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李龙

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主动脉夹层动脉瘤(简称主动脉夹层)是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,有别于主动脉瘤。本病多急剧发病,年龄高峰为50-70岁,发病率男女之比为2-3:1。主动脉夹层形成的原因很多,包括动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外,其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。主动脉夹层的临床症状包括:
1. 胸痛 90%患者首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛、呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛,患者往往不能忍受,含服硝酸甘油无效。
2. 休克 患者出现面色苍白、大汗、精神紧张或晕厥、四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压范围或略有下降。
3. 其他 包括胃肠道症状、精神神经系统症状、肢体无脉或脉搏减弱等。

超声心动图CT扫描磁共振均可用诊断主动脉夹层。

主动脉夹层的传统治疗方法是外科手术。因外科手术创伤大风险大,目前采用介入结束将覆膜支架置入已成为治疗Stanford B型(相当于DeBakey III型)主动脉夹层的首选方法。介入治疗成功率高、风险低、创伤小、痛苦少、住院时间短,给主动脉夹层患者带来了福音。

肝癌知识问答

2011-01-28 01:22 [收藏]
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原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,占我国癌症发病率的第三位。肝癌素有“癌中之王”之称,预后极差,自然生存期一般为3~6个月。近20年来,随着医学诊疗技术的提高和发展,肝癌的生存期有了很大的改善。目前,临床上除提倡早发现、早治疗外,更重要的是形成了一整套以手术、介入治疗为主的行之有效的综合治疗方法。
1. 肝癌有那些治疗方法?怎样选择?
(1)手术治疗 适合于早期肝癌患者。我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化病史,80%左右的患者发现时已属肝癌中晚期,无法采用手术根治。对于无法切除的病例, 一般不主张仅作姑息性切除, 因切除部分肿瘤后残癌灶将加速发展,对这部分病例常采用介入治疗为主的综合性治疗方法。
(2)介入治疗 为肝癌最常用的治疗方法,包括化疗栓塞(TACE)、消融治疗(射频消融、微波消融、低温消融和化学消融)。TACE为中晚期肝癌的首选治疗方法,射频消融治疗直径≤3cm的早期肝癌疗效与手术相当。
(3)放射治疗 放疗主要适用于有创手段较难涉足的部位如肝门部肿瘤的治疗。为肝癌辅助治疗方法。
(4)分子靶向治疗 适于晚期肝癌的姑息性治疗,常与介入治疗联用以提高疗效,目前临床上常用的靶向药物为多吉美。
2.介入治疗怎样治疗肝癌?
(1)化疗栓塞术:肝癌的血供丰富,95%以上来自肝动脉。因此,通过介入技术将导管引入肝脏,放在肝癌的供血动脉内,注入化疗药物,同时阻断肿瘤供血动脉,使肿瘤坏死,病灶缩小。
(2)消融术:肿瘤细胞在过高或过低的环境下均不能生存。利用这一特性,将消融针置于肿瘤组织内,通过加热、超低温等方式使肿瘤细胞坏死。用此方法治疗小肝癌,效果尤其理想,既能达到根治肿瘤目的,又能避免手术切除对机体的严重创伤。
3.为什么大多数肝癌病人要做介入治疗?
肝癌起病隐匿,早期多无症状,等有症状来检查时已是中晚期。中晚期肝癌多有肝内转移、血管浸润、或呈弥漫性生长,手术不能完全切除肿瘤组织。中晚期肝癌肿块大、病变范围广,也不适合放疗。肝癌对全身静脉化疗不敏感。而介入治疗创伤小、疗效确切,因此,大多数肝癌患者选择介入治疗。
术后复发病人也选择介入治疗。
4.介入治疗肝癌有什么优势?
(1)疗效确切。对早中晚期肝癌均有确切的疗效。
(2)创伤小。无需全麻、开刀剖腹。
(3)患者恢复很快。一般来说,介入治疗后第二天早上,患者就可以下地活动了。第2日即可下床行走。
(4)副反应轻。化疗药物直接注入到肿瘤供血动脉,这使得患者全身毒副作用明显降低,很少脱发、骨髓抑制等全身化疗毒副作用。
(5)可以多次重复治疗
5.介入治疗的疗效怎样?
  肝癌自然生存期一般为3~6个月。介入治疗可明显提高肝癌患者的生存期,据文献报道,直径≤3cm的早期肝癌,采用射频治疗5年生存率达60~70%,与手术治疗疗效相当。中晚期肝癌经介入治疗后,1、3、5年的生存率分别为65.2%、28%、16.2%。

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64排128层螺旋CT简介

  我院投巨资最新引进美国通用(GE)电气公司生产64排128层容积CT是目前最为先进的螺旋CT。GE 64排128层容积CT旋转一圈可以获得128层图像;将高分辨、宽覆盖和扫描速度完美结合,引领CT成像进入一个全新的容积时代,进一步满足了临床工作的需要。

一、Lightspeed VCT的主要性能特点和临床应用价值 

  1、扫描时间更短:扫描1周仅需0.35秒钟,可以采集到128层亚毫米层厚的图像,1秒钟可以扫描一个器官,5秒完成心脏检查,10秒钟可以扫描完全身,病人屏住呼吸的时间更短,感觉更舒适。
  
  2、图像更清晰:Lightspeed VCT属于真正的容积扫描,图像质量显著提高,各向同性体素的数据图像,呼吸运动伪影的进一步减少,薄层扫描以及多种形式的二维和三维重建,进一步提高了解剖结构和病灶显示的清晰度。
 
   3、定位定性诊断更准确:亚毫米薄层图像采集多方位图像重组,以及一次注射对比剂行多期扫描,更有利于早期和微小病变的检出、诊断与鉴别诊断,使各部位病变的检出率和定位定性诊断更加准确。

  4、病变显示更直观:容积数据采集后,进行多种形式的二维和三维重建,多方位多角度动态观察,使病变的显示更加直观形象,还可模拟手术观察,使手术风险降低。

  5、X线辐射剂量进一步降低:64排128层CT的球管每旋转一圈曝光可完成多达128个层面的图像,比普通螺旋CT,X线利用率提高数十倍,使相同扫描范围所用的X线剂量降到了最低,患者受线量显著减少,也是最安全的X线检查。

  6、造影剂用量减少:可以用更短的时间覆盖预定的范围,使动脉、静脉和实质期扫描更加准确,增强扫描使用的造影剂用量减少,减少了毒副反应的发生率,其检查更加安全,造影检查从此成为常规应用,极大地提高CT检查的准确性。
  
  7、提供了新的诊断方法和途径:64排128层CT提供了新的临床诊断模式,例如,可以在5个心跳周期之内获得一个完整的心脏冠脉造影图像,使得医生能够利用无创的方法诊断人类三大疾病威胁之一心血管疾病。64排128层CT可做心脏灌注检查和心血管大范围三维后处理重建,已成为影像学检查的首选手段,心脏疾病检查的最佳选择。

二、Lightspeed VCT的其他特殊功能 

    Lightspeed  VCT为广大患者提供了一个更新更好的影像检查平台,除了可以完成常规CT的所有检查项目外,还有一下特殊功能: 

  1、全身血管成像:具有无创、高清晰、高对比、多种后处理分析软件能显示血管细小分支,采用智能血管跟踪技术软件获得真正的动脉、静脉与平衡期图像,可清晰显示动脉瘤、血管畸形、血管狭窄、动脉粥样硬化斑块、血管闭塞、主动脉夹层、肿瘤增生血管等。

  2、心脏冠状动脉成像和心功能评价:一直以来,对于冠心病诊断和筛查的“金标准”是通过常规冠状动脉造影术来确诊,不仅价格昂贵,且患者需住院进行有创手术,令许多患者无法接受。而64排128层容积CT对于整个心脏高分辨率的检查仅需5秒钟,临床医生就可看到完整、清晰的三维立体冠状动脉图像。无需切开皮肤插入导管,使检查更加快捷、舒适、安全;检查费用明显低于冠状动脉导管造影的费用,可以大大减轻患者的经济负担;对于冠状动脉内支架置术后以及冠状动脉搭桥术后的患者,无需再住院,就可以通过CT检查清晰观察到支架放置后的情况和桥血管的情;同时可以为冠心病的筛查及早期诊断提供准确可靠的影像依据。除此以外,心脏冠状动脉CT成像还可以用于心肌病、瓣膜病、心包疾患、心脏肿瘤、先天性心脏病、大血管疾病等各种心脏大血管疾病的影像诊断与评价。

  3、CT灌注成像:CT灌注是指在静脉注射对比剂的同时,对选定的层面进行连续多次扫描,以获得每一像素的时间-密度曲线,应用去卷积算法计算出灌注组织的血流量、血容量、平均通过时间及表面通透性等指标。VCT已由脑部灌注扩展到体部器官肿瘤的灌注,对常规CT扫描和增强扫描时不易鉴别的肿瘤、感染、炎症、梗塞有一定的意义,并可对脑中风、痴呆、偏头痛等做出评价。 
 
  4、急诊检查:对于急性胸痛患者,64排128层CT进行一次快速、无损伤扫描,就能诊断出是否有心脏病、肺栓塞或者主动脉夹层等导致胸痛的最致命性原因。医生因此能够识别导致急性胸痛的原因,排除不必要的医院耽搁,减少漏诊。对于外伤患者,128层CT10秒钟的扫描和先进的后处理软件能够准确检测全身任何脏器的损伤和骨折,不仅为挽救生命节约了时间,而且也节约了检查费用。

  5、先进的仿真内镜技术:先进的结肠分析软件可自动去除小肠影像,将充气的结肠影像展平,从多角度,多平面分析结肠病变,较结肠镜检查方便,病人痛苦较少。除此之外,仿真内镜技术也可应用于任何组织密度比较均匀的空腔器官或实质性脏器,如胃、血管、气管支气管、胆道、输尿管、骨等的仿真内镜检查,大大提高了病变的检出率和诊断的准确性。

  6、肺功能检查与肺结节分析:应用计算机辅助诊断,自动分析和记录首次检查的结果,再次复查时可自动计算出肺结节的增长率和倍增时间,为判断结节的良、恶性提供客观依据。分别于深吸气末及深呼气末对肺进行CT扫描,在工作站上可快速准确地测定患者的各项肺功能指标,对慢性阻塞性肺疾病患者肺通气功能的评价具有重要的临床意义。

   7、肺癌、结肠癌等癌症的普查。X线辐射剂量的进一步降低,使得低剂量CT扫描进行肺癌、结肠癌的普查成为可能,并且成为目前最敏感有效的检查方法,受到广泛关注。
 
  8、泌尿系CT成像:经静脉注射对比剂以后行泌尿系统容积扫描,不仅能获得不同时相泌尿系横断面、冠状面、矢状面和任意斜面、曲面的二维图像,还可重建出肾盂、输尿管、膀胱的三维图像,图像非常直观形象,使泌尿系疾病的诊断更加容易。
 
  9、口腔颌面部三维成像:对口腔颌面部骨折、关节脱位、肿瘤和肿瘤样病变、血管性病变、口腔矫形外科等方面,VCT容积数据采集多种形式二维和三维重建更有利于病变的显示。

               

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孕育生命从子宫开始,子宫被称为人类生命的摇篮。可见,子宫对于人类多么重要。然而,从子宫发育成熟,开始履自己的繁重使命,其形成并排出月经、生儿育女,直至衰老退居二线,始终面临着各种伤、病的威胁。众所周知,子宫疾病是妇女的常见病,其中子宫肌瘤更是多发。成年女性子宫肌瘤的发病率高达20%-30%。据妇科治疗专家的有关统计资料表明:全国目前30岁以上妇女约1.56亿,子宫肌瘤患者就有近3200万人,如此大的数目,造成的社会压力以及对女性的危险可想而知。

为了让大家更好的了解子宫肌瘤的知识,特别是在对于治疗上面如何选择,如何就医,小编特意请来武警广东省总队医院反射科主任李龙博士为大家介绍介入治疗应用在子宫肌瘤上起到的作用。

子宫肌瘤发病原因与激素有关

“近年来,子宫肌瘤发病人群年轻化特别明显,在国外,子宫肌瘤患者年龄最小10~14岁,国内最年轻的患者是15岁,而我在临床上诊断过最年轻的只有19岁,年轻女性的发病跟遗传因素有一定关系,但生活环境中的激素污染问题也是其中一个重要原因。”

导致子宫肌瘤患者年轻化主要有两个因素,第一,现在的女性普遍发育变早;第二,现在的食环境中激素污染问题比以前严重,如现在饲养的鸡、鱼等生长速度快,是因为在饲料中添加了少量的激素类物质,我们长期食用这种饲养的鸡、鱼就等于长期服用少量的激素,长此以往,就会影响我们的健康。

  传统治疗方法有缺点

传统治疗子宫肌瘤的方法有子宫切除术和药物治疗。药物通常为雌激素拮抗剂,而且需长期服用;不仅影响女性内分泌,导致更年期表现,而且停药后易复发,疗效不确切

而如果动用到手术治疗,一般就采取两种方法,一种是子宫局部切除,一种是子宫全切,局部切除子宫除了必须患者满足许多条件要求外,对于想生孩子的女性来说,还需要在彻底治疗后在等三年的时间,这点上许多女性都没有办法接受。

另外一个就是全切,全切的话当然是没有办法怀孕的,但是现代医学认为子宫不仅是女性正常生殖和生理器官,而且具有非常重要且不可缺少的内分泌功能,子宫切除后会提前进入更年期,出现体力和精力下降,容易疲劳,抵抗力下降,易患高血压心脏病、骨质疏松等,皮肤失去光泽、松弛、易出现斑点和色素沉着;出现阴道干燥、性欲下降,严重影响夫妻生活;情绪波动易怒,生活质量严重下降。就算是妇女在绝经前切除子宫后,即使保留卵巢也常会引起发胖、出汗、烦躁、冠心病骨质疏松等类更年期综合症症状,有的会感到性生活受影响;而且手术治疗创伤性大,失血多。其它尚有腹腔镜宫腔镜等,但子宫均有创伤,且适应症受到一定限制。所以因此,许多患者报着“忍”的态度不予治疗,常常将瘤子“养”起来,饱受身心痛苦。

  介入治疗帮患者保留子宫 减少风险

介入治疗子宫肌瘤就是通过穿刺进入导管对子宫动脉进行栓塞,造成肌瘤的去血管化,肌瘤失去血液供应,引起肌瘤的缺血缺。由于肌瘤细胞的分裂程度相对活跃,对缺血缺氧的耐受性差,变性、坏死的程度明显高于正常的子宫平滑肌细胞。因而可以在短时间内使肌瘤细胞大量坏死,体积萎缩,从而缓解或消除其所伴有的一系列症状(如出血、经期廷长、压迫症状、流产等)。而子宫动脉栓塞后,由于子宫有丰富的侧枝循环,可以在较短时间内建立新的血供,因而不会发生大面积的子宫坏死。因而它是一个相当安全的治疗方法,而由于其对病变的病源及位置进行针对性极强的治疗,除了治疗彻底、不复发;安全性高;恢复快外还可以保留子宫和卵巢的功能,保证女性的内分泌功能,为部分尚末生育的患者保留了生育能力。

这种治疗手段不但创伤小,术后不留疤痕,并发症少,恢复也相当的快,许多患者在一年后就怀孕的例子比比皆是。

  情绪对子宫肌瘤也会有影响

对于子宫肌瘤大多数女性都知道它的危害有许多,不孕不育最为常见,但是却有很少人去积极的做预防,等到有的时候才开始担心,其实现代女性最应该改变的就是不良的生活方式,如过度熬夜、“美身”等,焦虑和情绪抑郁对疾病是否产生也有很大的影响,最后女性朋友一定要加强自我保健意识,最好定期到医院做妇科检查,妇科肿瘤在早期是容易被发现的,也要时刻关注自己身体的变化,如发现月经变化、白带增多、下腹或者腰腹有疼痛感、下腹部触到质硬不平的包块、膀胱有压迫感等一种到两种症状时,必须提高警惕,及时到医院诊治。

  有很多人担心费用的问题,介入治疗子宫肌瘤在我们医院平均收费就在8000-10000左右,常常有患者被黑心医院蒙骗花费巨额的治疗费用,这一点要提醒患者多留心。
 

39健康网( www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。

(责任编辑:王慧明 通讯员:陈壮通)

肝癌的介入治疗

2011-01-15 20:39 [收藏]
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肝癌曾一度因为发现难、治疗难、预后差被称为“癌中之王”。近年来,随着医学技术的进步,治疗肝癌的方式也层出不穷,临床治疗肝癌常采用手术、放化疗、中医治疗、介入治疗、免疫治疗、估息性外科治疗等,但是繁多的治疗手段却为难了老百姓,到底对于治疗肝癌,哪种方法最有效呢,武警医院反射科主任李龙博士为大家推荐的是介入治疗。

  原发性肝癌(简称肝癌)是世界上最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一,每年发病26万例(占恶性肿瘤的4%),其中42.5%发生在中国,而且近年来发病率呈上升趋势。目前我国农村恶性肿瘤死亡病例中肝癌死亡居首位,在城市中仅次于肺癌居第2位。因此,提高对肝癌的诊断与治疗水平具有十分重要的意义。李龙主任在谈到介入治疗在疾病中的应用时说道:“像大出血,肿瘤,不适合手术开刀,化疗放疗又不好的,最常见的就是肝癌,被许多专家所证实,治疗肝癌最好的方式除了开刀以外就是介入治疗,早期的肝癌患者做介入与开刀的效果是一样的”。

39健康网:为什么介入治疗能够治疗肝癌?

  李龙主任:肝癌除了具有多中心发病,发病隐匿、存在多种耐药机制等特点外,肝癌的血流供应也具有特殊性。肝内正常组织一般是由门静脉供应血液,肝癌一般是由肝动脉直接供应血液生长。除了肝动脉肠系膜上动脉、左动脉、膈动脉有时也直接参与肿瘤的血液供应。这样医生就可以经股动脉穿刺插管,将导管选择到肿瘤的供血血管内将高浓度的化疗药物直接注入到肿瘤内,提高药物疗效。

  同时,可以经过导管将化疗药物和化油充分混合制成乳剂,经过导管注入到肿瘤组织内。碘油具备一种非常神奇的特性,它能选择性地在肝癌组织内沉积,而在正常肝组织内不存留。碘化油乳剂一方面栓塞了肿瘤组织及其血管床,使肿瘤缺乏血液供应坏死,另一方面,碘化油乳剂中的化疗药物可持续性的缓慢释放,化疗药物长期与肝癌充分接触达到消灭肿瘤的目的。

  39健康网:我们知道现在对于肝癌来说,临床上我们还是会首先采取手术的方式,刚刚主任也提到对于早期的肝癌患者,也可以用介入治疗,那么介入治疗相比较传统手术,他有什么优势?

  李龙主任:的确现在很多肝癌患者想到用介入的话可能都是已经到了晚期,但是有统计早期的患者用介入效果不比手术差,要说到与传统手术相比优势在哪些地方,我认为有这几个:1、肝癌介入治疗它无需开刀,一般只需要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了危险性。

  2、损伤小、恢复快、效果好,对身体的干扰不大,在最大程度上保护正常器官。3、对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位,而减少对身体和其他器官的副作用。

  39健康网:能不能和我们具体讲解一下,介入在治疗肝癌晚期所发挥出的作用?

  李龙主任:首先,对于那些已经处于肝癌晚期,不能动手术的患者来说,介入治疗无疑是给了他们另外一条途径,有数据表明:接受介入治疗患者的1年生存率近70%,2年生存率接近40%。介入治疗还能将部分不能手术切除的肝癌转化为可以切除,从而提高治疗效果。很多时候在临床上我们常常会碰到这样的案例,因为肿瘤太大,而没有办法切除的患者,其实通过介入治疗,我们可以很好的使肿瘤缩小,然后在切除。

  其次,我们不得不提到肝癌的复发率,这个主要是由肝癌的发病特点、血液供应特点和介入治疗的特点决定的,其中肝癌的发病特点,首先就是在我们国家,肝癌大部分是由于乙型肝炎--慢性肝炎--肝硬化--肝硬化癌变这一途径发展而来的。由于肝炎,肝硬化在肝脏内成弥漫性的存在,因此肝癌也存在多中心发病的特点。发现时经常有多个病灶同时存在,有的可能在CT上可能只有一个病灶,在外科手术切除之后很短的时间内很快又会出现新的病灶。以前认为是术后复发,现在普遍认为手术的时候这些病灶已经存在了。只是手术的时候这些病灶还很小,在CT、超声检查时发现不了。手术后一段时间内人体免疫功能低下,病灶迅速生长。

  所以多数患者不能做到真正的根治性手术切除,即使能切除也并不能防止肿瘤细胞的复发、转移。由于肝癌的血流供应具有特殊性。肝肿瘤细胞的营养是由肝动脉直接供应,肿瘤细胞的生长速度惊人。介入治疗毁损肿瘤时却能持续释放药物,长期、多次与肿瘤细胞充分接触进治疗。

  39健康网:刚刚主任在谈到介入治疗的优势时,说了一句介入治疗能够多次治疗,那是不是越多次效果就会越好呢?

  李龙主任:一些医院的患者进行介入治疗次数有的多达十几次,这种做法我不是很赞成,肝癌介入治疗的目的是减轻患者痛苦,延长生命,抑制肿瘤转移与复发。有些学者认为肝癌介入治疗的远期疗效不十分理想,主要是转移与复发的问题。在临床工作中发现介入治疗后原有病灶缩小、栓塞剂充填,但一段时间后往往在原病灶周边出现新病灶,这就需要再次介入治疗。治疗次数3次以上或间隔时间过短都可引起肝动脉的严重狭窄或闭塞及胃肠毒性作用等不良反应,严重影响其生存率,但也应辨证看待。原则上应尽可能杀死肿瘤细胞和尽可能少的损害正常肝细胞,但其客观标准尚待讨论和规范。

39健康网( www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。

(责任编辑:王慧明 通讯员:陈壮通)

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含笑记下的欢歌
——在南方医院介入病房进修的记忆

记忆是需要经常整理一下的,更需要用可靠的载体记录下来,以免那些个值得珍藏一生的欢笑和泪水的记忆被如水的时光所冲淡。关于在南方医院放射科介入病房(那时还不叫介入治疗科)进修的记忆倒是一直很鲜活。正值独立建科十周年之际,陈勇老师命我作为进修生代表之一整理一下记忆,写一篇纪念文章。遂欣然受命,一挥而就。
  对南方医院放射科记忆的开始纯属偶然。在攻读硕士学位时,很想做个介入的课题,在查找文献时看到了李彦豪教授发表在《中华放射学杂志》1995年第8期上的《经皮锁骨下动脉导管药盒系统植入术》一文。文中的3幅线图给我留下了深刻的印象,也就记住了他的名字。但是因为各种各样的原因,我一直在从事影像诊断工作。
  2001年,我所在的医院准备开展介入治疗,派出心内科、神经外科和放射科医生外出进修。医院还争取到了总后卫生部下达的免费进修介入放射学的名额,可以在第一军医大学和第二军医大学中作出选择。正是因为脑海中的记忆,我选择了第一军医大学,也就选择了南方医院放射科介入病房。当然,还有一个原因是当时儿子未满周岁,在同一城市进修学习可照顾家庭。
是2001年8月底吧……,我到南方医院报到,成为一名介入放射学进修生。当时介入病房隶属放射科行政管理,但已经独立经济核算,5名医生已经专职从事介入治疗而不再兼顾放射诊断。这5名医生分别是李彦豪教授(老师们的老板,我们私下也称呼老板)、何晓峰副教授、陈勇主治医师、卢伟主治医师和曾庆乐主治医师。还有1名专职技师——潘雨亭副主任技师和1名专职护士——许小丽老师。赵剑波老师刚刚硕士毕业,在我们入科后不久就到临床轮转去了。
  说起来惭愧得很,我从没做过介入,连导管、导丝、血管鞘长得什么样都不知道。第一次上台跟的是赵剑波老师。他比我还小好几岁,职称也比我低,但教我起步的人始终是老师。当时我穿好手术衣就不知道做什么了,手术结束时也不知道怎么按压穿刺点。看得出,赵老师有点不爽,但还是很耐心地从冲洗器材开始到按压穿刺点手把手地教了我一遍。呵呵呵……,我不算太笨啊,学得还挺快的。带我的是曾庆乐老师,他性格温和,总是面带微笑,感觉没什么压力。可跟老板上台的时候,总是有一种莫名的压力,总是手忙脚乱的。可能是因为老板在台上不怎么说话,动作又特别快。陈勇老师的心灵手巧和大胆执着令我叹服,总是追求超选择插管还老是能完美地得以实现。那时介入手术不是很多,老板特别交待专门进修介入的学生尽可能每天安排上台操作,但尽管如此大多数人仅能每周上台三四次。因为我的带教老师是住院总医师,要身先士卒,所以我的机会要多些,惹得同学们有些妒忌。
  既然是介入病房,进修生自然而然地要完成大量的临床工作,包括值班、查房、医嘱、病历等等。我以前做过两年的内科医生,虽然不敢说对临床工作得心应手,但也还不算太吃力。同期的9名进修生中,来自广西的刘裕恒和来自衡阳的伍中华也是临床医学专业毕业,我们三人担负的临床工作要多些。巧得很,我们三人同年出生还同年大学毕业。记忆中孔伟东博士的临床工作最为娴熟,他创建了病历模板,包括术前讨论、知情同意书、手术记录、术后记录、出院小结、医嘱套餐等等,不知道是否沿用至今。卢伟博士在临床工作上挺下功夫,在病房的时间最多。护士妹妹们也教会了我们很多临床操作,冲洗引流管哪、药盒输注泵的配药哪、留置溶栓导管的护理哪……。但以曾翠丽为首的护士妹妹老是宰我,教我一招就要请一次客,好在只是雪糕、肉夹馍、多美丽炸鸡之类,不至超出我的经济能力。
  最紧张又最快乐的日子是每周的星期三。这一天有主任查房、集体阅片、读书报告或教学小课。对于学生来说,这是收获最多的一天,也是最紧张的一天,因为每一个细节都有可能被提问。这一天也是最能体现老板风采的一天。老板查房时每个病人都要“摸”一下,即使不做体格检查也要跟病人握握手。我后来体会到这样做的意思除了体检之外,还有增加与病人的亲切感的作用。集体阅片(后来老板把这个活动改称为病例讨论,以示与诊断性阅片的区别)时把一周的手术病人的DSA影像资料过一遍。由老板做点评,好像老板专挑毛病,能得到表扬可不是件容易的事。他那只言片语的点评真可谓“一针见血”,当时也曾用小本本记了下来,可惜后来不知把小本本遗失在了何处。各位老师和研究生都要轮流做读书报告,内容丰富,学生收获颇丰。那时的教学小课多由何晓峰老师和陈勇老师讲介入的基础,我们就是在这样的培养方式下慢慢上路的。课后是一顿大排档的小酌,所以说即紧张又快乐嘛。听了老师的课还要老师请客吃饭,真是天下奇闻,孔子最低限度还收条腊肉呢。
  科室的气氛那是相当的融洽,用“团结紧张、严肃活泼”来描述是最恰当不过的了。那时的何老板最爱讲笑话,他讲笑话时总是一脸的严肃还正襟危坐,用很认真的样子说上几句就逗得大家笑成一团。老板总是批评我们在办公室嬉笑,可他听到这些笑话也开怀大笑;有时候还亲自讲一两个段子,其乐融融。大家私下说在一年中科室有三个“狂欢节”,那就是老板生日、新年答谢晚宴和年夜饭,对此应该会有人论及吧,我不再啰嗦。总之我们这些毛孩子有三次机会可以在老板“太岁头上动土”了,说任何话、做任何动作似乎都不为过。每次都会给我们留下些津津乐道的话题,那激情似火的氛围总是让人难以忘怀。
  在南方医院介入病房进修的记忆中不得不说的一个话题是——酒。“酒风就是作风、酒力就是能力、酒量就是胆量、酒瓶就是水平”在这得到了体现。这句话在丁香园上掀起轩然大波,挨了不少砖头,但我还是要记下真实的往事。在入科后不久的中秋节,不知深浅的我自恃略有酒量,结果被灌得一塌糊涂,眼镜丢了、鞋子掉了,被卢伟博士和俞志坚博士用急诊科的平车直接送到科里的急救室。据说赵剑波老师还给我推了一支纳络酮;还说同样醉了的来自新疆疏勒的进修生周海宏“亚克西”在床边拍了我一夜耳光,嘴里反复说“丢人……丢人……”。酒醒时已是夜半时分,窗外晓风残月,凄美得宋词似的无与伦比。次次都是人送我,一直到2007年的年夜饭我才成长成为送人的,路好长啊。我曾对一位研究生戏言“不喝酒还想毕业吗”,不幸一语成谶,这哥儿们还就真在学业上不太顺利。关于酒的问题老板时常这样说,随量喝酒是饮者之道,酒比命长的道理应该牢记在心,以酒会友乐哉,以酒应酬苦不堪言;在辛苦劳作之后借酒解乏自古有之,工作之余喝喝酒似乎不在话下;介入界的名人中不喝酒的人很多,酒量很大的也有几个却也不耽误他们事业有成,各师各法,殊途同归,不能一概论之。
  在南方医院介入病房进修的最大收获是结识了几位良师益友。对业务上的指导自不必说,全天候提供远程会诊或现场指导;闲暇时小聚一番,品一杯烈酒,说说生活的烦恼、谈谈工作的事情、分享成功的喜悦和失败的痛苦。那些只言片语的鼓励和鞭策在迷茫中给我以指引、在无助时给我以力量、在前行时给我以智慧、在抉择时给我以方向。老师们都特别重情意。外地的进修生若再次踏进广州,接机送站自不在话下,只要你愿意;而且,至少有一位副教授以上的老师接待。他们总说,这些都是为南方医院介入科的发展出过力的人哪。如此抬举怎能让人不感动?
  进修回来后,在老师们的鼎力支持下我开展介入工作很顺利,做了一些小事,也有一点点小小的收获。吃水不忘挖井人,正如广州市番禺区何贤纪念医院的彭静主任所说,我们这些进修生是南方医院介入科这棵大树上长出的一小片绿叶,这棵大树根深叶茂、繁花似锦不就是我们心底的愿望吗?
  席慕容的诗中写道:记忆/是…不肯让它消逝的努力/是…想挽回什么的欲望/是…流着泪记下的微笑/或者/是…含笑记下的悲伤。而我的这一段记忆却是微笑着哼出的一首欢快的旋律。

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内容提要

 

血管瘤和血管畸形是两种截然不同的血管性疾病,其发生、发展、诊断、治疗、转归和预后等均各不相同。长期以来对这组疾病的认识极其混乱,误诊误治现象相当普遍,规范医疗行为迫在眉睫。

本书是一部血管性疾病的临床实践指南,以血管瘤和血管畸形的生物学分类为基础,以丰富的图片和翔实的文字描述了多学科诊断和治疗血管瘤和血管畸形的最新进展和临床经验,以图解的方式更为鲜活和深入地评价了各种非侵袭性和侵袭性的诊断方法以及药物治疗、激光治疗、硬化治疗、介入治疗和外科手术等治疗方法对血管瘤和血管畸形的临床价值,对血管瘤和血管畸形的规范化诊断和治疗具有重要的指导意义。本书原著初版由施普林格出版集团意大利米兰分公司(Springer-Verlag Italia)于2003年以意大利语初版,20095月以英文再版,中文版按英文版译出。

本书内容丰富,资料翔实,图片精美,具有较强的实用性和针对性,详细讲述了血管瘤和血管畸形的临床特征、诊断要点和治疗方法,适合于介入治疗科、血管外科、整形外科、影像诊断科、口腔颌面外科、骨科、皮肤科及相关专业的各级临床医师和研究生阅读参考。

目 录

 

内容提要

译者名单

原著作者名单

中文版序言

译者前言

原著序言

原著前言

第一篇 绪 论

第一章 血管生成

第二章 历史背景

第二篇 血管瘤

第三章 婴幼儿血管瘤的流行病学

第四章 婴幼儿血管瘤和其它先天性血管肿瘤的分类

第五章 血管瘤的诊断

第六章 内脏血管瘤

第七章 婴幼儿血管瘤和先天性血管肿瘤的治疗原则

第八章 血管瘤的药物治疗

第九章 婴幼儿血管瘤和其他先天性血管肿瘤的激光治疗

第十章 血管瘤的外科治疗

第十一章 面部血管瘤

第十二章 肛门生殖器区血管瘤

第三篇 血管畸形

第十三章 血管畸形的遗传特征

第十四章 血管畸形的流行病学

第十五章 血管畸形的分类

第十六章 先天性血管畸形的非侵入性诊断

第十七章 先天性血管畸形的核医学诊断

第十八章 先天性血管畸形的侵入性诊断

第十九章 先天性血管畸形的治疗原则

第二十章 先天性动静脉畸形的介入治疗

第二十一章 软组织血管畸形的诊断和乙醇栓塞治疗

第二十二章 血管畸形的硬化治疗

第二十三章 血管畸形的激光治疗

第二十四章 动静脉畸形的综合治疗

第二十五章 血管畸形的多学科手术治疗

第二十六章 动脉畸形的治疗

第二十七章 动静脉畸形的治疗

第二十八章 静脉畸形的治疗

第二十九章 淋巴管畸形的治疗

第三十章 新生儿和婴幼儿血管畸形的治疗

第四篇 特殊部位血管畸形的治疗问题

第三十一章 概 述

第三十二章 头颈部血管畸形的处理概要

第三十三章 手部血管畸形的外科治疗

第三十四章 胸壁血管畸形的处理

第三十五章 累及关节的血管畸形:损毁性血管发育不良性关节炎

第三十六章 足部先天性血管畸形的外科治疗

第三十七章 骨血管畸形的诊断和治疗

第三十八章 综合征的意义

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ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

2010冠状动脉CT血管成像专家共识文件的解读

洪璇阳 李 龙 许乙凯

作者单位:510507 广州,武警广东省总队医院放射科(洪璇阳,李 龙);南方医科大学附属南方医院影像中心(许乙凯)

通讯作者:李 龙,E-mail: radioliloing@hotmail.com

 

20106月,由美国心脏病学基金学会ACCF)临床专家共识文件专项工作组发起,联合美国放射学会(ACR)、美国心脏协会(AHA、美国心脏核医学学会(ASNC)、北美心血管成像学会(NASCI)、动脉粥样硬化成像与预防学会SAIP)、心血管造影与介入学会SCAI)和心血管计算机断层成像学会(SCCT)共同发布了冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography,以下简称冠脉CTA)临床专家共识文件,对冠脉CTA的现状进行了总揽性的评价。这份文件总结已经发表的同行评议文献所反映的和写作委员会所理解的冠脉CTA临床应用现状的优缺点,旨在为疑似或确诊冠心病患者冠脉CTA临床应用的现状和新动向提供专家共识意见。本文对其主要内容进行解读。

一、冠脉CTA的成像技术

适当的病人选择和准备是保证图像质量的检查前主要决定因素。成像过程的关键点包括心率和心律的控制、静脉团注对比剂后恰当的扫描时机以及最小限度的病人移动。交互式图像重建技术是正确诊断解释的关键,但不能弥补原始影像数据采集的缺陷。

1. 病人选择和准备

通过获得缓慢与规则的心率、排除极度肥胖的病人、选择能配合指令保持不动和在成像时屏气的病人以及对冠状动脉钙化的存在和分布进行评估可提高冠脉CTA的图像质量。

病人准备步骤包括建立静脉通路(通常为适合于以46ml/s的流量给予对比剂的前臂静脉)和检查前按需要给予β受体阻滞剂以获得理想心率和心律。舌下含服硝酸甘油可在成像时增加冠状动脉扩张。屏气的练习可增加病人的依从性,旨在减轻病人的焦虑并可减少运动伪影。呼吸指令的练习也是发现个别病人因屏气导致心率和心律发生特殊反应的一个机会。

2. 冠脉CT的图像采集

在冠状动脉CT成像期间必须通过高时间分辨率控制呼吸运动和心脏运动来减少运动相关的模糊伪影。细心的病人选择和成像前训练可通过自主屏气来控制呼吸运动。64通道系统行心脏CTA时的屏气时间在1015秒范围内(128通道或更高级系统可更短),大多数病人甚至呼吸困难者均可完成。“控制”心脏运动的方法有赖于药物与技术的结合,通常使用β受体阻滞剂控制成像前的心率以减缓冠状动脉运动,也是病人准备的重要内容。当心率足够慢(通常在5065/分之间)时,可使用心电门控来(回顾性地)选择心动周期中每一个冠脉节段中运动最小的部分进行图像重建。

机架的旋转速度是决定多排CT扫描时间分辨率的重要因素之一。目前CT扫描机的最小机架旋转速度(完成360度旋转所需要的时间)在280ms400ms之间。半扫描重建技术和部分扫描重建技术使时间分辨率提高到140200ms之间。双源CT扫描机使时间分辨率进一步提高到约83ms。作为参考,每秒30帧的常规有创血管造影的时间分辨率约为33ms

影响x-y轴空间分辨率的可变参数包括将图像的重建算法、重建视野和矩阵大小。z轴空间分辨率主要取决于探测器阵列的几何尺寸。沿着z轴排列的探测器阵列元件通常为0.40.6mm大小。X线束的宽度在不同的CT系统中沿Z轴分别从20mm160mm不等。通常使用滤波反投影算法重建轴位图像,每帧图像重建为512×512矩阵进行显示。若重建视野为260mm,所产生图像的像素具有0.5mm×0.5mm的标准大小。沿z轴测得的探测器元件大小为0.6mm时,则在xyz维度上产生的体素分别为0.5mm×0.5mm×0.6mm。这些三维体素具有近各向同性的理想特征,即数据集的每一个体素在所有三个维度上几乎具有相等的大小,使这些数据可在工作站上以任意平面或任意方向进行显示而不降低空间分辨率。对于管腔直径约3mm的冠状动脉,CT扫描可用6个体素来显示冠脉管腔的直径。作为参考,有创冠脉血管造影的空间分辨率为0.16mm,因此3mm管径的冠状动脉可由18个体素来显示,为更精确地量化评价影响冠脉管腔的疾病提供了机会。

冠脉CTA检查通常使用含高浓度碘(300350mg I/mL)的非离子型对比剂来保证冠脉腔管腔的充分显影并与管壁形成充分对比。在注射对比剂后随即注射生理盐水来“推动”对比剂进入上肢和右心结构的静脉容量。对比剂注射应在CT图像采集期间使冠脉显影达到高水平状态(>300350HUs)。可使用多种不同的方法(包括试验团注和自动团注示踪)来保证在静脉注射对比剂达最大浓度期间同步进行图像采集。若对比剂到达过早或过晚,则可降低冠脉图像、丢失诊断信息。成人冠脉CTA要求使用高注射速度(通常为46ml/s),注射持续时间和静脉注射对比剂的用量根据所成像的结构和所使用CT系统的具体要求而定。

3. 影像重建和解读

一次冠脉CTA检查可产生3005000帧以上的横断面图像供医师研究,大多数情况下产生1500帧至3000帧图像。冠脉CTA检查的最后阶段是从横断面重建图像产生出二维重组图像和三维容积再现图像。原始横断面辅以斜面重组是交互式解读冠脉CTA的主要方法。横截面的解读可为了解心脏和冠状动脉与周围结构(如大血管、非血管纵隔结构、肺和胸膜)的解剖关系提供一个总体认识。二维重组图像或三维容积再现图像所发现的异常与原始横断面图像进行比较有助于使后处理伪影相关的解读错误减少至最低限度。

多平面重组图像可在成像体积内任意平面进行定位,使观察冠脉节段和心腔的长短轴成为可能。曲面重组可通过手动或通过血管中线追踪算法显示冠状动脉的走行,使冠脉沿假想直线被拉直。扭曲变形在曲面重组中倍受关注,特别是血管迂曲使计算机血管追踪计算产生困难,血管分支点存在同样的问题。最大密度投影是将使用者定义的“板层”(slab)(即多个相邻层面)中的数据合并形成单个汇总图像的可视化技术,显示自显示视角或观察者经板层的每一条投射的最大密度。可使被对比剂充盈的冠状动脉显示为经板层可见的一个整体而不只是板层表面的动脉部分。为了显示冠脉的全长,可使用“滑动板层”技术(“sliding slab technique)使操作者沿整个冠脉走行交互式移动板层。

容积再现技术可通过三维重建在单个视图上显示大量数据。这种技术需要通过编辑或设置窗位以去除某些结构。容积再现对于了解供应心肌的冠脉分布和冠脉旁路移植的走行是有价值,但对于冠脉狭窄的检测和分级并不可靠。容积再现图像和最大投射图像均不足以评价冠状动脉粥样硬化的分布和严重程度。

目前,图像重建具有很高的操作者依赖性。操作者之间的变异程度对所提供诊断信息的影响尚未经实践检验。另外,与超声心动图和心脏核病学相比,心脏或冠脉CTA尚未见普遍广泛接受的常规或标准。SCCT最近发表了一份关于冠脉CTA检查解读与报告的共识文件。

二、冠脉CTA的临床应用现状

1. 冠脉CTA对病情稳定的疑似冠心病患者评价

自从200464CT的问世以来,许多精心设计的关于冠脉CTA诊断性能的系统评价已经完成,每一项研究都从不同的方面体现了受证据支持的这项技术的发展。最近报道的3项多中心研究完成了64通道冠状CTA和常规冠脉造影的比较,结果显示定量冠脉CT诊断冠心病(管径超过1.5mm的血管、狭窄程度大于或等于50%)的敏感性为85%99%,特异性为64%90%,阳性试验的似然比为2.78.5,阴性试验的似然比为0.020.17,试验阳性结果中冠心病的验后概率为48%91%,试验阴性结果中真正未患病的验后概率83%99%

在冠状动脉解剖的亚组数据中,冠脉CTA对发现冠状动脉左主干严重病变的合并敏感性为100%、特异度为99%,对左前降支病变的敏感性为93%、特异性为95%,对左回旋支病变的敏感性为88%、特异性为95%,对右冠状动脉病变的敏感性为90%、特异性为96%;对冠状动脉近中段病变的敏感性为93%、特异性为95%、阴性似然比为0.07,对冠状动脉远段病变的敏感性为80%、特异性为97%、阴性似然比为0.2表明冠脉CTA发现远段无病变的可信度较近段低。

冠脉CTA与负荷试验心肌灌注显像的结果通常不一致。阴性的冠脉CTA结果能可靠地排除具有临床意义的冠心病。虽然正常的心肌灌注显像结果意味着在未来短期至中期内将发出重大不良心脏事件的风险很低,但不能排除冠状动脉粥样硬化的存在。相反,冠脉CTA检测到某些无明显血流动力学变化的冠脉粥样斑块。冠脉CTA与冠脉内血流储备分数对比研究的数据表明,冠脉CTA的解剖学数据不能精确地提示特定病变可能发生具有临床意义的心肌缺血的可能性。因此,冠脉CTA并不能取代中度和重度冠脉狭窄时对于心肌和心功能指标的评估和检查。

目前,冠脉CTA对于病情稳定的疑似冠心病患者的预后评估具有一定价值。在多变量分析中,多支冠脉内存在斑块伴严重狭窄和冠脉左主干内斑块的存在是死亡的预测因素,使用改良DUKE量表对病变的范围和程度进行综合评分也是不良预后的独立预测因素,以病变血管的数量描述疾病的程度是一个重要的预后因素,冠状动脉钙化在冠心病程度的基础上适度地增加预后信息,程度超过50%的狭窄性冠状动脉疾病在基线危险因素和心肌灌注结果的基础上增加独立的预后信息。冠脉CTA检查中未发现斑块者15个月内的死亡率为仅0.3%,提示CTA检查无异常发现者发生死亡事件的风险很小。

2. 冠脉CTA在评价急性胸痛患者中的应用

对急诊室中急性胸痛患者行冠脉CTA检查的意义在于排除冠心病的可能性,冠脉CTA检查病变轻微或阴性患者允许出院,狭窄超过70%的病人接受介入治疗,病变中度或不能诊断的患者接受负荷试验心肌灌注显像。与传统的诊断流程(心肌灌注显像或直接行冠脉造影)相比,冠脉CTA检查减少了诊断时间(3.4h5.0hP<0.001),降低了费用(1586美元和1872美元,P<0.001)。但是现有的资料仍很有限,还需要大型多中心试验来确定冠脉CTA急性胸痛患者的价值。总体上说,对低风险的急性冠状动脉风险人群而言,冠脉CTA检查的阴性结果增加了排除显著冠脉病变的诊断准确性。

3. 冠脉CTA对非冠脉心脏手术前评估冠状动脉的价值

对于心脏瓣膜病、成人先天性心脏病且冠心病低度风险的患者,外科术前行冠脉CTA检查可准确地排除冠心病的可能性,敏感性和特异性分别为100%,阴性似然比为0.01。冠脉CTA检查的阴性结果使69%的病人可避免有创性冠状动脉造影检查。对于冠脉CTA的阳性结果的病人,则仍需行有创性冠状动脉造影来确认。

4. 冠脉CTA在心脏移植病人随访中的应用

血管造影无冠脉病变是心脏移植病人无不良事件生存的重要预测因素。但因移植血管病变具有弥漫性和同心性分布的特性,具有临床症状的病人通常在有创性冠状动脉造影检查无明显的病变。对于这些病人,血管内超声是检测有创性冠状动脉造影静止斑块(silent plaque)的首选方法。与有创性冠状动脉造影比较,冠脉CTA可显示包括移植血管病变相关的血管壁粥样硬化改变。尽管使移植心脏达到检查靶心率比较困难,但来自马萨诸塞州总医院的研究在83%的冠状动脉节段中获得了诊断质量的图像;以有创性冠状动脉造影加血管内超声为标准,冠脉CTA判定移植心脏冠状动脉狭窄和斑块的敏感性和特异性分别为70%92%

5. 冠脉CTA冠状动脉旁路移植术后病人中的应用

一般来说,使用冠脉CTA对静脉桥血管成像的挑战性小于对原位冠状动脉的成像,主要因为静脉桥血管具有着更大的管径(一般直径为34mm)和比心外冠状动脉具有更小的活动度,而且通常无钙化。对内乳动脉桥血管的评估因金属夹所致伪影和管径较小(直径12mm)而稍有困难。冠脉CTA评价桥血管狭窄的准确性要略低于桥血管闭塞。评价远端吻合口的适合性比评价移植血管本身的通畅性或狭窄更为困难,因为在远侧吻合口通常存在钙化和/或金属夹,而且具有更大的活动度。

如果冠脉CTA要取代冠状动脉旁路移植术后的病人对有创性冠状动脉造影的需要,则必须在以下四个方面提供准确信息:移植血管的通畅性、移植血管狭窄的存在、远端和近端吻合口的情况以及桥血管下游的原位冠状动脉和非移植节段显著病变的存在。在最近发表的一项荟萃分析中,冠脉CTA发现桥血管完全闭塞的敏感性和特异性分别为97%100%;发现显著狭窄和闭塞的敏感性、特异性为98%97%,阳性和阴性似然比分别为100.02。表明冠脉CTA在具有中等验前概率的病人中对肯定或排除移植血管病变具有高度的确定性。

从技术角度来说,冠状动脉旁路移植术后病人冠脉CTA检查的扫描范围一般应从主动脉弓水平至膈面,甚至应包括锁骨水平。这势必需要更多的对比剂用量、更长的屏气时间和更多的照射剂量。

6冠脉CTA在冠脉支架置入术后病人中的应用

使用多排CT对冠脉支架的评估存在着更为明显的困难,至少有三种不同类型的伪影严重影响冠脉支架的CTA图像质量:运动伪影、线束硬化伪影和部分容积效应。支架大小也是影响结果的一个重要的决定因素。目前常规运用特殊算法(称为卷积算法或内核算法)以减少在成像过程中因金属支架产生的开花样伪影(blooming artifact)。在最近发表的一项荟萃分析中,冠脉CTA对于可评估支架诊断再狭窄50%狭窄)的敏感性和特异性分别为90%91%;对于所有支架(包括不可评估支架),诊断再狭窄的敏感性和特异性分别为79%81%3.5mm或以上大小的支架均可被平估,而80%3mm支架和33%的小于3mm的支架可被评估。

7. 对整体和局部左室功能的评价

关于心脏CTA评价疑似或确诊冠心病患者的CAD病人左心室功能的文献相对更为少见。部分原因是因为超声成像提供了一种轻而易举的无创性评估心室功能和室壁运动的方法,而且无需接触电离辐射和含碘对比剂。对于心率较慢者,CT应用软件处理后测量的左心室功能指标很准确;但是对于心率较快者,由于时间分辨率不足,难以捕捉收缩末期和舒张期的精细图像,降低了评估左室功能的能力。

三、冠脉CTA的最新应用

冠脉CTA监测粥样硬化负荷(atherosclerotic burden)随时间变化的临床价值尚不肯定,限于在研究中使用。

冠脉CTA与尸检冠脉标本组织学的比较表明粥样斑块本身在注射对比剂后经历了不同程度的强化。尽管CT可区分钙化和非钙化斑块,但目前尚无令人信服的可靠证据支持以CT值为基础对软斑块是富含脂质抑或纤维成分进行亚分类以监测治疗效果或冠脉斑块的自然演变和退化

一些根据斑块外观构成评估冠脉CTA鉴别易损斑块(vulnerable plaque)能力的初步研究已经进行,使用CT值的斑块分析软件不能辨别出富含脂质斑块与纤维斑块。

许多研究已经使用多排CT来评估左心室增强模式(left ventricular enhancement patterns),发现梗死心肌和非梗死心肌CT值存在明显的差异(56±23HU124±19HUP<0.01),只有慢性心肌梗死病人心肌壁变薄(P<0.01)

四、无共识领域

冠脉CTA对心外偶然发现、无症状高风险病人、急诊胸痛三联征排除诊断的评价一直是一些经验性研究的主题,但整体数据尚不足以明确地支持共识意见的产生。

五、安全性考虑

在使用冠脉CTA时存在两个安全问题,即在成像过程中的辐射剂量和需要使用碘化对比剂。

为了使癌症的未来风险减少至最低限度,坚持以下基本原则以限制病人的辐射剂量是合理的:(1)要求冠脉CT符合已经明确的心脏CT和心血管MR标准,而且仅在面临的临床问题以其他方式不能解决时使用;(2)以满足诊断质量要求所需的最低辐射剂量行CTA检查;(3)避免不必要的重复冠脉CTA检查。心脏CTA日常应用中辐射剂量评估的前瞻性多中心研究结果显示,冠脉CTA的平均有效辐射剂量12 mSv530 mSv,四分位区间为818 mSv)。减少辐射剂量最佳方法包括:(1)降低管电流和曝光时间;(2)降低管电压;(3)增加层面厚度;(4)增大螺矩;(5)降低病人体重。

过敏反应和对比剂肾病是对比剂管理中的主要安全问题。对比剂肾病定义为使用对比剂后血清肌酐绝对值大于0.5mg/dL或使用对比剂后23天内血清肌酐增加大于基线血清肌酐的25%对比剂肾病的危险因素包括:低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、年龄大于75岁、贫血和对比剂用量。尽量减少冠脉CTA相关的对比剂肾病发生的措施应包括:通过检查基线血清肌酐水平和计算肾小球滤过率来筛查病人,注意糖尿病、冠心病、周围血管疾病病史以及其他使病人具有高危因素的潜在状况,避免操作前脱水,尽可能限制对比剂用量,并确保对比剂使用前后有足够的水化。

六.成本-效果分析

总的来说,关于冠脉CTA经济效应(economic effect)的数据是还非常有限的。目前的资料表明,以冠脉CTA为基础的诊断检查策略对于疑似冠心病的患者和低风险急性胸痛病人具有更好的敏感性和特异性以及更低的成本。但是,无论冠脉CTA诊断策略是否可改善长期预后,均需要更多的经验数据(empirical data)来确定经济效率。

七、质量控制

冠脉CTA的质量理念贯穿于病人选择、技术培训、病人准备、图像采集、医师培训、结果的解释和报告以及病人安全性考虑的整个过程中。目前,2005ACCF/AHA关于CTMR心脏成像的临床能力声明、2006ACR关于心脏CT操作和解读的实践指南指、2009SCCT关于冠脉CTA解读和报告指南、2008ACRNASCI关于冠脉CTA结构式报告白皮书、2008ACCF/ACR/AHA/ ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR心血管成像结构式报告的卫生政策声明和ACR无创性心脏成像的临床声明可作为心脏CT操作和解读的参考要件。

 

(编译自:American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, Gerber TC, Hecht HS, Hlatky MA, Hodgson JM, Lauer MS, Miller JM, Morin RL, Mukherjee D, Poon M, Rubin GD, Schwartz RS. CCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010;121(22):2509-2543.朗读

 

 

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泡沫硬化疗法的历史、现状和未来

武警广东省总队医院介入放射科  李 龙

南方医科大学南方医院介入治疗科 李彦豪

、前言

静脉系统的常见病和多发病主要包括各部位的静脉曲张和静脉畸形,其发病率较高并以较严重的临床症状困扰着患者。使用硬化剂治疗静脉曲张和血管畸形已经有150多年的历史。液体硬化剂注入病变血管后,迅速被血液稀释并被血流冲走,使得液体硬化剂的效力低下,需要使用大量浓缩的硬化剂以达到所期望的较大面积的内皮损伤。因此,长期以来硬化疗法仅为外科手术的辅助治疗措施。两种最常用而且最有效的在欧美市售的硬化剂——十四烷基硫酸钠和聚多卡醇均曾被作为清洁剂使用,都易于与空气混合形成泡沫。泡沫硬化剂注入病变血管后,可将相当于本身容量(气体+液体硬化剂)的血液从血管腔内排挤出去,而且不易被血液稀释和和被血流冲走,因此与血管内皮的接触面积增大且接触时间延长,提高了疗效却减少了硬化剂的用量从而降低了毒副反应。同时,泡沫硬化剂可迅速诱发血管痉挛,进一步增强了硬化效力。随着泡沫硬化剂的广泛应用,液体硬化剂的局限性已经在很大程度上得以克服。泡沫硬化疗法以其高效、快捷、安全、平价的特点成为静脉学领域近十年来最重要的发展之一,一般认为其将在静脉曲张和血管畸形的治疗中居于主导地位。本文对泡沫硬化疗法的历史、现状和未来作一简要综述。

二、定义

(一)硬化疗法

硬化疗法是通过硬化剂的直接化学刺激作用导致的蛋白质变性引起明显的血管内皮损伤,继而发生内皮剥脱和胶原纤维收缩,血管最终转化为纤维条索而永久地闭塞,从而达到祛除病变血管的目的。这一过程称之为硬化。硬化治疗的目的不仅仅是使血管内形成血栓(血栓本身可能再通),而是最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通,其功能效果相当于外科切除术[1-4]

泡沫硬化剂是具有表面活性的液态溶液和气体组成的混合物。泡沫硬化疗法通过将泡沫硬化剂注射入曲张静脉或畸形静脉团使之闭塞而达到治疗静脉疾病的目的[4]

与射频消融术和激光消融术等物理因素相对应,有人将硬化疗法称为化学消融术(chemical ablation),即通过注射化学药物达到祛除病变或治疗疾病的目的。

(二)硬化剂

硬化剂是指可引起不可逆的血管内皮细胞损伤、最终导致血管纤维化使血管腔闭塞的化学制剂(chemical agent)。

1.理想硬化剂的条件[1]

理想的硬化剂应具备以下条件[1]

l     无全身毒性

l     在一定的阈限浓度之上才起作用,可通过稀释准确地控制硬化效果

l     与内皮接触需持续一定的时间才起作用,以致于对于血流淤滞的区域相对更为有效而对于血液快速的深静脉相对更为安全

l     不引起过敏反应

l     对最粗大的血管也具有足够的硬化作用,但溢出血管外时并不引起局部组织的损伤

l     不发生皮肤色斑或疤痕形成

l     不发生毛细管扩张性血管丛生

l     完全溶于生理盐水

l     注射时无痛

l     价格低廉

l     获美国食品药品管理局(United States Food and Drug AdministrationFDA)批准

遗憾的是,符合上述条件的理想硬化剂是不存在的。清洁剂类硬化剂如十四烷基硫酸钠和聚多卡醇长期以来被公认为是首选的硬化剂类型,因为其副作用相对较小且疗效肯定。

2.硬化剂的分类及其作用机理

目前使用的硬化剂包括三种类型:渗透型硬化剂(osmotic sclerosant)、化学性硬化剂(chemical sclerosant)及清洁剂类硬化剂(detergent sclerosant)。

清洁剂类硬化剂:

清洁剂类硬化剂均为表面活性剂,具有固定的亲水和亲油基团,在溶液的表面能定向排列,并能使液体表面张力显著下降。常见的化学结构为脂肪酸盐、脂肪酸酯或脂肪醇醚,通过改变界面的能量分布在数秒钟内使细胞表面蛋白质析出,破坏细胞膜脂质双分子层,导致细胞膜破裂,这种作用可持续数分钟至数小时。清洁剂类硬化剂均具有良好的起泡性能。目前可供使用的清洁剂类硬化剂包括鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)、乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate)、十四烷基硫酸钠(sodium tetradecyl sulfatesodium 1-isobutyl-4-ethyloctyl sulfate)和聚多卡醇(polidocanolhydroxy-polyethoxy- dodecane)。

鱼肝油酸钠:由从鳕鱼肝油(cod liver oil)中提取出的饱和和不饱和脂肪酸的混合物组成,从1920年代引入后一直沿用至今。由于应用非常广泛,具备所有安全性和有效性的必备条件,FDA免除其申报申请而批准在美国销售。但是,因为以下几个原因,鱼肝油酸钠并不是太理想的硬化剂:它是一种生物提取物而不是化学合成剂,其成分变化很大;对其分子结构的认识不完全,其长链上的一个重要的脂肪酸和脂肪醇可能与硬化作用无关;其溶液不稳定;溢出血管外可发生广泛的皮肤坏死,并可出现过敏反应[1]

乙醇胺油酸酯:是由油酸和乙醇胺组成的化学合成剂,因亲水链长度较长使其极易溶解,也使细胞表面蛋白变性的能力减弱,所以其硬化效力较弱,需要高浓度的药物才能发挥硬化作用。过敏反应并不常见,但在食道静脉曲张注射乙醇胺油酸酯后有肺炎、胸膜渗出和其他肺部症状的报道。与鱼肝油酸钠一样,FDA免除其申报申请而批准在美国销售。乙醇胺油酸酯的主要缺点是粘滞性高,注射困难;具有产生红细胞溶血和血红蛋白尿的倾向,大剂量使用时偶可致肾功能衰竭;具有肺部并发症的可能;与其他硬化剂相比硬化效力相对不足[1]

十四烷基硫酸钠:是1946Reiner首次描述的一种化学合成的表面活性剂。自1950年代以来被广泛使用,许多作者描述了它的安全性和效力。它是具有肥皂性质的一种碱金属(alkali metal)的长链脂肪酸。由1-异丁基-4-乙基硫酸钠组成,加入2%苯甲醇(作为麻醉剂)和磷酸盐缓冲液使之pH值为7.6。十四烷基硫酸钠是一种无粘性的低表面张力的清澈溶液,极易溶于血液中,注入血液后分布均匀。其作用机制为分解内皮细胞之间的胞间粘合质(intercellular cement)导致细胞呈斑片状脱落。内皮的破坏引起内皮下胶原纤维暴露。对损伤的应答包括血管痉挛和血小板聚集,随之发生使静脉消融的纤维化。过多的十四烷基硫酸钠迅速被血流稀释而失效,其后吸附于红细胞可导致溶血。FDA以前批准的十四烷基硫酸钠的版本是由Elkins Sinn制造和分销的。但是,2000年这种产品停止了生产。2005Bioniche Pharma Group Ltd.Inverin, Co. Galway, Ireland)获得FDA的批准以统一的名称“Sotradecol”进行十四烷基硫酸钠的销售和经营。也可使用TromboveinTM Omega Pharmaceuticals Ltd, Montreal, Canada)和Fibro-VeinTM STD Pharmaceutical Products Ltd. Hereford, United Kingdom)提供的十四烷基硫酸钠。Fibro-Vein可供使用的剂型包括浓度为0.5%1%3%2-mL安瓿以及0.2%3%5-mL[1-3]

聚多卡醇:是由溶解入蒸馏水的羟基聚乙氧基十二烷(hydroxypolyethoxydodecane)组成,加入5%体积比的96%的乙醇以确保聚多卡醇微团(清澈液体)的乳化并减少制作过程中的泡沫形成。其他成分为磷酸氢二钠二水合物(disodium hydrogen orthophosphate dihydrate)和磷酸二氢钠钾(potassium dihydrogen orthophosphate)。为非离子化合物,由非极性的疏水部分、十二醇、极性的亲水部分和酯化聚乙烯氧化物链(polyethylene oxide chain)组成。在溶液中,聚多卡醇为连接第一个分子中羟基的氢离子和第二个分子中O2二聚物的三个电子对之间的静电氢(electrostatic hydrogen)结合而成的大分子(macromolecule)。这种连接形成网状结构。其硬化活性由疏水和亲水两种不同作用产生。可供使用的聚多卡醇剂型为浓度为0.5%1%2%3%5%30-mL多用途瓶装ScleroveinResinag, Switzerland),也可使用浓度为0.25%0.5%1%2%3%4%2-mL安瓿装以及浓度为0.5%1%30-mL瓶装AethoxysklerolKreussler Phxrm, Wiesbaden,  Germany)。聚多卡醇是欧洲最为常用的硬化剂[1-3]。国内曾称之为乙氧硬化醇。国产的相似产品——聚桂醇?(氧乙烯月桂醇醚)注射液已于2008年获准上市。美国食品药品管理局2010330批准德国Chemische Fabrik Kreussler & Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera?用于治疗静脉曲张。

十四烷基硫酸钠和聚多卡醇的优点在于血管内注射时无痛,过敏反应很少见,不产生溶血现象,因而发生色素沉着的可能性很小。主要缺点是可产生血管外坏死和溃疡。但是,使用0.1%0.5%的低浓度药物治疗毛细管扩张和微静脉扩张时并不发生血管外坏死[3]

渗透型硬化剂:

渗透型硬化剂通过渗透性脱水(osmotic dehydration)作用使注射部位的红细胞和邻近的内皮细胞破裂[1-3]

高渗盐水:23.4%的氯化钠溶液也许是美国最有名的硬化剂。高渗盐水作为硬化剂使用并未获得FDA的批准,但在美国却经常标识外使用于治疗下肢静脉曲张。根据静脉的大小和反应性,使用的浓度在11.7%23.4%之间。高渗盐水易获得,价格便宜,且极少过敏;但是可引起烧灼性疼痛,因引起红细胞溶血而产生明显的含铁血黄素色斑,可能引起皮肤溃疡,而且极易稀释,限制了在较粗大静脉中的应用[2, 3]

Sclerodex:加拿大Omega Laboratories制造的一种渗透型硬化剂的商品名,是一种高渗葡萄糖和高渗盐水的混合物(其成分包括葡萄糖250 mg/mL、氯化钠100 mg/mL、丙二醇100 mg/mL、苯乙醇8 mg/mL),但在美国尚未被FDA批准。它的效果类似高渗盐水,但由于其盐浓度较低,因此引起的注射时疼痛较轻,出现因溶血所致色素沉着以及皮肤坏死和溃疡的风险也较小。它主要用于治疗细小的血管如毛细管扩张、微静脉扩张和血管丛生[2, 3]

化学性硬化剂:

化学性硬化剂通过其直接腐蚀作用(direct corrosive effect)使细胞间粘合质(intercellular cement)裂解、破坏细胞表面蛋白质和改变静脉壁的化学键(chemical bond)而发挥硬化效应。常见的化学刺激性硬化剂包括铬酸甘油酯(chromated glycerin)、多碘化碘(polyiodinated iodine)、20%水杨酸钠、50%奎宁乌拉坦和95%酒精。

铬酸甘油酯:商品名为ScleremoChromex,含有72%的铬酸甘油酯。在欧洲应用广泛,但FDA未批准在美国使用。与其他硬化剂相比,这种硬化剂硬化效力非常弱(在相同浓度和体积下,相当于聚多卡醇效力的?),主要用于小血管的硬化治疗。主要优点是很少引起色素沉着过度和毛细管扩张性血管丛生,也很少引起血管外坏死。主要缺点包括溶液极度粘稠,注射困难;注射时可出现剧烈疼痛;铬酸成分具有高度的致敏性;偶有肾绞痛和血尿的报道。

多碘化碘:商品名VariglobinSclerodine,是元素碘(elemental iodine)和碘化钠(sodium iodide)的混合物(mixture),同时含有少量苯甲醇。注射入血管后迅速离子化形成蛋白结合碘,可能通过原位裂解细胞表面蛋白质来发挥作用。在体内碘离子转化为碘化物后则失去硬化作用,所以其硬化作用局限于注射区域。同样在欧洲应用广泛,但FDA未批准在美国使用。这种硬化剂的缺点包括具有引起血管外坏死的高度倾向(high tendency),硬化作用局限于距注射部位的一定范围内,具有过敏反应和肾毒性的风险。

三、泡沫硬化剂的历史

使用硬化疗法治疗下肢静脉曲张最早记录见于1835年,来自美国马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的Chassaignac1851年报道了注射氯化锌(zinc chloride)治疗1853例下肢静脉曲张例患者的资料[5]

使用液化硬化剂治疗静脉疾病的首次报道见于1840年,当时使用无水酒精作为硬化剂[6]。鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)是最古老的典型清洁剂类硬化剂(detergent-type sclerosant agents),1930年被HigginsKittel首次应用于下肢静脉曲张的治疗[7]1937Biegeleisen在纽约描述了乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate)的应用[8]1946Reiner将十四烷基硫酸钠(sodium tetradecyl sulfate)引入到静脉疾病的治疗中[9]1966年后Henschel首次报道了聚多卡醇(polidocanol)在下肢静脉曲张硬化治疗中的效果[8]。目前十四烷基硫酸钠和聚多卡醇是世界范围内应用最广泛的两种硬化溶液。

只有具有表面活性的清洁剂类硬化剂才可以产生泡沫。因此,1930年之前,当第一种清洁剂类硬化剂被引入时,没有人考虑过将普通液体硬化剂转变为泡沫注射。在鱼肝油酸钠开始使用后差不多十年,1939McAusland描述了在毛细管扩张的注射治疗中泡沫硬化剂的新用法[10]。他使用了鱼肝油酸钠的泡沫“froth”)形式,通过摇动橡皮帽密封瓶获得泡沫并将泡沫抽吸入注射器中进行注射。

1944Orbach[11]在注射十四烷基硫酸钠液体之前将少许空气注射入被治疗的静脉节段以取代血管内的血液,目的在于防止注射入静脉的液体硬化剂被血液稀释,以确保硬化剂与静脉内膜的紧密接触。他将这种方法称为空气阻滞技术“air-block technique”)。在临床上,这种技术仅用于治疗小或中等程度大小的静脉曲张。3-mL最大注射空气量成为大多数医生使用空气阻滞技术的定数。在较粗大的血管中,注入的气体漂浮于血柱中,阻碍了硬化剂与血管上壁的接触,因此不能良好地发挥作用。目前,空气阻滞技术已经不再被使用。

也就在1944年,Robert Rowden Foote[8]在伦敦出版了一本书。他在关于蜘蛛型静脉曲张(spider vein)的治疗中写道:最好的注射液体是通过摇动2-mL注射器内的1-mL乙醇胺油酸酯获得的肥皂泡(soapy frothFoote描述的1:1的液气比提示非常接近液态,因此于粗大的静脉内不能起到置换血液的作用[8]

1950年,Orbach发表的论文中显示他们第一次比较了泡沫硬化剂与液体硬化剂的疗效[12]。通过摇动注射器或药瓶产生泡沫,泡沫的效力与同等量的常规液体相比增加了大约3.5倍~4倍。他还观察到在注射泡沫后显著的血管痉挛

1956年,Peter Flückiger描述了制作泡沫硬化剂的抽吸技术“aspiration technique”, 将细针斜着插入安瓿,针尖2/3位于液面下,当拉起针栓时,伴随着嘶嘶的声音注射器内充入乙醇胺油酸脂泡沫,泡沫在几分钟之内保持稳定[8, 13]。他第一次描述了泡沫硬化剂的特性,认为与液体硬化剂相比,泡沫增加了有效表面积从而增加的疗效,泡沫以较小的用量获得了较大的硬化效力,并提出了应尽可能降低气泡大小以保证泡沫的均一性。

1957MayerBrücker描述了一种制作微泡沫的特殊装置,这是关于泡沫硬化剂制作和标准化的里程碑。他们使用了一种特殊的双针栓注射器(double-piston syringe,主针栓前另带一个具有许多细孔(tiny hole)的内针栓。当主针栓固定时,快速来回推动带孔的小针栓混合针筒内的硬化剂和空气形成气泡细微的黏滞泡沫。推动主针栓即可注射泡沫[8, 13]

1962年,Fliickiger描述了另一种制备泡沫的技术:在药瓶及与之相连接的注射器之间来回抽动空气和硬化剂产生泡沫。这种泡沫气泡细微,如奶油般稠浓[8, 13]

1969年发表的Gillesberger技术是在一个注射器内产生负压为基础,空气通过注射器针栓与针筒之间的细小缝隙进入而产生气泡[8, 13]

1984年,Hauer[获得了制备泡沫的双体注射器套装(twin-syringe set)的专利权:两个相互平行的注射筒,一个装满了空气,另一个装满了硬化剂溶液,两个注射器同时注入到混合室内“mixing chamber”),在注射的过程中就产生泡沫[8, 13]

1986Grigg展示了一种新的泡沫制作方法,通过抽动与1根塑料输液管(plastic infusion tube)连接的两个注射器产生的湍流使液体和空气被前后来回地抽动从而混合产生泡沫[8, 13]

19946月,Juan Cabrera提交了制备泡沫硬化剂的方法以及微泡沫“microfoam”)在静脉学中一般应用的专利申请。一年后,他第一次发表了自制的泡沫硬化剂对隐静脉进行超声引导治疗的病例系列研究[8, 13]。从历史上看,是他第一次把泡沫硬化疗法与实时超声引导和监测的优点结合了起来。Cabrera的专利申请直到1999年才公开,大家才知道他以高速旋转的毛刷(一种改良的牙钻)通过搅拌获得泡沫,类似于食品搅拌器制作奶油,特别添加了二氧化碳和/或氧气作为载气[8]

1997年,Monfreux提出了所谓“MUSMéthode MUS)的泡沫制作技术[8, 13]。其基本原理与1962年的Gillesberger技术相似:在装满硬化剂溶液的玻璃注射器内产生负压,空气通过注射器筒和针栓之间的细小缝隙进入溶液形成珠状,转化成泡沫。与Gillesberger技术不同的是,MUS法通过所设置的注射器帽形成了绝对的负压[8, 13]。除了法国的静脉学专家外,一些意大利同行也尝试过这种方法,但并不完全满意。 分别在一年和两年后,SadounBenigni以及Santos Gaston发表了他们对Monfreux方法的改进[8, 13]

2000年,Tessari以视频文件中第一次介绍了他的著名的涡流技术“tourbillon technique”),无需使用特殊器材即可制备出稠如奶油的泡沫,仅仅是使用普通的医疗器材(普通注射器和三通开关)和几个抽吸动作。2001Tessar发表了有关提高泡沫标准化的抽吸过程的更为详细的说明[14]

也就在2000年,Frullini描述了另一种制作泡沫的方法[15]:使用1个较小的连接器(connector)连接注射器和1个盛装硬化剂液体的具有橡皮塞的药瓶,使用类似于Tessari法的抽吸动作产生优质泡沫。

2001年,文献中提及一种双注射器技术double syringe system)或称为“Tessari-DSS”技术,用10.2-μm过滤器(用于空气消毒)抽取空气后以Tessari法制作泡沫[8, 13]

2002年以后,Wollmann等发表了关于不同变量及其对泡沫稳定性和血液置换作用的因果关系的实验数据,结果表明液-气比为1:4的泡沫稳定性最好,对血液的置换能力最佳[8]

迄今为止,临床上所使用的泡沫硬化剂都是在使用前临时制备的。2001年开始,英国BTG公司下属的Provensis公司开始了商用泡沫的研制和临床试验。2008年,Varisolve?欧洲III期临床研究协作组公布了商用聚多卡醇微泡沫Varisolve?III期临床试验结果[16]

20034月,欧洲专家在德国泰根塞(Tegernsee, Germany)召开了泡沫硬化疗法欧洲共识会议 European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy[17]。与会专家一致认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一。会议发表的共同声明(general statements)确定了泡沫硬化剂(sclerosing foam)的定义,规范了临时制备泡沫的方法,建议有液体硬化疗法经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉主干的粗大曲张静脉。会议发表的共识声明(consensus statements)对下肢静脉曲张泡沫硬化疗法的操作方法、疗效判定进行了详细阐述。会后德国静脉学会根据会议的内容制定了德国静脉学会硬化疗法指南

20061月,来自11个国家的29名专家再次聚集德国泰根塞召开了第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy[4]。为了保证泡沫硬化疗法的安全性和效果,对第一届会议提出的建议和声明进行了修订和扩展,重点集中在泡沫硬化疗法的适应证、液体硬化剂的浓度和泡沫硬化剂的用量、穿刺部位和方法、治疗效果的临床和超声评价等。德国静脉学会随即修订了德国静脉学会静脉曲张硬化疗法指南[18]

四、泡沫硬化剂的临时制作方法

第一届和第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议推荐了3种制作泡沫的方法[4, 17]

1Monfreux

也被称为MUS方法(“Méthode MUS”),使用1支盛有液体硬化剂溶液的玻璃注射器产生泡沫。注射器端口用一个橡皮帽或塑料帽封闭。回抽注射器活塞产生负压(subatmospheric pressure),经注射器针筒与活塞之间的间隙将空气抽入注射器内,产生含有大气泡的液态泡沫(fluid foam)。Monfreux泡沫的性质因液体硬化剂溶液的浓度、所使用的注射器类型和回抽活塞的方法而各不相同。

2Tessari

也称为涡流技术(Tourbillion technique,早期曾被称为SFT法(sclerosing foam technique)。使用2个一次性塑料注射器产生硬化泡沫。一个注射器内盛有液体硬化剂溶液,另一个注射器内盛有空气。两个注射器的端口[最好使用具有Luer-Lock接头的注射器(即螺口注射器)]与一个三通开关(three-way-tap)连接呈90°角。快速来回推送两个注射器的内含物20次,在完成前10次推注后将通道口尽可能关小,通过由此形成的湍流产生泡沫

3Tessari/DSS

Tessari/双注射器套装技术(the double-syringe system technique)。以Tessari基本方法为基础,使用两个不含乳胶的10 ml一次性塑料注射器产生泡沫,其中一个注射器带有橡胶活塞。一个注射器内盛有1份液体硬化剂溶液,另一个注射器内盛有4份空气。两个注射器的端口[最好使用具有Luer-Lock接头的注射器(即螺口注射器)]与一个二接头(two-way-connector)连接呈180°角。快速来回推送两个注射器的内含物5次(通过紧握其中一个注射器的活塞产生附加压力),再重复推送动作7次(无附加压力)。

2006年召开第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议时,已经很少有人使用Monfreux泡沫,即使有也仅用于C2期静脉曲张。几乎所有的与会者均使用致密而粘滞的Tessari泡沫或Tessari/DSS泡沫行。

用于制备泡沫硬化剂的气体以空气最为常用,也有人使用CO2O2 CO2-O2混合气者。绝大多数静脉学专家用于制备泡沫的液体硬化剂溶液为聚多卡醇或十四烷基硫酸钠,所使用的浓度依被治疗的病变类型和病变血管的大小而定。最常用的液-气比为1:4;对于网状型静脉曲张和毛细管扩张,也有使用1:11:5[4]

五、泡沫硬化剂的特性[19]

泡沫是一种由相对少量的表面活性高分子(表面活性剂)液体和气体构成的非平衡分散体系(nonequilibrium dispersion)的气泡。这些表面活性剂被优先附着于气液界面,具有液体向泡沫转变的趋势并影响泡沫稳定性。泡沫硬化剂的注射技术不同于液体硬化剂。硬化泡沫注射入静脉内后呈团状(coherent bolus),阻止了血液对药物的稀释。因此,硬化治疗的效果被显著增强。

把泡沫视为单一物质是一种常见的错误。事实上,泡沫的特性可因制作方法的不同而发生改变。可以根据不同的特征、并发症发生率和适应证制造出各不相同的泡沫。可根据气泡的直径[大型泡沫(froth foam),小型泡沫(mini-foam)和微泡沫(micro-foam)]或液体的相对含量(湿泡沫和干泡沫)进行泡沫的分类。气泡的形状是表面张力(surface tension)和界面应力(interface forces)之间互相抗衡的结果。

湿泡沫(wet foam)几乎总是形成球形气泡。湿泡沫的液体体积分数的湿度(Wetness of the volume fraction of liquid)超过5%。干泡沫(dry foam)几乎总是形成多面体气泡,而且其液体体积分数低于5%。湿泡沫的稳定性最高,因为当气泡为多面体时如干泡沫,表面张力与界面应力之间互相抗衡较大。气泡的直径均一性也意味着较高的稳定性,因为根据LaPlace定律气泡直径越小内压越大,小气泡向相邻的大气泡扩散,小气泡变得越来越小,最终消失,大气泡越来越大,变得更不稳定。临时制备的硬化泡沫如Monfreux's泡沫通常表现为两个阶段的状态,首先表现为具有多面体气泡的干泡沫,再分散为较大的球形气泡产生一个湿泡沫环境。更多的标准化硬化泡沫如Tessari's泡沫即使是在初始阶段也表现为湿泡沫,因而具有更好的稳定性和均一性。

另外的泡沫分类方法顾及其制作标准。根据制作标准可将泡沫分为低级(low grade)或中级(medium grade)的临时制作的泡沫,而高级者为工业标准泡沫。即使泡沫似乎非常稳定,但也总是在不断地变化。影响泡沫稳定性的三个因素:渗流(drainage)(使泡沫转变成液体,直接影响泡沫结构的稳定性)、歧化(disproportionationdisproportion)[气泡大小分布(bubble-size distribution)的变化]和聚结(coalescence)[气泡融合(the fusion of bubbles)]。这三个因素在每一刻都可导致泡沫完全裂解。这一过程可被几种方法所延缓如冷冻,但没有必要在临床中应用,因为其发挥各种治疗作用的特点比泡沫持续时间更重要。

泡沫的另一方面是对流体(rheology)或压力的反应。泡沫可以展现为不同的基本特征,呈固态、液态和气态。事实上,硬化泡沫作为半固态(semi-solid)呈现出明显的机械性能(mechanical property),当被轻轻地注入静脉内时可抵抗推注压力。但在注射器内被强力推注时则为液态反应[可注射性(syringeability)],最后气泡终究会破裂,整个泡沫分解为液体和气体。

泡沫显示出一些优越的特性如粘附性(adhesiveness)和致密性(compactness)。这些性质使得泡沫在注射后易于控制,以排开血液降低其稀释效应。可注射性(syringeability)是泡沫的另一特性,使得泡沫可经细小穿刺针注射而不改变其性质。以同等量的液体制作较大剂量的泡沫(greater volume for the same quantity of liquid agent)是可能的,使之可治疗长段静脉。只要泡沫具有较长的持续时间即可保证其治疗作用。另外,泡沫可促进血管痉挛的发生(enhanced spasm generation),使之较少被受累静脉内的血液稀释。泡沫的其他特性包括超声可视性(echo visibility)以及对硬化能力的增强作用(enhancement of sclerosing power)从而减少了药物的用量、降低了药物浓度。泡沫对内皮的选择性作用(selectivity of action on endothelium)使之溢出血管外时对组织损伤的风险减小。必须强调的是每种类型的泡沫都具有不同的性质和特征。

六、泡沫硬化疗法的临床应用

泡沫硬化疗法的适应证和禁忌证录自意大利静脉学会静脉和淋巴疾病诊断和治疗指南2004年版(Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders, the Italian College of Phlebology, Revision 2004[20]和德国静脉学会静脉曲张硬化疗法指南2007年版[18]。操作方法改编自第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议声明[4]和德国静脉学会静脉曲张硬化疗法指南2007年版[18]。疗效、安全性和并发症来自最新报道的临床试验、荟萃分析和系统评价。

(一)适应证

硬化治疗的目的在于治疗静脉曲张和预防可能并发症、减轻或消除现有的症状、改善病理性血液动力学状况、达到满足美容和功能要求的良好效果。

原则上,所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗,特别是:主干静脉(大隐静脉和小隐静脉)、侧枝静脉、伴穿通静脉功能不全的静脉曲张、网状型静脉曲张、蜘蛛型静脉曲张、治疗后残余和复发的静脉曲张、外生殖器和外生殖器周围静脉曲张、周围静脉性溃疡和静脉畸形。

(二)禁忌证

1. 绝对禁忌证:已知对硬化剂过敏、严重的全身疾病、急性深静脉血栓、硬化治疗区局部感染或严重的全身感染、持续制动和限制卧床、周围动脉闭塞性疾病晚期(期)、甲状腺机能亢进(使用含碘硬化剂时)、妊娠(除非存在强制性医学原因)、已知症状性卵圆孔未闭。

2. 相对禁忌症:失代偿的腿部水肿、糖尿病晚期并发症(如多发性神经病变)、动脉闭塞性疾病期、一般健康状况不佳、支气管哮喘、明显的过敏体质、已知血栓形成倾向或高凝状态伴或不伴深静脉血栓病史、已知无症状性卵圆孔未闭、存在血栓栓塞事件的高危因素、既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍。

(三)使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的方法和效果

1.超声引导下使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的方法

穿刺和注射:

l     直接穿刺行大隐静脉治疗时,建议于股部近侧行静脉穿刺。如果使用长导管,建议于膝下建立入路。

l     直接穿刺行小隐静脉治疗时,建议于小腿近侧或中段行静脉穿刺。

l     治疗穿通静脉时,建议不宜直接注射入受累静脉。

泡沫的制作、浓度和容量:

l     建议对所有适应证均采用Tessari法和Tessari/DSS法制作泡沫硬化剂。

l     接受和/或建议对所有适应证均采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分。也可使用二氧化碳和氧气的混合物。

l     制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为141份液体加4份气体)。1115之间的比例用于网状型和蜘蛛型静脉曲张,但多数使用14的比例。

l     每次静脉穿刺的泡沫推荐用量见表1、推荐浓度见表2和表3

l     每条腿每个疗程(单次注射或多次注射给予)的推荐最大泡沫用量为10mL

l     在治疗较粗大的曲张静脉时,泡沫硬化剂应尽可能粘稠。

安全措施:

l     采取以下措施提高大隐静脉和小隐静脉泡沫硬化治疗中的安全性:

?    避免立即压迫注射区

?    使用超声监控泡沫的分布

?    注射高度粘稠的泡沫

?    保证患者或腿部在25分钟内不移动,不行Valsalva动作,其他肌肉也不能运动

?    如果在深静脉系统内发现较大剂量的泡沫,鼓励主动活动肌肉如反复屈曲足部

l     已知存在卵圆孔未闭者为泡沫硬化治疗的相对禁忌证。对于这种病人,建议采取取以下措施:

?    患者应保持卧位较长时间(830分钟)

?    仅使用小剂量的泡沫(2-mL)或使用液体硬化治疗

?    避免Valsalva动作

?    患者腿部抬高30-cm

l     在泡沫硬化治疗前,没有必要进行卵圆孔未闭的特殊检查。

 

1 每次静脉穿刺的泡沫用量

 

每次穿刺的平均泡沫用量(mL

每次穿刺的最大泡沫用量(mL

大隐静脉

24

6

小隐静脉

24

4

交通静脉

4

6

复发性静脉曲张

4

8

穿通静脉

2

4

网状型静脉曲张

0.5

1

蜘蛛型静脉曲张

0.5

0.5

静脉畸形

26

8

 

2 各种适应证的聚多卡醇浓度

 

液体

0.25%

0.5%

1%

2%

3%

4%

大隐静脉

 

 

 

+

++

++

 

小隐静脉

 

 

 

+

++

+

 

交通静脉

 

 

 

++

 

 

 

复发性静脉曲张

 

 

(+)

++

++

+

 

穿通静脉

 

 

(+)

++

+

(+)

 

网状型静脉曲张

(+)

(+)

++

+

 

 

 

蜘蛛型静脉曲张b

++

(+)

(+)

 

 

 

 

静脉畸形

 

 

+

++

+

 

 

注:上述浓度是指用于制作硬化泡沫的液态聚多卡醇溶液的浓度。

++  表示大多数专家用于制作泡沫;+   表示有专家使用,但不如++常见;(+) 表示某些或少数专家使用或不常用;++  对于蜘蛛型静脉曲张的硬化治疗,建议首先使用聚多卡醇液体。(+) 如果使用聚多卡醇泡沫,建议给予小剂量的0.25%的泡沫,也可用0.5%

 

3 各种适应证的十四烷基硫酸钠浓度

 

液体

0.2%

0.5%

1%

2%

3%

大隐静脉

 

 

(+)

+

+

++

小隐静脉

 

 

(+)

++

+

+

交通静脉

(+)

 

+

++

(+)

 

复发性静脉曲张

 

 

+

++

++

++

穿通静脉

 

 

+

++

+

(+)

网状型静脉曲张

++

++

+

+

 

 

蜘蛛型静脉曲张b

++★★

+

 

 

 

 

注:上述浓度是指用于制作硬化泡沫的液态十四烷基硫酸钠溶液的浓度。

++  表示大多数专家用于制作泡沫;+   表示有专家使用,但不如++常见;(+) 表示某些或少数专家使用或不常用

   绝大多数专家不推荐以十四烷基硫酸钠进行网状型静脉曲张的泡沫硬化治疗。如果以十四烷基硫酸钠行泡沫硬化治疗,首选浓度为0.2%,多不使用0.5%1%

★★  不推荐以十四烷基硫酸钠进行蜘蛛型静脉曲张的泡沫硬化治疗。如果以十四烷基硫酸钠行泡沫硬化治疗,浓度为0.2%

 

l     患者病史中具有血栓栓塞高度风险者和已知血栓形成倾向者(特别是同时存在血栓栓塞高度风险者)为泡沫硬化治疗的相对禁忌证。对于这些病人,建议采取取以下措施:

?    实施药物性血栓预防,使用适量低分子肝素(遵循相关指南/建议)

?    实施机械性血栓预防

?    使用低浓度的硬化剂制作泡沫

?    根据个案的具体情况决定(进行基于特殊适应证的效益~风险评估)

l     泡沫硬化治疗前,没有必要进行血栓形成倾向的特殊检查。

病人告知:

l     在泡沫硬化治疗前,应告知病人治疗的风险和可能的不良反应;液体硬化治疗前亦然。另外,还应告诉病人:

?    存在色素沉着过度和炎症的稍高风险

?    存在渐进性(短暂的)神经症状的风险

?    存在渐进性(短暂的)视觉障碍的风险

?    存在触发偏头痛的风险

l     在液体硬化治疗前,应告知病人预期的治疗效果。另外,还应告诉病人:

?    短期效果非常满意

?    可能需要进一步治疗,对某些病人甚至是必要的,特别是粗大的静脉曲张

?    泡沫硬化治疗比液体硬化治疗更有效

泡沫硬化治疗中的彩超引导

l     对于病人和病人的腿部,泡沫硬化疗法的治疗效果的评价应临床表现尤其是症状为基础。

l     对于大隐静脉、小隐静脉、交通静脉、复发性静脉曲张、穿通静脉和静脉畸形,泡沫硬化疗法的治疗效果的评价可辅以彩色多普勒超声。

l     对于体表不可见的曲张静脉,彩色多普勒超声是避免穿刺失误的重要设备。对于体表不可见的大隐静脉、小隐静脉、穿通静脉以及体表不可见的腹股沟和国窝的静脉曲张的直接穿刺,超声显像(彩超引导更佳)是必要的。

l     对于其他体表不可见的静脉曲张推荐彩超引导。

泡沫硬化疗法的治疗效果评定标准见表3.4

2.超声引导下使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果

已发表的大量临床病例研究和临床对照试验提供了无庸置疑的证据支持使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张。

2003年,Belcaro[21]发表了一项前瞻性随机对照试验的10年结果。这项研究以前瞻性随机对照的方法比较了6种治疗选择的结果:液化硬化疗法(A组)、大剂量液体硬化疗法(B组)、多重结扎术(multiple ligations)(C组)、点式抽剥术(Stab avulsion)(D组)、泡沫硬化疗法(E组)和外科手术(结扎)联合液体硬化治疗(F组)。研究的终点取决于下肢动态静脉压(ambulatory venous pressureAVP)和静脉再充盈时间(refilling timeRT)的变化、

 

4 泡沫硬化疗法的疗效评定标准

分级/名称

彩超标准

临床标准

症状

2

成功

无逆流

(a) 靶静脉完全消失

纤维条索(靶静脉区内不可压缩的条索状回声)

(b)靶静脉节段完全闭塞(不可压缩)

(c)靶静脉未闭合,可见管径缩小和前向血流

正常

(如无肉眼可见的静脉曲张)

消失或改善

1

部分成功

逆流<1 s

l     部分不可压缩和

l     靶静脉节段部分闭塞和

l     管径缩小

正常或改善

(如较小的肉眼可见静脉曲张)

消失或改善

0

未成功

逆流>1 s

或无变化

l     完全(或不完全)未闭合

l     管径无变化

无变化或加重

(如曲张静脉增粗或CEAP标准恶化)

无变化或加重

更多的信息:

l     病人取直立位行彩色多普勒超声检查。

l     闭塞静脉节段的长度必须与硬化治疗所闭塞的功能不全的静脉节段作比较(因此在注射硬化剂前必须勾画出拟治疗的静脉节段)。这对于确定硬化治疗后全部静脉是否闭塞是非常重要的。

l     Vasalva动作下或远侧压迫/去压迫时评价静脉逆流。

l     在症状评价方面,可适当地使用更精细的标准化症状评分如VCSS;使用另外的从110的视觉类比评分也简单实用。

l     在临床评价方面,可适当地使用更精细的标准化分级标准如CEAP分级。

l     在同时给予药物和美容处理时,应分别使用两种评价方法。

l     本疗效评定标准适用于所有血管内治疗技术(激光、射频和硬化疗法),易于相互比较。

l     应详细记录治疗的次数(注射剂和疗程)和治疗的类型。

 

多普勒超声返流信号的表现、复发的数量或新发静脉功能不全的部位。6种治疗方法的病例数、肢体数和被治疗静脉节段具有可比性,年龄和性别分布也具有可比性。5年新发静脉曲张的发生率,手术加液体硬化疗法组和多重结扎术组为34%,泡沫硬化疗法组和大剂量液体硬化疗法组为44%,液体硬化疗法组为48%10年时新发静脉曲张的发生率在F组的37%A组的56%之间变动。各组之间的下肢动态静脉压相当。10年时普遍出现下肢动态静脉压升高而再充盈时间下降(提示返流减轻),各组之间的结果相当。10年时各治疗组的新发静脉功能不全的部位也相似。结果提示如果正确完成各项操作,所有治疗方法具有相似的效果。对于经选择的病例,大剂量液体硬化疗法和泡沫硬化疗法可获得与外科手术相媲美的效果;但是,标准的小剂量液体硬化疗法的效果似乎较差。

Hamel-Desnos[22]85例下肢静脉曲张病人随机分为泡沫硬化剂治疗组(n=45)和液体硬化剂治疗组(n=43)。两组病人分别在超声引导下直接穿刺大隐静脉注入3%聚多卡醇溶液或DSS泡沫2.02.5ml3周后随访示使用DSS泡沫和液体硬化剂的两组病人大隐静脉返流的消除率分别为84%40%P0.01)。6个月时,液体硬化剂治疗组6例病人出现血管再通,泡沫硬化剂治疗组2例病人血管再通;1年后,两组中均未见更多的血管再通者。两组病人的不良反应无差异。结果表明泡沫硬化剂对消除大隐静脉返流优于液体硬化剂。

2005年,Rao[23]发表了一项比较聚多卡醇和十四烷基硫酸钠对下肢静脉曲张和毛细管扩张疗效和安全性的前瞻性双盲对照试验的结果。排除隐股静脉连接点功能不全的病人,按其静脉曲张的大小进行分类(直径<1 mm, 13 mm36 mm)。每条肢体根据曲张静脉的大小随机使用0.5%1%的聚多卡醇溶液或 1% 聚多卡醇泡沫,或0.25%0.5%的十四烷基硫酸钠溶液或0.5%十四烷基硫酸钠泡沫进行治疗。由4名医生独立评估、盲法治疗,对治疗前和治疗后12周获得的照片进行随机评价。同时进行病人满意度评分和总体临床好转率评价。结果显示,使用聚多卡醇和十四烷基硫酸钠单次治疗后所有病人的所有静脉的好转率平均为83%。病人对治疗满意,无论使用哪种硬化剂和何种大小的静脉。两组病人的不良反应无明显差异。结果表明,聚多卡醇和十四烷基硫酸钠都是治疗下肢静脉曲张和毛细管扩张的安全、有效的硬化剂,病人耐受很好,显示了相似的治疗结果。

2006年,Alòs[24]发表了比较聚多卡醇液体和泡沫的效果和安全性的临床对照试验结果。75例患有网状型静脉曲张或复发性静脉曲张的病人(男性6例,女性69例)对相似的曲张静脉区使用等量的硬化剂以液体和Tessari泡沫形式进行治疗,共进行了150次治疗。硬化剂浓度根据超声测量的静脉直径进行调整,泡沫组给予比液化组低50%的浓度。术后153090365天进行临床评价(疼痛、炎症、色素沉着)和超声检查(血管腔的直径和血管的硬化长度)。结果显示,90天时泡沫组的血管完全硬化率优于液体组(94.4%53%P0.01),泡沫可使更大范围的血管被硬化(10.1cm7.2cmP0.01)。使用泡沫硬化剂时疼痛、炎症表现和色素沉着似乎更为多见,具有明显的统计学差异。两组病人的满意度相似。结果表明,尽管泡沫硬化剂具有较高的轻度不良反应的风险,但对静脉的硬化效果似乎优于液体硬化剂。

Bountouroglou[25]报道了比较超声引导下泡沫硬化疗法联合隐股静脉结扎术与外科手术(隐股静脉结扎术加大隐静脉剥脱术和点式抽剥术)的随机对照试验的早期结果。适合日间手术的60例因大隐静脉功能不全的原发性静脉曲张病人,随机分入局麻下超声引导下泡沫硬化疗法联合隐股静脉结扎术组(n=30)和全麻下外科手术组(n=30)。研究方案包括病史、体格检查、CEAP分级评价、静脉严重程度评分(venous clinical severity scoreVCSS)、完成Aberdeen静脉曲张问卷(Aberdeen vein questionnaireAVQ)和彩色多普勒超声检查。结果显示,所有治疗均按计划完成;泡沫硬化疗法组的中位数恢复正常活动时间明显少于常规外科手术组(2天对8天;P0.001Mann-Whitney检验),硬化疗法组的AVQ评分也明显低于常规外科手术组(46%40%P0.001Mann-Whitney检验),硬化疗法组完成治疗需要的时间少于常规外科手术组(45分钟对85分钟;P0.001Mann-Whitney检验),硬化治疗组的总成本明显低于常规外科手术组(372.97英磅对1120.64英磅;P0.001Mann-Whitney检验);术后3周时,两组病人的并发症发生率无明显差异,平均CEAP分级从术前的4级下降至1级,VCSS评分硬化治疗组从术前的5分下降至1分、外科手术组从术前的7分下降至3分(P0.001Wilcoxon检验)。硬化治疗组中4例病人发生血管再通需再次行泡沫硬化治疗,因此早期血管闭塞率为87%。结果表明,与常规外科手术(隐股静脉结扎术加大隐静脉剥脱术和点式抽剥术)相比,超声引导下自作主张泡沫硬化疗法联合隐股静脉连接点结扎术费用低廉、治疗时间短、恢复迅速。

2007年,Ceulen[26]发表了一项比较1%3%聚多卡醇泡沫效果和不良反应的随机对照试验的1年随访结果。80例按序编号的原发性大隐静脉功能不全合并隐股静脉连接点功能不全的病人,随机使用1%3%聚多卡醇泡沫进行治疗。以彩色多普勒超声于治疗前和随访期内评价返流的存在与否。1年后,两组病人的大隐静脉闭塞存在临床相关差异(1%浓度组的69.5%3%浓度组的80.1%),但无明显统计学差异(P=0.249)。随访1年后,3%聚多卡醇泡沫组表现出比1%浓度组更好的外观改善。结果表明,3%聚多卡醇泡沫似乎比1%聚多卡醇泡沫更为有效,两组病人的不良反应大致相同。

Hamel-Desnos[27]报道了一项比较1%3%聚多卡醇泡沫的多中心双盲随机对照试验的2年随访结果。148例大隐静脉返流(大隐静脉直径48mm)的病人随机分为两组,在超声引导下分别以1%3%聚多卡醇泡沫行单次硬化治疗。采用含有消毒空气的一次性注射器和Turbofoam机使泡沫的制作标准化。使用彩超于3周、6个月、1年、18个月和2年评价结果。治疗成功的主要标准为静脉返流消失,次要标准为静脉闭塞的长度(仅在3周时用超声测量)。结果显示,每组各74例病人;3%组平均泡沫用量为4.4ml1%组为4.6ml3周后,3%组中96%的病人(71例)返流消失,1%组中88%的病人(68例)返流消失,两组比较无统计学差异;3%组的静脉平均闭塞长度为38cm1%组为34cm,两组比较无统计学差异。2年时14例病人失访。2年后3%组中69%的病人返流消失,1%组中68%的病人返流消失。结果表明,1%3%聚多卡醇泡沫对直径小于8mm的大隐静脉主干具有相同的硬化效果。

2008Rabe[28]发表了比较标准化聚多卡醇泡沫和液体聚多卡醇硬化治疗大隐静脉功能主干的疗效和安全性的多中心随机对照试验结果。106例因大隐静脉功能不全引起的原发性静脉曲张病人随机使用3%的聚多卡醇泡沫或3%聚多卡醇液体进行治疗。主要疗效指标为末次治疗后3个月彩超测量到隐股静脉连接点下3cm处返流消失。结果发现,泡沫硬化疗法组治疗成功的病人数明显多于液体硬化治疗组,返流消除率分别为69%27%。泡沫硬化疗法组的次要疗效指标如静脉闭塞、返流时间、再充盈时间和病人满意度等也更为明显地改善。泡沫硬化疗法组的平均治疗次数为1.3次,液体硬化治疗组为1.6次。不同研究中心的疗效存在差别,6个中心的返流消除率为96%,其它4个中心为36%。高反应率的中心对直径较小的静脉(7.4mm8.4mm)首次注射较大剂量的泡沫(4.3ml3.6ml)。两组病人的不良反应无差异。结果表明,标准化的3%聚多卡醇泡沫比3%聚多卡醇液体更为有效,二者的安全性相同。与其它研究相比所注射的泡沫用量相对较少。

Ouvry[29]报道了另一项比较聚多卡醇泡沫和聚多卡醇液体硬化治疗大隐静脉功能主干的疗效和安全性的多中心随机对照试验结果。95例主干直径为48mm的大隐静脉功能不全的病人随机分为泡沫硬化剂组(n=47)和液体硬化剂组(n=48),两组病人的性别、年龄、身高、体重和隐静脉直径无明显差异。超声引导下于大隐静脉内注射3%聚多卡醇溶液或3%聚多卡醇DSS泡沫22.5ml。术后3周和2年内每6个月进行临床评价和彩超检查。术后3周时,液体硬化剂组48例病人中17例(35%)返流完全消除,泡沫硬化剂组47例病人中40例(85%)返流完全消除(P0.001Chi squared检验)。泡沫硬化剂组的即刻血管痉挛发生率和超声测量的血管闭塞长度明显较高。瘀癍、炎症反应或其它不良反应的发生率无差异。6121824个月的随访结果证实了Hamel-Desnos[22]2003年报道的这一随机对照试验的早期结果。2年的随访期中仅5例病人失访。治疗失败率为本研究的最终结果分析指标,泡沫硬化剂组的2年治疗成功率为53%,液体石化剂组2年治疗成功率为12%。结果表明,本研究中使用的泡沫硬化剂的疗效是用于制作泡沫的液体硬化剂疗效的两倍。

2007年,Jia[6]在一项包括69项研究的系统评价中指出泡沫硬化疗法的疗效低于外科手术(风险比=0.8695%可信区间=0.671.10)但优于液体硬化疗法(风险比=1.3995%可信区间=0.912.11),认为泡沫硬化剂与其他微创方法和外科手术相比较的证据不足。2008年,Luebke[30]等发表的一项比较射频消融术、血管内激光治疗和泡沫硬化硬化疗法安全性和疗效的系统评价和荟萃分析中,通过对27项血管内激光治疗的研究、30项射频消融术的研究和22项泡沫硬化疗法的研究的分析,认为合并隐股静脉连接点功能不全的静脉曲张病人行泡沫硬化治疗的复发率高于射频消融术和血管内激光治疗。2009年,van den Bos[31]在一项比较静脉曲张微创治疗技术和外科剥脱术的荟萃分析中,追溯了64项研究并评价了12,320条肢体,平均随访期为32.2个月。3年后,外科剥脱术、泡沫硬化疗法、射频消融术和激光治疗的估计合并成功率(estimated pooled success rates)(95%可信区间)分别为78%70%84%)、77%69%84%)、84%75%90%)和94%87%98%)。进行随访期校正后,泡沫硬化疗法和射频消融术的疗效与外科剥脱术相同(校正风险比=0.1295%可信区间= 0.610.58;校正风险比=0.4395%可信区间= 0.191.04);血管内激光治疗的疗效优于外科剥脱术(校正风险比=1.1395%可信区间= 0.401.87)、泡沫硬化疗法(校正风险比=1.0295%可信区间=0.281.75)和射频消融术(校正风险比=0.7195%可信区间= 0.151.27)。作者认为,在缺乏大样本的随机对照临床试验时,微创技术治疗下肢静脉曲张的效果至少是与外科手术一样。

2008Varisolve?欧洲III期临床研究协作组[16]发表的商用聚多卡醇微泡沫Varisolve?III期临床试验结果中发现,由血管外科医生实施泡沫硬化治疗时聚多卡醇泡沫Varisolve?的疗效不如外科手术Varisolve?68%外科手术为87%),而由静脉学专家实施泡沫硬化治疗时3个月时的疗效惊人地达到了93.8%。血管外科医生施行泡沫硬化治疗时效果降低的可能解释是,事实上大多数血管外科医生对粗大静脉硬化治疗的经验有限,他们往往靠超声技师完成彩超扫描并做出检查报告。为了完成Varisolve?技术,外科医生必须学会使超声探头和手的动作互相配合,或者必须在工作实践中与超声技师相互依赖。相反,静脉学专家使用超声引导下的硬化疗法是其处理起源于主干的静脉曲张的日常工作。可以预见到一旦泡沫硬化治疗技术充分发展并由经验丰富的医生实施,无论是外科医生、静脉学专家或是介入放射科医生,其疗效将与外科手术相当。

(四)使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法和效果

1.超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法

使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的首次大宗病例报道是来自西班牙格兰纳达的Cabrera2003年发表的[32]。他所描述的操作方法要点包括:

l    每次治疗可注射20100ml微泡沫,相当于液体硬化剂36ml

l    使用的聚多卡醇浓度为0.25%~4%,取决于畸形血管团的大小和治疗区的血流动力学特点。肌间静脉畸形(浸润型)需要使用较高浓度(3%4%)。巨大静脉畸形的周边部分和Klippel-Trénaunay综合征病人的浅静脉扩张应使用较低浓度(0.25%0.5%)治疗。治疗后的残余部分使用1%2%的浓度治疗。

l    使用20-G×40-mm的注射针或20-G×51-mm的导管针,在彩超引导下注射微泡沫20~25 ml后,用注射器持续回抽以显示微泡沫的稀释程度。如果抽吸出红色物,提示微泡沫被明显稀释,应抬高肢体或用手压迫治疗区以减少局部血容量,在某些情况下应压迫供动脉主干。再次注射相似剂量的泡沫后应达到的目标是回抽得粉红色或白色物(提示稀释程度较轻或无稀释)。有时,快速注射第二次用量,增加微泡沫的流速可获得更大的置换血液的机械作用。

l    在下一次疗程开始前使用彩超评价每一疗程的结果,观察注射区内的血管内高回声和不可压缩性。

l    治疗次数变动在146次之间(平均12次)。每次治疗的间隔时间为24周。

Bergan[33-35]2005年、2006年和2007年发表的论文中提到使用25#蝶型针穿刺和注射1%2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗静脉畸形和Klippel-Trénaunay综合征,使用彩超监控治疗进程和治疗效果,但对具体方法未作详细描述。Nitecki [36]报道的超声引导下使用泡沫硬化剂治疗Klippel-Trenaunay综合征所使用的方法引用的是Cabrera2003年报道的方法。

Yamaki[37]使用1%聚多卡醇或3%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫,在超声引导下将20-gauge塑料针刺入静脉腔内,回抽得血证实其位置后将充满生理盐水的细塑料管与针连接,再缓慢注射泡沫。超声监控确保泡沫泡沫位于血管内。治疗结束后,使用使用弹力绷带压迫维持3天以加强硬化作用。

2.超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的效果

2003年,Cabrera[32]于发表的首次大宗病例报道中使用聚多卡醇微泡沫硬化疗法治疗了50例静脉优势型先天性血管畸形患者。在这些病人中,男性18例,女性32例,年龄范围8岁~62岁。根据汉堡分类法将病人分为三组:第1组为浸润性病变(n=16),第2组为局限性病变(n=19),第3组为Klippel-Trenaunay综合征型混合血管畸形(n=15)。主要疗效终点定义为治疗完成后病变大小的缩小(畸形血管团完全消失、畸形血管团缩小超过50%、畸形畸形血管团缩小不足50%、无变化),通过病人的体格检查包括MRI、医学照片和彩超检查评价次要疗效终点;次要疗效指标包括客观方面(如凝血功能的纠正、皮肤溃疡愈合和出血事件减少)和主观方面[包括疼痛、功能限制和病人自我评价(包括病变的色泽、大小、肿胀和外观结果)的减轻]。要求病人或其父母以优(完全治愈)、良(明显好转)、中、无变化或加重叙述最终结果。46例(92%)患者的临床表现和影像学表现改善,仅4例对治疗无反应。在46例有效者中,18例(39%)畸形完全消失,15例(33%)畸形缩小超过50%13例(28%)畸形缩小不足50%。在诉疼痛的39例病人中,25例疼痛消失,其余14例疼痛减轻。5例病人的慢性溃疡均完全愈合,具有出血表现的9例病人均停止或减少。至于不良反应,4例病人出现可自行消失的色素沉着。2例病人在0.5%聚多卡醇微泡沫进行浅表病变硬化治疗后出现小范围坏死,另有1例病人由于药物意外注入末梢动脉出现较广泛的皮肤坏死。未见出现深静脉血栓、肺栓塞和神经损害者。

Pascarella[33]2005年和Bergan[34, 35]2006年和2007年报道了在彩超引导下使用1%2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗10例静脉畸形的结果。平均进行了3.6 ± 2.8次(范围110次)治疗,所有病人外观改善、疼痛症状缓解。

2007年,Nitecki[36]报道了在彩超引导下使用2%4%聚多卡醇Tessari泡沫治疗7Klippel- Trenaunay综合征的结果。7例病人,女性4例,男性3例,平均年龄26岁(范围1554岁)。所有病人主诉为因巨大静脉曲张和葡萄酒色斑所致的肢体畸形,合并因下肢肿胀和沉重感所致的功能损害;CEAP分级C45例,C5级和C6级各1例。平均治疗次数14.5次(范围921次)。治疗过程中未见严重不良反应。7例病人诉症状和体征改善。7例病人中5例对外观结果满意。

Tan[38]使用2%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫治疗对78例静脉畸形病人进行了硬化治疗,其中6例病人失访。72例病人,男性24例,女性48例,平均年龄31.7岁(范围1462岁),其中7例为Klippel-Trénaunay综合征。72例病人共进行226次硬化治疗,平均每例病人3.1次(范围113次)。平均随访41个月(范围2184个月)。主要疗效指标包括病人叙述疼痛减轻、外观和功能改善,还要求病人以治愈(无症状)、明显改善(良)、中度改善(中)、无变化或加重对其最终结果进行分级。次要疗效终点定义为治疗完成后以临床和影像检查评价畸形大小的缩小。治疗完成后,疗效为11例(15%)治愈、20例(28%)为良、17例(24%)为中、20例(28%)无变化、4例(5.6%)加重;静脉畸形大小19例(54%)缩小,11例(31%)无变化,5例(14%)增大。无严重并发症发生,发生7人次轻微并发症(占治疗次数的3.1%,占病例数的9.7%),包括皮肤坏死和/或溃疡5例次、短暂性感觉异常1例次、轻度过敏反应1例次。所有皮肤坏死的病例经保守治疗后缓解,无需皮肤移植。作者认为,静脉畸形的泡沫硬化治疗使70%病人的症状得以改善,但完全治疗并不常见,几乎总是需要多次治疗。

2008年,Yamaki[37]发表了比较超声引导下泡沫硬化剂和液体硬化剂治疗静脉畸形临床结果的前瞻性随机对照试验的结果。89例症状性静脉畸形病人,男性22例,女性67例,平均年龄14.5岁。硬化剂使用1%聚多卡醇或10%油酸乙醇胺(ethanolamine oleate),聚多卡醇用于体积较小、位置浅表的病变,油酸乙醇胺用于体积较大、位置深在的病变;以Tessari法制作泡沫。病人随机分成泡沫硬化剂组49例和液体硬化剂组40例,两组病人的年龄和性别无明显差异。末次治疗后使用彩超随访6个月。彩超扫描的结果分为4种类型: 消失型(disappeared group):静脉腔隙(venous space)闭塞,完全皱缩; 部分再通型(partially recanalized group):静脉腔隙部分再通、部分皱缩; 完全再通型(totally recanalized group):静脉腔隙完全再通,恢复到相同的大小; 加重型(worsened group):静脉腔隙完全再通,病情加重。泡沫硬化剂组的病变完全消失和部分再通病人明显多于液体硬化剂组[44/4989.8%)对25/4062.5%),P=0.002]。两组病人均未见相关严重并发症。结果表明,使用聚多卡醇或油酸乙醇胺的超声引导下泡沫硬化疗法治疗症状性静脉畸形是安全、有效的,泡沫硬化疗法的优点在于减少液体硬化剂的用量和浓度,提高了疗效。

(五)使用泡沫硬化剂治疗其它静脉疾病

1.精索静脉曲张

2008年,Gandini[39]244例连续编号的男性病人(平均年龄28.2岁,年龄范围1742岁)的280条精索静脉曲张进行了经导管泡沫硬化治疗。使用左侧肘前区经肱静脉入路行睾丸静脉选择性插管,注入3%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫35ml。研究终点为精索静脉曲张复发、疼痛缓解、精液参数改善和妊娠成功。结果发现,技术成功率为97.1%272/280);225条曲张精索静脉脉的全部随访期(平均40.3 ± 19.46个月)结果显示8例(3.6%)出现-级精索静脉曲张复发,有症状的170例病人中164例(96.5%)疼痛缓解,治疗前不孕者的所有精液参数明显好转(P0.001),术前精液异常又渴望生育的59例病人中23例(39.0%)妊娠成功(平均随访28.6 ± 7.77个月)。结果表明,使用3%十四烷基硫酸钠泡沫行精索静脉曲张经导管泡沫硬化治疗复发率低、疼痛缓解率高,精液参数明显改善,使渴望生育的术前精液异常者的受孕率显著增高。

Reiner[40]报道了使用2%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫联合可推动纤毛簧圈(pushable fibered coils)治疗16例青少年(1619岁)精索静脉曲张的结果。经右股静脉入路将7 F导引导管插入左侧精索静脉近段,再将5 F端孔Glide导管引入至精索静脉内,于腹股沟内环平面置入第一枚簧圈(直径大于精索静脉直径2mm)。在valsalva动作下以戴铅手套的手或内衬纱布的止血钳压迫腹股沟管前、后行静脉造影以显示面条样杂乱的平行走行的静脉分支(“spaghettilike”parallel collateral veins)。注入液-气比为1:12%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫2 3ml。再在骶髂关节上?平面的精索静脉内置入第2枚簧圈,并在同一平面的精索静脉内注入23ml泡沫。16例病人均成功完成治疗。平均随访5个月(范围212个月),1例病人随访期内未行临床检查或超声检查但其父母诉其静脉曲张和症状持续存在;其余15例病人中1例病人超声检查示曲张精索静脉明显缩小但仍见超过3mm的轻度扩张的静脉,14例病人症状无缓解,1例病人虽然曲张静脉团消失但仍有轻微症状。作者认为使用十四烷基硫酸钠泡沫联合簧圈栓塞可降低复发率。但根据笔者的经验,二者联合使用纯属无谓地增加成本而并不一定确实能降低复发率。

2.卵巢静脉曲张

2008年,Gandini[41]报道了对38例盆腔淤血综合征的病人使用3%十四烷基硫酸钠泡沫治疗卵巢静脉曲张的结果。38例病人,平均年龄36.9岁(范围2244岁);盆腔疼痛合并性交困难23例(90.3%)、尿急9例(23.7%),盆腔疼痛在经期加重者7例(18.4%)、在白天工作结束时加重者7例(18.4%)。所有病人以经盆腔和经阴道彩超明确诊断,显示卵巢或盆腔静脉曲张、直径>5mm并存在静脉返流。经右肘前静脉入路将4-Fr Simmons 2造影导管超选择插入左侧卵巢静脉。对于显示盆腔交通静脉的病例,于左侧卵巢静脉内注射~30ml3%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫;对于未显示盆腔交通静脉的病例,于经左侧卵巢静脉远侧将~30ml泡沫注射入曲张静脉团。对可能存在右侧卵巢静脉曲张的病人,换入4-Fr多用途导管经造影证实右侧卵巢静脉曲张后,于右侧卵巢静脉远侧注入~20ml的泡沫。手推造影显示曲张静脉无返流时终止注射泡沫。术后3612个月使用症状严重程度评分(Symptom Severity Score)(以010分评价盆腔疼痛、性交困难、尿急和痛经等症状的严重程度)问卷、体格检查和经盆腔、经阴道彩超进行随访。结果发现,所有病人在12个月随访期内无复发,盆腔静脉曲张的大小持续缩小,所有症状明显改善(Student’s t检验,P0.01)。作者认为,经导管泡沫硬化疗法是治疗女性卵巢静脉曲张的一种安全有效的治疗方法,复发率低并可显著地减轻症状。

3.痔

Benin[42]在可曲式内镜(flexible endoscope)下使用十四烷基硫酸钠(Sotradecol?)泡沫对250IIIV级痔进行了硬化治疗。每处病变痔核内注射泡沫12-mL,每次注射总量为6 -mL。评价疗效的指标为疼痛、出血和脱垂。结果发现,出血和脱垂一般以2次硬化治疗后消退,而疼痛通常在首次治疗后即可消失;未见注射部位粘膜糜烂、脓肿形成、菌血症或瘘管形成等并发症发生。作者认为,泡沫硬化剂以其粘附性和致密性使之具有体积较大、促进血管痉挛并增强硬化效力的优点,使用泡沫进行硬化治疗以小剂量的硬化剂和很小并发症风险而达到理想的效果。

(六)泡沫硬化剂的安全性

泡沫硬化剂是液体硬化剂和气体(常用空气,也有使用CO2/O2)按一定的体积比(常用1:4)组成的混合物。在理论上,气体注射入血流中预示着发生气体栓塞的可能性,而这正是人们对泡沫硬化硬化疗法的主要安全性顾虑。

空气进入静脉后,对人体影响依其量与速度及机体状态而不同,正常时血液仅能溶解很少量空气而不致引起严重后果。如果大量空气短时间内迅速进入循环,血液则形成气泡阻塞血管即空气栓塞。静脉空气栓塞的发病率和死亡率取决于气体进入量、进入速度、气体类型和气体进入时患者的体位[43]。在动物实验中,静脉空气注射的致死剂量为超过1.8-mL/kg·min[44];人体所能耐受的实际空气量还不清楚,但静脉空气注射的致死量为100300-mL2-mL/kg·min[45, 46]

早在1944Orbach应用空气阻滞技术治疗较大的曲张静脉和大隐静脉主干时,强调注射空气的总量不应当超过3-mL[11]1957MeyerBriicke注入过40-mL较大量的空气,未出现栓塞或中风等问题[8]。大约在同一时期,除空气之外其他气体被用于放射诊断学,发表了关于血管内注射二氧化碳的安全性以及用于X线显示心腔内结构和血管[47, 48] ,静脉注射量为50100-mL[49, 50]Bendib[51]200-mLCO2注入10,000名患者的右心并未观察到并发症。Fermand[52]30-mL/s的速率注射CO2作为主动脉造影的对比剂,未观察到副作用,甚至单次检查注入450-mL亦如此。

尽管有在使用泡沫硬化剂治疗后发生了较严重神经并发症的个案报道[53-56],但多数文献报道的不良反应是可以接受的。

2005年,Guss[57]在一项前瞻性多中心注册研究中观察了12,173次硬化治疗的并发症。12,173次治疗中,使用液体硬化剂者5,434次,使用泡沫硬化剂者6,395次,同时使用两种硬化剂者344次。49次(0.4%)治疗中出现各种并发症,其中使用液体硬化剂者12次,使用泡沫硬化剂者37次。20次治疗后出现短暂的视觉障碍(0.16%),其中19次为使用泡沫硬化剂或空气阻滞技术者(0.3%)。轻微静脉血栓形成的发生率为0.1%,血栓性静脉炎的发生率为0.05 %。未见肺栓塞的发生,亦无出现头痛者,唯一的1例严重并发症为股静脉血栓形成(0.02%)。

2007年,匈牙利的Bihari[58]报道他使用硬化剂注射疗法治疗下肢静脉曲张25年的经验,共对3,107例患者的4,025条肢体进行了115,000次治疗,早期主要使用液体硬化剂,近年来主要使用泡沫硬化剂。主要的不良反应是局部注射点周围的弥漫性静脉炎充血或色素沉着。作者的结果和对匈牙利的调查统计显示严重并发症的发生率为1.5%,包括注射部位水疱、过敏反应和深静脉血栓形成,并未提及气体栓塞或神经并发症。

2007年,英国阿伯丁大学健康服务研究小组的Jia[6]69项关于下肢静脉曲张泡沫硬化治疗安全性和效果的研究进行了系统评价和荟萃分析。结果显示,严重不良事件的发生率中位数小于1%。其中在5项英语病例系列研究包括的1316例病人中仅见1例发生肺栓塞者;深静脉血栓形成的发生率中位数为0.6%(范围05.7%);在2篇会议摘要包括的253例病人中动脉不良事件的发生率中位数为2.1%(范围1.42.8%);在5项英语病例系列研究包括的781例病人中皮肤坏死的发生率中位数为1.3%(范围0.32.6%),在5篇会议摘要或非英语研究中包括的766例病人中皮肤坏死的发生率中位数为0(范围00.2%)。在发生中风事件的2例个案报道中的病人均存在右向左分流的卵圆孔未闭或房间隔缺损。在泡沫硬化疗法相关不良事件中,视觉障碍的发生率中位数为1.4%(范围06%),所有报道的视觉障碍均不超过2小时;短暂性意识模糊的发生率中位数为0.5%(范围01.2%),头痛为14.2%(范围5.423.0%),血栓性静脉炎为4.7 %(范围025.0%)。后期(超过30天后)血管丛生/皮肤着色/色素沉着的发生率中位数为17.8%(范围066.7%)。在所有研究中局部神经损伤的发生率不到1%,注射部位疼痛的发生率中位数为25.6%(范围0.641.0%)。其他不良事件包括过敏反应、血肿、血管外注射和腰背疼,在一项英语随机对照试验中血肿的发生率为11.2%29/259),在7项其他研究中报道其他不良事件的发生率范围为06.2%。结果表明,泡沫硬化疗法相关严重不良事件极少见(rare)。

第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议对泡沫硬化剂的安全性进行了重点讨论,建议 MUS法泡沫硬化剂的用量应控制在 4-mL 以下,SFT法泡沫硬化剂的用量 68-mL 是安全的;常规应用40mL以内的泡沫硬化剂都未见严重并发症,但超过这个剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等[4]

(七)泡沫硬化疗法的并发症及防治措施

关于注射泡沫硬化剂后不良事件的效益/风险比(benefit/risk ratio)的描述、说明和大多数评价仍然存在争议。并发症和不良反应的发生率因研究方法以及作者的背景和个人实践而各不相同。并发症的发生率虽然很低,而严重并发症极为特别,二者并不比其它治疗方法多[57]。但是,几个因素似乎是共同的。即使在解释、处理和结论上存在一定的差别,但是某些一致性意见已经开始形成。

已报道的并发症类型包括神经/感觉并发症(视觉障碍、偏头痛、类似于或实际的短暂性脑缺血发作或中风)、肺部并发症(心悸/胸闷)、血栓并发症(血栓性浅静脉炎、肌间静脉丛血栓形成、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞)、坏死性并发症(动脉内注射)以及从血管迷走神经性晕厥到败血症的各种不同的非特异性不良反应。必须强调的是,这些并不是与使用泡沫硬化剂本身相关的特殊并发症,见于使用各种硬化剂进行的静脉疾病的硬化治疗,只是液体硬化疗法和泡沫硬化疗法的并发症发生率略有不同[54]

Munavalli[59]将硬化疗法的并发症分为以下三种类型:

l     常见但短暂的并发症(Frequent, transient):

?    毛细管扩张性血管丛生(telangiectatic matting

?    色素沉着(postsclerotherapy pigmentation

?    注射部位疼痛(pain with injection

?    刺痒(urtication post-injection)(聚多卡醇最重)

l     罕见但自限性的并发症(Rare, self-limited):

?    皮肤坏死(cutaneous necrosis

?    血栓性浅静脉炎(superficial thrombophlebitis

?    神经损伤(隐神经、腓神经)

?    短暂性视觉障碍(transient visual disturbances),特别偏头痛病人

?    血尿(hematuria),特别是使用泡沫硬化剂和铬酸甘油(chromated glycerin)者

l     罕见的严重并发症(Rare, major):

?    过敏反应(anaphylaxis

?    深静脉血栓形成(deep vein thrombosis

?    肺栓塞(pulmonary embolism

1.过敏反应

过敏反应无疑是与硬化剂相关,而不是泡沫。过敏反应发生率约0.3%,任何硬化剂均可引起,通常在治疗后30分钟内发生,但亦可以发生于更晚期。所有清洁剂类硬化剂均有重度过敏反应的报道[60-69],泡沫性硬化剂所致变态反应的发生率低于液体硬化剂。可能是IgEIgG介导的内皮细胞受刺激活化和/或血管旁肥大细胞释放组织胺所致。处理过敏反应的关键是尽早发现,每个治疗室应备有治疗这些并发症的预备方案和复苏设备,医务人员应熟习基本抢救复苏技术,备有急救药和氧气,应知道如何和急救部门联系。当然必须告知患者硬化治疗中潜在的过敏风险。

过敏反应的临床表现包括气道水肿、支气管痉挛和循环衰竭。早期的症状和体征可较轻微,包括焦虑、瘙痒、喷嚏、咳嗽、荨麻疹、血管性水肿、喘息和呕吐,进而发生循环衰竭和心力衰竭。因为存在血管性水肿或支气管痉挛的可能性,所以每例病人应在呼吸正常时于颈部和胸部听诊以检查喘鸣音和哮鸣音。

大多数时候,表现为轻微的局部或全身荨麻疹。局部荨麻疹在注射后立即出现,一般在治疗后30分钟消失,可使用口服抗组胺剂治疗;但是,如果存在喘鸣音,则应肌注苯海拉明和静脉注射皮质类固醇。据估计硬化治疗后支气管痉挛发生于0.001%的病人,对吸入支气管扩张剂或静脉注射氨茶碱有效。全身反应者应皮下注射肾上腺素0.20.5-mL,间隔515分钟重复34次;静脉注射抗组织胺剂和类固醇。对严重反应者必要时行气管插管,采用急救措施。

2.深静脉血栓形成和肺栓塞

深静脉血栓形成和肺栓塞的个别病例已经被报道,必须采取预防措施。已经发现过量的泡沫增加了深静脉血栓形成的发生率。术前停用口服避孕药。存在血栓形成倾向以及存在深静脉血栓形成和肺栓塞个人史甚至家族史的病人必须得到更多的关注。对于使用低分子肝素或口服抗凝剂进行预防是一种极具吸引力的选择。

为了减少深静脉血栓形成的发生,Myers[70]认为应使用高浓度的硬化剂、被治疗的静脉直径不应超过5-mm、泡沫用量应限制在10-mL之内。术中要求病人反复足部背屈[71],有助于驱除进入深静脉内的硬化剂。治疗后病人先步行走动1530分钟后再离开治疗区,步行有助于减缓浅表静脉的压力,增加流入深静脉系统内的血流。治疗后病人一般穿级弹力袜(2030mmHg)或级弹力袜(3040mmHg2周,头7天白天和夜间全天持续穿着[72-75]。小规模的研究证明硬化治疗后穿阶梯弹力袜能改善疗效,缓解硬化疗法引起的不适,降低术后深静脉血栓形成的风险。治疗后12周每天户外活动至少3060分钟,应避免热水浴、蒸汽浴等,因为热会使静脉扩张,亦应避免举重,特别是隐股静脉结合处功能不全者,宜对病人提供书面建议。

已报道深静脉血栓形成的每个病例在3个月内均无症状亦不导致后遗症[76]。通过弹力袜或绷带压迫以及运动锻炼后缓解,多无需使用抗凝剂。但必须强调治疗后常规超声检查的必要性。

3.神经并发症

神经并发症包括短暂性视觉障碍、偏头痛、类似于或实际的短暂性脑缺血发作或中风等症状,见于所有硬化剂,但更多见于泡沫硬化剂[53-59, 77-79]。神经并发症的形成机制仍然不太清楚,考虑为气体栓塞可能,可能是气泡经右向左循环分流的通路(卵圆孔未闭或肺动静脉瘘)导致的大脑气体栓塞。卵圆孔未闭在普通人群的发病率约15%25% [80, 81]。心脏科医生将盐水和空气混合物注射入臂部静脉用于超声诊断卵圆孔未闭,发生短暂性视觉障碍者极少见。因此,如果气体栓塞是发病机制的话,那么短暂性视觉障碍的发生率要比已经观察到的要多得多。另一方面,短暂性视觉障碍也可发生于液体硬化剂注射后[57, 59]。即使短暂性视觉障碍在临床上确实令人忧虑,但重要的是,使病人了解这纯属短暂现象以打消疑虑、恢复信心是很有必要的。

短暂性视觉障碍一般表现为闪光幻视、视力模糊乃至一过性黑朦,持续不超过2小时。出现盲点者多伴有其他视觉异常如视野局部模糊不清和不规则彩色图案。短暂性视觉障碍可合并头痛、恶心和血管迷走神经性晕厥。一些病例可发生眼性偏头痛,发生率低于0.1%。短暂性视觉障碍可在后续的硬化治疗过程中再次出现。

在注射泡沫时下肢抬高30°45°并保持这种姿势510分钟时,注射泡沫后病人仰卧30分钟,可避免此类并发症的发生[71, 82]。采取这个动作的目的在于使下肢内的泡沫散布全身之前恢复为液体状态。

也有人认为使用CO2泡沫可减少神经并发症的发生[83],但对于这一点并未达成共识[84]

3.血栓性浅静脉炎

血栓性浅静脉炎的发生率中位数为4.7 %(范围025.0%),后期(超过30天后)血栓性浅静脉炎的发生率为1.3%~10.3%[25]。泡沫硬化治疗后血栓性浅静脉炎的发生率与外科手术[24]和液体硬化治疗[22, 24, 85]相比并无差异。

血栓性浅静脉炎为浅表静脉的炎症和血栓形成,表现为沿受累静脉分布的疼痛、灼热、皮肤红斑的索条状物。经常误为急性蜂窝织炎。常发生于治疗后数周内,累及到注射治疗部位的静脉。血栓性浅静脉炎是一种炎症性病变,但在大多数病例中未发现感染,因此无需静脉内抗生素治疗。硬化疗法引起的静脉炎使用非甾体抗炎药和压迫疗法处理。硬化治疗期间同时使用口服避孕药和激素替代治疗可增加血栓性浅静脉炎的发生率,甚至发生深静脉血栓形成,因此应避免使用这些药物。通常也发生于硬化治疗后未被充分硬化的血管。

拟诊为血栓性浅静脉炎时,使用彩超认真监测以确定上行性血栓性浅静脉炎。如果隐股静脉连接点或隐腘静脉连接点受到威胁,适当时应给病人使用低分子肝素。血栓性浅静脉炎的许多病人在数月后可完全再通,在此之前不能予以决定性治疗。可通过压迫和使用镇痛剂、非甾体抗炎剂治疗。如果静脉或曲张静脉内含有大量血栓,在治疗后12周内受累静脉可在超声控制下和少许局部麻醉药下使用粗针(19-gauge)引流,其优点在于可迅速去除可触及的硬结。对于治疗后6个月内仍未能吸收的病人,可在血栓性浅静脉炎近端和远端予以硬化治疗。

对血栓形成风险高的病人(怀孕后、高凝状态、不能活动、治疗后远程旅游),治疗时考虑预防性应用低分子肝素。使用适量的合适浓度的硬化剂,治疗后加压包扎、使用2级医用弹力袜和活动有助于预防并发症的发生[72-75]

4.色素沉着

色素沉着过度的发生率范围在0.3%10%之间[86, 87]。一般说来,这种现象减退缓慢。色素沉着的发生率可能在泡沫硬化治疗后高些[85, 88, 89]

色素沉着主要原因是炎症诱导的黑素生成刺激、红细胞外溢、血栓退化以及继发的含铁血黄素沉积。炎症的发生率与所注射的硬化剂作用的强弱、浓度的高低和剂量的大小有关。微血栓的存在是硬化治疗后色素沉着的重要影响因素。血栓形成不能被完全阻止,但应使之尽可能少发生。硬化剂的效力过强、浓度过大和注射剂量过多可使血栓增大。因此,建议使用最低有效剂量和浓度。早期通过小切口清除微血栓可显著减轻色素沉着的发生[90]。使用医用弹力袜的压迫治疗可使色素沉着的发生率明显下降[72-75, 86, 91]。微血栓形成和大多数色素沉着均随着时间的延长而消失,通常于612个月内自行消失,个别情况下会持续一年。

5.毛细管扩张性血管丛生

毛细管扩张性血管丛生定义为毛细管扩张和静脉曲张治疗后新出现的色泽鲜红的毛细管扩张,是硬化治疗和外科治疗后一种影响美观的不良反应。一般地,毛细管扩张性血管丛生在治疗后36周出现,多在312月后自行缓解,仅20%的病人无限期地持续下去[88, 89, 91]。毛细管扩张性血管丛生很可能是因为与局部静脉压的增高、炎症的程度和血栓的数量成比例的血管新生。由于这些原因,毛细管扩张性血管丛生更多地继发于泡沫硬化治疗。发生毛细管扩张性血管丛生的危险因素包括肥胖、使用雌激素/促孕激素、毛细管扩张家族史以及长期毛细管扩张(平均17年)[92]

毛细管扩张性血管丛生的治疗较为棘手。根据经验,建议等待观察,仅在6个月至1年后对持续存在的毛细管扩张才使用作用弱的硬化剂(如铬酸甘油,甚至予以稀释)以小剂量、低浓度试行治疗。对于无效的病例,激光可能是有益的选择。

6.皮肤坏死

Jia[6]的系统评价中,在5项英语病例系列研究包括的781例病人中皮肤坏死的发生率中位数为1.3%(范围0.32.6%),在5篇会议摘要或非英语研究中包括的766例病人中皮肤坏死的发生率中位数为0(范围00.2%)。其风险主要与硬化剂类型及其浓度、硬化剂溢出血管外、动脉内注射以及硬化剂经动静脉吻合扩散等因素有关[6, 88, 93-95]。在个别病例中,皮肤坏死被描述为药物性皮肤栓塞(embolic cutis medicamentosa[96]。意外的动脉内注射是引起毛皮肤坏死和溃疡的主要原因之一。尽管这是即发性并发症,但典型的临床表现——溃疡在治疗后1周才能观察到。

对于硬化剂血管外注射引起的皮肤坏死,可使用透明质酸酶促进药物在组织中的扩散渗透,增强组织对药物的吸收[97]。对于意外动脉内注射引起的皮肤坏死,有报道称可使用伊洛前列素(Iloprost[98]。但形成的溃疡面积较大者只有植皮。

7.其他并发症

一些病人在治疗后可出现胸闷或咳嗽。认为是泡沫在肺部的直接效应,也可发生于液体硬化剂注射后。约30分钟后缓解,治疗后再仰卧一段时间是有益的[57, 58, 76, 77, 80, 83, 84, 99]。据报道使用二氧化碳泡沫后视觉障碍和胸部症状的发生率降低[83]

其他硬化治疗后的短暂不良事件包括注射部位疼痛、肿胀、硬结,轻微心血管反应和味觉异常、恶心。罕见血管迷走神经性晕厥[6, 57, 58]。控制疼痛、观察病人对治疗的反应以及病人取卧位行硬化治疗可很好地预防血管迷走神经性晕厥。

偶见出现隐神经或腓神经损伤的报道,为穿刺时误伤所致[99, 100]

七、泡沫硬化疗法未来发展的思考

1.影像引导设备

文献中绝大多数的泡沫硬化治疗均在超声尤其是彩超引导下进行的,尽管认为安全性可以接受;但是也有血管外注射[6, 88]和动脉内意外注射[93]的报道,同时也有泡沫硬化剂进入深静脉甚至肺循环和脑循环出现神经并发症[53-59, 77-79]、肺部并发症[57, 58, 76, 77, 80, 83, 84, 99]和血栓并发症[6, 57, 58]的报道。由于超声探头观察范围的局限,不能全面地监控硬化剂的注射过程也是显而易见。这都说明使用超声引导监控泡沫硬化剂在血管内的流动并不是完美的。介入放射学专家在X线透视引导下注射液体硬化剂进行血管栓塞治疗和血管疾病的硬化治疗积累了丰富的经验[101-115]X线透视对于实时观察液体硬化剂在血管内的流动具有独特的价值。Donnelly[115]血管畸形的硬化治疗中使用超声引导穿刺血管,而在X线透视下注射液体硬化剂,认为可保证穿刺和注射的准确性,使意外动脉内注射和血管外注射的风险减至最小。在X线透视引导下注射液体硬化剂时,多在液体硬化剂中加入少量对比剂以利于注射过程的监控[101-115]。但是在泡沫硬化剂中加入对比剂改变不了泡沫硬化剂中气体占大部分体积(液-气比1:31:5)的特点,使X线透视显示泡沫硬化剂困难。再者,在泡沫硬化剂中加入对比剂是否改变了泡沫硬化剂的特性[19]、二者是否会发生化学反应,我们不得而知,至少目前缺乏明确的证据支持或否认这一点。二氧化碳在血管造影中的安全性和可靠性已经得到公认[116-118],以气体为主要成分的泡沫硬化剂是否也可以作为一种阴性对比剂在X线透视下使用尚无文献报道。尽管已有在X线透视下使用泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张[39, 40]或卵巢静脉曲张[41]和静脉畸形[38]的报道,但对X线透视下如何监控泡沫硬化剂注射过程的详细方法未见描述。李龙等[119]报道了一种所谓充盈缺损技术”——X线透视下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法,由于泡沫为透X线物质,先在病变中注射对比剂作对比,以造影剂为背景观察泡沫的流向(充盈缺损),控制泡沫的注射过程和注射剂量。但是,他仅描述了在简单的无回流静脉的静脉畸形(Hamburg分类中的局限型静脉畸形)中的应用。如何在X线透视下使用泡沫硬化剂治疗复杂静脉畸形和下肢静脉曲张有待于进一步研究。

2.硬化剂

十四烷基硫酸钠和聚多卡醇是世界范围内应用最广泛的两种硬化剂。十四烷基硫酸钠Sotradecol?和聚多卡醇Asclera?均已获FDA批准在美国使用和销售。

鱼肝油酸钠是获FDA批准的硬化剂,1934年以鳕鱼肝油为原料制备的5%的鱼肝油酸钠溶液作为硬化剂被美国药典收载。1954年用鳐鱼肝油制备的国产鱼肝油酸钠试制成功并开始临床试用,1963年版中国药典收载了鱼肝油酸钠。但在1940年代报道可出现严重过敏反应甚至死亡的病例[59-62]后,在国外很少被使用。对鱼肝油酸钠最普遍的异议是该溶液没有一个标准这个事实, 不同的原料和生产工艺使其性质和同一性变化很大。早期鱼肝油酸钠应用中可能引起过敏性休克,含氮脂肪酸的去除解除了这一问题[120]。进一步的研究发现含有少量饱和脂肪酸钠盐的鱼肝油酸钠是理想的硬化剂。李建英[121]使用鱼肝油酸钠治疗单纯性大隐静脉曲张2733例,仅有2例在首次试验剂量(1ml)时出现过敏反应,经对症处理后好转;梁荷英等[122]在超声引导下经皮穿刺瘤内注射鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤3750例,未见鱼肝油酸不良反应的报道。鱼肝油酸钠价格低廉、疗效确切,重新认识其安全性对于泡沫硬化疗法的发展似乎是有价值的。但是,国产鱼肝油酸钠注射液已经停止生产,市场上已经消失了。

聚多卡醇是欧洲最为常用的硬化剂,国内曾称之为乙氧硬化醇。美国食品药品管理局2010330批准德国Chemische Fabrik Kreussler & Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera?用于治疗静脉曲张。国产的相似产品——聚桂醇?(氧乙烯月桂醇醚)注射液已于2008年获准上市。但是国产聚桂醇注射液剂型单一,只有1% 10ml瓶装一种规格。

3.泡沫硬化剂的安全性

尽管硬化疗法治疗结果的全球观测资料显示出良好的疗效和非常有限的并发症发生率,但是关于泡沫硬化剂的使用还有许多未解之谜:无人知晓在体循环中发现的残留泡沫的实际成分,它们带有硬化剂分子吗?它们的大小有什么关系?是让它们尽快进入循环好呢,还是先把它们限制在肢体内(下肢抬高,按压隐股静脉连接点,等等)好呢?使用其它气体是不是比空气更好?这些气体是否可改变泡沫的质量、效力和不良反应?如果气体是氧气或者二氧化碳,是不是脑内的气体栓子就不太重要了?对这些问题的回答可更好地认识和预防泡沫硬化疗法的不良事件。

4.下肢静脉曲张的治疗靶点

静脉曲张的病因至今尚未完全阐明, 静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、静脉压增高以及腓肠肌泵功能不良都被认为是静脉曲张发生发展的重要因素, 但并未形成一个完整的、系统的理论。传统的血流动力学理论认为大隐静脉终端瓣膜或股穿通静脉瓣膜功能不全引起的返流是隐静脉功能不全发展过程的关键点,由近至远地逆行引起大隐静脉所有属支出现静脉曲张[123,124]。这个理论在很长时间内被人们广泛接受,传统外科手术(大隐静脉横断切除术加剥脱术、大隐静脉高位结扎术加剥脱术)、激光闭合术、射频消融术和化学消融术(硬化疗法)均以祛除大隐静脉返流为主要治疗目标。但是不可忽视的是这些针对大隐静脉主干的治疗方法的复发率高达20%30%[125-128]

1994Gibbons[129]提出了血管重塑的概念, 即血管重塑是细胞增殖、死亡、迁移以及细胞外基质合成和降解所致的血管壁结构动态变化过程,并且这个过程与生长因子、血管活性物质和血流动力学刺激等因素有关。近年来的研究表明:静脉曲张是静脉壁适应各种病理状态所引发的, 以血管壁细胞和细胞外基质等有形成分变化为主的代偿反应的结果,即下肢静脉曲张性疾病是从远端向近端逐渐顺行形成的,静脉壁的初始改变导致静脉扩张,因瓣膜小叶不能完全闭合引起静脉瓣膜功能不全,这种理论被称为静脉血管壁重塑学说[130-137]

1956年瑞士人Robert Müller在他撰写的《外科学教程》(《Textbook of Surgery》)中描述了一种特殊的曲张静脉切除术,经23-mm大小的切口使用特殊的钩针摘除曲张静脉团并保留大隐静脉主干,术后病人无需卧床,可立即步行回家[138]。他把这种方法称为非卧床式静脉切除术(ambulatory phlebectomy,原意为术后可立即走路回家的静脉切除术),文献中或称钩取式静脉切除术或曲张静脉钩除术(hook phlebectomy)、ASVAL术(Ambulatory Selective Varices Ablation under Local anesthesia,局麻下非卧床的选择性曲张静脉切除术)或曲张静脉点式剥脱术(stab avulsion)。静脉血管壁重塑学说发展起来后,这种只切除曲张静脉团而保留大隐静脉主干的方法得到了高度重视[139]ASVAL3年后的静脉曲张复发率(15.7%)接近于射频消融术或传统外科手术的数据[140]Pittalugat[140]2007214在加利福尼亚圣迭哥举行的美国静脉论坛第19次年会(the American Venous Forum 19th Annual Congress)上报道了一项回顾性研究,对行ASVAL术治疗的112条下肢进行了平均24.4个月的随访,复发率为6.3%Pittalugat[139, 140]认为使用非卧床式静脉切除术乃至超声引导的泡沫硬化疗法严格地处理曲张浅静脉团而保留大隐静脉的设想似乎是合理的,建议将祛除大隐静脉主干的治疗方法仅用于静脉曲张性疾病的晚期或单纯治疗曲张浅静脉团无效的病例。Pittaluga[141]最近报道了使用钩剥式曲张静脉切除术去除曲张浅静脉团而保留反流隐静脉的治疗方法的中期结果,术后6个月、1年、2年、3年和4年隐静脉反流不明显的肢体分别为69.6%69.2%68.7%68.0%66.3%,症状缓解或消失的肢体分别为84.2%84.2%83.4%81.4%78.0%;术后1年、2年、3年和4年静脉曲张无复发的肢体分别为95.5%94.6%91.5%88.5%

八、小结

使用泡沫硬化剂代替液体硬化剂使硬化疗法产生了革命性变化,泡沫硬化疗法已经成为治疗静脉疾病的引人注目的方法,注射泡沫硬化剂的效果和可靠性可与外科手术相媲美。泡沫硬化剂的末来发展需要更多的理论研究和中-长期的临床试验来提高治疗的临床效果和安全性。

 

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