美国哥伦比亚大学Mayer医学博士回顾了2006年卒中的急救和急重症治疗进展,他指出,卒中的治疗效果取决于早期治疗干预和急重症救治,急诊科和重症监护病房(ICU)的治疗措施是卒中治疗的关键。

2006年的多项研究证明,对于急性卒中患者,尽早行影像学检查和早期治疗干预十分重要。所有研究都提倡在卒中急救过程中不同专业间通力协作,并采用统一的处理方案。

卒中的急救处理

芬兰的Lindsberg等学者把CT机安置到急诊科,并为卒中医疗小组制订常规的院前医疗方案。这些措施提前了卒中患者的CT检查,从而使能接受溶栓治疗的人数显著增多。

德国建立的“远程卒中服务”体系是将5个社区医院与2个教学医院联网。联网后社区医院和另外5个无远程医学支持的社区医院比较结果显示,前者的死亡和中重度致残显著减少。

美国研究者对辛辛那提地区的978例卒中患者分析后发现,仅有38%的患者向急救中心求助。美国4个州的国立卒中急救登记处资料显示,只有20%~25%的卒中患者和短暂性脑缺血发作(TIA)患者能够在发病后3小时内到达急诊室,而能够接受静脉溶栓治疗者仅占3.0%~8.7%。

快速影像学检查

随着快速多层螺旋CT的普及,很多急诊科对可疑卒中患者常规进行CT血管造影(CTA)和CT灌注成像(CTP)检查,以替代耗时长且操作复杂的磁共振成像(MRI)检查。

研究者建议在行CTA和CTP之前,进行简单的临床检查以除外肾脏疾病。CTA能够提供主动脉弓、脑血管的影像,但常规CTA检查对选择患者接受血管搭桥或动脉内治疗意义不大。CTP能够提供高分辨的脑灌注影像,定量CTP影像可显示梗塞区边界,并可显示可救治的半暗带区,从而有助于指导治疗。

心跳骤停的急救

虽然心跳骤停急救不属于传统卒中治疗范畴,但心跳骤停所致的全脑缺血、缺氧损伤是最严重的一种卒中类型。

既往医学资料表明,仅15%心跳骤停患者能成功获得生存。2002年的2项随机对照研究显示,目标温度为33℃的低温治疗,持续12~24小时,可使生存率提高至40%,且6个月时功能恢复较好(P=0.009)。

但是,实际临床工作中心跳骤停的低温治疗并未受到足够重视。因此,教育、培训、提供设备和指导治疗等方面的更多改善,才能使该治疗方法得到广泛应用。

半球去骨瓣减压手术

在1995年的一项大样本前瞻性研究结果发表之前,关于减压手术治疗恶性大脑中动脉区脑梗死一直存在争议。这项研究结果显示,保守治疗组死亡率为80%,而手术组仅为34%,生存者的改良Rankin指数均值达2.6。但是这项试验为非随机对照试验,两组患者的年龄和治疗时间不匹配。

2006年的5项随机对照试验探讨了减压手术的疗效。其中,HeADDFRST试验随机收集2000-2003年的26例患者,结果表明术后死亡率并无显著下降,但最终结果尚未公布。其他的4项临床试验在2001-2004年进行,其中3项在欧洲(荷兰、法国和德国),1项在菲律宾。德国的DESTINY试验的主要终点不是死亡率,而是功能转归。

血糖的控制

卒中后高血糖是卒中患者的常见并发症。高血糖提示转归不良,也是溶栓治疗后发生出血性梗塞的重要危险因素。

2001年,Berghe提出静脉用胰岛素使血糖严格控制在正常水平,可降低外科ICU患者死亡率的观点。2006年初,他的另一项研究显示,积极给予降血糖治疗能够预防中枢和周围神经系统的继发性损伤,功能恢复显著。

Berghe认为,控制血糖可显著降低颅内压,减少癫痫发作,降低严重多发性神经病变发生率,以及减少使用机械辅助通气。对于危重并伴有呼吸衰竭和多脏器功能衰竭的卒中患者,应严格控制血糖水平。因为高血糖可使机体处于过氧化和炎症前状态,产生直接的神经毒性和前凝血状态。

目前仍在进行的一些其他试验,主要关注胰岛素治疗能否改善中重度非腔隙性脑梗死患者的神经功能。

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