髋关节发育不良的全髋关节置换术髋臼重建的体会

   李运林    勘武生    郑琼

[摘要] 目的 总结采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎和功能障碍的体会。方法 1996年3月-2004年4月对26例髋关节发育不良继发骨性关节炎患者进行了全髋关节置换术，髋臼周围自体股骨头及自体髂骨移植重建髋臼，按Crow方法分型：CrowⅠ型11例，CrowⅡ型6例，CrowⅢ型6例，CrowⅣ3例。术前和随访时进行摄片观察，改良Harris评分对髋关节功能进行评估。术后平均随访10个月-8年（平均5.3年）。 结果 所有移植骨块经X线片证实均与宿主骨愈合良好，无骨吸收现象，植骨块对髋臼的平均覆盖率为35%，未见假体松动，关节疼痛缓解，活动功能满意。Harris评分由术前的平均40.6分恢复到平均90.3分，无二次翻修病例。结论 用自体股骨头及髂骨植骨重建髋臼全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法。
[关键词] 髋脱位 全髋关节置换术 移植骨 
Surgical experience of total hip replacement in the the treatment of developmental dysplasia hip LI Yun-lin KAN Wu-sheng , ZHENG Qiong , ,et al . Department of Orthopaedic surgery, The Orthopaedics Hospital of Wuhan, Wuhan 430033,China
[Abstract] Objectve To summarize the surgical experience of acetabular reconstruction of total hip replacement in the treatment of dysplastic hip. Methods From March 1996 to April  2004,26 adult cases with osteoarthritis secondary to dysplasia hip implied THR(Total hip Replacement) were adopted in the study .In operations a smaller cup was installed after autofemoral bone grafting to reconstruct acetabulum. Results The incision healed primarily and no infection or nerve injury occurred..Follow-up for 10 months-8 years(average for 5.3years)in 26 patients, no radiolucent line was observed at the acetabular side .The Harris score increased from 40.6 preoperatively to 90.3 postoperatively .All the bone grafts fused with the host bone successfully .Conclusions Total hip replacement is an effective operation in the treatment of osteoarthritis secondary to dysplastic hip .The reconstructive method of the acetabulum and leg-legth discrepancies are specific factors that should be considered in acetabular reconstruction .Careful preoperative preparation is recommended .
[Key word] Hip dislocation;Total Hip Replacement; Bone grafts

髋关节发育不良（Derelopmentat Dysplasia Hip DDH）是因髋臼先天性发育缺陷所导致长期生物力学异常而逐渐出现股骨头半脱位，负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，发展为严重骨性关节炎的一种常见疾病。全髋置换术（Total Hip Replacement THR）不失为一种有效的治疗方法。但是由于髋关节的异常病理改变，手术难度较常规置换术大，而其中又以髋臼侧为甚。因此，对髋关节发育不良患者施行全髋置换术时，对髋臼的处理尤为重要。我院自1996年3月-2004年4月对26例 DDH患者行THR手术。现将髋臼重建处理体会和随访资料报告如下：
 
髋关节发育不良的全髋关节置换术髋臼重建的体会
李运林 勘武生 郑琼
[摘要] 目的 总结采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎和功能障碍的体会。方法 1996年3月-2004年4月对26例髋关节发育不良继发骨性关节炎患者进行了全髋关节置换术，髋臼周围自体股骨头及自体髂骨移植重建髋臼，按Crow方法分型：CrowⅠ型11例，CrowⅡ型6例，CrowⅢ型6例，CrowⅣ3例。术前和随访时进行摄片观察，改良Harris评分对髋关节功能进行评估。术后平均随访10个月-8年（平均5.3年）。 结果 所有移植骨块经X线片证实均与宿主骨愈合良好，无骨吸收现象，植骨块对髋臼的平均覆盖率为35%，未见假体松动，关节疼痛缓解，活动功能满意。Harris评分由术前的平均40.6分恢复到平均90.3分，无二次翻修病例。结论 用自体股骨头及髂骨植骨重建髋臼全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法。
[关键词] 髋脱位 全髋关节置换术 移植骨 
Surgical experience of total hip replacement in the the treatment of developmental dysplasia hip LI Yun-lin KAN Wu-sheng , ZHENG Qiong , ,et al . Department of Orthopaedic surgery, The Orthopaedics Hospital of Wuhan, Wuhan 430033,China
[Abstract] Objectve To summarize the surgical experience of acetabular reconstruction of total hip replacement in the treatment of dysplastic hip. Methods From March 1996 to April  2004,26 adult cases with osteoarthritis secondary to dysplasia hip implied THR(Total hip Replacement) were adopted in the study .In operations a smaller cup was installed after autofemoral bone grafting to reconstruct acetabulum. Results The incision healed primarily and no infection or nerve injury occurred..Follow-up for 10 months-8 years(average for 5.3years)in 26 patients, no radiolucent line was observed at the acetabular side .The Harris score increased from 40.6 preoperatively to 90.3 postoperatively .All the bone grafts fused with the host bone successfully .Conclusions Total hip replacement is an effective operation in the treatment of osteoarthritis secondary to dysplastic hip .The reconstructive method of the acetabulum and leg-legth discrepancies are specific factors that should be considered in acetabular reconstruction .Careful preoperative preparation is recommended .
[Key word] Hip dislocation;Total Hip Replacement; Bone grafts

髋关节发育不良（Derelopmentat Dysplasia Hip DDH）是因髋臼先天性发育缺陷所导致长期生物力学异常而逐渐出现股骨头半脱位，负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，发展为严重骨性关节炎的一种常见疾病。全髋置换术（Total Hip Replacement THR）不失为一种有效的治疗方法。但是由于髋关节的异常病理改变，手术难度较常规置换术大，而其中又以髋臼侧为甚。因此，对髋关节发育不良患者施行全髋置换术时，对髋臼的处理尤为重要。我院自1996年3月-2004年4月对26例 DDH患者行THR手术。现将髋臼重建处理体会和随访资料报告如下：

资料与方法
一、 临床资料
1996年3月-2004年4月我院对26例因先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎的患者做了全髋置换术。所有患者术前均存在严重的髋关节功能障碍和疼痛；本组病例由于髋臼缺损全部采用自体股骨头及髂骨植骨，其中男3例，女23例，手术平均年龄18-68岁，（平均51.7岁）。按Crow方法分型：CrowⅠ型11例，CrowⅡ型6例，CrowⅢ型6例，CrowⅣ型3例。患肢短缩2.5-7cm平均3.4cm。1例患者曾在25年前行股骨粗隆下旋转截骨术，其余患者均为初次手术；术前Harris评分最高57分，最低26分，平均40.6分。
二、 手术方法
取髋关节后外侧手术入路，暴露关节囊。切除关节囊及松解挛缩的肌腱和筋膜，使患髋脱位。沿股骨头脱位方向顺关节囊向下寻找髋关节真臼，必要时沿髂骨向下分离显露闭孔，在三骨联合处确定真臼位置，清除真臼内纤维脂肪组织，用小号髋臼锉按前倾20°外展45o造臼（注意尽量少磨去骨质）。术中试模测量后在真臼外上缘骨缺损部位及假臼表面打磨毛糙并钻数个小孔 。并将截下股骨头及髂骨根据髋臼缺损形状修剪，置于髋臼缺损部位，螺钉固定。尔后即用髋臼锉小心打磨加深重建髋臼[1]。若患肢短缩2.5cm，术中软组织适当松解后用加长小头可校正；若短缩超过3cm，术中需彻底松解挛缩组织，包括髂腰肌、内收肌、缝匠肌、髂胫束切断等。但不可强求下肢等长，以免神经、血管损伤。
                                   结果
本组病例经10个月-8年随访，患髋关节功能得到明显改善，术后10个月Harris评分平均恢复达90.3。其中CrowⅠ型及CrowⅡ型患者评分平均97.7分，CrowⅢ型患者评分平均91.0分，CrowⅣ型患者评分平均82.3分。无一例需再次翻修。随访期内未发生感染，假体松动，神经损伤及有临床表现的深静脉血栓形成等；1例术后1天由于护理不当而致脱位，立即行手法复位配合皮牵引固定，以后随访再无脱位发生；X线片显示植骨块与髋骨愈合，表现为界面消失，骨小梁通过，无移植骨吸收现象。1例髋臼假体周围透亮带形成，但无临床症状。
典型病例
患者 女，53岁。严重跛行伴髋关节疼痛，术前查体左侧下肢较对侧短缩约6 cm，据X线片CrowⅣ型。术前行股骨髁上骨牵引拉伸，使软组织松弛，三周后复查X线片并测量相关骨性标志，以便术中术后根据骨性标志测量肢体延长长度；术前先行股内收肌松解术。术中广泛松解挛缩软组织，将股骨头脱出后暴露坐骨神经，沿髂骨向下分离显露闭孔寻找患髋真臼，将髋真臼边缘硬化骨磨糙。在髋真臼上缘植入修整好的自体股骨头，髋臼前缘及后缘植入自体髂骨，螺钉固定，增加骨结构对髋臼假体的包容性。髋臼挫加深髋臼后试模测试髋臼大小，采用38mm直径髋臼杯，安装髋臼假体于真臼内（外展40o，前倾20o）。术后即可完全伸髋0o，伸膝0o，而无神经血管牵拉症状。十个月后测定患侧肢体与对侧相差1cm，行走无明显功能障碍。术前Harris评分为26分，术后Harris评分84分。随访5年，无假体松动及其他相关临床症状，生活质量明显得以改善（图1-3）。
                                讨论
髋关节发育不良使正常力学稳定性的解剖学基础发生了改变，其特点为：髋臼浅平坦，前壁变薄，后壁较厚，真臼上缘呈斜坡状改变，存在骨缺损和骨质硬化；关节周围韧带挛缩，关节囊增厚扩张。由于病理特殊性，手术难度大，操作复杂，并发症较多，周密的术前计划，细致的术中处理及严格选择手术指征是影响手术成功的重要因素。只有当髋关节发育不良且出现疼痛严重影响生活和工作，才考虑人工关节置换术
髋臼放置的位置至今尚存在争议，Jasty等认为：患者长期处于股骨头上移状态，人体组织和力点已经适应了此状态，髋臼假体的上移迎合了机体的自我平衡机制[2]。还有学者认为假臼骨质条件好，能为人工关节提供足够的造臼部位和骨质，而真臼往往发育差，骨质疏松明显，无法承受术后的应力改变，有骨折危险[3，4]。但是更多学者主张在真臼位置放置假体。Harris等报道直接将髋臼假体植入假臼内的方法11年随访髋臼假体松动发生率为16%[5]。而Inao报道在真臼内放置假体加髋臼外上方植骨12.9年随访可以获得较满意的效果[6]。Stans报告70例患者术后随访16.6年，髋臼假体在真臼外的松动率为83.3%，在真臼内的松动率重建为42.3%，认为松动发生与髋臼杯原始位置有明显关系[7]。我们的体会是：在髋真臼周围自体骨移植重建髋臼时应用螺钉固定，再用髋臼锉磨削成型，髋臼假体放在真臼解剖位置，臼杯被覆盖面较大，可增加髋臼对股骨头的包容；而假臼达不到对髋臼假体的覆盖，不能获得最好的骨结构，即使是结构性植骨也会导致应力学异常，骨质吸收，假体松动。真臼位置放置髋臼假体可以恢复髋臼正常解剖学关系，降低关节接触应力，避免假体在非生理状态下加速磨损，并能改善外展肌功能，纠正跛行；尤其对于单侧脱位者，更应该在真臼水平恢复正常的髋关节旋转中心。
Chandle,Pennenberg报道，用髋臼假体同时行大块植骨时，其无菌性松动发生率为15%，他们强调：髋臼坚实的植骨技术是获得手术成功的关键，供体骨与宿主骨体之间接触面必须仔细处理，以利愈合[8]。Jida等对THR中应用自体骨移植增加髋臼包容性病例长期随访发现，髋臼骨移植能降低远期髋臼松动的危险，但骨移植覆盖髋臼应＜40%-50%，否则髋臼松动率提高[9]。Statheli将髋关节发育不良的髋臼病理特点归纳为；髋臼覆盖不全和头臼包容异常[10]。造臼部位上缘往往呈斜坡状改变，或伴骨缺损及硬化。所以我们应用自体股骨头加自体髂骨植骨造臼，增加对髋臼假体的包容程度，从而有效的降低术后假体的松动率。髋臼上缘应削整，使植骨块得到良好的支撑，植骨床适当磨削，并钻多个小孔使其出血，能为移植骨提供良好的血循环，而移植骨块用螺钉固定，有利植骨块的稳定及同受骨区愈合；还能预防后期负重，植骨块上移。我们认为股骨头及髂骨移植指征是：在保证髋臼假体位置正常的前提下，即使是使用超小型髋臼假体，发育不良的髋臼也很难包容髋臼假体的70%，此时就应考虑植骨重建髋臼。宿主骨支撑超过50%，髋臼假体的支撑成功率会大大提高[11，12，13 ] 。此外，髋关节发育不良患者相对比较年轻，极有可能需要再次行翻修手术，自体股骨头加自体髂骨植骨造臼能有效的为下次翻修手术保留骨盆的骨量。
一般情况术中，下肢延长不能超过4cm，因为这样会增加坐骨神经损伤的危险[14]，常采用股骨缩短的方法来处理股骨头下移与肢体不能延长之间的矛盾[15]。不可强求肢体长度恢复正常，本组病例中有二例在术中延长达4.5cm，术后利用骨牵引又延长达1.5cm，效果满意。因此，我们认为：只要术中广泛松解挛缩组织，充分暴露坐骨神经，延长过程中可使患膝屈曲，以减轻神经、血管的张力，可以适当加大肢体延长度。若术后配合股骨髁上骨牵引，效果会更佳。只要两侧肢体长度差异小于2cm，术后跛行不会十分明显。
术后应限制负重，12周-16周摄片显示植骨块愈合后方可逐步负重行走。另外严格按正规的髋关节肌力训练对保证手术效果有重要意义。
通过本组病例的随访，我们体会到：应用自体股骨头及自体髂骨移植重建髋臼全髋置换术治疗髋关节发育不良已显示出较好的近、中期效果，其远期疗效有待进一步观察。
参考文献：                                                                                                    
1 Hartofilakid G,Stamos K,Arachahos T,et al.Congenital hip discase in adults: Classification of acctsbular deficiencies and operative treatment with acctabuloplasty combined with total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg(Am), 1996. 78d:6-692
2 Jasty M . Anderson MJ , Aarries WH . Total Hip replacement for developmental dysplasia of the hip  Clin Orthop (J). 1995 ,, 311:40-45
3 Lund KH , Termangen NB . Hip replacement for congenital dislocation and dysplasia . Acte Orthop Scand , 1985 , 56:464-468
4 Harley JM , Wikinson JA . Hip replacement for adults with unreduce congenital dislocation:anew surgical technique. J Bone Joint Surg(Br), 1987,69:752-755
5 Harris WH , Russotti GM . Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty:a long term follow up study . J Bone Sug(Am). 1991,73:587-592
6 Inao S , Matumo T . Cemented Total Hip Arthroplasry with autrogenous acetabuler bone grefting for hip with pevelopment dysplusia in adults . The Journal of Bone and Joinr Surgery (Br). 2000,82:375-377
7 Stans AA. Pagnano MW, Shaughessy WJ, el al. Results of total hip arthroplasty for crow type , Development Hip Dysplasia(J). Clin Orthop, 1998,348:149-157
8 Chandle HP,Pennenberg BL.Bone stock deficiency in total hip replacement: classification and management,Thorofare,NJ,1989,SLACK
9 Jida H,Matsusue Y,Kawanabe K,et al.Cemented total hip arthroplasty with acetabular bone grafe for decelopmental dysplasia: long-term results and survivorship analysis(J).j Bone Joint Surg,2000,82-B:176-184
10 Statheli LT.Surgical management of acetabular dysplasia(J).Clin Orthop,1991,264: 111-121
11 Shinar AA, Harris WH. Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty. Sixteen-year-average follow-up. J Bone Joint Surg (Am), 1997,79:159-168
12 Morsi E ,Garbuz D, Gross. Total hip arthroplasty with shelf grafts using uncemented cups . A long-term follow study. J Arthroplasty, 1996,11:81-85
13 Morsi E ,Garbuz D,Stockley I , et al . Total hip replacement in dysplastic hips using femoral head shelf autografts . Clin Orthop , 1996,324:164-168
14 Cameron HU,Eren OT,Solomon M.Nerve injury in the prothetic management of the dysplastic hip(J).Orthopedics,1998.21:980-981
15 Chareancholvanich K,Becker D,Gustilo RB.Treatment ofcongenital dislocated hip by arthroplasty with femoral shortening(J).Clin Orthop,1999,360:127-135

作者单位：430033 华中科技大学附属普爱医院 武汉市骨科医院骨科