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【什么是成人斯蒂尔病】

    用“成人斯蒂尔病”代替“变应性亚败血症”(allergic subsepsis)就许多中年以上的医生而言，对“变应性亚败血症”一词往往比较熟悉，而对“成人斯蒂尔病”比较生疏。国内在20世纪90年代初以前，几乎都使用“变应性亚败血症”一词，在中华风湿病学会的提倡下，将这一概念转变过来，当初还产生过一些争议。多年来不时有医生问及，为什么废弃“变应性亚败血症”这一提法。
    1896年，Georage Still最先在系统型起病的类风湿关节炎中描述该病的症状和体征，命名为斯蒂尔病（Still's disease），开始斯蒂尔病主要是指儿童发病型的全身性类风湿关节炎，后来发现类似的病症也可发生于成年人，称为“成人斯蒂尔病”，美国、英国、加拿大等英文国家都这样命名。而前苏联和一些欧洲的非英语国家，对此病症称为“变应性亚败血症”。由于历史的原因，过去我国也普遍将此症称为“变应性亚败血症”。80年代以后，欧洲国家也已普遍用“成人斯蒂尔病”代替“变应性亚败血症”。作者用“allergic subsepsis”一词在PubMed数据库（1965～2002）进行检索，仅见18篇文章，全部是欧洲的非英语期刊，其中16篇发表在1980年以前。这就是为什么我国也用“成人斯蒂尔病”代替“变应性亚败血症”的原因。

    说的通俗一些，成人斯蒂尔病是一种少见类型的类风湿关节炎，临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎。它表现为咽痛，不明原因的突然高热，达39～40℃以上，发热可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢皮疹，不痒，随热退而消失，多数患者有肝、脾、淋巴结肿大，血象白细胞数升高，亦可呈类白血病反应，血沉增快，类风湿因子阴性。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受累，多为膝、踝、腕等大关节，部分病人只有关节疼痛而无肿胀，可随发热消退而减轻。大部分患者在发热数周、数月甚至数年后可发展为典型类风湿关节炎。此型患者存在周期发作与缓解交替过程。高热、皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病。

【成人斯蒂尔病的诊断标准】

主要标准：
　　1. 发热≥39℃，并持续一周以上
　　2. 关节痛持续二周以上
　　3. 典型皮疹
　　4. 白细胞增高≥10?09/L，包括中性粒细胞≥0.80
　　次要标准：
　　1. 咽痛
　　2. 淋巴结和/或脾肿大
　　3. 肝功能异常
　　4. 类风湿因子和抗核抗体阴性
　　排除：
　　1. 感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）
　　2. 恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）
　　3. 风湿病（尤其是多发性动脉炎，有关节外征象的风湿性血管炎）
　　具有以上五项或五项以上标准，其中至少应有二项主要标准，并排除上述所列疾病，即可确诊。

【斯蒂尔病的治疗】
　　一.非甾体类抗炎药
　　非甾体抗炎药对部分患者能取得良好疗效，如控制发热，减轻全身症状和关节炎症。但不能完全控制多数患者的高热和皮疹，且应用剂量较大，常引起严重的副作用，故不是治疗本病的有效药物。
　　二、糖皮质激素
　　糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当出现下列情况时，应及时应用糖皮质激素。如非甾体类药物疗效不佳或出现严重并发症，肝功能异常、大量心包积液、心肌炎、肺炎、血管内凝血或其他脏器损害等。强的松剂量需要1mg-2mg/(kg?d)方能有效, 足量的糖皮质激素可在第二天或一周内控制发热、皮疹和关节痛等症状，但使实验室指标恢复正常往往需要较长时间。待症状消失及实验室指标正常后再开始缓慢减少强的松剂量，每一至二周减药2.5 mg-5 mg，后期减药更要谨慎，最后用有效的小剂量维持一段较长时间。
　　三、免疫抑制剂及慢作用药物
　　为了增强疗效，减少糖皮质激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等。
　　四、其他方法
　　对于严重的成人斯蒂尔病的患者可试用大剂量免疫球蛋白静脉注射或环胞霉素A治疗。静脉注射免疫球蛋白 200—400 mg/(kg?d)?连续35天，必要时4周重复。也可联合中医中药治疗。

【成人斯蒂尔病的治疗进展】

    从理论上讲，非甾体抗炎药是治疗成人斯蒂尔病的基础药物，但是传统的非甾体抗炎药对该病多无确切的疗效，88%的患者需要依靠激素治疗。因此，传统治疗成人斯蒂尔病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗，导致明显的激素副作用。多年来，人们一直在免疫抑制剂中寻找激素助减剂，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等，均因副作用或疗效的原因，不甚理想。也有报道，静脉输注大剂量免疫球蛋白有效，但价格昂贵，且疗效难以持久，难以被临床广泛接受。近几年不断有报道，甲氨蝶呤具有明显的激素助减作用。根据甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎具有良好疗效和安全性的经验，可预计甲氨蝶呤在成人斯蒂尔病的治疗前景。

    据最近有关资料报道，使用尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人斯蒂尔病，得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。尼美舒利是一种非甾类抗炎药，退热是其最具特征性的药理作用之一，有研究显示，尼美舒利的退热作用优于扑热息痛和布洛芬，对控制成人斯蒂尔病的发热具有独特的作用。近10年来的临床报道已初步显示甲氨蝶呤对成人斯蒂尔病的疗效。但甲氨蝶呤是一种慢作用药，治疗成人斯蒂尔病起效相对较慢，因此需要与一个快速起效的抗炎药联合使用，如激素或非甾类抗炎药。众所周知，非甾类抗炎药的副作用低于激素。再说，有经验的医生都清楚，成人斯蒂尔病在治疗前，任何医生都难以完全有把握排除感染性发热，这时候使用非甾类抗炎药的风险将低于激素。因此，尼美舒利和甲氨蝶呤的联合方案，将很有可能取代传统依靠激素治疗成人斯蒂尔病的现状，值得临床进一步的总结和应用。

    当然，在有明显内脏损害的成人斯蒂尔病，如心肌炎、心包炎、血管内凝血、肝功能恶化或其他危重情况，还是需要立足于激素治疗，甚至需要激素冲击治疗。

    另有研究发现，肿瘤坏死因子?（INF-?）可诱导血清铁蛋白的合成或释放，是引起成人斯蒂尔病患者高血清铁蛋白血症的原因之一。因此，国外有学者运用肿瘤坏死因子抑制剂（infliximab）联合小剂量激素和(或)免疫抑制剂治疗成人斯蒂尔病，获得较好疗效。此外，还有1例运用自体外周血干细胞移植治疗难治性成人斯蒂尔病，获得完全缓解。但这种治疗方法目前尚未成熟，有待临床研究的进一步证实。

    总之，成人斯蒂尔病的诊治近年已取得一些进展。但尽管如此，人们对该病的认识依然不足，非典型病例的漏诊及误诊率相当高，疾病的预后也不容乐观。进一步提高成人斯蒂尔病的诊治水平，将对解决发热查因中的疑难病例有重要的临床意义。

 
【中医对斯蒂尔病的认识和治疗】

中医认为成人斯蒂尔病属于中医痹病之范畴。

    对于本病的临床治疗主张辨证论治与辨病论治相结合，分期制宜；临床用药主张在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的植物药物治疗，获得满意疗效，兹介绍如下：

一、辨证论治，分期制宜
    一般根据本病的临床表现特点，分为发热期和恢复期两期，发热期以湿热痹阻证、气营两燔证和寒热错杂证多见，恢复期则以阴虚血瘀证多见，对于本病的治疗主张辨证论治，分期制宜。

1．湿热内蕴证
主症：发热、日晡热甚、口苦、饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或关节积液，舌苔黄腻，脉象滑数。多见于疾病的发热期。
治法：清热利湿 祛风活血通络
方药：四妙丸加味
苍术 12g 黄柏12g 薏苡仁30g 川牛膝20g
秦艽15g 泽泻20g 车前子20g 青蒿15g
穿山龙20g 萆薢15g 木瓜20g 紫草10g
栀子10g 生甘草6g
水煎服
加减：若湿重于热，应重用方中苍术、薏苡仁、泽泻、萆薢以祛其湿；若热重于湿，应重用方中黄柏、秦艽、青蒿、紫草、栀子以清热凉血解毒；另外伍以穿山龙、川牛膝活血通络。如证见关节明显红肿热痛、甚或浑身壮热，当须酌增清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、苦参等。

2．气营两燔证
主症：高热持续不退，口干渴较甚，咽痛甚吞咽困难，汗出，烦躁不安，关节疼痛较剧，身体多发红色皮疹，溲黄，便干，舌质红或绛，苔黄燥少津，脉洪数。多见于疾病的发热期。
治法：清营凉血解毒
方药：白虎汤合清营汤加减
生石膏 40g(先煎) 知母15g 生地15g 玄参15g
穿山龙20g 丹皮10g 赤芍10g 丹参10g
羚羊角粉0.6g（冲服）银花30g 连翘15g 竹叶10g
秦艽10g 生甘草6g
水煎服
加减：口渴甚剧者加天花粉、麦冬、石斛。咽痛明显者加牛蒡子，辛夷，黄芩。大便硬结难下加大黄、蒲公英。关节痛甚者加徐长卿。烦躁不安者加栀子、淡豆豉。

3．寒热错杂证
主症：发热，关节灼痛，或有红肿，形寒、肢凉，怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红、苔白，脉象弦细或数。多见于疾病的发热期。
治法：祛风散寒 清热化湿
方药：桂枝芍药知母汤加减
麻黄 6g 桂枝12g 赤白芍各15g 知母10g
丹皮20g 巴戟天 10g 白术12g 防风10g
生甘草6g 穿山龙20g 老鸛草20g 秦艽10g
水煎服
加减：关节红肿热痛明显酌加忍冬藤、蒲公英以清热解毒；如怕风怕冷明显者，酌加生黄芪、羌活以益气固表散寒。

4．阴虚血瘀证
主症：热势减缓但低热持续不退，五心烦热，两颧潮红，盗汗，身疲乏力，皮疹隐隐未净，腹中隐痛夜间尤甚，关节痠痛而胀，口干溲赤，舌质嫩红或兼瘀斑，苔薄白或薄黄而干，脉细微数。多见于疾病的恢复期。
治法：养阴退热，活血化瘀通络
方药：增液汤合青蒿鳖甲汤加减
玄参15g 生地15g 麦冬10g 炙鳖甲15g(先煎)
知母10g 丹皮10g 青蒿15g 地骨皮10g
秦艽10g 赤芍15g 生甘草6g 穿山龙20g
水煎服
加减：虚热骨蒸者加银柴胡。身疲乏力明显者加太子参、黄芪。口干渴者加天花粉、沙参。关节痛症状明显者加徐长卿。

二、临床用药，匠心独具
    临床用药主张辨证辨病相结合，在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的植物药治疗，并形成了独具特色的固定药对如穿山龙与萆薢、穿山龙与知母、知母与秦艽、穿山龙与徐长卿等。

穿山龙与萆薢：穿山龙，苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有清肺化痰，凉血消痈的作用；萆薢，苦、平，入肾、胃经，具有利湿祛浊，祛风除痹之功效，两药配伍共同起到祛风除湿，祛瘀通络的作用，临床常用于湿热痰瘀痹阻经络引起的关节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，水煎剂对细胞免疫和体液免疫均有免疫作用，而对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，对金黄色葡萄菌等多种球菌及流感病毒等有抑制作用；萆薢含薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内亦有类似甾体激素样的作用。穿山龙与萆薢配伍不仅能增强祛风除湿，祛瘀通络的作用，而且还能还因具有类激素样作用而发挥免疫抑制之功，对风湿免疫性疾病如成人斯蒂尔病发挥针对性治疗作用。

     知母与穿山龙：知母，苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。具有清热泻火，生津润燥的功效。与穿山龙配伍共同起到祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络作用。知母根茎含多种知母皂甙（甾体皂甙），知母多糖等，知母浸膏动物实验有防止和治疗大肠杆菌所致高热的作用，临床研究证明知母皂甙口服液口服，治疗原发性肾病综合征，能明显减轻糖皮质激素所产生的副作用，穿山龙与知母配伍不仅能增强祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络的作用，而且还能还因具有退热及类激素样作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。

巴戟天与知母：巴戟天，辛、甘，微温。归肝、肾经，具有补肾助阳，祛风除湿的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，寒温并用，既能祛风散寒除湿，又能清热泻火，生津润燥，治疗外寒内热，寒热错杂之证。现代药理研究示：巴戟天主要成分为糖类、黄酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎剂有明显的促肾上腺皮质激素样作用，知母与巴戟天配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。

    秦艽与知母：秦艽，苦、辛，微寒。归胃、肝、胆经，具有祛风除湿、退虚热的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，共奏祛风除湿，滋阴清热之功。现代药理研究示：秦艽主要成分秦艽生物碱甲具有退热、镇静、镇痛、抗炎和抗过敏作用，其抗炎作用是通过中枢神经激动垂体，促进肾上腺皮质激素而实现的。秦艽与知母配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用，尤其对长期应用激素需要逐渐撤减激素者，可以减少激素的撤减反应，帮助患者平稳撤减激素。