众多研究表明,脂肪肝已成为亚太地区的重要肝病,成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率介于12%~24%。这与北美的流行病学资料相近。在过去的15年间,亚太地区NAFLD患病率增长迅速且呈进一步增加趋势,这与当地营养过剩、肥胖、糖尿病及代谢综合征患病率的增加一致。NAFLD与内脏性肥胖、胰岛素抵抗及代谢综合征关系密切。亚洲地区NAFLD患者肝组织学改变同样包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)到肝硬化和肝癌整个疾病谱。
亚太地区NAFLD工作组在Farrell教授的牵头下,于2006年11月制定了NAFLD诊疗指南。我国范建高教授全程参与了此次指南的制定并负责对指南的部分内容进行解读。本指南提出了亚太地区NAFLD的工作定义,并制定了NAFLD的初步评估及治疗原则的临床建议,旨在提高本地区医师的NAFLD诊治水平。
推荐1 工作定义
鉴于NAFLD的病理诊断通常难以获得,为此从科学研究和临床实践需要出发亟需制定NAFLD的工作定义。
推荐1A 具备以下3项腹部超声异常中的2项及以上者可诊断为脂肪肝:①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),且回声强于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减。对于排除其他损肝因素[特别是过量饮酒(折含乙醇摄入量男性>140 g/w、女性>70 g/w和相关药物]的脂肪肝患者,需高度怀疑NAFLD。
推荐1B 对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者,若影像学提示脂肪肝且存在代谢危险因素,则NAFLD最有可能是其ALT异常的原因。
推荐2 排除标准
排除过量饮酒对于NAFLD的诊断至关重要,因为折含乙醇摄入量男性>60 g/d(420 g/w)、女性>40 g/d(280 g/w)的脂肪肝属于酒精性肝病的范畴。将折含乙醇摄入量男性<20 g/d(140 g/w)、女性<10 g/d(70 g/w)的脂肪肝作为“非酒精性”肝病的诊断标准在亚太地区已成共识。饮酒量介于两者之间的患者其肝脏损伤的原因难以确定,处理这类患者时须考虑酒精和代谢因素并存的可能。
须除外存在可导致脂肪肝的全身性疾病以及正在服用或近期内曾服用可致ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高的药物(包括中药)的患者。此时疾病的命名应该包括病因和相应的病理改变,如他莫昔芬相关脂肪性肝炎和全胃肠外营养相关肝脂肪变,而不是笼统诊断为“继发性NASH”。
在将肝功能异常归结于NAFLD之前,须排除所有常见的(乙型肝炎和丙型肝炎)和少见的(自身免疫性肝病、Wilson病和α-1抗胰蛋白酶缺乏症)肝病,以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病。然而,对于肝酶异常的乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者,若血清HBV-DNA滴度低于104 拷贝/ml且存在代谢危险因素,则肝酶异常可能是由脂肪肝所致。
推荐3 初步评估
对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱和代谢综合征)的患者,应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂肪肝。对于肝功能异常和(或)影像学检查提示脂肪肝的患者,进一步检查的目的包括:①明确NAFLD诊断;②寻找潜在的代谢危险因素;③排除其他疾病;④分析NAFLD/NASH可能的严重程度。检查内容包括人体学指标、血液学和生化指标、胰岛素敏感性及肝脏影像学改变。
常规检查包括:①人体学指标如身高、体重、腰围,计算体重指数(BMI),建议参照亚太地区成人超重和肥胖标准;②动脉血压;③全血细胞计数(血常规);④血清HbsAg、抗-HCV和抗核抗体;⑤生化全套,包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、GGT、白蛋白、球蛋白及胆红素;⑥血脂全套,至少应包括甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇;⑦胰岛素敏感性,先检测空腹血糖(FPG),对于FPG ≥5.6 mmol/L且无糖尿病史的患者,建议行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT);⑧影像学检查,主要为腹部超声,根据推荐1A相关指标进行评估。
一旦NAFLD诊断确定,可供选择的检查包括:①腹部CT,用于肝脏超声检查结果模棱两可时;②胰岛素敏感性,FPG正常者行OGTT,并测定空腹和餐后2h血清胰岛素和C肽;③凝血酶原时间;④肝活检,NAFLD的诊断通常无需肝活检证实,建议肝活检用于常规检查难以明确诊断者、进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者、入选临床试验的患者以及因其他目的(如胆囊切除术和胃捆扎术)行腹腔镜检查的患者。
建议只用于科学研究的检测项目包括:质子磁共振光谱学定量检测肝脏甘油三酯含量;DEXA扫描或腹部CT明确体脂分布;通过血清生化指标鉴别肝脂肪变与NASH,以及评估肝纤维化程度。
推荐4 肝活检评估
推荐肝活检病理学诊断和临床试验治疗前后评估采纳美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,无论是常规病理报告还是科学研究,最好都进行NAFLD活动度积分(NAS)和肝纤维化积分评估。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD或NASH,必须寻找有无其他原因所致肝硬化的可能。
推荐5 治疗原则
鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式,通常需要有一定程度的体重下降才能有益于NAFLD的防治。最有效的减肥措施及如何防止体重反跳有待进一步探讨。
须寻找并积极治疗代谢危险因素,包括有效控制血糖和纠正血脂紊乱。
NAFLD患者使用他汀类药物是安全的。若临床需要可常规应用他汀类治疗血脂紊乱,一般无需加强肝功能监测。
NAFLD患者疗效评估指标不能仅仅局限于肝脏(如ALT复常、肝脏脂肪沉积减轻或消退),而且应当观察治疗中患者体重、腰围、血压、血脂和血糖的动态变化。此外,还需加强NAFLD患者代谢综合征相关肿瘤和心脑血管事件的监测。
合并肥胖的NAFLD患者如果通过改变生活方式未能有效减重,建议其去肥胖中心接受专业治疗,减肥药物治疗无效的肥胖患者可考虑实施减肥手术。
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