生的主要精力都在写病历上,哪里有时间看病人?丁香园做过一次调查,发现50%以上的医生写病历的时间超过了4小时(注:医生每天工作是8小时,而不是24小时)。每天的总的工作时间就8小时,这方面的工作做多了,其它方面的工作就要少做,这本来是常识,但卫生部的观念好像没有8小时工作制,医生应是24小时工作。精简病历可以减少一半以上医疗事故? 最近医政处给我一份邮件,说:“附件是一位医师给医政处发来的信件,阐述了作为一名医生对于现行病历制度的意见。不论观点对错,能够花这么多时间去整理和向管理部门主动提出建议本身很值得赞赏。在工作中我也常碰见类似的问题,也有困惑和思考。您如有时间可以看看,也许在您的博客上也许会引来更多的讨论,并提出更好的建议。”这位医生的原来的标题是没有问号的:“精简病历可以减少一半以上医疗事故”。我之所以加上一个问号,是对文中的一些观点不敢苟同。但是,原文照登,是为了大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力?中国的病历是否需要精简?如何精简?大家可以讨论,但是在没有精简的情况下,大家还是依法依规办事,否则不管你如何有理,也没有谁可以帮你。 医生为什么会发生事故?是因为病历没写好吗?不是,绝大多数是因为医生没有给病人做好而发生的医疗事故,比如该给病人做某个检查但没有做,或者做了什么医疗操作没有做好,或者对病人的观察不仔细遗漏重要的事项,或者该让病人签的知情同意书没有签,这样才发生了医疗事故,绝对没有因为医生的病程记录没有写好而发生了医疗事故。 目前中国各级卫生部门非常重视病历的书写,尤其是其中的大病历和病程记录,很多中国医生上班的大多数时间都用于写病历,而少有时间为病人做真正的医疗方面的事情,有时因此而发生医疗上的疏漏,因为医生上班工作的时间是有限的,在这有限的时间里,写病历方面的事做太多了,其它方面的事就做少了,这是常识,反正一天就八个小时。可以说,重视病历而忽视临床,这是本末倒置的作法。如果病历精简了,写病历的时间少了,医生可以用更多的时间观察病病情、与病人沟通,可以用更多的时间为疑难病人查找医学资料,这样反而会减少事故的发生。 外国的医生病历书写比较简洁,并且还有秘书帮着写,而中国医生完全是自己写,而且比外国医生写的篇幅大,所以从这一方面来说,中国医生不可能提供给患者良好的服务。外国医生务实,大部分时间都给病人做实实在在的医疗工作,而中国医生务虚,大部分时间都在写病历,所以外国医生比中国医生更赢得了病人的尊重,服务更好,更少发生医疗事故。虽然在给病人提供服务方面中国医生比外国医生少做了很多,但在工作强度方面中国医生一点都不比外国医生的少。 有时我对某些官员说,中国病历比外国的麻烦太多,我们应向外国学习。官员对我进行反驳:“人家外国医生受的医疗训练比中国医生更好,你为什么不比?人家医德更好,你为什么不比?为什么要向人家学少写病历?”我很困惑,难道因为外国的医生受的医疗训练和医德更好,所以人家就可以少写病历多看病人,而我因为医德低就必须多写病历少看病人?中国官员的逻辑思维是不是应该正常一些? 有人说,中国的病历是打官司用的,所以必须多写。其实国外的医生也要打官司,人家的病历为什么可以简单? 看一看国外的医生是怎样写病历的,非常简单 国内很多的医生大多数的时间都用于写病历了。在国外那种求实的科学环境下是不是这样的呢?我有幸到过日本看到过他们的病历,写出来分享一下。 首先说明,我看到的情况可能比较片面,因为我不可能在整个日本做全面的调查。 我曾在日本的一家市级医院呆了两个月,看了那里的医生的工作情况。我只说病历的情况吧。我看到的一份病历非常简单,现病史部分勾勾抹抹(勾抹后不用签名),既往史、个人史由于没有特殊的东西,整个就画一个(-),查体部分由于没有阳性体征,也是一个(一)。还有一份病历,是一个疑诊为肺癌的病人,入院的目的是要做支气管镜,住院了半个月才安排上,这半个月才记了一次病程记录,简单记了一下当天做支气管镜的情况,画了一张草图。医生自己也承认过于简单了,但是,没有病历检查制度。有朋友告诉我其它医院的医生比前述的要好一些,每天的病程记录也非常简单,就像是医生的备忘录。但是,护士要每天记录病人的情况,所以他们的护士很辛苦。 那家医院的呼吸科大约有20左右张床,一共有三名医生(加上主任,所有的),这三名医生都管床。这恐怕是我们伟大的中国医生所不能理解的,主任也管床?主任也写病历?是的,他们主任也写病历。但是,如果他们也有像我们一样的变态的病历检查,我估计他们的主任也不会管床写病历的,就像中国一样。这三名医生不但管病房的病人,还要出门诊,急诊有了病人他们也要去。如果病历书写就占了他们一大半的时间,他们能有时间兼管门诊和急诊?这样做的好处是医生的工作全部都为病人真正做事了,而不是把时间花在病历上。雇佣的人员也少了,病人的经济负担也轻了。我们医改是不是也要考虑一下让副高以上的医生亲自管床以减少医疗支出? 有人可能问,一共三名医生,如何值夜班的?他们是整个大内科统一值班(那个呼吸科主任也参加值夜班),只有一名医生,所以半个月才轮一个夜班。如果值夜班时,有的病人不是本专业的,实在太严重了,值班医生搞不定,也只好把主管医生从家里找来。当然一定会给加班费的,因为人家是讲人权的国家。 还有一家私人医院,只有2名医生(他俩可能都是投资人),每天门诊70多病人,病房有20张床,还要倒夜班。如果病历真如我们一样的变态,2个医生能够吗?这家医院要多雇佣多少医生?要增加多少成本?病人要为此多付出多少费用? 我回国后向一位当地很有名的老教授讲了日本的病历是如何的简单。这个老教授也多次去过日本,了解那里的情况,说:“是啊,日本的病历确实不如我们写得好。”我们应为此感到悲哀还是应感到引以为傲? 中国的副高及主任为什么不愿意管床?我估计很大的原因是不愿意写病历,也不愿意面对变态的病历检查者那苛刻的标准,所以只想发号施令。如果把病历的制度改一下,不要太复杂,我想副高们会喜欢直接管床的。 美国的医生的病程记录是如何记的,我不清楚,有一位美国医生写他在查房的时候就把病人的病程记录写完了。如果他们的病程记录也如中国一样的要求,能在查房的时候完成吗? 我不是说中国医生不该写病历,而是不该花太多的时间写。但目前的病历要求太苛刻,医生的主要精力都在写病历上,哪里有时间看病人?丁香园做过一次调查,发现50%以上的医生写病历的时间超过了4小时(注:医生每天工作是8小时,而不是24小时)。每天的总的工作时间就8小时,这方面的工作做多了,其它方面的工作就要少做,这本来是常识,但卫生部的观念好像没有8小时工作制,医生应是24小时工作。 那么病历应该怎么写?我认为,应该由医生自己定,只要这个医生认为能说明问题了就可以了,就像流水帐,这样最起码能保证最大限度的真实。而如果对病历要求苛刻,免不得医生为了迎合病历检查者的要求而造假(比如有些病历检查者要求写的病历必须像教科书一样的典型,否则重写)。有的变态的病历检查者虽然长期不搞临床,但对一个疾病的观点和他的不一样都要重写,搞得临床医生必须揣摸病历检查者的心理,投其所好,不敢写自己对疾病的认识。其实中国的“科研”又何尝不是如此? 我国的科研为什么假论文太多?这与脱离现实的规定有很大关系(比如全民搞科研)。 医生不应在书写住院病历上花太多的时间和精力 最近,著名医学专业网站《丁香园》做了一次专项调查,发现有百分之五十以上的住院医每天用于写病历的时间平均达四小时以上,这其中还有相当一部份写病历的时间超过七小时。有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事来找他,他才看一眼。有很多医生呼吁,病历应简化,不应太复杂,应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。 可以说,目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了中国医学事业的发展,医生要用大量的时间书写大量的文字,而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题,医生很累,而病人没得到良好的服务。目前的病历书写制度已经非常变态了,到了非改不可的程度了,住院病历中主要以书写住院记录及病程记录所花的时间最多,所以本文只针对住院病历中的住院记录及病程记录进行讨论,其实就是这两部分主观内容的书写占了住院医工作时间的绝大部分。至于各种知情同意书及影像、化验、手术记录等不在本文讨论范围内,这些东西是没有办法简化的。以下所称的病历主要是指住院记录及病程记录,特此说明。 国外的病历比中国简单许多。笔者曾看过相关资料,美国医生在做例行查房过程中就把当天的病程记录写完了。而按中国的病历书写要求,医生根本不可能这么快完成当天的病程记录,必须查完病人后回到办公室细细地写才可以。中国的住院记录和首次病程记录的书写要求很严格。在手写病历的情况下,一个很熟练的医生接一个新入院的病情比较平稳的病人,书写住院记录和首次病程记录要两个小时,一个医生一天接三到五个新病人是很常见的事,完成这些接诊要多长时间?何况还要下医嘱、开化验单,还要写其他病人的病历,还要做手术及换药等各项操作,遇到病情重的病人还要时时观察病情变化等等,请问这些工作在八小时内能完成吗?完成的质量会怎样?至于有疑难的病人还要查资料,根本就谈不上。如果遇到突发事件,一下子来十到二十个新病人,在这时对于医务人员来说,最大的、最难的、花费时间最长的任务就是写病历,这样用绝大部分精力和时间写病历会不会降低医疗质量呢?以上讲的是按卫生部颁布的《病历书写规范》的情况,但是各省在此基础上又做了更为“严格”的规定,出台各省的病历书写规范细则。如果按某省卫生厅发布的病历书写规范细则,手写一份住院记录和首次病程记录要三个半小时以上。医生一天到晚都在忙什么?主要精力放在给病人看病上了吗? 中国的住院记录及病程记录要求内容过多,要求苛刻,其原因是多方面的。有些领导错误地认为,住院记录及病程记录写得越“详细”越好,这样表明对病人的病情重视。很多的领导把这个“详细”理解为篇幅大,所以在临床上造成一些怪现象,有些上级医生或上级领导检查病历时看到篇幅没达到他们的要求,就认为病历“不详细”,就要求住院医重写。省市一级的领导来查病历也很苛刻,对于检查病历结果的
    那么病历应该怎么写?我认为,应该由医生自己定,只要这个医生认为能说明问题了就可以了,就像流水帐,这样最起码能保证最大限度的真实。而如果对病历要求苛刻,免不得医生为了迎合病历检查者的要求而造假(比如有些病历检查者要求写的病历必须像教科书一样的典型,否则重写)。有的变态的病历检查者虽然长期不搞临床,但对一个疾病的观点和他的不一样都要重写,搞得临床医生必须揣摸病历检查者的心理,投其所好,不敢写自己对疾病的认识。其实中国的“科研”又何尝不是如此?
    我国的科研为什么假论文太多?这与脱离现实的规定有很大关系(比如全民搞科研)。

 

医生不应在书写住院病历上花太多的时间和精力

反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一

    最近,著名医学专业网站《丁香园》做了一次专项调查,发现有百分之五十以上的住院医每天用于写病历的时间平均达四小时以上,这其中还有相当一部份写病历的时间超过七小时。有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事来找他,他才看一眼。有很多医生呼吁,病历应简化,不应太复杂,应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。
    可以说,目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了中国医学事业的发展,医生要用大量的时间书写大量的文字,而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题,医生很累,而病人没得到良好的服务。目前的病历书写制度已经非常变态了,到了非改不可的程度了,住院病历中主要以书写住院记录及病程记录所花的时间最多,所以本文只针对住院病历中的住院记录及病程记录进行讨论,其实就是这两部分主观内容的书写占了住院医工作时间的绝大部分。至于各种知情同意书及影像、化验、手术记录等不在本文讨论范围内,这些东西是没有办法简化的。以下所称的病历主要是指住院记录及病程记录,特此说明。
   国外的病历比中国简单许多。笔者曾看过相关资料,美国医生在做例行查房过程中就把当天的病程记录写完了。而按中国的病历书写要求,医生根本不可能这么快完成当天的病程记录,必须查完病人后回到办公室细细地写才可以。中国的住院记录和首次病程记录的书写要求很严格。在手写病历的情况下,一个很熟练的医生接一个新入院的病情比较平稳的病人,书写住院记录和首次病程记录要两个小时,一个医生一天接三到五个新病人是很常见的事,完成这些接诊要多长时间?何况还要下医嘱、开化验单,还要写其他病人的病历,还要做手术及换药等各项操作,遇到病情重的病人还要时时观察病情变化等等,请问这些工作在八小时内能完成吗?完成的质量会怎样?至于有疑难的病人还要查资料,根本就谈不上。如果遇到突发事件,一下子来十到二十个新病人,在这时对于医务人员来说,最大的、最难的、花费时间最长的任务就是写病历,这样用绝大部分精力和时间写病历会不会降低医疗质量呢?以上讲的是按卫生部颁布的《病历书写规范》的情况,但是各省在此基础上又做了更为“严格”的规定,出台各省的病历书写规范细则。如果按某省卫生厅发布的病历书写规范细则,手写一份住院记录和首次病程记录要三个半小时以上。医生一天到晚都在忙什么?主要精力放在给病人看病上了吗?
    中国的住院记录及病程记录要求内容过多,要求苛刻,其原因是多方面的。有些领导错误地认为,住院记录及病程记录写得越“详细”越好,这样表明对病人的病情重视。很多的领导把这个“详细”理解为篇幅大,所以在临床上造成一些怪现象,有些上级医生或上级领导检查病历时看到篇幅没达到他们的要求,就认为病历“不详细”,就要求住院医重写。省市一级的领导来查病历也很苛刻,对于检查病历结果的反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。
   有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么?
    住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转?
    有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。
    有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
    可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。
    对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。
    也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
    虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。
    那么,病历应该怎么写呢?
    笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。
    有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司?
    医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。
    医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。
    如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。
    书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。
    虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一篇外文综述。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
    希望有关部门能认识到病历繁琐带来的各种不利后果,发扬求实的精神,借鉴国外的经验,简化病历,以改善医患关系,使之适合新的形势要求。

 

    病历造假现象极其严重,建议废除病历检查制度

    医疗界的大量假论文现象已不是秘密了。其实日常的病历也大量造假。这个病历造假来源于我们现行的病历书写规范制度及病历检查制度。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
    我先举个例子。我在做住院医时,一次我写一个肺炎病人的病历,在查体中写到,双肺叩诊清音。主任检查病历问我,为什么写双肺叩诊清音?我说,我确实这样查的。主任说,你必须写叩诊浊音,不然的话,院里检查是通不过的。我没听主任的,没有改。果然几天后,院里来检查,检查者看了病历后,问,肺炎病人为什么没有叩诊浊音?我说,我确实没查到。检查者拿起了教科书,指着书说,你看书中写的,肺炎病人叩诊浊音,这个病历重写。我只好重写了。
    也就是说,我在写病历的时候,为了应付检查者,并不能真正按病人的实际情况写,而是按“要求”写,更重要的是要按病历检查者的思维方式写,才能通过检查。而有时病历检查不止一个人,每个人的思维方式不一样,这时就比较难办。
    有时是外行人检查病历,也是瞎说话。比如一个搞西医的领导检查中医的病历说,这个“落枕”的诊断不是医学术语,改了。中医医生急忙把教科书拿出来了,指出中医确实有这个诊断,这才罢了,避免了重写的厄运。精简病历可以减少一半以上医疗事故? 最近医政处给我一份邮件,说:“附件是一位医师给医政处发来的信件,阐述了作为一名医生对于现行病历制度的意见。不论观点对错,能够花这么多时间去整理和向管理部门主动提出建议本身很值得赞赏。在工作中我也常碰见类似的问题,也有困惑和思考。您如有时间可以看看,也许在您的博客上也许会引来更多的讨论,并提出更好的建议。”这位医生的原来的标题是没有问号的:“精简病历可以减少一半以上医疗事故”。我之所以加上一个问号,是对文中的一些观点不敢苟同。但是,原文照登,是为了大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力?中国的病历是否需要精简?如何精简?大家可以讨论,但是在没有精简的情况下,大家还是依法依规办事,否则不管你如何有理,也没有谁可以帮你。 医生为什么会发生事故?是因为病历没写好吗?不是,绝大多数是因为医生没有给病人做好而发生的医疗事故,比如该给病人做某个检查但没有做,或者做了什么医疗操作没有做好,或者对病人的观察不仔细遗漏重要的事项,或者该让病人签的知情同意书没有签,这样才发生了医疗事故,绝对没有因为医生的病程记录没有写好而发生了医疗事故。 目前中国各级卫生部门非常重视病历的书写,尤其是其中的大病历和病程记录,很多中国医生上班的大多数时间都用于写病历,而少有时间为病人做真正的医疗方面的事情,有时因此而发生医疗上的疏漏,因为医生上班工作的时间是有限的,在这有限的时间里,写病历方面的事做太多了,其它方面的事就做少了,这是常识,反正一天就八个小时。可以说,重视病历而忽视临床,这是本末倒置的作法。如果病历精简了,写病历的时间少了,医生可以用更多的时间观察病病情、与病人沟通,可以用更多的时间为疑难病人查找医学资料,这样反而会减少事故的发生。 外国的医生病历书写比较简洁,并且还有秘书帮着写,而中国医生完全是自己写,而且比外国医生写的篇幅大,所以从这一方面来说,中国医生不可能提供给患者良好的服务。外国医生务实,大部分时间都给病人做实实在在的医疗工作,而中国医生务虚,大部分时间都在写病历,所以外国医生比中国医生更赢得了病人的尊重,服务更好,更少发生医疗事故。虽然在给病人提供服务方面中国医生比外国医生少做了很多,但在工作强度方面中国医生一点都不比外国医生的少。 有时我对某些官员说,中国病历比外国的麻烦太多,我们应向外国学习。官员对我进行反驳:“人家外国医生受的医疗训练比中国医生更好,你为什么不比?人家医德更好,你为什么不比?为什么要向人家学少写病历?”我很困惑,难道因为外国的医生受的医疗训练和医德更好,所以人家就可以少写病历多看病人,而我因为医德低就必须多写病历少看病人?中国官员的逻辑思维是不是应该正常一些? 有人说,中国的病历是打官司用的,所以必须多写。其实国外的医生也要打官司,人家的病历为什么可以简单? 看一看国外的医生是怎样写病历的,非常简单 国内很多的医生大多数的时间都用于写病历了。在国外那种求实的科学环境下是不是这样的呢?我有幸到过日本看到过他们的病历,写出来分享一下。 首先说明,我看到的情况可能比较片面,因为我不可能在整个日本做全面的调查。 我曾在日本的一家市级医院呆了两个月,看了那里的医生的工作情况。我只说病历的情况吧。我看到的一份病历非常简单,现病史部分勾勾抹抹(勾抹后不用签名),既往史、个人史由于没有特殊的东西,整个就画一个(-),查体部分由于没有阳性体征,也是一个(一)。还有一份病历,是一个疑诊为肺癌的病人,入院的目的是要做支气管镜,住院了半个月才安排上,这半个月才记了一次病程记录,简单记了一下当天做支气管镜的情况,画了一张草图。医生自己也承认过于简单了,但是,没有病历检查制度。有朋友告诉我其它医院的医生比前述的要好一些,每天的病程记录也非常简单,就像是医生的备忘录。但是,护士要每天记录病人的情况,所以他们的护士很辛苦。 那家医院的呼吸科大约有20左右张床,一共有三名医生(加上主任,所有的),这三名医生都管床。这恐怕是我们伟大的中国医生所不能理解的,主任也管床?主任也写病历?是的,他们主任也写病历。但是,如果他们也有像我们一样的变态的病历检查,我估计他们的主任也不会管床写病历的,就像中国一样。这三名医生不但管病房的病人,还要出门诊,急诊有了病人他们也要去。如果病历书写就占了他们一大半的时间,他们能有时间兼管门诊和急诊?这样做的好处是医生的工作全部都为病人真正做事了,而不是把时间花在病历上。雇佣的人员也少了,病人的经济负担也轻了。我们医改是不是也要考虑一下让副高以上的医生亲自管床以减少医疗支出? 有人可能问,一共三名医生,如何值夜班的?他们是整个大内科统一值班(那个呼吸科主任也参加值夜班),只有一名医生,所以半个月才轮一个夜班。如果值夜班时,有的病人不是本专业的,实在太严重了,值班医生搞不定,也只好把主管医生从家里找来。当然一定会给加班费的,因为人家是讲人权的国家。 还有一家私人医院,只有2名医生(他俩可能都是投资人),每天门诊70多病人,病房有20张床,还要倒夜班。如果病历真如我们一样的变态,2个医生能够吗?这家医院要多雇佣多少医生?要增加多少成本?病人要为此多付出多少费用? 我回国后向一位当地很有名的老教授讲了日本的病历是如何的简单。这个老教授也多次去过日本,了解那里的情况,说:“是啊,日本的病历确实不如我们写得好。”我们应为此感到悲哀还是应感到引以为傲? 中国的副高及主任为什么不愿意管床?我估计很大的原因是不愿意写病历,也不愿意面对变态的病历检查者那苛刻的标准,所以只想发号施令。如果把病历的制度改一下,不要太复杂,我想副高们会喜欢直接管床的。 美国的医生的病程记录是如何记的,我不清楚,有一位美国医生写他在查房的时候就把病人的病程记录写完了。如果他们的病程记录也如中国一样的要求,能在查房的时候完成吗? 我不是说中国医生不该写病历,而是不该花太多的时间写。但目前的病历要求太苛刻,医生的主要精力都在写病历上,哪里有时间看病人?丁香园做过一次调查,发现50%以上的医生写病历的时间超过了4小时(注:医生每天工作是8小时,而不是24小时)。每天的总的工作时间就8小时,这方面的工作做多了,其它方面的工作就要少做,这本来是常识,但卫生部的观念好像没有8小时工作制,医生应是24小时工作。 那么病历应该怎么写?我认为,应该由医生自己定,只要这个医生认为能说明问题了就可以了,就像流水帐,这样最起码能保证最大限度的真实。而如果对病历要求苛刻,免不得医生为了迎合病历检查者的要求而造假(比如有些病历检查者要求写的病历必须像教科书一样的典型,否则重写)。有的变态的病历检查者虽然长期不搞临床,但对一个疾病的观点和他的不一样都要重写,搞得临床医生必须揣摸病历检查者的心理,投其所好,不敢写自己对疾病的认识。其实中国的“科研”又何尝不是如此? 我国的科研为什么假论文太多?这与脱离现实的规定有很大关系(比如全民搞科研)。 医生不应在书写住院病历上花太多的时间和精力 最近,著名医学专业网站《丁香园》做了一次专项调查,发现有百分之五十以上的住院医每天用于写病历的时间平均达四小时以上,这其中还有相当一部份写病历的时间超过七小时。有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事来找他,他才看一眼。有很多医生呼吁,病历应简化,不应太复杂,应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。 可以说,目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了中国医学事业的发展,医生要用大量的时间书写大量的文字,而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题,医生很累,而病人没得到良好的服务。目前的病历书写制度已经非常变态了,到了非改不可的程度了,住院病历中主要以书写住院记录及病程记录所花的时间最多,所以本文只针对住院病历中的住院记录及病程记录进行讨论,其实就是这两部分主观内容的书写占了住院医工作时间的绝大部分。至于各种知情同意书及影像、化验、手术记录等不在本文讨论范围内,这些东西是没有办法简化的。以下所称的病历主要是指住院记录及病程记录,特此说明。 国外的病历比中国简单许多。笔者曾看过相关资料,美国医生在做例行查房过程中就把当天的病程记录写完了。而按中国的病历书写要求,医生根本不可能这么快完成当天的病程记录,必须查完病人后回到办公室细细地写才可以。中国的住院记录和首次病程记录的书写要求很严格。在手写病历的情况下,一个很熟练的医生接一个新入院的病情比较平稳的病人,书写住院记录和首次病程记录要两个小时,一个医生一天接三到五个新病人是很常见的事,完成这些接诊要多长时间?何况还要下医嘱、开化验单,还要写其他病人的病历,还要做手术及换药等各项操作,遇到病情重的病人还要时时观察病情变化等等,请问这些工作在八小时内能完成吗?完成的质量会怎样?至于有疑难的病人还要查资料,根本就谈不上。如果遇到突发事件,一下子来十到二十个新病人,在这时对于医务人员来说,最大的、最难的、花费时间最长的任务就是写病历,这样用绝大部分精力和时间写病历会不会降低医疗质量呢?以上讲的是按卫生部颁布的《病历书写规范》的情况,但是各省在此基础上又做了更为“严格”的规定,出台各省的病历书写规范细则。如果按某省卫生厅发布的病历书写规范细则,手写一份住院记录和首次病程记录要三个半小时以上。医生一天到晚都在忙什么?主要精力放在给病人看病上了吗? 中国的住院记录及病程记录要求内容过多,要求苛刻,其原因是多方面的。有些领导错误地认为,住院记录及病程记录写得越“详细”越好,这样表明对病人的病情重视。很多的领导把这个“详细”理解为篇幅大,所以在临床上造成一些怪现象,有些上级医生或上级领导检查病历时看到篇幅没达到他们的要求,就认为病历“不详细”,就要求住院医重写。省市一级的领导来查病历也很苛刻,对于检查病历结果的
    我现在一提写病历就恐惧,就是因为写完病历后,要接受上级的检查,如果这个病历不符合检查者的思维方式,就要重写,搞得我天天加班。重写还是小问题,如果长久这样,被炒也不是没可能的。
    检查我的病历时,总是说我的内容太少,为此经常重写。领导喜欢病历长篇大论,他们认为这叫“详细”。没办法,我只好看看别人怎么写的,发现他们多说一些废话,或把一些话重复多说几次,找到这个窍门,我才通过。
    有时候,昨天上级医生这么说,而今天上级医生的观点又变了,如果照实写,这叫做前后矛盾,在病历中绝对不允许出现的,没办法,只好把昨天的查房意见重写。其实中国的科研也是这样的,没有实事求是可言。
    写完大病历,没有触及肝脾。但做完B超发现肝肋下3厘米,这时也要重写大病历,必须写上肝肋下可触及。可能有人说,这说明医生水平低,B超能看出来肝大了,为什么查体没摸出来?我必须承认,我的手没有B超那么精确。心界叩诊也存在这个问题。
还有我们的三级查房制度缺陷很大,三级查房制度要求有主治医和副高查房,但是如果是主治医或副高亲自管床呢?要不要写主治医和副高查房呢?也要写的,不然不合格,要扣分、扣钱。怎么办?瞎编吧。
    病历书写规范中要求写对检查结果进行分析,我认为就不应该。对一个结果的判定,每个人都有自己的的看法,能有一个统一的标准吗?每个人想法不一样,不是很正常吗?但是如果我的想法和病历检查者的不一样,我写的又不合格了,还要重写。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
我认为病历就应该是流水帐似的,不要有过多的苛刻要求,如果要求太苛刻,医生可能就会为迎合检查者的心理而编造病历。
    我不知道欧美人的病历是怎么写的,但是我看一个美国医生写他们的工作情景时有这样一段话,大意是说在查病人的时候就把病程记录写完了。而我们要求得那么变态,能做到吗?
    我有幸去过日本的医院,他们的病历非常简单,就像流水帐一样,主任都亲自管床。目前中国的高职称的人不愿意管床很大的原因就是不爱写病历。所以中国的医院大家都累,但效率低下,人员臃肿。加重了患者的负担。
    有人可能说,病历都写不好,说明医疗水平太低。我敢说,你让中国顶级医学专家来写病历,他们可能还不如一个毕业三年的住院医,不信就试试。也就是说,病历写得好坏与医疗水平没有任何关系。如果真有关系,我们的病历比日本的复杂多了,难道我们的医疗水平比人家的高了?
    我再次呼吁,卫生部不要再逼医生写假病历了。医学是科学,首要的是实事求是。
病历就该像流水帐一样,要真实。病历书写只要能说明问题就可以了。反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。 有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么? 住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转? 有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。 有很多年龄较大的老主任观念十分陈旧,对于某些内科疑难病例,总是要求住院医在病程记录中过多地进行对诊断的主观分析。其实在很多情况下,病程记录中写的主观分析再多也不如一个病理学诊断。比如,判断一个病人是否有肺癌,目前公认的金标准就是做病理找到癌细胞,如果不做这个工作,而只是在病历中用很大的篇幅分析来分析去的,有什么用?纯属浪费时间,只要去想如何获取病理就可以了。 可能有人会说,让住院医写多一点,也是对住院医的锻炼,让住院医更好地学习。但是住院医的工作时间只有八个小时,在书写这方面做得多了,在真正的医疗操作方面就做得少了,在查找资料方面的时间也少了,使住院医从一开始就学会凭空分析,而不是脚踏实地地去学习最有价值的诊断方法,也使住院医没有时间查阅当前最新的医学资讯。另外住院医想要通过多写对病情的分析得到提高,可以自己在草纸上多写一写练习也可以啊,不必在病程记录上写那么多的东西。在病历中写的东西太多了,还可能被抓住把柄,因为言多必失。 对医院进行等级评定的时候,病历也是检查的重点。检查人员一般都要求病历要完美,所以很多医院在等级评定前都下大力气“整理”病历,以达到检查人员的要求,这在业界已不是秘密了。笔者认为过分追求病历的完美是不现实的,追求完美的结果就是催生造假。有医生认为,按中国卫生部门的领导的要求,世界上很难找到一份完美的病历。如果一份病历达到了中国卫生部门领导所要求的“完美”,这份病历很可能就是编造的假病历。 也有的人认为,病历能反映一个住院医的医疗水平,病历写得好,医疗水平就高,反之水平就低。对这一点,笔者不敢苟同。试想,一名医疗水平很高的教授好多年不写住院病历了,真要突然写一份住院病历,能符合当前的病历书写要求吗?这名教授的医疗水平就低了吗?。笔者在日本看到他们的医生写的病历非常简单,比我们的简单多了,难道日本医生的医疗水平比中国的低?笔者看过日本的一份住院病历,现病史部分勾勾抹抹,至于既往史及家族史个人史,因为没有特殊记载,整个就画一个(-),查体部分因为没有阳性体征,也是一个(-),非常简单。日本医生写病历如此简单,但其医疗水平一点也不比中国医生的差。所以病历水平,尤其是住院记录和病程记录反映不了一个医生的医疗水平,最多能反映出这个医生的文字表达能力强不强。文字表达能力强就说明这个医生医疗水平高,这恐怕是谁也不能承认的吧?但是,日本医生交给病人的出院小结很详细。 虽然医生费了很大的气力写了那么大篇幅的病历,可是一旦发生了纠纷,病人根本不认可病历的真实性,经常怀疑医生篡改了病历。所以在病历这个问题上,领导们总担心医生写得不全面,医生们耗费了大量的时间和精力,而患者根本不信任病历的真实性。病历实在是个鸡肋。 那么,病历应该怎么写呢? 笔者认为,只要病历的写作者认为能说明问题就可以了,择其要点来写,不要太复杂,就应该象流水帐,写出的东西能说明患者目前的情况、诊断及治疗就可以了。以客观描述为主,尽量少写主观分析,医生在病历上写的那些对病情的主观分析能完全符合病人的病情发展结局吗?医生不是神仙,如果后来的事实证明医生对预后的判断错了,恐怕又是没完没了的纠纷。可以为病人做全面细致的查体,但不必都写在病历中,可以为病人思考许多东西,但不必把思考过程全部写在病历中。目前的门诊病历的书写方式可以借鉴一下。《病历书写规范》和各省的病历书写规范《细则》应该只对病历的书写进行大致的规范,不应规定太细,太细的话能束缚医生的手脚,反而使医生为了符合规范和迎合上级的检查而花费巨多的时间,甚至造假。 有人担心,如果住院记录和病程记录写得太简单了,打起医疗官司怎么办?笔者认为,打官司的起因绝大多数是因为在医疗行为上或对待病人的态度上没有满足病人的要求,而不是因为住院记录和病程记录没有写详细。也有人会说,那么一旦打起官司,用什么来证明医生没有过错呢?难道不是靠病历吗?是的,按中国目前的法律是要靠病历来证明医生是否有医疗责任。笔者没有说过不写病历,而是说住院记录和病程记录内容要简化,不要太复杂,对病历的要求不要太苛刻。试问,在病历中没有用医学术语,而用了普通汉语词汇能不能引起纠纷?已经有了肝脾的B超结果还要不要写肝脾大小的触摸情况?有了胸片了,还要不要写心界的叩诊情况?如果没写这些能不能因此发生医疗纠纷?如果病历简化了,要求不那么苛刻了,医生会有更多的时间查看病人及与病人充分地沟通,一定会使医患关系融洽一些,反而会减少病人的不满情绪,减少医疗纠纷的产生。另外,为什么国外的病历可以简单?难道国外的医生没有医疗官司? 医生每天的工作时间是有限的,按劳动法规定只有八小时,书写这方面的事做多了,其它方面的事就做得少了,这是常识。如果病历简单化了,住院医能省下很多的时间,用这些时间为病人做实实在在的医疗方面的事情,多查看病人的病情,及时发现病人的病情变化,多与病人沟通,病人也会感到医生对自己很重视,会增加病人对医生的信任度,这样会使医疗纠纷大大减少。如果医生整日里大多数时间在赶写病历,没时间理会病人,对病人带答不理的,结果可想而知。 医生承担的医疗工作的内容是多方面的,病历书写只是其中的一个方面。但是,目前我国的医疗管理部门把病历书写看成临床工作的重中之重,很多医生用太多的工作时间及精力写病历,这是本末倒置的作法。在这里笔者不反对各种知情同意的书写及患者家属的签字,这些是非常必要的。但病历中的主观部分特别是住院记录、病程记录等,这些东西应简化。尤其是对病情的分析,不应强制在病程记录中体现出来。因为人体是很复杂的,至今人类还没有认识到自身的全部,所以分析出来的东西很可能不符合病人的实际情况,这样在打医疗官司时是不是会使医生处于被动地位?有些时候,医生对病情的认识发生了变化,今天和昨天的不一样了,如果在病程记录中体现出来,这叫做前后矛盾,不但病人不会允许,我们业内的人士都不会通过的。 如果病历简单化了,也会大大减少医疗成本。前面提到过,日本的病历非常简单。笔者在日本的一家医院看到,其呼吸科共有三名医生,包括主任在内,住院处有二十左右张床,他们的主任也亲自管床,三人还要出门诊,急诊有呼吸科的病人他们也要看。如果病历书写就占用他们大多数的工作时间,只三个医生能完成如此多的工作量吗?而在中国同样的工作量至少要五名医生以上。因为一般的医生熬到了主治医以上的级别,就再也不愿管床,再也不写病历了,只让小医生写。中国的大多数医生都讨厌书写病历的差事,写病历不但内容多,工作量大,还极容易被挑出毛病,被挑出毛病就要被扣钱,所以熬到主治医以上就如同逃离苦海一样。在中国完成同样的医疗工作要比日本多雇佣医生,加重了看病贵的问题。如果中国的病历能够简化,不要太苛刻,主治医及副高们会很愿意直接管床的。这样,医院不但可以减少雇佣人员的数量,减少医疗成本,还可以提高医疗质量,进一步减少医疗纠纷。 书写病历占用大量时间的现象在基层表现比较严重,而在级别高的医院不那么突出。为什么呢?一方面因为很多级别高的医院有实习生和进修生帮助写病历和管病床,等于免费劳动力,所以本院医生的病历书写工作量不那么大;另一方面级别高的医院的病历没有人去查,所以他们也不必为了迎合上级的检查而挖空心思去“写作”,非但如此,级别高的医院的专家还检查基层医院的病历,对基层医院的病历要求很苛刻。而基层医院没有实习生和进修生,全是本院的医生自己写病历,所以管的病床数量多,书写工作量大;还要为迎合上级医疗部门的检查而“润色”病历。 虽然笔者反对病历长篇大论,但为了提高年轻医生的基本功及督促他们不断学习,笔者主张毕业五年以内的医生每个月至少要写一份完整的大病历及一份文献综述或翻译一
    废除病历检查制度,因为检查者并不是所有医学领域的专家,他们只会按他们思维方式检查病历,如果病历写得与他们的想法不一样,他们就要求医生重写,耽误了医生的大量时间,使医生看病人的时间减少(我提醒一下卫生部的官员,医生一天的工作时间是八小时,这八小时中这个方面的事做多了,其它方面的事就要做少了)。医生就按自己的思维方式写病历,他认为能说明问题就可以了,用不着别人来指手画脚,如果谁认为我写的不好,何不自己来写?更用不着专业以外的人(比如曾搞过呼吸的人检查消化科的病历)来指手画脚,他们更是乱说一气。
    有人可能说,病历内容写太少了,打官司怎么办?我敢说,大多数的医疗纠纷的起因是患者认为我们做错了,而不是因为我们写得太少了。如果我们把更多的时间用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流,就会减少纠纷的发生。病历内容少一些,医生也能及时完成,就不会存在病人死了后还要补前面的病程记录的问题。其实很多情况下,病人死了,医生想把病历掌握在自己手中,目的就是为了补前面的病程记录。但病人家属认为医生在篡改病历。
    另外,如果我们写病历是为了打官司,就更不应该写太多了。言多必失啊。比如有了B超检查,在写查体时还要不要写肝脾的大小情况?有了胸片了,还要不要写心界叩诊情况?如果强迫医生写,是不是更容易引起纠纷
   望肉食者能为我们写病历的医生想一想。

 
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39博友

望肉食者能为我们写病历的医生想一想?猪往往同人想的不一样。

2011/1/30 20:48:30
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39博友

说的对,在日本,香港的的大医院,我看见他们的病历就很简单。如果按大陆的标准,他们只能算戊级以下,但是他们的技术是世界一流,如京都大学医院,香港大学马丽医院。我们同他们恰恰相反,原因就是猪在领导各级医院。

2011/1/30 8:12:51
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2篇评论
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