Othofix单臂外固定架结合腓骨内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折

    胫骨Pilon骨折是胫骨远端干骺端及内、外踝关节内骨折，严重粉碎裂性Pilon骨折相当困难，单纯性石膏外固定、跟骨牵引、切开复位内固定治疗，术后软组织感染、坏死率发生为0%~36%，骨不愈合达18%，创伤性关节炎发生率54%（1）。我院2001~2003年2月采用Othofix外固定架AO钢板治疗12例严重粉碎性Pilon骨折，疗效满意。
1、临床资料
一般资料：本组12例，男9例，女3例，年龄20~52岁，高能量损伤7例，其中坠落伤4例，交通伤3例，低能量损伤5例，均为踢足球致伤。开放骨折2例，按AO分型 B2.3 3例，B3.2 2例，C2.2  3例，C2.3  2例，C3.1  1例，C3.2  1例。
手术方法：（1）连续硬膜外麻醉下，先取腓骨纵形切口，以1/3管状钢板固定腓骨。（2）选用Othofix Procallus支架，远端选用羟基磷灰石螺钉固定在跟骨和距骨颈上；近端2枚螺钉固定于远离骨折线4~5cm的胫骨上，安装支架主体，支架主体伸展约1cm。（3）沿胫骨前外侧弧形切口，显露胫骨骨折端及踝关节囊，直视下将关节内骨折块复位，恢复胫骨远端关节面，同时调整外固定架的延长加压杆，再次撬拨复位胫骨远端骨折处，并在骨折块处行克氏针简单固定，锁紧外固定架各个螺栓，本组病例均采用该方法。4例因皮肤组织缺损，采用减张缝合，腓侧切口处游离植皮。
术后处理：术后行患肢抬高，常规换药，预防感染，活动髋、膝关节，术后将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁，每天至少清洁一交，严禁用酒精及碘酊清洗钉孔，术后，3-6周用外固定微动扳手进行主动式微动，每天一次，每次30分钟，微动训练完毕，再次锁紧螺栓，6-12周后，在X光片，临床证实，骨折稳定后放松主体锁定螺钉，部分复重20kg，直至完全复重。
2、结果
12例患者均获随访，时间9-24个月，平均15.2个月，骨折全部愈合，愈合时间4.5-8个月，平均5.4个月。根据Mazur制定踝关节症状与功能评分系统评分（2），优5例，良4例，可2例，差1例，优良率71.2%，差的1例中为骨延迟愈合，伴创伤性关节炎。
 讨论：
治疗方法的选择：胫骨Pilon骨折的治疗方法种类繁多，早期整复+石膏外固定或跟骨牵引，已被证实疗效不佳，目前仅作为早期处理的手段。AO对胫骨Pilon骨折的早期切开复位，坚强内固定治疗病例的增加和随访，发现併发症较多，最多报告达55%（3）。而现在大多数学者接受的观点是：复位关节面后有限的剥离胫骨，简单有限内固定，辅于外固定。目前，国外的治疗观点是固定腓骨，外固定架维持胫骨长度，减轻踝关节内压力，关节面解剖复位的简单有效的固定，这样可避免诸多併发症的发生，早期有效的踝端功能活动。
该手术优点：
外固定器能提供关节面和胫骨干对线而不需要干骺端的支持，维持持续牵引，有利于关节面软骨的修复，有效地阻止骨折发生移位，克服短缩，Tornetta等也认为使用外固定器有利于保持骨折稳定性，有利于局部软组织愈合，可以早期功能锻炼。（4） 其有独特的撑开作用及关节韧带的牵伸作用，使关节间隙得到有效维持，Othofix踝关节外固定架具有在不影响骨折端的  作用下，可较好地活动踝关节，不致于造成踝关节僵直，更有利于踝关节软骨面的修复，但距骨上的固定螺钉的放置相当 重要，它要求在距骨颈中心的位置，而且要平行于踝关节面。本组病例中3例因距骨螺钉放置位置不理想，造成下肢力线复位困难，距骨倾斜而造成骨性关节炎的发生。3-6个周左右松动万向头，有利于功能锻炼。该手术具有：（1）手术操作简单，下肢胫骨维持性强，固定牢靠。（2）骨折段骨膜剥离少，血液供应破坏小，有利于骨折愈合及软组织修复。（3）由于骨折部位使用数枚螺钉或克氏针内固定，极大限度减少内固定带来的併发症。（4）早期植骨加持续冲洗，一方面可避免伤口感染，另一方面可促进骨折早期愈合。
3、术后康复
外固定架治疗严重的Pilon骨折，术后有计划的康复治疗，亦是本组优良率较高的原因之一。骨折治疗目的不仅仅是牢固愈合，早期全面恢复肢体功能同样重要。外国定架治疗Pilon骨折，术后关键在于钉道的护理，钉道护理不当造成固定钉松动，必将造成骨折不牢，最终造成肢体畸形或不愈合，本组病例术后钉道均采用无菌水消毒，每日三次，均获得满意疗效，未发现钉道感染的病例。
通过本组12例治疗及随访结果，我们认为：有限内固定、单臂外固定架结合腓骨内固定，胫骨同期植骨的方法治疗严重的Pilon骨折，可以充分发挥各自优点，可以使骨折准确复位，降低了感染及不愈合的发生，又有利于软组织的恢复，且固定牢靠，便于早期活动，有利于促进肢体功能恢复，是治疗严重Pilon骨折的一种有效而良好的方法。

                 参      考     文    献
(1)Patterson MJ,Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fracture  J Orthop Trauma ,2001,15(8):591。
（2）Mazur JM, Schwartz E , Simon SR.Ankle arthrodesis:long-Term fellow-up with gqit analysis ,J Bone Joint Surg (Am),1979.61:964。
（3）Teeny SM,Wiss DA open reduction and lateral fixation of tibial plafond fracture ,Clin Orthop,1993,292:108
（4）Tornetta PI,Weiner L, Bergmen M, et al ,Pilon fracture:Treatment with Combined internal and external fixation .J orthop Trauma 1993,7:489.