胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。从Billroth医生第一例胃大部切除至今已有120年余,胃癌外科治疗已从一般的胃大部切除术进入以淋巴结清扫为目的的根治术;从以解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术;从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性的统一;从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官,彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗;从单一的手术进入以围手术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。



早期胃癌合理治疗的选择

我国早期胃癌约占胃癌的10%左右,韩国为30%左右,日本则高达50%~70%,这主要得益于早期诊断水平的提高及对高危人群普查的结果。

一般认为胃癌早期亦可发生淋巴结转移,因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术在国内外都取得非常良好的效果。

随着早期胃癌分子生物学及临床病理学的深入研究,对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为有了一定的认识。尤其是国际上很多中心报道早期胃癌术后患者5年生存期接近90%,早期胃癌的治疗发生了很大的变化,即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术,包括胃镜下胃黏膜切除术(EMR)、腹腔镜胃局部切除术,缩小的淋巴结清扫和保留迷走神经的胃癌根治术,以减少标准根治术带来过多的手术后并发症和死亡率,以改善患者术后的生活质量。

但究竟采取哪种手术方式较适合,目前尚未达成共识,有待今后的多中心前瞻性随机研究来证实。我们建议:① 积极慎重地开展胃癌缩小手术。② 腹腔镜下胃癌根治术是今后可能发展的方向。



进展期胃癌外科治疗模式的演变

进展期胃癌患者长期生存率不到30%。在胃癌的综合治疗方案中,手术一直占据着主导地位。目前对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2手术作为标准术式。当前进展期胃癌为大家所认可的外科治疗模式为“手术+辅助化疗/放疗”。

目前胃癌外科已经初步达成了这样两个共识:① 单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治, 即便扩大切除和淋巴结清扫范围,仍然如此;② 没有出现远处转移的胃癌患者,姑息切除的效果较之未手术者效果要好。

术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。由于肿瘤生物学行为的不同,进展期胃癌即便是行根治行切除手术,其局部复发率也可达50%以上。人们根据术后辅助治疗的经验提出术前辅助治疗的概念,亦称新辅助治疗,包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗。

新辅助治疗的理论依据:① 手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长;② 肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药浓度及放疗效果;③ 对于新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后正相关;④ 可以达到降期的目的以提高手术切除率;⑤ 减少术中播散的可能性,降低肿瘤细胞活性;⑥ 消除潜在的微转移灶,降低术后转移复发的可能;⑦ 术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率;⑧ 新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的患者,部分生物学行为差的胃癌,肿瘤进展迅速,辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移,这类患者即便行手术切除也很快复发;⑨ 通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何,来确定患者术后是否需要继续治疗。

“手术+围手术期化疗”这一新的治疗模式正在步入进展期胃癌综合治疗的大舞台。当然,新模式是建立在多年来经验总结的标准D2手术和合理适应证(局部进展期)的前提下,对于已有远处转移但可耐受化疗的患者,补救化疗当前只能给部分患者提供手术机会而转为围手术期化疗。

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