人工髋关节的无菌性松动致翻修术的临床回顾与术前评估

摘要  目的：通过对人工髋关节置换术病例的临床回顾，探讨假体无菌性松动致翻修手术的术前评估。方法：本文收集分析武汉市骨科医院1995年至2004年七月因无菌性假体松动导致人工髋关节翻修病例23例，分析假体无菌性松动行翻修手术的术前评估。结果：因人工髋关节假体松动而行翻修手术的病例，疼痛为最主要的手术适应症，影像学、实验室检查异常亦为 术前评估的重要依据。讨论：人工髋关节假体的无菌性松动从而导致翻修手术的术前对患者合理的、全面的评价为指导手术有重要的意义。

关键词：人工髋关节 假体松动 术前评估

    随着人工关节技术的更加完善，人工髋关节手术已被广泛开展，然而各种原因导致人工髋关节假体的无菌性松动须行翻修手术也在增多。自1995年三月至2004年七月武汉市骨科医院共进行23例因假体无菌性松动导致翻修手术的病例。本文通过对这些病例的回顾，试析翻修手术前对患者人工髋关节松动情况的评估。

                           资料与方法

   对武汉市骨科医院自1995年三月至2004年七月武汉市骨科医院共进行23例因假体无菌性松动导致翻修手术的病例进行核实、整理、分析。对所有病例进行查阅影像资料，手术记录，病历档案。对其中部分病例进行随访。将有关资料数据进行整理后综合分析。

                              结果

    本组病例共23例，其中男性14例，女性9例；左侧11例，右侧12例；翻修时平均年龄57.18岁，前次手术平均年龄53.13岁；平均使用时间48.75个月；前次术后出现症状至翻修术时间平均20.40个月；第一次手术病因：股骨颈骨折14例，股骨头缺血性坏死4例，股骨头骨折1例，先天性髋关节脱位4例；初次假体类型：人工股骨头10例10髋，人工全髋12例13髋。所有患者都因为患髋持续性疼痛为主诉，5例出现患侧肢体缩短，缩短最大3.2CM，最小1.4CM。Harris[1]评分患髋最高48分，最低27分，平均38.95分。

                               讨论

人工髋关节置换近期效果比较理想，可由于不同原因出现假体的无菌性松动，并出现程度的疼痛症状，从而需寻求医疗帮助，而面对这些需要再次手术的病人，合理的术前评估和适应症的严格掌握是提供正确治疗措施的前提。

     本文收集到的翻修病例，患髋的疼痛为患者就诊的首要主诉。疼痛是人工髋关节翻修手术的主要适应症之一。几乎所有的关节置换的病人在长时间就坐后开始行走，都会出现一些疼痛和僵直。然而人工关节假体松动的病人有持续性的疼痛，不能长时间的行走。疼痛可局限在腹股沟或大腿，也可以放射到膝关节，且进行性加重。人工髋臼帽松动的患者，其疼痛常向臀部放射[2]。因为疼痛，常常导致患侧肢体的肌肉萎缩，关节活动度降低，甚至下肢进行性缩短和旋转。

但是有时尽管没有引起功能障碍的疼痛，X线片表现有短期内需要翻修手术的病变，而延误手术将使手术治疗更加困难，为预防病变进一步发展，也有手术适应症[3]。在决定行翻修手术前，X线片的诊断是必不可少的。对假体无菌性松动的放射片的质量要求较高。我们采用双髋正位片和患侧股骨上段侧位片，必要时加摄Judet斜位片。参照Custilo分型[4]进行诊断。手术适应症掌握为Brand[5]描述：（1）假体周围透明区大于2mm；（2）假体移动大于4mm（1下沉；2骨水泥分界；3股骨柄与骨水泥分离；4骨水泥断裂）；（3）骨内膜空洞、股骨骨皮质穿透等。同时准确的X线片对手术时器械、假体的选择，外科入路，术式和股骨或髋臼重建有极其重要的指导意义。

据Gruen的定义[6]假体与骨或者骨水泥之间存在透光区即可诊断为假体的松动。Charnley[7]却证实假体与骨水泥或者骨质存在获得重新稳定位置的可能，患者仍可保持无痛，在这个意义上假体不再存在松动。Groconinshird[8]的204例全髋关节置换术后10年随诊结果中，X线检查示松动的股骨为9%，髋臼为7.9%，实际翻修率仅为1.5%[6]。因此不能仅仅将翻修手术的适应症选择为影像学上的改变，必须结合临床表现以及相关的实验室检查来决定是否必须行翻修手术来治疗。如患者无症状，除非有大量的骨质破坏，否则确定是否松动需行翻修手术在某种程度上仅仅是个学术问题。如果骨质破坏进行性加重，即使没有症状也常需翻修，因为延误手术将造成进一步的骨质丢失，使翻修手术更加困难，效果也更不满意。必要的髋关节造影和关节穿刺是鉴别诊断人工髋关节无菌性松动的重要手段。

   总之人工髋关节翻修手术是一个难度较大的手术，其适应症的选择是 翻修手术的重要前提。对于人工髋关节假体松动需行翻修手术的术前评估必须是全面的。原则上以解除疼痛、纠正畸形、改善功能为目的，不能单纯从某个方面决定是否手术。对于需行翻修手术病人的术前还需结合患者全身情况、病人要求综合考虑。

参考文献

1、          Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular.J Bone Joint Surg(Am),1969,51:737

2、          Delee JG,Charnley J.Radiological demarcation of cemented sockers in total hip replacement.Clin Orthop.1976,121:20

3、          S.Terry Canale,Campbell`s Operative Orthopaedics,Mosby-Year Book,419,1998

4、          Custilo RB.Revision total hip arthroplasty with titanium ingrowth prosthesis and bone grafting for failed cemented femoral component loosening, Clin Orthop.235:111.1988

5、          Brand RA,Padersen DR,Yodeo SA,et al.How definition of loosening affects the incidence of loose total hip reconstruction.Clin Orthop,1986.210:185

6、          Gruen TA.Modes of failure of cemented stem-type component:a radiogrphic analysis of loosening, Clin Orthop.141:17.1979

7、          Charnley J.Fracture of femoral prostheses in total hip replacement. Clin Orthop300:75.1975

8、          赵定麟.现代骨科学.科学出版社，1628.2004