毁损性断指（拇）的短缩再植

                邢丹谋  任东  冯伟  吴飞  彭正人

 拇、手指毁损性离断伤在手外伤中较为常见，是否对部分指节尚较完整的病例进行再植在临床上还存在着分歧。我院于2003年6月至今，对18例（22指中的21指）拇手指毁损性离断进行了短缩再植，取得了较好的疗效。

资  料  与  方  法

一、一般资料

     本组18例22指，男14例，女4例，平均年龄33.2岁（6～56岁）。右手10例，左手8例。其中，拇指5指，示指8指，中指4指，环指4指，小指1指。伤因：绞轧伤8例，冲压伤4例，挤压伤2例，旋转撕脱伤3例，电锯伤1例。合并伤：同侧第一掌腕关节脱位1例，相邻手指不全离断和开放性骨折各2例，相邻手指屈肌腱、指神经断裂和指端缺损各1例。

二、手术方法

     对节段性毁损性断指，应彻底清创，使近远端断面较好的对合，拇指的清创后长度应大于2cm，骨骼的短缩应与软组织相对应，以免使血管吻合口张力过大；对手指末节及指尖的离断，则应行有所保留的清创，对组织活性辨别不清者，要先予保留，以能使血管神经束暴露便于吻合即可。采用克氏针的纵向或交叉固定重建骨支架。用5／0肌腱缝线改良Kessler法或8字缝合法修复屈伸肌腱，对肌腱抽脱性损伤者，一期行肌腱转位；用9／0无创缝线修复指神经，对神经抽脱性缺损较长者，可留待二期修复，如指神经从指总神经部抽脱，则行神经端侧吻合。动静脉吻合的比例为1：1或1：2，对指尖再植如无合适的血管，仅吻合一根动脉血管亦可。

术后伤手行石膏外固定，常规给与“三抗”治疗以及凯时、丹参等改善微循环治疗。适度抬高伤肢以利于静脉回流，并用烤灯保暖，室温控制在22～25度。术后2周拆线，改外固定为夜夹板，对非固定关节行指导性功能训练，以主动活动为主。根据病情，4～6周时拔出克氏针，对伤指逐渐加强主被动活动锻炼，同时给与中频电疗、超短波治疗、手法按摩以及中药熏洗等辅助治疗。

作者单位：武汉市普爱医院   武汉市骨科医院   手外科（430033）

  结                果

    本组18例22指中，除一例示、中指离断伤指节毁损严重，行中指异位示指再植，其余均行短缩再植。术后2例出现动脉危象，行血管探查重新吻合血管后，1例成活，1例2指坏死，另有1例示指多平面挤压性离断再植者，指尖原位缝合处坏死，二期行清创时发现，坏死部已有肉芽生长，予以植皮修复，其余再植拇手指均顺利成活。成活的拇、手指中，4例5指一期行相邻手指指浅屈肌腱转位术，1例1指行指神经与指总神经端侧吻合术，2例2指于再植术后7～8月，二期行指神经移植修复术。术后随访7月～2年3月，再植手指较健指短1.2～3.5cm，平均2.0cm，3例4指由手指近节基底旋转抽脱性离断者均出现锤状指畸形；作神经端侧吻合术者，触觉恢复，痛温觉与2-PD未恢复，其余手指痛温觉均恢复，2-PD为4.5～12mm。按中华医学会手外科学会的断指再植功能评定标准，优4例4指，良7例7指，可6例9指，差1例1指。但所有的患者均对再植手指的外观及功能状况表示满意。

讨                论

毁损性断指（拇）好发于中青年劳动者，常因齿轮机、冲床等机械伤导致，其组织损伤严重，骨、肌腱、神经、血管以及皮肤的损伤平面常相差甚远，并伴有组织缺损，临床上处理困难。根据目前断指再植手术的适应证，此类创伤均难以实施再植。

对于多指离断的病例，出于保留伤手的基本功能考虑，多数医生会试行1～2根手指、常选择示、中指再植，对于单指节段性毁损、指端挤压、碾挫或抽脱性离断者，虽患者有再植的强烈意愿，但不少医生认为单一手指短缩后外观不佳，甚至影响其他手指的功能发挥，而且除拇指外，一根手指的缺失对手的整体功能影响不大，故多放弃再植。从我们的临床经验看，只要有一个节段以上的指体相对完整，即存在再植的机会。如能保存手指的掌指关节完整性，尽量一期修复肌腱、神经，再植后就可以期待恢复部分功能；对多指离断后，一指不能再植，可根据伤情、手功能和外观的需要进行异位再植术；对末节手（拇）指和指尖的离断伤，即使是冲压性离断，组织块有瘀斑、碾挫，只要能分辨解剖出可吻合血管，就应该努力再植，其再植成活后的外观及功能最佳。对拇指而言，只要短缩后长度大于2cm，就能保持其主要功能，其短缩再植成功后的临床价值明显大于任何方式的二期拇指再造；对单一的示、中、环、小指的节段性毁损性离断，从术后功能角度上看，示、中指的短缩再植意义大于环、小指，但从手的完整性和美学观看，任何手指离断伤的成功再植都有着假体不可替代的功能和外观。

总之，毁损性手（拇）指离断伤的患者多为社会上的主要劳动者，其伤手功能的恢复不论对社会还是对家庭都有着重要的意义。如果能正确判断伤情，选择合适的病例成功实施再植，必将产生重大的经济效益和社会效益。

毁损性断指（拇）的短缩再植（摘要）

                 邢丹谋  任东  冯伟  吴飞  彭正人

目的：探索毁损性断指（拇）短缩再植的方法和临床意义。方法：本组18例22指，涉及拇指5指，示指8指，中指4指，环指4指，小指1指。再植时拇指清创后长度大于2cm；手指末节及指尖离断清创时，保留对活性辨别不清的组织。对肌腱抽脱者，一期行肌腱转位；对神经抽脱后缺损较长者留待二期修复，指神经从指总神经抽脱者，行神经端侧吻合。动、静脉吻合比例为1：1或1：2，指尖再植如无合适的血管，可仅吻合一根动脉血管。结果：一例示、中指离断伤指节毁损严重，行中指异位示指再植，其余均行短缩再植。术后2例出现动脉危象，经血管探查重新吻合血管后，1例成活，1例2指坏死；1例示指双平面挤压性离断再植者，指尖原位缝合处坏死，换药后植皮修复，其余再植拇、手指均顺利成活。随访7月～2年3月，再植手指较健指短1.2～3.5cm，平均2.0cm，3例4指由手指近节基底旋转抽脱性离断者均出现锤状指畸形；神经端侧吻合者，触觉恢复，痛温觉与两点辨别觉（2-PD）未恢复，其余手指痛温觉均恢复，2-PD为4.5～12mm。按中华医学会手外科学会的断指再植功能评定标准，优4例4指，良7例7指，可6例9指，差1例1指。结论：长度大于2cm的拇指短缩再植和手指节段毁损性离断再植都有临床意义。