手指套脱伤提出了一个挑战性问题。当手指失去背侧和掌侧的皮肤后，需要一块非常大的皮瓣才能覆盖所致之缺损。假如每个手指需要一块8*8cm的皮瓣,那么就不可能有这么多的大皮瓣来覆盖每一个手指。常用带蒂腹股沟皮瓣覆盖手指的背侧和掌侧。皮瓣断蒂后,这些并联的手指的外观就像一个带有拳击手套的手。腹股沟皮瓣非常臃肿又妨碍活动。其次,由于覆盖缺损的皮肤不够，皮瓣坏死危险性很大，分指就有困难。组织膨胀器的使用有助于皮肤的覆盖 ( Carneiro and  Dichiara , 1991 ; Coombs and Mutimer,1994 ; Mackinnon and Dellon,1987 ) 。Ilizarov技术已在先天性并指治疗时用来扩张皮肤(Ilizarov,1990)。我们报道了一个在分指之前应用Ilizarov技术扩张腹股沟皮瓣皮肤的病例。

病例报告

    一位25岁的男性，左手套脱伤。所有手指的皮肤都被机器拉掉(图1:皮肤从左手示、中、环、小指掌、背侧撕脱)。神经血管束、指骨、关节、屈伸肌腱完整。急诊完成伤口清创。在左侧腹股沟形成一块8*15cm带蒂腹股沟皮瓣。将伤指相互并拢, 再用皮瓣包绕，覆盖掌、背侧皮肤缺损区。3周后断蒂, 因为并联的手指是一起活动，同时臃肿的皮瓣又限制了运动，使所造的拳击手套手功能不良。3月后,采用Ilizarov技术扩张腹股沟皮瓣(图2:左拳击手套手分开前形状。)。

    Ilizarov牵引架如图3(图3....)。手术在臂丛阻滞及止血带控制下进行。在腹股沟皮瓣表面触诊，分辨出中指指骨,并经影像增强器证实。Ilizarov牵引架的中央棒置于中指的近节，以便为外固定针切口作出标记。经一小切口,在近节指骨基底部沿正中线将中指的伸肌腱纵行劈开。用一2mm钻头钻开在背侧皮质的中央部分。将一4mm的外固定针插入孔内,直到螺纹部分透过另一侧的皮质。另一外固定针插在近节指骨远端。这两根针与固定架的中央棒相连。在示指近节做一2cm的切口,一根1.2mm橄榄色的钢针从近节指骨尺侧皮质,穿到桡侧皮质。将钢丝拉过直到橄榄色触及尺侧皮质。钢针的另一端与牵拉装置连接在一起。同法将另一根钢针置于示指的中节指骨上。在环指重复此手术，用两根橄榄色钢针从桡侧穿向尺侧。远侧和近侧的牵引速率分别为0.5mm/d 和 0.25mm/d。通过牵引示、环指,使它们与中指分开，其间的部分逐渐加宽。40天后，当示、环指充分外展且在示、中、环指间有充分的可利用的皮肤时将牵拉器拆除。用类似先天性并指分指的方法(Dobyns et al.,1993)，一次将示指与中指、中指与环指同时分开。仅保留环、小指相连。一月后再将它们分开。两年后左手美容效果良好(图4:分指后的左手)。伤指有独立活动功能。在所有手指分开6个月后, 患者返回原职。

讨论

    远端钢针移速为近端的两倍。这是因为在充分外展的中节指骨间距离为近节指骨间距离的两倍。将示.环指牵离中指,它们之间的间隙逐渐加宽。40天后,示.环指已充分外展,示、中、环指间的皮肤及皮下组织伸展开，这样皮瓣就比环、小指间的薄许多。皮肤越薄意味着更容易在无张力下关闭皮肤。没有必要用去除皮下组织的办法来削薄皮肤,因此也可避免由此而来的并发症。分开后的手指不臃肿外形和功能良好。

    采用两步法分开手指,第一步分开示、中、环指。第二步于3周后,再将环、小指分开。之所以不一次分开所有的手指，是因为用分开后的皮瓣覆盖分开后手指，其血供不可靠。第一步完成后，没有皮瓣坏死的报道。

    因为Ilizarov技术沿环指桡侧产生了过量的皮肤，因此在第二阶段环、小指分开后没有缺少皮肤覆盖的情况。修整皮缘后,环指桡侧多余的皮肤可移动用以闭合手指的尺侧缘。

Refrences

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