网友提问：中国成人血脂异常防治指南
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查看问题>>专家回复：中国成人血脂异常防治指南(摘选三)——生活方式改变和他汀类药物治疗
血脂异常的治疗原则
应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平。
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%。根据血脂异常的类型及治疗目的,选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测。调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时,需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素。不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同(表1)。
治疗性生活方式改变(TLC)
主要内容 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);③减轻体重;④增加有规律的体力活动;⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。
健康生活方式评价 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此,在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④如肥胖或缺少体力活动,是否有代谢综合征。
TLC实施方案 首诊发现血脂异常时,除了进行健康生活方式评价外,应立即开始必要的TLC。
首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇,也鼓励开始轻、中度体力活动。TLC进行约6~8周后,应监测患者血脂水平,如已达标或有明显改善,应继续进行TLC,否则可进行强化降脂:对膳食治疗再强化;选用能降低LDL-C的植物固醇;选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。TLC再进行约6~8周后,应再次监测患者血脂水平。如已达标,继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善,仍应继续TLC,不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标,应考虑加用药物治疗。
经过上述2个TLC疗程后,如果患者有代谢综合征,应开始针对代谢综合征的TLC,主要是减肥和增加体力活动。在TLC第1年,约每4~6个月应随诊1次,以后每6~12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者,更应经常随访。
血脂异常的他汀类药物治疗
临床上供选用的调脂药物可分为他汀类(statins)、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物。他汀类能显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB),也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。此外,他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。
降脂疗效 他汀类药物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。当前认为,使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%~40%,要达到此幅度所需各他汀类药物剂量 (标准剂量)分别为阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用剂量为0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。
临床应用注意事项及安全性评价 大多数人对他汀类药物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例发生肝脏转氨酶升高,且呈剂量依赖性。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落。胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。
他汀类药物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。为了预防他汀类药物相关性肌病,应十分注意相关危险因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);②瘦小、虚弱;③多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);④合用多种药物;⑤围手术期;⑥合用特殊药物或饮食,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素);⑦剂量过大。
在启用他汀类药物时,要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK),治疗期间定期监测复查。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告,并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀类药物治疗。
疗效与安全性总评价 他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前,这些作用尚未得到充分发挥,许多高危患者未接受这些药物的治疗。因此,应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反应也会增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀类药物的同时,需要按规定进行严格监测,谨慎使用以达到安全。
临床应用具体建议 根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要降脂治疗,如需用药,先判定治疗的目标值。根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距,考虑单用一种标准剂量他汀类药物是否可以达到治疗要求,如可以,按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高,估计单用一种标准剂量他汀类药物不足以达到治疗要求,可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反应,例如肌痛,CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)超越安全限度,则停用他汀类药物,改用其他降脂药。
表1 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值
低危:10年危险<5% TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC≥6.99 mmol/L(270 mg/dl) TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)
LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C ≥4.92 mmol/L(190 mg/dl) LDL-C <4.14 mmol/L(160 mg/dl)
中危:10年危险5%~10% TC≥5.18 mmol/L(200 mg/dl) TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl)
LDL-C ≥3.37 mmol/L(130 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C <3.37 mmol/L(130 mg/dl)
高危:CHD或CHD等危症, TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl)
或10年危险10%~15% LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C <2.59 mmol/L(100 mg/dl)
极高危:急性冠脉综合征或 TC≥3.11 mmol/L(120 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<3.11 mmol/L(120 mg/dl)
缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C <2.07 mmol/L(80 mg/dl)
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