先天性并指手术治疗常见并发症的防治

彭正人    邢丹谋    任东    冯伟     李烨    吴飞

摘要  目的  通过对先天性并指手术治疗后常见并发症产生原因的分析, 找出防治方法, 提高治疗水平。 方法   统计37例先天性并指手术治疗后出现的并发症，按产生原因进行分类。 结果   非专科医生手术11例；手术时机不当9例；指蹼成形术方式不当8例；甲廓成形方式不当5例；术后固定及锻炼不当6例。结论   先天性并指除应由专科医师治疗外，尚需在术前把握恰当手术时机，选择适宜的指蹼、甲廓成形术；术中注意血管、神经变异；术后固定牢靠、锻炼得当，才能使先天性并指手术治疗术后并发症大大减少。

关键词      先天性并指      并发症

并指是手部先天性畸形中较为常见的一种，畸形表现多种多样，分指方法很多〔1-7〕。然而分指不当常会导致各种术后并发症，给患者手指的外观、功能及心理上造成极大损害,应加重视和防范。

临床资料

    1983年以来，我科收治因先天性并指行分指术后所导致的各类并发症37例。男性22例，女性15例。年龄1岁9个月-28岁，平均7岁3个月。患者第一次接受手术时年龄在1岁以内的12例，最小的1例才3个月。其中,等长并指26例，不等长并指11例；全并指21例(末节指骨有骨性连接2例)，不全并指16例。

    术后并发症类型多样，有的病例一人同时有多种并发症。主要有：不同程度的瘢痕屈曲挛缩23例；指蹼远侧缘横向线形瘢痕挛缩及复发性并指8例；手指末节侧方贴骨瘢痕，甲廓外形不良5例；手指末节指间关节偏斜2例；甲板畸形5例；手指末节坏死1例。

讨论

  一. 分指术后产生并发症的原因分析:

     我们根据患者病史、体征和并发症的种类分析，将导致并发症的主要原因归纳为：非专科医师手术(11例)、手术时机不当(9例)、指蹼成形手术方式不当(8例)、甲廓成形手术方式不当(5例)和术后固定及锻炼不当(6例)等。

二. 分指术后并发症的防治:

     1. 严格掌握手术时机:

根据Karacaoglan^〔6〕统计,每2500个出生婴儿中就会有一个先天性并指发生。孩子出生后若手部发现有先天性畸形，多数家长会在其出生后不久就急于要求进行矫正。若顺应家长要求，过早施行分指术, 特别是在1-2岁前手术，即使由手外科专科医师施行手术，亦会因手术野小、皮瓣成形、解剖、植皮及固定上的困难, 造成血管神经损伤、术后手指坏死、瘢痕挛缩、指蹼狭窄等并发症。同时，婴幼儿生长发育快, 术后瘢痕血供较差, 生长较慢, 生长不均衡致手指逐渐屈曲挛缩, 常需二次或多次手术矫正。本组1例出生后3个月就行分指术, 术后并指复发，手指严重瘢痕屈曲挛缩, 到3 岁时已先后行了三次矫形手术。术后手指功能虽有改善, 但给患儿身体上和心理上造成了难以修复的伤害,给家长经济上造成了极大的负担。虽然有学者^〔2〕指出，早期手术后患儿手指发育速度加快，较迟手术的患儿残留畸形较明显。但我们仍赞同多数学者^〔3.4.6.〕的观点,认为只要畸形发展不严重影响手指外观及功能（等长并指和不全并指），分指术以在入学前(4－6岁)施行为宜，对涉及两指以上的并指，由于需要数次手术 ,可适当提前到3－4岁，以能在入学前完成分指。在此年龄（4－6岁）段手术的优点在于: 1/ 患儿能在上学前完成分指术,解除心理障碍，促进身心健康发展；2/ 手术操作较为容易; 3/ 术后能适当配合锻炼。从而大大降低并发症的发生率。只有某些有骨性

作者单位:   武汉市普爱医院    武汉市骨科医院    手外科  湖北 武汉   430033

连接的并指及不等长并指, 随着小儿年龄的增长, 畸形会日益加重，并将影响手指骨骼的发育, 方可由有经验的专科医生视畸形发展情况提前在1-2岁时手术。

    2. 认真选择手术方式:

    一些非专科医师认为先天性并指分指术很简单, 只需切开连接手指间的皮桥，再缝合即可。由于思想轻视、手术错误，常给患儿造成难以弥补的损失和痛苦。本组因此种原因造成的术后并发症就有11例。其中1例同时兼有复发性并指、瘢痕屈曲性挛缩、手指末节偏斜及侧方贴骨瘢痕和一指末节坏死等数种严重并发症。因此，我们主张先天性并指一定要由有经验的专科医师治疗，只有这样才能正确把握手术时机，认真选择手术方式，将术后并发症减少到最小程度。

    大多数并指原无明显功能障碍，治疗目的主要就是使手指分开后能各自发挥正常功能，并有良好的美容效果。因此，手术医师不仅要分开并连的手指，还要能在分指后重建一个舒展、斜坡状、无瘢痕挛缩的指蹼，以及外观满意的指尖、指甲及甲廓。

为此，在分指时要注意如下要点：

1/ 术前应用多普勒血流探测仪检查并指指固有动脉的走向及异常情况，根据检查情况设计分指术，避免术时损伤神经血管束。

2/ 指蹼成形是治疗并指分指术的关键步骤。由于人的正常指蹼自近端背侧向远端掌侧倾斜，形成指蹼沟及指蹼斜坡，并有一个扁薄的远侧缘。分指时应力求使所形成的指蹼符合上述解剖特点^〔1〕。我们设计的指蹼成形术与宋修军^〔1〕等介绍的M-V指蹼成形术相似。为了避免在指蹼远侧缘形成横向瘢痕挛缩（本组8例），除避免在掌、背侧皮瓣结合部横向缝合外，还应使掌侧的V状皮瓣与背侧的M状皮瓣在背侧相结合。术后佩带一种特制的保持指蹼开大状态的支具，对形成一个满意指蹼亦能起很大的作用。

3/ 对于某些全并指，特别是有末节指骨相连者，分指后两相连手指末节裸面处理常感困难。单纯植皮常会造成贴骨瘢痕、末节指间关节偏斜、指甲畸形等并发症。我们主张在分离末节的同时，在相互并联的二指指腹部形成一个窄长形皮瓣和一个宽旋转皮瓣（即双指腹皮瓣），分别覆盖分离后二指的裸面，重建甲廓^〔7〕。

4/ 并指分指术后最多见的并发症是瘢痕形成后所导致的屈曲挛缩。这种挛缩多因分指时通过关节屈纹的纵向切口形成的线形瘢痕所致。为了避免此类影响功能的瘢痕发生，我们在分开手指、植皮前，先将切口边缘的皮肤、皮下切开数条斜形小口，植皮时再将皮片嵌于其内。通过这样处理后可将原来的直线缝合变成齿状缝合，从而避免了术后形成线形瘢痕的可能，达到减少或减轻这种并发症发生的目的。

5/ 并指分指术后要求固定牢靠。单纯用石膏托固定，常因患儿手指短小，固定不易牢靠，手指呈屈曲状，造成关节屈曲挛缩。我们采用由指尖导入皮下一根克氏针加掌侧石膏托固定4周的方法，固定牢，又不损伤骨骺。

3. 正确进行术后锻炼：

分指术后早期功能锻炼极为重要。由于此时瘢痕尚未软化，外观较丑，患儿在解除固定后常不愿使用患手；加上畏惧疼痛，经常会逃避锻炼。时间稍长，分开的手指就易屈曲挛缩、指蹼也会狭窄。因此，术后给患儿家长强调锻炼的重要性，介绍锻炼方法，鼓励患儿多用患手就显得十分重要。对复发性并指再次手术后，除加强锻炼外，还可较长时间地使用夜夹板和指蹼间间隔物，对防止瘢痕挛缩，促进功能恢复有一定辅助疗效。

总之，治疗先天性并指术前必须正确掌握手术时机；选择适宜指蹼成形术术式；术中一定要仔细解剖，注意对血管神经变异的处理；术后固定牢靠，锻炼得当，其手术并发症就会减少到最低程度。

参考资料

1. 宋修军、潘达德、于洪文等：M-A指蹼成形治疗先天性并指畸形. 中华手外科杂志 1995，11（增刊）：34-36.

2. 何爱咏、李贺君：先天性并指畸形的治疗. 中华手外科杂志 1995；11（ 增刊）：37-39.

3. 王澍寰主编： 手外科学. 第一版.北京.人民出版社，1978，502-507.

4. 陆裕朴、胥少汀、葛宝丰等主编： 实用骨科学. 北京. 第一版. 人民军医出版社，1991； 1268-1269.

5. Karacaoglan N.et al. Reverse W-M plasty in the repair of congenital syndactyly: a new method. J Hand Surg 1993:46B:300.

6. 王承武主译（Blauth W and Schneidersiokert 原著）：先天性手畸形， 第一版. 哈尔滨. 黑龙江科学技术出版社. 1989. 7-12.

7. 彭正人、周必光、廖苏平等： 应用双指腹皮瓣重建先天性全并指分指后的甲廓， 中国修复重建外科杂志 2001 ；15 （4）：144-146.