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刘士敬

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开通时间:2011-05-18

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姓名:刘士敬 解放军302医院中西医结合肝病诊疗与研究中心副主任兼中医门诊部主任。中西医结合主任医师,中医博士。中国中西医结合肝病学术委员会委员。从事中西医结合基础研究及临床工作10余年,对各类肝病的中西医结合治疗有丰富的临床经验。 电话:15811068935

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乙肝治疗随意停药原因何在
核苷类药物抗乙肝病毒治疗什么时候可以停药?也就是口服肝病治疗药物什么时候可以停药?这是目前很热门的问题,这个话题也是很多病人以及病人家属非常关心的话题,也是肝病医生很关心的“大事”。
  使用核苷类口服抗病毒药物治疗的肝病患者,达到什么指标才能安全停药,停药后不复发呢?肝病患者停药需在专业肝病医生的指导下,符合停药条件才能停药,千万不能自行停药。
  患者依从性差 药物安全依从性问题也存在
  依从性主要是指现在国内外的药物安全依从性的问题,长期治疗的依从性是指长期用药的问题,在医生指导下坚持不懈长期吃药,遵医嘱。患者依从性的高低和服药的间隔有关系。如果一天吃3次,依从性就差一些,如果一天吃一次,依从性就比较好,如果一个礼拜服用一次,依从性就更好了。另外,药物的副作用越少,依从性也会越好,治疗时间越短,依从性也会越好。同时,年轻患者的依从性比较差,医患关系,病人对肝病的认识程度,尤其是对治疗的持续时间认识不足,都会影响依从性。
  也有一个网上调查,调查1257个患者,有没有间断过治疗,什么时候间断治疗。结果显示没有间断过治疗的患者只有33.5%,1/3的患者是没有间断过治疗的,60%多的患者是间断过治疗的,就是中间停过药。停药的理由很简单,觉得病情好转,不想一直吃药;还有就是药太贵,一个月1000多块钱,经济压力太大;工作太忙、生活变故,通宵加班忘记等;或者担心药物副作用;还有的患者想试试其他治疗方法,就是那些所谓的“民间疗法”、“祖传秘方”等。还有一个在医生中进行的调查,调查了全国110个大中小城市,700多家医院,600多名医生,发现只有30%左右的患者是达到停药标准之后停药的,还有一半的患者是自行停药;还有一部分患者是因为治疗效果不好,一会儿换这个药,一会儿换那个药,治疗效果不好就干脆把药停了。这就是中国肝病停药治疗的现状。
  乙肝停药的标准是什么?
  乙肝停药的标准有严格的指南,国内外都有自己的指南,不过大同小异。什么时候开始治疗,治疗多长时间,用什么药物,什么剂量,治疗期间做哪些检查,指南里都清楚地写到。对医生的医疗行为,科学管理都有规范的作用。
  乙肝停药最理想的终点是表面抗原完全清除,这是2012年欧洲停药指南提出的最理想化的状态,不过核苷类药物,尤其是口服药物对表面抗原的清除效果非常差,让人满意的效果就是把药停下来之后仍然是小三阳,并且能维持住,还有一个满意的效果就是病毒DNA转阴。
  中国指南的标准是大三阳患者病毒低于DNA检测线,转氨酶恢复正常,大三阳变成小三阳,这就是停药的标准,这些患者在达标以后至少还要再巩固一年,中间每隔六个月检查一次,如果检查结果仍然保持不变,总疗程至少要两年。如果半年就达标了,那么巩固至少需要一年半,两年或者是两年以上,才可以考虑停药。这个是中国的,这是大三阳的患者;小三阳患者,标准是DNA水平低于检测线以下,转氨酶恢复正常,再巩固治疗至少一年半,每隔六个月检查仍要保持这个结果不变,总疗程要两年半以上,才可以考虑停药。小三阳患者停药的复发率比较高,比大三阳还要高,所以说为什么小三阳的治疗会更难,就是这个原因。
  哪些人可以安全停药呢?
  哪些人群能够达标安全停药的标准呢?首先是治疗之前没有肝硬化,或过去没有黄疸的患者。大三阳患者在停药之前一定要e抗原变成阳性,而且肝功能恢复正常,DNA在检测线以下,至少巩固治疗一年,再用一个精准的cobas检测办法进行DNA定量检测,这个定量检测会进一步减少复发风险。按照过去中国的指南,检测线标准就是病毒在1000个拷贝数,低于1000个,而cobas拷贝数一般都是20个单位,更加严谨。这样的话复发的风险就比前面讲的那个少于一半。
  小三阳患者,没有肝硬化,治疗时间一年半以上,用这个精准的cobas方法来检查,仍然是阴性,才可以停药,停药后至少有60%-70%的可能性不复发,同时停药以后要按时复诊。每三个月检查一次,如果有升高的苗头,赶紧用药,那就不会损伤肝功能。还有一个是目前DNA阳性,还没达标就停药肯定会反复,如果治疗之前有黄疸,有肝硬化的患者,肯定不能停药。如果治疗之前做了肝活检,3以上,或者是做了肝扫描,纤维化是9以上,说明有明显的肝纤维化,肝脏损伤比较重,这些患者不能轻易停药。另外,如果有其他严重的疾病就不能停,比如糖尿病、甲亢,本来是通过药物来抑制,停药以后会导致其他病情加重。这些人是不能随便停药的。


 

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引起药物性肝炎的主要中药及化学成分

有文献报道动物毒理试验可致肝损伤的中药有:土三七、黄药子、雷公藤、千里光、香加皮、苍耳子、川楝子、贯众、芫花、潼蒺藜、土荆芥、钩吻、艾叶、蓖麻子、大风子、相思子、常山、鸦胆子、五倍子、白芨、防己、青黛、大黄、地榆、石蒜、诃子、石榴皮、肉豆蔻、苍术、合欢皮、蒲黄、何首乌 (生)等 。目前研究和报道的主要毒性物质和毒理主要有如下几类。

1. 生物碱类:(1)吡咯里西啶生物碱:有典型的肝脏毒性,千里光、土三七中含量较为丰富,其急慢性中毒可以引起肝脏的肝窦阻塞综合征、肝巨红细胞症或肝纤维化。目前研究结果显示,吡咯里西啶生物碱在细胞色素P450的作用下,转化为不稳定的吡咯代谢物而产生毒性。吡咯代谢物可使DNA、RNA和蛋白质等发生烷基化作用;还能使嘌呤、嘧啶碱基、核苷以及细胞骨架蛋白肌动蛋白加合,导致细胞的凋亡或死亡,引起细胞不可逆的损伤。(2)延胡索乙素 (左旋四氢帕马丁) :导致肝损伤的机制尚不明确,元胡、金不换等含有延胡索乙素,有一定的肝毒性,但其肝毒性的机制尚不清楚,生物碱可能直接损伤肝细胞,也可能是患者的特异性体质造成。(3)石蒜素及双氢石蒜碱:口服后经门静脉至肝引起肝内重度淤胆及严重全身反应。 

2. 萜类:川楝子主要含川楝素,是含萜类中药导致肝损伤最典型的一种药物。雷公藤毒性成分主要为二萜类。黄药子也含二萜内酯类黄药子萜A,黄药子萜B,黄药子萜C等。甜薄荷萜是薄荷油的主要成分,这些成分或能使谷胱甘肽耗尽,或其代谢物对肝细胞有毒性作用。苦楝、艾叶、决明、贯众等也含有萜类及内酯类成分,这些萜类成分主要损伤心、肝、胃肠道及骨髓,可表现为纳差、呕吐、腹泻、肝肿大及黄疸等,甚至引起休克或呼吸麻痹等症状。

3. 苷类:以皂苷类引起肝脏损伤最常见。黄药子中所含的薯蓣皂苷和薯蓣毒皂苷为主要毒性成分,是公认的可引起肝损伤的中药。香加皮中的杠柳毒苷及其代谢产物杠柳次苷可以通过肝肠循环增强其毒性反应。苍术所含苍术苷可以抑制线粒体氧化磷酸化和三羧酸循环,可能与其肝毒性有关。番泻叶中的番泻苷经肠道细菌作用,其分解产物的化学结构类似二羟蒽醌,为已知的损肝性泻药[4]。

4. 毒性植物蛋白:毒性植物蛋白主要存在于种子药中,一般认为其具有细胞原浆毒作用,如苍耳子、蓖麻子、相思豆、望江南子等,蓖麻毒蛋白和相思豆蛋白可以阻断蛋白质或细胞DN A的合成,可使肝脏坏死。望江南子含大黄泻素和毒蛋白,亦可引肝损伤。毒蛋白类有毒成分能损害心、肝、肾等内脏及引起脑水肿,尤以肝损害为重。

5. 鞣质:鞣质广泛存在于五倍子、石榴皮、诃子等植物中。研究结果显示,可水解鞣质对肝脏的直接毒性较高,长期或者大量应用可引起肝小叶中央坏死、脂肪肝、肝硬化。五倍子中含有大量可水解鞣质,极大量使用时可引起灶性肝细胞坏死。

6. 矿物药:(1)含汞矿物药主要有朱砂、轻粉、白降丹等,一般仅作外用,常以汞化物形式存在,朱砂主要成分是硫化汞,毒性与其溶解度有关,硫化汞类较氯化汞类在水中的溶解度小,因此毒性较低。但是朱砂中含有的杂质游离汞可与血液中血红蛋白的巯基结合,造成蓄积中毒。(2)含砷矿物药包括有砒石、雄黄、代赭石等,其毒性成分主要是三氧化二砷即“砒霜”,其原浆毒作用可使肝脏发生脂肪变性,肝小叶中心坏死。(3)含铅矿物药主要有铅丹、密砣僧等。铅是泛嗜性毒物,在体内的蓄积可致使肝脏损伤。

7. 动物性胆汁毒素:鲤鱼胆、鲫鱼胆等多供外用,如误服后胆汁毒素直接作用于肝脏造成损害,引起肝功能障碍,病理表现为肝细胞水肿,部分细胞水样变性或胞质嗜酸性增强,可见点状灶乃至坏死。

8. 其他:独活的有效成分欧芹属乙素、异补骨脂素和花椒毒素等均可引起实验动物的肝损害。苦楝子所含的苦楝素可经胃黏膜吸收后损伤肝脏,并能引起神经系统和心血管损害,甚至休克和呼吸中枢麻痹。

 

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肝硬化患者的皮肤改变

 肝硬化是一种较常见的慢性肝病,是由一种或多种病因长期或反复作用,引起肝脏弥漫性损害。临床上肝硬化早期由于肝脏功能代偿较强,可无明显症状;后期则有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,常出现很严重的并发症,如消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等,其中以肝性脑病死亡率最高。

  许多病程较长的肝炎、肝硬化病人皮肤色素沉着较明显,面部呈现暗灰色,夹杂着毛细血管扩张,失去正常应有的光泽和弹性,尤其是眼眶周围更为明显,有点像“熊猫眼”。这种皮肤黝黑称为“肝病面容”。

肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降,肝脏将胆固醇转化为胆固醇脂的能力减弱,以致体内胆固醇脂含量减少。而后者又是制造肾上腺皮质激素的主要原料。肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减退,均可使脑垂体功能紊乱,使垂体分泌增多,引起皮肤黏膜色素增加,肤色加深。肝硬化患者颜面发黑的程度往往与病情严重程度呈正相关,颜面肤色越黑,说明病情越重。

  另外,由于肝硬化病人的肝脏损害,肝脏对雌激素的灭活功能下降,血液中雌激素增多。雌激素可降低对酪氨酸酶的抑制作用,使酪氨酸转变为黑色素的量增多,从而使皮肤颜色加深。

  肝硬化病人病情好转及肝功能改善时,这种“肝病面容”会逐渐减轻。由于肝病面容是肝硬化病人的一种特有体征,可作为医生诊断时的参考,故病人就诊前不宜化妆,以免掩盖了病情。

治疗乙肝八忌

2012-10-19 06:21 [收藏]
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治疗乙肝八忌

治疗乙肝,除了需要积极治疗、遵守医嘱之外,在通往痊愈的道路上还遍布着各种各样的不良行为。各位可要记好了,下面的情况千万要注意!

一忌急于求成 乙肝患者由于遭受到就业、升学以及各种人生重要转机的挫折,自身心急如焚,一门心思想要早点治好这个病,抱着无论花多少钱,只要能够早日治好病就行的想法,四处打探,求医问药,寻找灵丹妙药,希望短期内解决问题。这种治疗心切,毕其功于一役的想法,可能会带来一系列问题。从目前现实情况看,尚无灵丹妙药可以根治乙肝,只有选择合适的治疗时机、合适的药物以及合适的疗程,才能获得疗效,急于求成反而会欲速则不达,招致治疗紊乱。

二忌心浮气躁 有的乙肝患者久治不愈,心急如焚,心态失衡,动则生气,肝火旺盛,怀疑一切,不信医生,更不相信亲友,好话良言都不听,终日心浮气躁。中医认为暴怒伤肝,长期情绪烦躁不安,肝脏的生理功能必然受损。

三忌自作主张 有的患者怕上医院,怕花钱,怕麻烦,买了几本肝病书或是看了一些杂志、报纸上的关于治疗乙肝的经验介绍,于是按图索骥,自我治疗。这样做十分危险,因为书中介绍的治疗药物未必都适合每一个乙肝患者,另外书中介绍的治疗方法未必都正确和及时。

四忌轻信广告 肝病广告多如牛毛,个个吹得天花乱坠。对待肝病广告不断的态度是:肝病广告多是虚假的,绝不可轻信。虚假广告的特点是:在电视节目中反复播出,多在夜间,内容雷同,宣传内容离谱,疗效神奇,保证转阴,不反弹、不复发,这些虚假宣传的目的就是骗取钱财。

五忌朝三暮四 患者治疗没有主心骨,今天吃这药,明天吃那药;今天找赵教授看,明天又找许教授看。频繁更换治疗方案,既浪费钱财,也会贻误病情。

六忌追赶潮流 有的患者在治疗中往往追求“时髦”和“新潮”,认为新药就是好药。新药有其明确的适应症,不是每个患者都能使用,如果适应症不对路,硬性使用,不但疗效不佳,有时还会引起不良反应。

七忌半途而废 有的患者按照正规治疗方案治疗一段时间后,疗程还远远不够,自觉无效或病情已“痊愈”,便随便终止治疗,使治疗半途而废,浪费了大量经费,最重要的是贻误了病情,有可能导致肝功能急剧恶化。

八忌放任自流 有的乙肝患者自觉身体良好,能吃能喝,体力充沛,对于病情满不在乎,忽视及时随访检测,不注意保养,饮食不节,嗜酒吸烟,劳役过度,这是十分可怕的。一旦出现明显异常,病情有可能已经进入到肝硬化甚至于肝癌阶段。有的患者自认为目前治疗尚无特效药物,治来治去,也没有效果,于是就放弃了及时诊疗。这些行为都是错误的。

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治疗乙肝:干扰素和核苷类似物各有千秋

  目前国内外公认的乙肝抗病毒药物主要是两类,一类是干扰素,一类是口服的核苷类药物。干扰素类又分两种,一种普通的干扰素,一种是长效的干扰素,核苷类药物大概有四五种,两大类总共加起来七八种药物。

    这两类药物应该说各有千秋,各有优缺点,疗效也不一样,比如干扰素类,不仅有抗病毒作用,同时也有免疫调节作用,它的优点体现在有比较高的e抗原血清学转换,就是老百姓说的大三阳转成小三阳,并且有效后疗效会比较持久,当然它有缺点,比如说需要注射,因为这里指的是干扰素类的药物,包括普通干扰素,而普通干扰素不贵。另外一类是口服药物,直接的优点就是口服方便,毒副作用也比较少,而且抗病毒的疗效,HBVDNA下降的比较快,人们容易看到立竿见影的疗效,但是它的缺点也是很明显的,比如说它实现e抗原血清学转换,大三阳变成小三阳的比例少,而且停药以后复发的比较多,所以两类药物应该是各有特点,各有不同适合人群。

    一般国内外的指南认为,如果慢性乙肝患者转氨酶水平比较高,DNA水平不是很高,病人又比较年轻,这样首先可以考虑干扰素治疗,有可能取得比较好的疗效,尽量优先考虑长效干扰素,希望通过有限的疗程,比如一年、一年半或者两年,能够实现e抗原血清学转换,停药后病人能够比较稳定,可以避免长期服药,国内外都是这样考虑的。当然核苷类药物口服药也是有它的地位,比如已经有肝硬化的病人,特别是已经有腹水的或者消化道出血的病人,已经不能耐受干扰素,可能口服抗病毒药物是不可替代的。这两类之间是取长补短,不能互相代替,也没有一个能够包揽天下。

    总的来说,欧洲的医生或者欧洲的指南,他们对干扰素的经验比较多,他们更优先考虑干扰素,美国可能他们觉得核苷类药物的经验比较多,我们中国的指南平衡了两者,也根据我们自己的经验,应该全面考虑,不可偏废,我们觉得这个观点是正确的。当然现在是循证医学时代,循证医学的概念就是研究证据,究竟用哪个药物好,这是最重要的,第二,医生个人的经验也很重要,第三,病人自身的价值观念和病人自己的偏好,比如说我的经济问题,我自己的工作方便不方便,这些要综合考虑才能作出一个决策,才是一个比较科学、合理的治疗方案。

    所以,规范治疗应该是正确的药物、合理的疗程、严格的定期的随访,包括治疗当中来随访,也包括治疗停药以后的随访,这些都是必要的。

 

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乙肝恶化的不祥之兆

  乙肝是一种严重的传染病,越早治疗效果越好,如果医治不及时,就很有可能病情恶化并出现各种并发症,对患者造成极大危害,甚至威胁生命安全。因此对乙肝恶化前兆的症状有所了解和掌握,对病情的及时治疗及控制都是很有益的,那究竟乙肝恶化前兆有哪些症状出现呢?
  恶化的前兆症状一:消化道及全身症状加重,如出现食欲差、消化不良、腹胀、腹泻、倦怠乏力、肝区隐痛、气短、失眠等,并且通过饮食调节、休息不能缓解,此时应引起重视,及时就诊检查。
  恶化的前兆症状二:低蛋白血症,如出现下肢及颜面浮肿、腹围增加、尿量减少、出现胸腹水等症状,提示病情恶化,应及时进行肝功生化、影像学等检查并采取针对性治疗。
  恶化的前兆症状三:出血倾向加重,如近期无诱因出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜有出血点或瘀斑、出现柏油样便或血便等出血倾向症状,可能门脉增宽、凝血功能障碍所致,应及时查明原因,进行硬性治疗及预防。
  恶化的前兆症状四:患者出现情志及性格的改变,多见于肝硬化期,出现神志反常,突然兴奋多语或抑郁寡欢、多动或行动迟缓、定向力减退、随地便溺等症状,应注意警惕肝昏迷的发生,及时发现并治疗对肝昏迷的治疗及预后提高是很有益的。

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秋天慢性乙肝患者怎样进补

 

  慢性肝炎究竟怎样食补? 如果认为都可以用同样的方法进补,那就叫盲目进补,不但无益,反而有害。一定要按照中医的理论,辩证分型,选用不同方法进补,才能收到保肝护肝、强身健体的效果。慢性肝炎临床上一般分为三型,下面分别予以介绍。

  1、脾胃虚弱型:主要表现为肝区隐痛、恶心、嗳气、食欲差、大便溏、消瘦。可用疏肝理脾的药物制成药膳“淮山陈皮鸭”来治疗。

  原料:鸭一只、陈皮10克、淮山药30克。调料少许。做法:把鸭宰杀后,去毛洗净,去掉内脏,将生姜5克、淮山30克、陈皮10克、苡米20克放入鸭子里,慢慢蒸烂。然后适当加汤,放入调味品,如姜、葱、蒜、酱油、味精等,即可服用。

  2、湿邪内阻型:主要表现为腹胀、身重、困倦疲乏、胃口差、腿脚重、舌淡、苔白腻等。可用被祛湿的药物制成药膳“白术鳜鱼汤”来治疗。

  做法:把一条400克左右的鳜鱼剖开,去内脏,放入砂锅内,加入白术15克、生姜10、茯苓10克,再适当放入调料,如蒜、葱、香菇、酱油、黄酒、胡椒等,煮到熟烂即可服用。

  3、肝肾阴亏型:主要表现为口苦咽干、手足心热、肋胁隐痛、低热、舌苔红、腰酸腿软等。可用一些补肝肾、养阴的药物做成药膳“枸杞麦冬汤”来治疗。

  做法:瘦猪肉30克,洗净切细,放入砂锅内,加入枸杞子30克、麦冬10克、龙眼肉眼10克,一起煎熬至熟即可(枸杞子和麦冬要先氽水去味)。

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乙肝患者吃上抗病毒药物不能随便停药

   慢性乙型肝炎(简称慢乙肝)的根本治疗是抗病毒已为大多数患者所接受,并且在临床上确实收到明显效果。但是在一些乙肝患者中、特别在一些网络上还流传着一种说法:“慢乙肝(用核苷酸类似物)抗病毒治疗必须终身用药”,部分患者因此而顾虑重重,有的甚至为此而放弃治疗导致病情迁延、进展和加重。的确,慢乙肝的抗病毒治疗需要长期进行,这是因为目前的核苷(酸)类似物抗病毒药主要作用是抑制乙肝病毒的复制而非直接杀灭病毒,因此,需要长期持续地抑制病毒复制,才能够达到控制肝脏炎症、稳定甚至减轻肝脏纤维化,从而维持机体稳定的健康状态,减少或防止肝硬化甚至肝癌的发生,改善和维持患者良好的生存质量。

  但是,长期治疗与终身治疗的概念并不完全相同。经过十多年抗病毒治疗的临床实践和研究,国内外医学界已经基本达成共识:虽然核苷(酸)类似物抗乙肝病毒不如干扰素那样有明确的疗程(在临床实际工作中,干扰素的疗程也常常视疗效而需要延长),但也可以根据疗效,选定一些指标作为治疗终点的标志,从而实现有限疗程。我国2010年修订的《慢性乙型肝炎防治指南》提出的核苷(酸)类似物治疗慢乙肝的指导性意见是:治疗前为e抗原阳性(俗称“大三阳”)者,经过一年基础治疗,病毒载量(HBV DNA)低于检测值、ALT复常、e抗原转阴、e抗体转为阳性(俗称“小三阳”)再巩固治疗至少1年(经过至少二次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者,可以考虑停药,但延长疗程可减少复发。;而治疗前为e抗原阴性e抗体阳性的慢乙肝患者,同样经过一年基础治疗,ALT正常、病毒载量在检测值以下后,至少在巩固治疗一年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者,也可以考虑停药,但由于此类患者停药后复发率较高,可以延长治疗。如果已经是乙肝后肝硬化且仍然有病毒复制,其用药的时间确实应该更长,尤其是失代偿性肝硬化患者,不能随意停药,一般认为需要终身用药。

乙肝患者口服的核苷(酸)类似物停药后复发的概率较高,尤其是乙肝小三阳患者,一旦复发,病情往往要重于治疗之前,有时甚至于出现了肝衰竭,因此一旦吃上这些药物,千万不能随便停药.用核苷(酸)类似物抗病毒治疗与其它药物治疗一样,需要根据每个患者不同的病情,采取个体化的治疗方案,包括治疗的时机、药物的选择以及停药的时机。患者不宜因某种传言而影响规范化的治疗。

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确定肝癌的三项基本条件


   
       原发性肝癌主要包括肝细胞癌( hepatocellularcarcmoma,HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和肝细胞癌一肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。由于其中HCC占到90%以上,故本规范中所指的“肝癌”主要是指HCC。
       我国肝癌的发病病因复杂,但也有特定的因素,主要有肝炎病毒感染,特别是乙型肝炎病毒( hepatitis B virus,HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV),还有食物污染、长期酗酒,其他肝脏代谢性疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病等。本规范强调肝癌的早期筛查和早期监测,这在国内各级医疗机构中便于实施,对于肝癌的早期诊断、早期治疗和长期生存尤为重要。

       常规筛查和监测指标主要包括血清甲胎蛋白(αfetal protein,AFP)和肝脏超声检查(ultro-sound,US)。近来,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异性不高,2010版AASLD指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染有关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合我国的国情和研究结果,本规范仍将AFP作为常规监测筛查的指标。对有探索价值的肝癌监测筛查的新指标的研究,鼓励开展临床与基础研究予以探索和更新。
       肝癌的诊断是进一步治疗的前提条件。标准仍以病理学诊断为金标准,包括肝脏占位病变或肝外转移病灶或手术切除组织标本经病理组织学和(或)细胞学检查确诊。但由于一些特殊原因无法获取组织标本或细胞学检查的,目前国内外公认的所有实体肿瘤中,惟有HCC可采用临床诊断标准。结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际,制定规范的专家组提议要从严掌握和联合分析,要求当同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时,可以确立HCC的临床诊断:
       1.具有肝硬化以及HBV和(或)HCV感染[HBV和(或)HCV抗原阳性]的证据。
       2.典型的HCC影像学特征:同期多排计算机断层扫描(computed tomography,CT)和(或)动态对比增强磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化,而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径≥2 cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC;(2)如果肝脏占位直径为1—2 cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。
       3.血清AFP≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

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中西医结合才能实现肝纤维化逆转

  慢性乙肝病毒感染相关的肝纤维化、肝硬化已经成为严重危害我国国民健康的重大公共卫生问题。病因治疗是肝纤维化治疗的首要环节,随着抗病毒药物的规范应用,肝纤维化的可逆性得到愈来愈多的临床证据支持。就慢性乙型肝炎而言,有效抑制HBV复制可明显改善患者的肝纤维化程度,部分患者可获得肝纤维化逆转。

  但国际多中心研究结果显示,乙型肝炎患者有效抗病毒治疗48周后Ishak纤维化评分改善(下降≥1分)的患者比例分别为:拉米夫定,35%~38%;阿德福韦酯,34%~35%;替比夫定,41%~48%;恩替卡韦,35%~39%,其改善肝纤维化的最佳疗效不到50%,提示大多数乙型肝炎肝纤维化并不能因为对HBV的有效抑制而获得改善。

  由于目前乙型肝炎抗病毒治疗的目标仅限于有效抑制HBV复制,而非彻底清除病毒,HBV复制被抑制后肝组织中仍然可以检测到HBV DNA或共价闭合环状DNA,而且慢性肝炎的机体免疫与肝组织微环境破坏、肝星状细胞自分泌激活机制等对肝纤维化的发生和发展有明显作用;另外,肝纤维化的存在明显影响抗HCV的效果,持续病毒学应答与肝纤维化程度成反比,疗效可相差7倍。加之HBeAg甚至HBsAg血清学转换并不等同于乙型肝炎的彻底治愈,病毒变异、病毒整合后表面基因重排或病毒表达蛋白的抗原性改变等,常可表现为HBsAg已转阴而HBV DNA仍呈阳性。

  另外对于抗病毒治疗无效、无抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者、非活动性的HBV携带者,以及对干扰素有禁忌证或治疗失败的慢性丙型肝炎患者,肝纤维化仍在持续进展,成为治疗上的“盲区”,而这类人群可能更容易发展为肝纤维化甚至肝硬化。因此,就慢性病毒性肝炎而言,抗病毒治疗是必须的,抗肝纤维化治疗同样是必要的,是应当引起肝病界重视的问题。

    积极开展中西医结合抗肝纤维化的临床研究:当前,在抗病毒治疗的基础上,联合中医药抗肝纤维化,对提高慢性乙型肝炎肝纤维化患者治疗效果,阻止其向肝硬化发展是切合我国实际的有效途径。

 这一目标的实现,最关键的是疗效评价问题,中西医结合抗肝纤维化的疗效评价不仅要有近期指标,如肝纤维化、肝脏炎症的改善程度等,也要考虑终点结局指标,如终末期肝硬化或肝癌的发生率、患者的生活质量等。目前最重要的问题是要建立严谨的临床设计及实施方案,以规范化的肝活组织检查(病理学专家盲法读片判断)、影像学(FS,超声造影、磁共振弹性成像)和血清学指标(制定严格的试验质量控制标准,统一检测试剂并在标准化实验室)进行综合评价可能是明确临床疗效、获得国际学术界认同的可行的评价方法。

  明确中西医结合治疗慢性肝病是否可达到优势互补的效应,建立便于临床实际操作的中西医结合肝纤维化诊疗路径,这对于改善我国慢性病毒性肝炎患者的预后具有重大的价值及意义。

  抗肝炎病毒等病因治疗可显著改善肝组织纤维化病理,但肝纤维化是涉及多环节的肝组织微环境“整合性”病理反应。中药具有有效组分与作用途径多样性特点,针对这种多环节的复杂病理具有综合药效优点,合理应用中医药可在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用。

   病证结合”的中医处方用药

    肝纤维化”病”的共性病机特点为正虚血瘀。正虚主要为气阴两虚,血瘀则主要表现为瘀阻肝络,基本方药可选用黄芪、白术、茯苓、女贞子、墨旱莲、生地、桃仁、丹参、川芎、当归、赤芍、白芍等。

    具有不同特征的主要证型大致有3种:① 肝胆湿热证,表现为口干苦、胁胀痛、舌质红、苔黄腻等,可选用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减;② 肝郁脾虚证,表现为纳少脘闷、乏力便溏、舌质淡有齿痕、苔白等,可选用柴胡疏肝散合四君子汤加减;③ 肝肾阴虚证,常见胁肋隐痛、腰膝酸软、咽干烦热、舌质红、苔薄少津等,可选用一贯煎合麦味地黄丸加减。

    抗肝纤维化的中药成药

    目前经过国家食品药品监督管理局批准的抗肝纤维化中成药主要有:① 扶正化瘀胶囊,由丹参、发酵虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子(制)组成,适用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络,肝肾不足”证者;② 复方鳖甲软肝片,由鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等11种中草药组成,适用于慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化属瘀血阻络,气阴亏虚,热毒未尽证候者。扶正化瘀胶囊经过2次以肝活检为主要疗效评价的临床试验,证实对肝纤维化的逆转率为52%。

    强肝胶囊(茵陈、板蓝根、当归、丹参、郁金、黄芪、地黄等),安络化纤丸(地黄、三七、水蛭、牛黄、地龙等)主要用于慢性肝炎与早期肝硬化,虽无明确的肝纤维化治疗适应证,但这些疾病均存在肝纤维化病理,近来并有部分相关抗肝纤维化作用报道。

    一些中药方剂虽尚未成为新药,但经肝组织活检疗效判断的临床试验表明有较好的抗肝纤维化作用,主要有复方861合剂、汉丹必妥冲剂。此外,我国与日本学者对张仲景的经典方剂——小柴胡汤、鳖甲煎丸及大黄蛰虫丸的研究显示,其有一定的抗肝纤维化作用。

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