重庆——救援的“后方战场”

    5月12日,汶川8.0级地震吹响了各地医疗救援队集结的号角。随着前方救援工作的深入,伤员们被陆续转运至后方较大医院接受进一步治疗。距震中仅300公里的重庆责无旁贷,10家医院将预留5000张床位接收和救治灾区伤员。

     5月19日第一列转送伤员的专列载着208名伤员从绵阳开往重庆,揭开了大批量伤员转运工作的序幕。5月20-22日,记者走访了第三军医大学附属西南、新桥和大坪医院以及重庆医科大学附属第一医院和儿童医院,了解这些医院接收和救治伤员的情况。后方的救援或许不如前方那么争分夺秒,但更强调科学、有序,更注重伤者生理功能和心理创伤的全面康复。

    

    战略篇 搜集资料与合理布局

     大坪医院、三军大野战外科研究所王正国院士曾参加过唐山地震、海城地震和甘孜地震的救援工作,他说,救援工作分现场搜救、早期救治和专科治疗三步,医疗救援队主要介入的是后两步,并与仍有救治能力的灾区医疗单位配合工作。除此之外,还应注重对相关信息的搜集和研究。此次汶川地震发生后,救援工作开展迅速,赢得了世界的广泛好评,但仍有一些需要改进和努力提高的地方。

    

    重视对相关资料的调查研究

     此次汶川地震发生后,王院士组织人员在第一时间收集资料,进行伤情、伤类分析。他说,这将有助于总结地震伤救援经验,也为以后储备地震救援的资源打下基础。此次汶川地震是比较罕见的巨大灾害,我们更应该仔细收集资料,最大限度地吸取经验教训。

     王院士介绍,收集资料的工作应“确保安全,尽量细致”,也分了三个“战场”:第一“战场”在地震现场,2000余份调查表由三军大医疗救援队分发下去;最接近灾区的成都军区总医院和华西医院等是第二“战场”,这时的调查更详细;重庆市则是第三“战场”,由第三军医大学和重庆医科大学等的附属医院协作进行调查。

    

    平时做好预案

     平时的工作准备得好,包括物资和人员准备,可以大大减少地震的伤害。王院士举例,亚美尼亚1988年的6.9级地震,2.4万人死亡,1.9万人伤残,而旧金山1989年发生的同样级别的地震,死亡68人,重伤3700人。

     合理、科学的救治也可以使医疗救援队发挥更大的效率。大坪医院骨科主任王爱民教授指出,对一些严重挤压伤的伤员,如果在搬动前先将其肢体近端扎住,可以更好地控制其伤情,避免挤压综合征的发生。

     王院士说,此次汶川地震后,因为救援队迅速响应,搜救设备先进,我们的救援能力比唐山地震时有了很大的提高。但值得注意的问题是,此次地震后交通阻断,救援时转运伤员的能力受到较大限制。如何更好地利用地震后的前48小时搜救、转运、救治伤员,仍是世界性的难题。王院士和大坪医院创伤外科主任张连阳教授均提到,此次大规模转运调动了专列、飞机,效率已经比以前提高了,但提高空中转运能力或许是我们将来需要努力的方向。

    

    布局观念的“前”与“后”

     当地震救援的战斗打响之时,医务人员纷纷集结医疗救援队前去,这固然是值得赞扬和鼓励的,但是应该注意“兵力”的前后合理布局。救援的第一步是挖掘和急救,这不需要水平太高的专家,相反,有很多伤员是需要迅速送到后方接受专科救治的。

     王院士指出,有一个值得传播的理念是“前涌”不如“后送”,这与野战外科中阶梯治疗和分级救治有相似之处。“救命的力量要前伸,而其他不会现场死亡的伤员都应尽可能后送。”王院士说,因为后方手术条件比较好,医疗资源比较丰富,救治效率将更高。王院士强调,地震救援过程中,医疗救护资源应该统一调度,合理分配,不应该仅凭一腔热情。

    

    

    战术篇 注意对伤情的损害控制

     大坪医院的几位救治专家不约而同地提到了“损害控制(damage control)”的概念。王爱民教授说,对一些受伤严重的伤员,不应“一下把治疗做完,而是应该先稳定病情,再根据其承受能力实施治疗。”在大批接收伤员、伤情比较严重的情况下,如何有效防控特殊感染?地震伤员中可能出现哪些特殊的病例?从重庆市各医院这几天收治伤员的经验中可见一斑。

    

    防控气性坏疽

     在对地震幸存者的救治过程中,气性坏疽这个久违了的病名又重新回到了很多医生的口中。对此,重庆医科大学附属第一医院骨科主任蒋电明教授有着很深切的体会。蒋主任介绍,截至5月21日,在该院接收的111例灾区患者中,已经确诊为气性坏疽的患者有5例,高度怀疑者也有5例,感染率接近10%。第一例确诊患者的伤口比较小,长度仅约0.5 cm,但是病情发展得很快,肢体红肿、向近端蔓延,这例患者经过及时处理,病情稳定,患肢得以保留。蒋主任告诉记者,对付气性坏疽,第一在于早期识别,第二在于彻底清创。

     蒋教授说,医生在分检患者的时候,就应该绷着一根弦,判断患者是否为特殊细菌感染。如果遇上疑似患者,医生在接诊的时候,就应立即采样进行普通细菌培养、厌氧细菌培养和细菌涂片。对于细菌涂片阳性者应进行初步的隔离,同时行超声和X线片检查。如果超声和X线片显示在伤口周围出现气体,则要怀疑是一种高度特殊的细菌即产气荚膜杆菌感染(气性坏疽),高度疑似患者应急诊接受清创处理。

     对这类患者的清创处理,与常规的不同点在于,对超声和X线片提示有气体的部位要全部打开,对坏死的组织和失去活力的肌肉要进行彻底的清除,同时伤口要全部敞开,给予特殊消毒处理。此外,在伤口半开放处理的同时,给予骨折外固定。清创后的常规抗生素治疗可选择青霉素,青霉素过敏者可选择四环素、红霉素和克林霉素等。

     蒋主任总结说,在气性坏疽的早期识别方面,应警惕伤口的结痂,所有的痂孔和小伤口一定要给予重视和及时处理,他们所接受的2例患者就从结痂处培养出了产气荚膜杆菌,而在治疗方面,彻底的清创处理是关键。同时,为避免院内感染的发生,确诊患者、疑似患者和普通患者分别被置于不同的病区。

    

    关注儿童伤员的全面康复

     重庆医科大学附属儿童医院外科六病房主任邱林说,儿童伤者与成人不同,在救治时要注意其特点。儿童伤者处于生理发育期,其耐受力和抗感染能力都较成人伤者差,因此在治疗时一定要尽快处理伤处,及时干预其感染问题,否则可能引起其日后发生功能性问题。在救治过程中,医师们发现这些儿童伤员的营养状况普遍不佳,血色素较低。因此在处理这些伤员的时候,应该注意给予必要的营养支持,这也将有助于其外伤、骨折等的恢复。另外,儿童伤员中有一些骨折病情容易被漏诊,例如儿童的不全性骨折或青枝骨折,在成人没有,可能在一些成人医院不容易被发现。

     新桥医院神经外科主任黄其林教授介绍,该科收治了4例儿童和青少年伤员。该科在注意治疗其生理症状之外,也关注其心理康复,每天都会给患儿进行心理辅导。黄主任说,该科的医师在每天查房时都会注意安抚患儿,告诉他们病房里是安全的,医务人员会提供最好的护理,最大限度地恢复他们的正常生理功能。另外,该科的护士经常与病人交流,询问其家里的困难,开导他们不要纠缠于过去,而是逐渐学会“向前看”。对病情平稳、还未能恢复上学的中学生伤员,该科还预备在其继续住院接受治疗期间找专人辅导其课业。

    

    识别热压伤

     在新桥医院整形美容外科,樊东力主任介绍了他们收治的1例来自灾区的特殊伤员。伤者在地震发生时正好在洗澡,地震后被温度不算太高(70~80℃)的热砖块压住,随着时间积累造成热压伤。

     伤者在现场救援时的诊断是脑外伤,因此被及时转运到后方来接受救治。在新桥医院接收病例进行分诊时,该病例被发现有较为典型的热压伤。樊主任说,“这个病人来的时间比较巧,再晚一天,我们就错过了对她的最佳治疗时机。”

     樊主任介绍说,热压伤与一般烫伤不同,伤者皮肤表现为金黄色,而非烫伤的焦黑色。该伤者来到医院时,全身10%的面积Ⅲ度烧伤。因为送来比较及时,还没有发生感染。对这类伤情,在受伤后3~4天是切痂的最佳时机,因此能够识别和现场诊断对这类伤情的救治有重要意义。该名伤者虽然未被现场诊断出热压伤,但是被及时送来医院。该科对伤者清创后及时给予植皮治疗,目前伤者恢复良好。

    

    

    战士篇 “每个人都是一个故事”

     这几天,骨科主任、护士长是最难找到的访问对象,手术室、病房、接收病人,他们不间断地奔忙于各个与救治伤员有关的地方。很多人“失声”,很多人严重缺乏睡眠,但是他们都不约而同地坚守着,战斗着。

    

    许建中主任的

    “熊猫眼”

     看着西南医院骨科许主任的“熊猫眼”,记者忍不住问他这几天的睡眠情况,他说,科里2/3的人都去前线了。这几天基本上是“连轴转”,几个人轮番休息一下,每天也就能睡2个小时,大家都没有“回家”的概念了。他说,这里的每个医务人员身上都有闪光的故事。“我们不愿意让这些伤员因为我们的错误而有什么闪失,他们都是前方救援队员好不容易从瓦砾堆里救出来的。”

    

    付友信护士的病房蜜月

     西南医院骨科护士付友信,5月9日从重庆出发去丽江度蜜月,地震发生后,就立刻买机票赶回医院投入救援工作。付护士说,她先生是医生,现在在重庆九院工作。他们12号知道地震发生以后就开始订回重庆的机票,但是因为机场管制,一直到15号才回到这里。从12号到15号,他们夫妇俩都整天呆在电视机前,“感觉我们有劲使不上,特别着急”。她和新婚丈夫一回来就投入到救援工作中,到记者采访时(5月21日)彼此连面还没见过。

    

    王爱民主任遇震时说“要死一起死”

     5·12大地震发生时,重庆有较大震感。大坪医院的骨科主任王爱民教授当时正在手术室。他当时的第一反应是绝对不能丢下病人,“不能跑,要死一起死,病人还在手术台上”。

     地震发生后,王教授作为奔赴前线医疗队成员,前去德阳参加救援工作。他介绍说,他们的手术室在5楼,遇上余震时,“天花板上开了一条缝,雨水顺着流下来”。他们就在这样的条件下日夜工作抢救危重伤员,甚至“给病人开刀的时候地还在摇”。因为连日降雨,很多救援队员的帐篷里积水,睡觉的铺盖都是湿的。医疗队员偶有小段时间可以休息时就在这种“都是水”的铺上小憩片刻。