四、TECAB手术的相关问题

1. 适应症及禁忌症

由于多支血管桥TECAB和“杂交”术式已成为可能，任何需搭桥的患者均可考虑全机器人下微创术式。血流动力学不稳定、不适合长时间的单肺通气、有胸部手术史、胸部肿瘤放疗后均不适合TECAB。术前应充分评估患者的靶血管质量，胸腔空间较小、胸部解剖异常时应谨慎实施。TECAB手术过程耗时较长，大部分文献报道有明显的学习曲线，在可预见的未来，机器人下多支桥血管的吻合能在3~5小时内完成。

2. 杂交手术

随着药物洗脱支架远期通畅率的不断提高，对于非前降支病变，介入治疗对旁路移植手术提出了强有力挑战。“杂交”手术即是联合机器人冠脉旁路移植和支架置入两种治疗过程，以期达到最小创伤下治疗多支冠脉病变。最近Katz等[28]研究表明，该项术式可安全的完成，术后并发症发病率较低，3个月后桥血管通畅率为96.3%。国内，解放军总医院共完成178例TECAB或MIDCAB，其中20例患者合并有回旋支或右冠局限性狭窄，于机器人术后2周内行分站式支架置入（杂交），恢复良好，未见心脏不良事件发生。分站式杂交手术更符合现有的医疗条件，避免了“一站式”杂交手术对手术室设备的苛刻要求，同时避免了术中可能的支架内血栓的形成。对于杂交手术的近、远期疗效仍需大宗病例和随访的对照观察。

3. 手术创伤

同正中开胸相比，不同类型的机器人下冠脉搭桥手术均可显著的缩短术后恢复时间。Derose等人报道，机器人辅助下经胸部小切口冠脉搭桥术后82%的患者在10天内恢复日常活动；Kon 等人报道，MIDCAB术后的患者1.8个月后完全恢复到正常状态，而正中开胸非体外循环下冠脉搭桥的患者在术后4.4个月才能完全恢复到正常状态。Bonaros等比较AHTECAB 和术中转为正中开胸或原本正中开胸患者的术后生活质量，一个月后TECAB患者的整体健康状态评分更高。

4. 远期随访

目前仍缺乏近中长期临床随访结果，De Canniere 等报道，术后6个月时，91.2%的AHTECAB和94.9%的BHTECAB患者无心脏事件及脑梗塞的发生，最先接受TECAB患者中，75.6%的患者术后5年时无心脏事件的发生。

三、全机器人冠状动脉旁路移植术（TECAB）

1.心脏停跳下、全机器人冠状动脉旁路移植术(TECAB on the arrested heart, AHTECAB)

国际首例TECAB在心脏停跳下完成。美国食品和药物管理局（food and drug administration, FDA）的多中心临床试验表明AHTECAB安全可行。术中经股动、静脉插管建立体外循环，建立体外循环的同时游离内乳动脉；超声引导下植入主动脉内阻断球囊，利用阻断球囊末端的灌注管顺行灌注停跳液。机器人下吻合技术与常规开胸下术式相似。开展初期，机器人主要用于前降支搭桥，目前已能完成多支血管的序贯桥或Y型桥吻合，2010年Bonatti等报道了机器人下多支桥血管吻合。AHTECAB同心脏不停跳下TECAB相比，无需担心因暴露回旋支等血管引起的血流动力学不稳定；同时心脏停跳下可双肺脏塌陷，极大的提升了胸腔内的工作空间。AHTECAB的体外循环时间较常规开胸下稍长，但临床研究表明适当延长停跳时间不会加重心肌损伤，延长的停跳时间对心肌酶水平及左室功能无明显影响。 目前，AHTECAB的文献报道量共约500例，无手术死亡，术式转化率由早期的25%降低为16.4%。BHTECAB的二次止血率高于常规开胸术式和心脏不停跳下TECAB，体外循环时间延长后凝血功能受损可能是其中的原因之一。随着手术经验的积累，采取预防措施和打孔位置仔细止血后极大的降低了此并发症发生率。术后中风和肾功能衰竭的发生率分别为0.7%和0.4%。FDA的早期临床试验报道股动、静脉插管处感染的发生率为6%，但目前的文献报道中少有提及此种并发症的发生。因球囊阻断技术费用高昂、手术室内监测设备复杂，目前国内尚无AHTECAB的临床报道；同时股动、静脉插管及逆行灌注的相关并发症需密切关注。

2. 心脏不停跳、全机器人冠状动脉旁路移植术(TECAB on beating heart, BHTECAB)

非体外循环下TECAB被认为是微创冠脉搭桥的终极目标。虽然非体外循环下的桥血管远期通畅率仍受一定程度质疑，但部分患者不适合股动、静脉插管或主动脉内球囊阻断，BHTECAB是可供选择的方案之一。第二代及第三代机器人手术系统的心肌内固定器极大的方便了心脏跳动下的冠脉搭桥。BHTECAB的临床报道约为500例左右[20,22-26]，术式转化率由最初的32％下降为18％。围术期死亡率0.6%，稍高于AHTECAB，但住院时间稍短，主要并发症发生率（例如中风及肾脏功能衰竭等）约为0.5%。目前，尚无同常规开胸手术的前瞻性随机研究或回顾性配对研究。Bonatti等提出：应根据患者的情况选择停跳或不停跳下TECAB, 不应将术中转为正中或侧开胸视为手术失败，而应当将其视为第二选择。国内目前已完成TECAB术近70例，1例患者因靶血管条件差（肌桥，靶血管位置较深，难以阻断）术中改为MIDCAB，1例改为正中小切口（胸骨中下1/3切口）。无手术死亡及围术期心肌梗死发生；术后两周内行64排CT检查或行桥血管造影检查，桥血管通畅率为100％，桥血管的远期通畅率仍在随访中。

3. 体外循环、心脏不停跳下TECAB

实施机器人冠状动脉旁路移植术，无体外循环支持下时，左心室侧壁或后壁搭桥术难度较大。Bonatti等人于2008年开始实施体外循环辅助下TECAB。术中采用股动脉或腋动脉插管。同股动脉插管相比，腋动脉插管可进一步降低逆行灌注导致的脑栓塞和动脉夹层。体外循环辅助下TECAB因心脏负荷小及胸腔内空间扩大，明显的降低了手术难度。同时体外循环下可有效的避免心肌缺血、心律失常、血流动力学不稳定及吻合口出血等并发症。体外循环辅助下TECAB的缺点是增加了术后渗血及出血的可能性。

二、机器人辅助下冠状动脉旁路移植术

实施TECAB前，一些医疗中心采用“机器人内乳动脉游离＋正中开胸或胸壁小切口下冠状动脉旁路移植 (minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB)”的手术模式，即“机器人辅助下冠状动脉旁路移植术”。机器人内乳动脉游离完毕后，探查靶血管位置，同时利用机器人系统定位胸部侧切口位置。通常于左侧第四肋间隙进胸，在牵开器的辅助下，可使用常规手术器械、直视下手工吻合冠脉。使用心尖及心肌固定器有助于暴露回旋支或右冠靶血管。对于肥胖患者，此种手术难度较大：手术视眼深、靶血管暴露困难，长时间的肋骨牵开导致术后疼痛较重，也增加了切口感染机率。2006年，美国的Srivastava等报道了最大的一组临床病例，150例患者接受了内乳动脉游离+小切口心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术，术后3个月行CT检查，136例患者的桥血管通畅。目前，国际上文献报道未见手术死亡，术中改为正中开胸的比率为2.5%。围术期并发症的发生率较低，中风和肾功能衰竭的发生率为分别为0.3%和0.9%；桥血管的远期通畅率仍在观察中。国内，最大的一组临床应用由解放军总医院报道，共112例患者接受心脏不停跳下MIDCAB，无手术死亡及围术期心肌梗死发生，术后两周内行64排CT检查或行桥血管造影检查，桥血管通畅率为100％，术后3个月CT复查桥血管通畅率为96.1%。

腔镜下微创手术在近二十年中得到了长足的发展，在特定的外科领域已成为标准术式。在心血管外科领域，特别是冠状动脉旁路移植术中，应用腔镜面临众多的技术难题：心脏外科无应用腔镜的技术基础；腔镜下操作进一步增加了原本复杂的心脏手术难度；使用传统胸腔镜进行冠脉搭桥的尝试并不成功。

   随着计算机及自动控制技术的发展，机器人手术系统成为现实。机器人手术系统的设计初衷是现实极端环境下的远程遥控手术，该系统容许术者远离手术台，遥控机械臂上的微创器械完成手术，工作原理符合胸腔闭合下的全腔镜手术模式。1998年，Loulmet使用“达芬奇”（da Vinci）机器人系统完成了世界首例机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术，此后该项技术取得了稳步而显著的发展。目前，机器人手术系统已经发展到了高清仿真、双操控台的第三代产品；手术技术已从单纯前降支搭桥发展到多支血管吻合。本文就机器人辅助下冠状动脉旁路移植术的临床应用现状作一介绍。

一、 机器人下内乳动脉游离

实现全机器人下冠状动脉旁路移植术（totally robotic/endoscopic coronary artery bypass graft, TECAB）的第一步是内乳动脉游离。左侧胸壁打直径为0.8cm的小孔三个并插入机器人微创器械，术者于机器人控制台前，三维视野下带蒂或骨骼化法游离内乳动脉。同带蒂游离相比，骨骼化游离可获得更长的内乳动脉，有利于吻合于冠脉的操作。左侧、右侧或双侧内乳动脉游离均可采用左侧胸壁打孔的方法完成。机器人下内乳动脉游离的时间为19~180分钟，大部分术者在经历最初的15~20例的学习曲线后，可在30分钟内完成单侧内乳动脉的游离。同小切口下内乳动脉游离相比，机器人下可轻松游离全程内乳动脉，长度不受切口限制。国内机器人下内乳动脉游离开展于2007年1月，单侧、双侧内乳动脉游离均有报道，尚无因机器人系统导致的内乳动脉损伤而弃用的报道，游离时间16~69min，平均 (35.8 ± 8.7)min，游离时间于30例后稳定，学习曲线明显。

 机器人心脏手术作为心脏外科的微创术式之一，具有创伤小，切口美观，恢复快等特点。但大部分患者对机器人心脏手术应注意的问题并不清楚，在此向广大患者作一简单介绍，希望同通过此文减轻病友的心理复旦，享受健康生活。

1.机器人房间隔、室间隔缺损或部分心内膜垫缺损修补术后。

  先天性心脏病术后，您可能注意到您的手术切口在右侧胸壁，术后短期内有右侧胸壁麻木、紧缩的感觉，属于正常情况。此症状完全消失因人而异，大部分在1个月后消失，部分患者在术后3个月后完全消失。部分患者主诉左侧或胸口在术后偶有疼痛感觉，不要紧张，会很快消失，对您的健康无任何不良影响，可放心从事日常生活。右侧下肢疼痛较为罕见，主要见于术后早期，症状会逐步消失，无需要特殊关注，如果右侧下肢出现面明显水肿、肢体皮温下降、足背动脉搏动消失请及时和我们联系或就近就诊。

   术后回家后就可逐步恢复正常的饮水量，不必再控制。药物服用请根据出院时医嘱执行。活动量可逐步增加，几乎所有患者均可恢复为正常人群的体育活动耐量。最好在术后6个月时来院复查。

二尖瓣手术（包括二尖瓣成形及置换）是机器人微创手术开展较多的一种术式。手术效果好，二尖瓣成形率高。术后抗凝治疗同常规开胸原则一样。目前的标准，建议二尖瓣机械瓣置换术后INR(国际标准化比值）维持在1.8～2.2左右较为合适；生物瓣控制在2.0左右。生物瓣置换术后如果没有房颤及心房血栓可考虑在1年或半年后停止抗凝，依据具体情况确定。切口同机器人心脏病手术切口基本相同，注意事项可参考上篇文章。二尖瓣手术时可同期处理三尖瓣病变，术前合并有中重度以上的二尖瓣关闭不全患者，可考虑同期三尖瓣成形。

房间隔缺损是目前开展最多的全机器人先心病矫治手术，国际上能够开展此类心脏手术的心脏中心均采用升主动脉阻断、心脏停跳下进行，术中需插入特制的主动脉阻断钳，并在视频监测下阻断升主动脉；心脏停跳液由胸壁上插入套管针并穿刺升主动脉，套管针在主动脉的深度及灌注效果由食道超声评估。上述操作过程中需仔细调整阻断钳及停跳液针的角度和深度，避免损伤周围脏器或发生停跳液针脱落。为简化手术过程和提高手术安全性，我中心采用了心脏不停跳下机器人房间隔缺损修补术。该方法的优势为：无需正中开胸，仅需四个长约1cm的小孔即可完成手术；无需阻断升主动脉，避免额外的胸壁小孔和升主动脉及周围组织损伤；避免升主动脉插入灌注液停跳针及缝合升主动脉停跳液针孔。从本组病例的完成情况来看，上述方法明显的简化了手术操作过程，缩短了手术时间、机器人使用时间和体外循环时间，也有利于尽早发现传导束损伤。

中国人民解放军总医院心血管外科于2007年初成立了中国第一个机器人微创心脏外科技术团队。通过技术攻关及临床研究，自2007年1月以来，我中心共完成全机器人微创心脏手术300余例，病种囊括了国际上所能开展的所有机器人心脏手术，包括23种国内首创及5种国际首创手术，手术种类、数量、质量均位于亚洲第一位，并居于国际领先水平。

具体如下：

（1）    冠状动脉粥样硬化型心脏病  115例

（2）    先天性心脏病              86 例

（3）    心脏瓣膜病                48 例

（4）    心脏肿瘤                  28 例

（5）    其他                      23 例

其中大手术占97％，复杂手术占64％。无手术死亡。所有成功接受全机器人手术患者术后疼痛明显小于常规正中开胸患者，术后呼吸机辅助呼吸时间、监护室时间缩短，大部分患者可于手术第二天下地活动，术后引流量明显小于常规手术。术后对全部患者进行随访复查，未见畸形矫治不彻底、房缺残余分流、心脏肿瘤复发、瓣膜狭窄或关闭不全、心肌梗死和心脏突发事件发生等。所有患者出院后生活质量良好，手术瘢痕小、切口美观，心理负担轻，均较快恢复正常生活和工作。

（1）    外科观念的革新

 “ 达芬奇”系统的临床应用是微创外科的里程碑之一，并区别于传统的腔镜外科，代表着微创外科的发展方向。但需要强调的是，适用于此系统的相应技术方案是机器人微创心脏手术的核心内容，例如: 相应的外科技术方案、麻醉方案、体外循环建立及管理方案、术中配合及术后处理方案等。上述方案的建立和完善都是通过大量的基础研究、动物试验、模拟试验和临床研究而得出，并以雄厚的外科工作经验和技术为基础。外科医生除在外科技术上有深厚的造诣外，需要同时熟练掌握计算机远程遥控、医学影像等内容，知识结构更新团队合作是应用该项技术的基本要求之一。同时，机器人外科和远程医疗相结合,可以允许医生通过网络远程遥操作机器人,并在经验丰富的外科医生和病人之间建立起全新的联系，使病人在原地、原医院即可接受远地专家的会诊及其治疗，从而实现医疗资源的均衡分布，加强了医生之间的技术交流和学习。开展机器人心脏手术，不仅在手术精确定位、手术最小创伤、手术质量等方面将带来一系列技术变革，而且将改变常规外科的许多概念，将会促进传统医疗模式发生重大变革，它标志着人类也许就要跨进一个崭新的医学新时代。北京301医院心血管外科杨明

（2）手术工具的革新                             

“da Vinci S”（达芬奇全机器人手术系统）是唯一可供在手术室内使用的遥控机器人手术系统。传统手术模式不同，术者位于远离手术台进行遥控操作。术者的视野是全真三维立体结构，有比开放式手术更佳的手术视眼。所遥控的微创器械有7个自由度，可以完成人手不能的高难度动作，大大增加了手术可覆盖范围和完成高难度操作的可能性。手术者外科操作的动作幅度被机械手通过数字操控按1：1到1：10比例减小，以减轻不同程度上存在的人手的颤抖，从而增加操作的精确性和平稳性。该系统区别于传统的腔镜外科，控制性强、操作精细、手术视眼良好，术者劳动强度降低、不易疲劳，提高了术者的工作效率和准确度。而且该系统可通过与远程医学结合，实现跨医院、地域遥控手术，可应用于地震、战争等特殊环境中，具有良好的社会和经济效益。