髋关节发育不良的全髋关节置换术髋臼重建的体会

勘武生 郑琼 李鹏 黄珩 李运林

[摘要] 目的 总结采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎和功能障碍的体会。方法 1997年3月—2004年12月对21例 髋关节发育不良继发骨性关节炎患者进行了全髋关节置换术，髋臼周围自体股骨头及自体髂骨植骨加深髋臼后，安装小号髋臼假体。 结果 患者术后伤口均一期愈合，未发生感染及血管神经损伤，患肢最大延长4.5cm。术后平均随访5个月-6年（平均2.3年），关节疼痛缓解，运动功能满意， Harris评分由术前的平均40.6分恢复到平均90.3分，无假体松动及翻修病例。X线片显示植骨块与宿主骨愈合良好，无明显骨吸收现象。结论 全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎患者的有效方法，术中尽可能在真臼位置重建髋臼，并可能适当延长肢体。

[关键词] 全髋关节置换术 髋脱位 先天性

Surgical expperience of total hip replacement in the the treatment of derelopmentat dysplasia hip  KAN Wu-sheng , ZHENG Qiong , LI Peng ,et al . Department of Orthopaedic surgery, The Orthopaedics Hospital of Wuhan, Wuhan 430033,China

[Abstract] Objectve To summarixe the surgical experience of acetabular reconstruction of total hip replacement in the treatment of dysplastic hip. Methods From March 1997 to December 2004,21 adult cases with osteoarthritis secondary to dysplasia hip were adopted in the study .Installing a smaller cup after autofemoral grafting on the among hip . Results The incision healed primarily and no infection or nerve injury occurred.Follow-up for 0.5-6 years(average for 2.3years)in 20 patients, no radiolucent line was observed at the acetabular side .The Harris score increased from 40.6 preoperatively to 90.3 postoperatively .All the bone grafts fused with the hosp bone successfully .Conclusions Total hip replacement is an effective operation in the treatment of osteoarthritis secondary to dysplastic hip .The reconstructive method of the acetabulum and leg-legth discrepancies are specific factors that should be considered in acetabular reconstruction .It is a challenging to the orthopaedic sugeon. Careful preoperative preparation is recommended .

[Key word] Total Hip Replacement; Hip dislocation; Congenital

成人先天性髋关节发育不良（Derelopmentat Dysplasia Hip DDH）是因髋臼先天性发育缺陷所导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位，负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，严重骨性关节炎的一种疾病。对于此类患者，全髋置换术（Total Hip Replacement THR）不失为一种有效的治疗方法。但是由于髋关节的异常病理改变，手术难度较常规置换术大，而其中又以髋臼侧为甚。因此，对髋关节发育不良患者施行全髋置换术时，对髋臼的处理尤为重要。我院自1997年3月—2004年12月对21例 DDH患者行THR手术。现将髋臼重建处理体会和随访资料报告如下：

资料与方法

一、临床资料

自1997年—2004年12月我院对20例21髋因先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎行全髋置换术。所有患者术前存在严重的髋关节功能障碍和疼痛；本组病例依据术前双髋正位片对髋关节发育进行分类，其中CrowⅠ型10例10髋，CrowⅡ型4例5髋，CrowⅢ型4例4髋，CrowⅣ型2例2髋。患者短缩2.5—7cm；1例患者曾在25年前行股骨粗隆下旋转截骨术，其余患者均为初次手术；术前Harris评分最高57分，最低26分，平均40.6分。

二、手术方法

取髋关节后外侧手术入路，切开皮肤至深筋膜，沿臀大肌于阔筋膜附着处切开，钝性分开臀大肌上缘部分，将患侧髋关节屈曲、内旋、内收，切开梨状肌在股骨大转子窝的止点，暴露关节囊。并切除关节囊及松解挛缩的肌腱和筋膜，使患髋脱位。在股骨小粗隆上股骨颈处截骨，保留股骨头。沿股骨头脱位的假臼向下寻找真臼，清除真臼内纤维脂肪组织。于真臼上缘植入自体股骨头及髋臼前后缘植入自体髂骨，用松质骨螺钉固定。超小号髋臼（38—40mm）挫垂直于骨盆小心加深髋臼，按照放置髋臼的标准方向（外展40^o—45^o，前倾15^o—25^o）放置髋臼假体。

                                   结果

本组病例经5个月—6年随访，术后均未发生感染及血管神经损伤；术后1天脱位1例，立即行手法复位配合皮牵引固定，以后随访再无脱位发生；X线片显示植骨块与髋骨愈合良好未见骨吸收现象。对于CrowⅠ型及CrowⅡ型患者可于术后3天开始髋关节被动功能锻炼，二周后在医生指导下扶双拐下床活动及肌力训练；CrowⅢ型患者一般在术后5天开始髋关节被动功能锻炼；三周下床，而对于CrowⅣ型术后二周开始髋关节被动功能锻炼，六周离床活动，在术后10周—15周复查X线片显示植骨处骨痂生长满意后改为扶单拐行走，术后半年弃拐行走。术后6个月Harris评分平均恢复达90.3分；无一例需再次翻修。

典型病例

患者 女，36岁。严重跛行伴髋关节疼痛，术前查体左侧下肢较对侧短缩约7 cm，据X线片CrowⅣ型。术前给予股骨髁上骨牵引拉伸，使软组织松弛，骨牵引三周后复查X线片并测量相关骨性标志，以便术中术后根据骨性标志测量肢体延长长度，术前行股内收肌松解术。术中广泛松解挛缩软组织，将股骨头脱出后暴露坐骨神经，屈髋屈膝，内收内旋患髋牵引，牵引至3 cm时见坐骨神经较松弛，持续缓缓牵引至4.5 cm时见坐骨神经张力尚可，但须屈髋30^o，屈膝35^o。将髋臼边缘硬化骨磨糙，以利于植骨愈合。于髋臼上缘植入自体股骨头，髋臼前缘及后缘植入自体髂骨，增加骨结构对髋臼假体的包容性。髋臼挫加深髋臼后试模测试髋臼大小，采用38mm直径髋臼杯，安装髋臼假体于真臼内（外展40^o，前倾20^o）。术后因考虑假体头臼张力大，手术侧位于屈髋30^o屈膝位40^o位，继续行持续股骨髁上骨牵引，牵引四周可完全伸髋0^o，伸膝0^o，而无神经血管牵拉症状。术后七个月复查植骨区愈合良好，行走无明显功能障碍，术后手术侧肢体与对侧相差1cm。术前Harris评分为26分，术后Harris评分84分。术后随访5年，无明显假体松动现象及其他相关临床症状，患者生活质量明显改善。

                                讨论

人工髋臼放置的位置至今尚存在争议，Jasty等认为：患者长期处于股骨头上移状态，人体组织和力点已经适应了此状态，髋臼假体的上移迎合了机体的自我平衡机制^[1]。还有学者认为假臼骨质条件好，能为人工关节提供足够的造臼部位和骨质，而真臼往往发育差，骨质疏松明显，无法承受术后的应力改变，有骨折危险^[2，3]。但是更多学者主张在真臼位置放置假体。Harris等报道直接将髋臼假体植入假臼内的方法11年随访髋臼假体松动发生率为16%^[4]。而Inao报道在真臼内放置假体加髋臼外上方植骨12.9年随访可以获得较满意的效果^[5]。Stans报告70例患者术后随访16.6年，髋臼假体在真臼外的松动率为83.3%，在真臼内的松动率为42.3%，认为松动发生与髋臼杯原始位置有明显关系^[6]。我们的体会是应该尽可能的将髋臼假体放置入真臼内，原因如下：1、假臼达不到对髋臼假体的的覆盖，和不能获得最好的骨结构，即使是结构性植骨也会导致应力学异常骨质吸收假体松动。2、真臼位置放置髋臼假体可以恢复髋臼正常解剖学关系，降低关节接触应力，避免假体在非生理状态下的加速磨损，并能改善外展肌功能，纠正跛行；尤其对于单侧脱位者，更应该在真臼水平恢复正常的髋关节旋转中心；3、但是对于某些脱位非常严重的，真臼部位骨质差，血管神经等因素制约，不得已情况下也可考虑在假臼水平重建。

髋关节发育不良的各种病理形态上，究其根本原因为髋臼对股骨头的覆盖不足和关节面对应性差，在此基础上继发各种病理现象。全髋关节置换术中存在的问题在于髋臼（无论是真臼还是假臼）对髋臼假体的包容，而造臼部位上缘往往呈斜坡状改变，或伴骨缺损及硬化。在保证髋臼假体位置正常的前提下，即使是使用超小型髋臼假体的情况下，发育不良的髋臼很难包容髋臼假体的70%，所以我们应用自体股骨头加自体髂骨植骨造臼，增加对髋臼假体的包容程度，从而有效的降低术后假体的松动率。宿主骨支撑超过50%，髋臼假体的支撑成功率大大的提高^{[7， 8， 9 ]} ，髋关节发育不良患者相对比较年轻，极有可能需要再次行翻修手术，自体股骨头加自体髂骨植骨造臼能有效的为下次翻修手术保留骨盆的骨量。

髋关节发育不良患者双下肢在不同程度上存在不等长，手术当中一般会适当的对患肢进行延长，对于更好的改善患髋功能有很重要的意义。术中对肢体的延长现在普遍的观点是应该控制在4 cm内，以防止术中术后对血管神经的损伤。但是我们认为应该视术中具体情况决定延长的长度。本组病例一例术中延长达4.5cm，术后通过骨牵引延长达6cm，效果满意。我们的体会是：术中广泛松解，充分暴露坐骨神经，延长过程中注意神经的张力，在容许的情况下可以适当的延长。同时患侧屈髋屈膝张力位时，术后配合骨牵引可获得满意的效果。

参考文献：

1         Jasty M . Anderson MJ , Aarries WH . Total Hip replacement for developmental dysplasia of the hip  Clin Orthop (J). 1995 ,, 311:40-45

2         Lund KH , Termangen NB . Hip replacement for congenital dislocation and dysplasia . Acte Orthop Scand , 1985 , 56:464-468

3         Harley JM , Wikinson JA . Hip replacement for adults with unreduce congenital dislocation:anew surgical technique. J Bone Joint Surg(Br), 1987,69:752-755

4         Harris WH , Russotti GM . Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty:a long term follow up study . J Bone Sug(Am). 1991,73:587-592

5         Inao S , Matumo T . Cemented Total Hip Arthroplasry with autrogenous acetabuler bone grefting for hip with pevelopment dysplusia in adults . The Journal of Bone and Joinr Surgery (Br). 2000,82:375-377

6         Stans AA. Pagnano MW, Shaughessy WJ, el al. Results of total hip arthroplasty for crow type , Development Hip Dysplasia(J). Clin Orthop, 1998,348:149-157

7         Shinar AA, Harris WH, Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty. Sixteen-year-average follow-up. J Bone Joint Surg (Am), 1997,79:159-168

8         Morsi E ,Garbuz D, Gross. Total hip arthroplasty with shelf grafts using uncemented cups . A long-term follow study. J Arthroplasty, 1996,11:81-85

9         Morsi E ,Garbuz D,Stockley I , et al . Total hip replacement in dysplastic hips using femoral head shelf autografts . Clin Orthop , 1996,324:164-168

作者单位：430033 武汉市骨科医院骨科