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公立医院改革的关键细节

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2010-03-25 22:18

公立医院改革的关键细节

 

  昨天做客大洋网,我的一些观点引起了媒体的关注,当然也引起民众的关注。我希望有关部门能够理解我所说的,也希望能够正确正视目前存在的困难,也希望大家明白,公立医院改革不仅仅是卫生部门的事情,相反卫生部门在自律方面已经有了很大的进步。为了让大家能够正确认识我在大洋网发表言论的真实语境,我把大洋网的文字实录转载给大家。访谈里的内容,下周我们在一一细解。

主持人:各位网友大家下午好,欢迎关注今天的节目,在刚刚过去的两会上,虽然医改不是最热门的,但是也是最沉重的,广东接下来如何细化实施推进公立医院的改革。之前报道医改进入到非常艰难的环节,究竟改革后会是什么样,我想很多人都很期待,今天我们为大家请来了专家型的官员,同时是广东省卫生厅副厅长廖新波。您好。
廖新波:您好。

主持人:前两天美国的医改方案刚刚获得通过,他们医改酝酿了很长时间,经过了博弈和斗争,对我们来说,有什么样的启发,我们是否更有信心?
廖新波:美国医改从很久就开始了,到现在奥巴马重要实现经过两院高院的批准就行了,美国的医改主要解决美国大部分人看病的问题,试图建设接近全民的医疗保障体系,跟我国的是一致,目前我们两国所处在的问题是普遍认为看病贵,美国是高消费的国家,因此在这样的高消费情况下,依然有4600多万的人没有享受到医疗保障,而这4千多万人当中,不是穷人、老人看不起病,而是中小企业的雇员看不起病,跟中国恰恰相反,白领都有医疗保障,而我们国家越是低层,越是缺乏医疗。
美国的医改案通过之后,确实对中国有促进作用,以我本人来看,首先是政治家的魄力,孜孜不倦,穷追不舍的政治理念,所以奥巴马敢把医改拉上马,这是一种很强烈的政治博弈,其实在美国两党之争,我认为最终是政治利益之争,不管两党如何执政,不管顾不顾人民的利益,我们可以看到在两党投票中,共和党一票都不赞成,难道他们都不愿意赞成为大家提供保障,其实不是,而是关系到财政、国家的发展问题。我想如果法案通过了,不管是否通过,作为国家的法律执行,当然现在美国、奥巴马这个议案通过之后面临的困难也很多,共和党也在千方百计想办法。从政治体系讲,这也是很好的方法,通过大家的辩论,达成共识建立可靠的医疗保障。
中国的公立医院改革也在开始,公立医院不管如何改,最后还是以公立医院为主,如果不是以公立医院,那就是其他民营医院。

主持人:说回到公立医院改革,从一开始新医改方案出来之后也请您给大家分析过,一年过去了,大家感觉医改进行得很艰难,我看您的博客说到,医改到了最艰难的时刻,究竟难在哪?核心是哪?很多留言就说,就是钱的问题,还有人觉得是操作层面的问题,只要政府愿意为大家做好这件事情,其他问题都不重要了,只要有足够的钱。这位网友说,只要想做是不难的,但实际上又很艰难。
廖新波:我认为确确实实不难,如果我们真心实意建立基本医疗保障网,我们有很多可以借鉴,很多国家、地区能做到,我就认为不难,因为我们有社会主义的优越性,美国都可以做到,他都想试图建立具有社会主义性质的医疗保障体系,为什么我们社会主义国家不能建立?而且我们现在建立有很大的优越性,我们现在发展了,我们的经济水平在亚洲屈指可数,四小龙,有的已经给广东抛弃了,在这种情况下中国有实力有能力建保障网,广东更有能力建立,关键是执政理念,大家也说到是钱的问题,我认为确确实实是因为钱的问题。
我们回归我国在医疗卫生的投入占的比例是多少?就知道我们是不是钱的问题,美国占整个GDP17%以上,而我们只占5%左右,国家政府的投入,在财政投入中又很少,我们只占2-4%,而广东达不到这个数字,如果我们现在在投一些钱,也许会产生更好的结果,比如在贫困地区,我们投入进去建立他的卫生院,培养基本人才,让基本病能在小医院得到解决,这就是很大的效果。投入应该不多,在计划经济时期都可以做到,为什么现在做不到,无非是钱。在计划经济时期都能解决赤脚医生的问题,他平时算工分,别人算10分,赤脚医生算12分。在基层里面,医生靠医疗服务收费来维持生存,有病人就有生存,有设备就有生存,如果没有病人没有设备,难以为计,这时候就要靠政府,政府保证基层的医务人员的基本工作,让他们安心为当地人民群众服务,这就是很好的保障。
我们国家已经觉察到这个问题,一些政策已经陆续出台,但是可操作性的细则还没有制定出来。还有药师服务费的问题,是否要收,当然要收,不是为了医生的收入,而是为了病人药品管理的安全,很多网友不理解,认为是变相的以药养医,这个药是服务费提出来,让我们支付,而不是通过政府的投入加强医院管理,药师管理,让人民群众得到安全的就医环境。不管这些费用是从医保还是自己掏,所以这方面我认为有点欠缺。

大洋网友:那相当于一碗豆腐转为豆腐一碗。
廖新波:在这时候提出人们一定会想起,你取消了也要养医,增加了服务费也是这样,怎么让市民感觉到给市民带来的实惠,那就是政府的投入,现在政府补偿里面没有提到医务人员、药师管理等投入,只是说解决编制内的离退休人的工资和一些大型的建设,一些设备,这个没有提到。其实是讲,所有这些费用,如果要加,那就通过你的劳动去加,其实药师服务费,跟医生的劳动价值联结在一起,更是错上加错,比如说一个名医是否开的药越多越名,我认为名医开的药越少越有名,通过处方计算药师费是很荒唐的事情,不可理喻,但是在不可理喻情况下依然推,依然没有向社会结石,药师服务费到底拿来干什么,市民有怨言是很正常的,我都有怨言。你要养医就想到用药师服务费来补,你没有想到就诊费用是否有下降,人们感觉不到好处,所以你再合理的费用提出来,人们群众都有意见。
主持人:您觉得药事服务费可以收,但是要讲清楚收来干什么?

廖新波:对。好象现在医院的药师有很多,经过训练,而且管理逐步纳入规范化,比如说什么药配什么药,还有指导临床合理的用药,我们现在的医生乱开药,没人监督,药师完全是可以乱开药用了这种药,为什么要用这种药,这两种药有没有叠加作用?不知道。这就造成了开大处方无处可查。

大洋网友:挂号费算什么费,算药师费还是算排队费?
廖新波:挂号费以我的理解,过去是1毛钱,是办公纸张费,后来出现诊金,是医生劳动的体现。网友提出的质问是对的,因为我们没有解释挂号费是什么,一出来药师服务费出来,就会想会出来什么费,取消以药养一,医院所有的开销必须重新成本核算,这才能到医保拿钱。配合药师服务费,还有一个是临床路径,要按这个路径走个,如果不按这个路径走,就查你是否开大处方,大检查,大手术,如果有一条正确临床思维路径可循,我们在执法、监管就好一些。所以医改实现临床路径过程中就不断的完善它,所以我一直说医疗产品跟电视产品部同,电视越做价格越底,但是医疗服务不是,医生的价值是随着知识经验的增加而增值的,病人的欲望也是希望看好的医生,所以费用是不会往下降的,我们从有医学开始到现在,都是在升,物价水平也在升,在国外有些是养不起医生的,在国外引进医生为本国国民服务,本国的医生人工太贵,或者还有其他的原因,这方面政府又要承担政府的责任,说来说去,大家就不知道政府来干什么,政府为什么办医院?不仅我们这些人认识不足,甚至一些决策者都没有正确的认识。政府办医院用来赚钱还是用来保值?自己都不清楚。
如果是国外,一定是政府投入,投入和投资不一样,投资要回本,投入是为人类创造价值。

主持人:你说的难字,是否是目前投入有限的情况下办这个事难很多,刚刚跟美国对比,我们不可能达到17%,在目前情况下,怎么太能为大多数人覆盖人更多?
廖新波:用好钱,钱用在哪里。说到用钱,其实我很同意毛泽东的主张,预防为主,把重点放到农村去,这很有经济理论,经济学家认为,在贫困地区多投入一个1个百分点,所产生的效应是发达地区的4倍。在目前水平这么低的情况下,重点放到农村,整体提高国家的医疗保障水平,还有就是公立医院该做什么,是否无限制的扩张,现在公立医院存在的问题:一个是资源浪费,表现在大处方、贵重药,大机器,大检查,另一方面资源匮乏,社区里面,很多人享受不了医疗保障,下面无法处理基本的病,所以就造成往大城市里流动,在大医院里面有了病人就有资源,买机器扩大再生产,设备越来越好,这是谁的功能?
有一句话可以值得一说,归功于改革开放,改革开放把市场搞活了,这时候政府如何想,是否为更多人提供公平性的医疗服务,现在有钱了,我们可以做这个事。政府需要做什么?就是干预,很多人认为干预这个词不对,其实干预很有积极性,资源的配置、均等化、提供基本的医疗,这些都是干预。市场做不了的东西只能通过政府来做,今后的公立医院改革中,大家认为很难,我也认为很难,难在哪?其实我们还没有统一的认识,从中央到地方,公立医院该做什么?所以在方案中就留下很大空间让各地尝试,目前公立医院改革是处于兵荒马乱,各出奇兵的状况,如果控制不好,可能会一败涂地,改革的每一个环节,政府的作用都应该是积极的,不应该是放任自流。

主持人:新方案中不足的地方可操作性、指导性不强,什么都给你自己做,事实上,因为你的投入不够多,有限的钱要把这个事办好,而且涉及的面又太广,昨天我采访了广东省中医院的药师,我跟他交流,我说你们医院现在开始有什么动作?他说医改对他们没什么动力,特别是对一些医生。您在博客中说到,要避免自发探索,您的意思是现在太乱了,但是又在想,给我的东西没有指导我怎么做,我只能探索,那怎么办。
廖新波:对。还有一种顾虑,谁来负责尝试失败的成本,在这种情况下,我认为政府应该给多一点刚性的东西,必须要怎么样怎么样,我们没有,所以很难执行。

大洋网友:不光要从药物链上找问题,首先要考虑国家的医疗保障制度,制度也是一方面。
廖新波:我们现在也在制定制度,这个制度是有利于改变看病难看病贵,有利于公立医院公益性的实现,有利于医务人员积极性的体现,这就是好的制度,为什么医务人员会说,我们对改革没有兴趣,因为他们不知道,感觉不到改革会给他们带来什么好处。我们推动任何一个改革,首先要有一个宣传,改革很好,确实改革会对医务人员带来好处,因为之前医务人员背上了骂名,高州医院,如果是作为市场环境下运营成功的模板下我是赞成的,因为他没有政府的投入,为大多数人提供好的服务,你说是不是市场运作的好的典范,应该是,但是他是公立医院。公立医院政府应该在资金上给予支持,在规划方面给予支持,而不是通过自我经营去吸引更多人来这里。

主持人:您也提到了高州模式,政府没有多少投入,照样能生存不错,这么说来,公立医院,比如说广州的公立医院,加上有政府的投入,是不是应该做得更好?
廖新波:对。不要说广州,如果高州投入更能够以减轻当地人民群众的地方,现在不是说高州看病不贵,只不过相对来说便宜,你去采访当地人,肯定是贵,没有保障体系保障就贵了,住院才能报销,而且要自己掏了多少钱才能报销,医改既要让医生感到有好处,也要让病人感到有好处,这样的医改才有好处。

大洋网友:高州好就好在有一个高院长,您的意见怎么样?
廖新波:我认为要实事求是,要因地制宜讨论这个问题,因为在高州这样的情况下,中院长必须是这样做,因为政府没有投入,通过贷款去赢得第一桶金,贷款干什么?建设医院、买设备。如果按照区域卫生规划,他不应该配置这些高价设备的,但是为了发展,生存没办法,贷款买机器,买机器怎么样,肯定要印钞票,如果不然钱怎么还,银行的利息也不低,所以检查,招引病人来,不管是病人多少,可能会出现不合理的检查,但是这种出现是低价的,因为同样在一个市场大环境下,离不开“利”,没有“利”怎么发展,所以有了机器之后,引进人才,然后薄利多销,带来的好处是市民感受到收益了。原来他的人力资源不足,谁来承担这部分的工作,当然有部分病人自己做,作为朴素的病人讲无所谓,因为我在家里也是这样,我照顾我的亲人我还放心一些,如果按照卫生部提出要有护士陪伴,在护士不足的情况下,家属承担的护士的义务。如果看好病情,我不管你什么服务,什么安全,高州经验又引起我们一种思考,到底科学化管理要不要,如果高州经验移植到大医院,如何规范化管理。
去年搞质量安全万里行,搞医院等级评选,搞医院管理活动都是为了安全做出的事情。高州的模式是勤俭办院,心系生灵的理念在里面。操作起来各地情况不一样,如果高低模式移植到从化,行不行?没准行,政府投入一定行。

主持人:可能到广州就不一定行了。
大洋网友:现在广东不是先行试点,其他兄弟城市都在看我们,广东现在的进展如何?

主持人:说到广东,如果是国家试点应该是深圳,网友是在问深圳吗?

廖新波:网友的意思从媒体感觉到广州已经先行先试了,我可以说目前广州和全国处在一个水平线上,在某些方面,可能广东走先了一步,在某些方面,广东落后了,作为国家级的试点城市,广东省正在找试点城市,可能下面也有一点困难,积极性不是很高。

主持人:没把握?
廖新波:对。因为公立医院只是五项任务之一,还有很多需要配合的。比如说茂名市承担了医改城市的任务,那你要落实中央的政策,政府要投入,过去基本不投入,而对高州医院根本没投入,甚至有时候还上缴一点点,如果真正要做试点城市,是否对政府是挑战?所以你说难不难,我认为就难。

主持人:而且没有太直接的好处。
廖新波:现在说体现公益性,加强公立医院主导地位,各地也在做,帮医院贷款,还还是医院还,而有的城市是政府拿着钱投进医院,建好一个亿元的成本就不应该这么高,如果成本高医疗成本下降,医疗成本下降政府回本率就低了,政府投入每一块钱,就是按市场的观点看。所以要转变观念,我有一个观念,医疗卫生不要希望获得回本,回本是长远的,是重大的。因为保障了所有人的健康,国家的综合实力是提高的,人民的幸福支付提高,他会放心创造更多的财富,因为他现在有后顾之忧,病了怎么看病,这又是一个深层的意义。

大洋网友:中国现行的医疗体制存在很多弊端,其中最关键是政企不分,既当裁判员又当运动员,结果造成垄断,老百姓的看病越来越贵。
廖新波:我认为现在公立医院和民营医院没什么不一样,反而公立医院带上了政府的帽子,更具有垄断性,不在一个公平线上竞争,如果把公立医院放到市场去,就应该是统一的标准,统一的政策,统一的起跑线,要不就把公立医院自己管起来,不应该当成是民营医院这样管理。公立医院一定有钱赚,没钱赚怎么盖高楼大厦,政府没有投入,关键看政府如何干预,让他体现公益性。医院的公益性是通过投入实现的,肯定是看了多少病,收多少钱,这是买卖关系,如果是政府来管是提供服务的关系。

主持人:是不是说咱们比较好的远景,公立医院你就应该是公益性的,提供基本的医疗保障服务,民营医院可能更高端,我想要更好的医疗环境,你可以自己掏钱享受。
廖新波:现在有人大代表置疑深圳滨海医院的高级病房,公民的意识也提高了,公民参与我想以后会越来越好。

大洋网友:钟南山院士曾经说过,社区医院没有提到高度,他甚至说,把社区亿元的水平提高作为考核相对应大医院的指标。
廖新波:我认为钟院士基本理论是对的,后面对于考核大医院的绩效操作性不强,社区医疗的提供是政府责任不是医院责任,除非是医院、社区医院都是政府投入,现在医院的工资是政府的吗?实际上不是,现在很多医院是战略性市场瓜分,比如说某个医院跟某某医院建立姐妹关系,有病人送上来,我就送给你,这是战略的联盟,而不是政府的干预,我们需要实现钟院士理想,必须是政府干预,是地区的联网,比如说A医院负责某个区的社区医院,资金政府给,包括社区医院培训,技术合理运用要建立起来,网友提出的担忧也是对的,因为网友已经看出政府对社区的投入是不独立的,只是口号性的多。我认为重点要把基层的基础设施,基础技术配足,通过政策去吸引医生到那,在国外是吸引,是同等待遇,比如意大利有社区医生,活得很好,因为是病人投票,比如说我叫廖新波,我就贴一个名单在里面,社区人员就选廖新波,但是他有一个限额,不能超过800人,这800人就是他服务的对象,所有的基本病都必须到我这里看,看之后再送上去,这是制度的安排,这个医生工资得到合理的体现,劳动价值也得到体现,所以这样才能留住人,不然你讲道德风尚是很难的,就算是典型的慈善家,也很难做下去。
我觉得应该是系统工程,除了人员还有设备,还有群众看病的概念,今天我跟美国领事馆的领事谈,我说,你有感冒会不会去医院,他说不去。为什么?他说我有感觉。为什么甲流会花这么多钱看,其实甲流预防是对的,如果过分的治疗就不对了。

主持人:在福建社区医生失业之后,在校学门口杀死8名小学生,是不是压力大?
廖新波:对。尤其是受过高等教育要么是自杀,要么是杀人

主持人:山西发生疫苗事件,而广州发现接疫苗发现有问题,请问您对近期的疫苗发病案有什么看法?
廖新波:疫苗不归我管,山西的疫苗我不清楚,媒体也不清楚,众多纷纭,甚至省政府都出来说,错在哪里,哪里没错,但是记者又说,我可以举证更多的病例,这现在还在调查,落实中,但是这件事不管对和错,都会引起我们一种反思,疫苗关系到人民的切身利益,尤其是儿童更应该多操一份心,我们在生产、运输、接种、接种后所有的环节我们都要用心做好,疫苗是否就没有其他的并发症,也不对,因为个人的体质不一样,尤其是免疫反应,更容易产生很多的病态反应,甚至会造成器官的损害,所以我们要正确对待合格疫苗所引起不良反应,但是对于管理不善引起的疫苗事件,应该受到法律的制裁,只有这样严惩才能杜绝今后发生这样的事情,山西疫苗是对还是错我还不知道,但是引起我们的重视。

大洋网友:医疗费用增加是必然的,不是说医改费用就减少的,医改的目的不是减少费用,而是建立健全医疗保障网,医疗费怎么会下降呢,房价上涨了,这是人口老化的问题,还有新技术的运用问题,费用肯定是上涨,关键是一个保障网。
廖新波:好象是我说的。

主持人:可能这位网友很喜欢这短话。60、70年代,那时候大家对医疗的要求比较少,觉得哪出现问题,当时治疗一下不错,又可以,而现在的人要求更多了,我想不要有后遗症,不好的反应,甚至说要有更好的病房,要有空调电视。
廖新波:我这是另外一部分,我只是从技术应用和病人需求跟大家说,比如说无痛分娩很受大家欢迎,最近破腹产的病人很多,有些地区是40%,有的地区上升到70%,为什么这么受欢迎?除了医生的推动,还有病人的接受程度,医院也赚钱了,如果医改我们盲目提出医改之后降低费用这是错误的引导,不科学,我们看医疗事业的发展,收费水平,技术运用是左向右发展的曲线,而个人支付的费用应该是从从左向右下降的曲线,这样才是正确的,个人支付水平越来越低,科技水平越来越高,这才是我们想达到的目的,如果发展到现在,我们依然享受赤脚医生时代的医疗,人民群众是不答应的,科学发展观是不答应的,因为我们现在有很多技术的应用,比如说过去心脏搭桥,现在有了新导管,通波,这就是新技术的应用,使很多病人避免了手术,生活质量大大提高,而且诊断水平大大前移,预防提前了。质量高了,是不是费用也高了,如果没有支架,病人是不是要有更多的手术,手术本身是难以普及的,一个心脏科医生在美国很赚钱的,但是又很少,如果有导管技术,可以解决,更加普及。你说这是好处还是不好处?医改我们正确引导市民的思维,不要错误的强调低成本运作,低成本运作非常危险。

主持人:让你享受更好的医疗服务,前提是少增加医疗费用。
廖新波:随着人工成本的增加,过去用玻璃注射器,以前一煮又可以用了,而现在也可以,但是要计算人工费,还有劳动法,其实这也是为创造GDP,生产一次性注射器,GDP不是增加了吗,所以医疗产业所纳的税,如果运用到医疗事业的发展,我想这个费用解决了大部分,或者是完全可以解决。一个导管价格是多少,材料不会很多,但是市场的价格是很高的。

主持人:医生背着骂名,而以后医生要有尊严的行医。
廖新波:医生现在开大处方有两种现象,一个是病人的要求,第二是利益的追求,该不该下这个笔,如果不下这个笔,我的奖金就很低,国外的制度医生非常有尊严,他没有跟检查、药品利益挂钩,我做我的,你去哪拿药,检查我,我看一个病100美金就100美金,30美金就30美金,保险公司给我,或者是你给我。

主持人:您也有一个责任就是承担广东医改实施细则,接下来目前摆在您眼前,最棘手的工作是这个,能不能透露一些信息?
廖新波:现在厅里面叫我牵头做广东省公立医院改革实施细则,目前我正在组建班子,班子由谁来参与,卫生厅当然有,还有物价部门,医保部门,还有公立医院管理者,我也想请学院的学者、市民的代表共同讨论,如果要做很完善的,广东省公立医院改革实施细则,要花很长时间,我想到了细则之后,我想要1、2年,不管怎么样,我还是要落实上级领导交给我的任务,努力去做,至于哪里保障不了,比如说投入机制,这不关我的事,政府不投入,那后面一系列的问题都解决不了,比如说护理,一级护理一天是12块,请个保姆都不止这些,费用谁出。方案做出来,实施起来也很难。

主持人:试点的时间到了,这就很麻烦,您自己是不是也不乐观?
廖新波:我有信心,但是不乐观。

主持人:今天如果有问题没有解答,大家可以去博客。
廖新波:博客是在新浪里面开的,有很多媒体都在采用我的文章,我的观点也许通过媒体传播出去,所以我也感谢广州日报,大洋网为大家普及医改知识的教育。奥巴马为什么这么受欢迎,因为他亲力亲为,如果决策者都有这种气魄,把民众的意见收集起来,这样的医改可能更完善。奥巴马精神,不管他是谁,我们认为是值得学习的。

主持人:今天非常感谢您跟大洋网来分享。以后有时间再交谈。
廖新波:好。
主持人:谢谢您,以后再见。

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