网友提问：中国成人血脂异常防治指南
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查看问题>>专家回复：中国成人血脂异常防治指南(摘选二)——降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据
从20世纪60年代开始,全世界进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究。初步结果表明,血浆胆固醇降低1%,冠心病事件发生危险可降低2%。
降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据
饮食治疗试验
1. 洛杉矶退伍军人研究(LAVS):纳入846例高血脂患者,结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平,并有助于预防冠心病。
2. 奥斯陆一级预防试验:对男性高胆固醇血症患者,通过减少食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入,增加多不饱和脂肪酸摄入,能降低血浆胆固醇,并可明显降低心血管病的死亡率。
3. 多危险因素干预试验(MRFIT):对有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素的男性高血脂患者,通过生活方式的改善,可明显降低冠心病死亡率。
4. WHO欧洲协作研究:结论为通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率降低。
药物降脂临床试验
1. 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(LRCCPPT):长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危险。研究证实血总胆固醇(TC)水平下降10%,冠心病危险降低20%,从而确定了降低血TC后可使冠心病危险相应降低的“1∶2规律”。
2. 赫尔辛基心脏研究(HHS):对于连续2次检查证实血浆非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥5.18 mmol/L男性患者,吉非贝齐治疗能使总甘油三酯(TG)、TC、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低,HDL-C升高,总心血管事件以及致命性和非致命性心肌梗死发生率降低,但不影响总死亡率。
3. 西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS):在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡危险。
4. 空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS):对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者,洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生危险。
5. 日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MEGA):轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。
降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据
对稳定性冠心病的试验
1. 北欧辛伐他汀生存研究(4S):对冠心病患者,应用辛伐他汀治疗,能有效降低TC和LDL-C,并显著减少冠心病的死亡率和致残率,且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病危险。
2. 胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE):对TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者,普伐他汀降脂治疗可显著减少冠心病事件发生率和死亡率。
3. 普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID):在胆固醇水平差异很大的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中,普伐他汀降胆固醇治疗可使各种冠心病相关事件明显减少。
4. 心脏保护研究(HPS):对TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危人群,长期辛伐他汀降低胆固醇治疗可获显著临床益处。
5. 美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT):吉非贝齐治疗低HDL-C水平男性冠心病患者,能降低TG,升高HDL-C ,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危险。
6. 阿托伐他汀与血管重建术比较研究(AVERT):对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生,积极的降脂治疗(阿托伐他汀80 mg/d)至少与介入治疗同样有效。
7. 治疗达新目标试验(TNT):对于稳定性冠心病患者,与一般剂量(10 mg/d)治疗相比,80 mg/d阿托伐他汀能进一步降低心脑血管事件危险。
8. 积极降脂减少终点事件(IDEAL):心肌梗死患者随机接受阿托伐他汀80mg/d强化治疗或辛伐他汀20~40 mg/d标准治疗,4.8年后强化组和标准组主要冠状动脉事件发生率分别为9.3%和10.4% (P<0.07),非致死性心肌梗死发生率分别为6.0%和7.2%(P=0.02),主要心血管事件分别发生533例和608例(P=0.02),任何冠状动脉事件分别发生898例和1058例(P<0.001)。强化组肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率高于标准组。结论是,强化降脂有益,但应注意安全性。
9. 中国冠心病二级预防研究(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率与非致死性心肌梗死发生率、各种原因总死亡率和肿瘤死亡率,使PCI和(或)CABG的需求减少,不良事件未见增加。老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。
对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据
1. 积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL):急性冠状动脉综合征患者住院96 h内阿托伐他汀(80 mg/d)治疗可显著减少心肌缺血事件再发,主要联合终点(死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗率)发生危险比安慰剂对照组降低16%。
2. 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染一心肌梗死溶栓22(PROVE-IT 22)对急性冠状动脉综合征患者,与常规降脂(普伐他汀40 mg/d)相比,强化降脂(阿托伐他汀80 mg/d)复合终点发生率降低16%(P<0.005),强化降脂减少重大心血管事件优于常规降脂。
3. A到Z试验(A to Z study):结论为早期积极他汀类药物治疗趋向于有益,但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗,肌病发生有所增多。
特殊人群的降脂临床试验
1. 老年人群的降脂试验:危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)结论为,对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。
2. PCI后的降脂治疗:氟伐他汀干预预防研究(LIPS)表明,已接受PCI的患者积极服用他汀类进行降脂治疗,可明显降低心血管事件发生危险。
3. 糖尿病降脂试验:协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)表明,阿托伐他汀治疗2型糖尿病患者,能使TC和LDL-C水平各下降26%和40%,重要心血管事件减少37%,卒中减少48%,总死亡率下降27%。糖尿病粥样硬化干预试验(DAIS)表明,非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用。
4. 高血压病患者的降脂试验:盎格鲁-斯堪地那维亚心脏转归试验(ASCOT)表明,高血压合并多危险因素患者在降压药治疗之外,随机接受阿托伐他汀或安慰剂治疗3.3年,与安慰剂组比较,他汀组卒中减少27%(P=0.024),总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)。
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