肱骨远端粉碎性骨折的治疗
   潘昊   彭正人  周必光   邢丹谋   危蕾  杨中华  
    摘要   目的  探讨肱骨远端粉碎性骨折（即 C3-3型肱骨髁间骨折）的治疗。方法  1996年 1月~2001年 5月我科共治疗 18例（AO/ASIF分型[9]）C3-3型肱骨髁间骨折，对随访资料完整的 12例的骨折类型、待手术时间、内固定方法、术后开始功能锻炼的时间等进行分析。结果 本组患者12例，随访 12 ~  52月，平均 23月，伤后 1周内手术者优良率 100%，总体优良率83.3%。结论 只要能正确判断骨折类型、根据骨折粉碎、移位程度和待手术时间，选择合适手术入路，及早手术，尽可能解剖复位，予以非典型性合理稳定内固定，配合术后早期功能锻炼，肱骨远端粉碎性骨折也可取得满意疗效。

关键词   骨折；肱骨远端；骨折固定术；非典型；治疗       

 The treatment of distal comminuted fractures of humerus  

 PAN Hao, PENG Zhengren, XING Danmou, et alDepartment of Hand Surgery, The Fourth Hospital of Wuhan, Wuhan Orthopedic Hospital. Wuhan Hubei, P.R. China 430033.                   

  【 Abstract】Objective To studythe treatment of distal comminuted fractures of humerus (just the C3-3 type intercondylar fractures of humerus).Methods12 patients with complete clinical data treated operatively during January,1996-May,2001 were followed up . The fracture pattern , the period from injury to operation , the way of internal fixation and the time of initiation of exercise after operation were analyzed .Result 12 patients were followed up for 12-52 months , averaged 23 months . The excellent and good were in 83.3% ,  the patients that were operated in a week were all excellent and good . Conclusion The satisfied effect of treatment of distal comminuted fractures of humerus can be obtained as long as judge the fracture pattern exactly,choose a suitable operative approach based on the degree of comminution and displacement of fracture , the period from injury to operation , early operation , anatomical reduction , atypical reasonable resistant internal fixation , conjugating functional exercise in earlier period after operation .     

【Key words】Fracture ; Distal of humerus ; Fracture fixation ; Atypical ; Treatment 
                                
                                     

工作单位:   武汉市第四医院   武汉市骨科医院         

     1811年肱骨髁间骨折最先被 Desault描述，这种骨折被认为是最难治疗的骨折之一。虽发生率低，但骨折时易发生血管神经损伤，固定困难，治疗比较棘手，疗效不佳。本文旨在通过分析本组病例，对肱骨远端粉碎性骨折采用非典型内固定能否达到固定目的、获得满意疗效进行探讨。
    资 料 与 方 法            

      一、一般资料     我科在 1996年 1月~2001年 5月共治疗 C3-3型肱骨髁间骨折患者 18 例，对其中随访资料完整的 12例进行分析。男 3例，女 9例；年龄 25~46岁，平均 35岁；左肱骨骨折 8例，右侧 4例。伤因:12例均为摔伤，其中伴尺桡骨开放性骨折 1例，伴尺神经损伤 1例。 1周内手术 9例， 2~3周手术 3例。
     二、治疗方法    患者取仰卧位，肩外展、上举，肘屈曲 90°悬挂在麻醉护架上。经肘后正中切口，稍弯曲绕过尺骨鹰嘴桡侧，远端由尺骨嵴切开皮肤，纵形劈开肱三头肌腱，锐性剥离其在鹰嘴的止点，横向切开关节囊后，加大肘关节屈曲度，充分显露肱骨远端后侧、内、外髁及滑车部。先仔细辨别各骨片的位置及相互关系，把小碎片拼成较大骨片，用Φ1mm克氏针做临时固定使关节面解剖复位，再选择合适内固定物做稳定固定，特别注意保持滑车的外形及宽度。待肱骨髁间骨折固定后，再按肱骨髁上骨折处理。由于本组病例均属严重粉碎性骨折，难以按常规使用钢板/Y型钢板固定，故均使用螺钉及多枚克氏针从两髁向对侧髁上固定(如图1-3)，螺钉和克氏针均须穿过对侧骨皮质，确保肱骨远端内、外柱的稳定性。本组 1例尺神经受骨折端卡压，行尺神经前置术。 1例伴尺桡骨开放性骨折，予以钢板内固定。
              结    果                    
       本组 12例患者均在术后48-72h开始功能锻炼，随访 12~52月，平均 23月。按 Aitken和Rorabeek[3]评分标准评价肘关节功能，优 3例，良 7例，可 1例，差 1例，优良率83.3% 。伤后 1周内手术 9例，优 3例，良 6例，优良率100% 。 2~3周手术 3例，良 1例，可 1 例，差 1例，优良率33.3%。术后并发异位骨化 1例，本例术前曾在他院多次手法复位未果，术后7月取出内固定并凿除异位骨化物，目前已恢复原工作，生活自理；尺神经损伤1例，为原发性卡压，经前置后卡压症状消失。
           讨    论
一、术前准确对骨折分类是指导正确手术的基础
     多数病例根据病史、体征、 X线片即可对伤情作出初步判断。对于粉碎性骨折，由于骨片常有重叠，仅摄 X线片常难以清楚显示关节面的骨折情况。因此，有条件的最好行 CT检查及三维成像以确定骨折碎块数量及移位情况。根据所获得的资料综合分析，以便对骨折进行正确分型，这样不仅能对骨折严重程度作出正确判断，为选择合适手术入路，准确复位及内固定打下良好基础，而且也能对预后作出初步评价。实际上，影像学检查与术中所见常不完全一致，术前应在心理、器械和内固定物的选择上做好充分准备。
二、认真作好术前准备，及早手术是提高手术优良率的关键
    随着骨折治疗理论和内固定器材的发展，肱骨髁间骨折的治疗更趋向于手术治疗。本组病例伤后 2~3周手术者优良率仅为33.3%，明显小于伤后 1周内手术者。因此我们建议积极作好术前准备，尽可能一周内手术。也有学者[7,10]主张在伤后24h内急诊施行手术。鉴于在对骨折的准确判断、手术器械及人员准备上的困难，我们并不赞同急诊手术。
三、解剖复位，稳定的内固定是术后早期功能锻炼的先决条件
    肱骨远端有其独特的解剖学特点，骨的两侧为坚实部分，即内柱、外柱。内、外两髁关节面的旋转弧中心在通过肱骨下端的同一横轴线上。鹰嘴窝和滑车将两柱隔开，滑车嵌入两柱间，宛如一个三角形。因此，肱骨远端骨折复位后必须行三角形的内固定才能保持其稳定性。 
    常用手术径路有肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路[4,6]，前者多用于有肱三头肌挛缩的伤者，其对肘关节前方和远端显露差、创伤大，术后不能早期功能锻炼。后者虽显露充分，能早期功能锻炼，但人为造成另一部位关节内骨折，常不易被患者及家属接受。目前有研究认为经肱三头肌两侧入路 [8]更可取，但此术式在暴露骨断端时须不断改变肘关节屈曲度，对滑车关节面暴露不足，而且对肱三头肌的牵拉刺激有加重组织肿胀和损伤尺、桡神经可能。我们采用纵劈肱三头肌入路不仅显露理想，还能减少骨与肌肉的损伤，保持骨、肌肉、侧副韧带的连续性，更有利于术后早期功能锻炼。
    肱骨远端骨折后肘关节功能的好坏与其正常解剖关系恢复程度相关[1,2]。其固定范围包括髁间、髁上两部分。我们认为手术要点如下：1. 准确复位滑车，避免其宽度变窄，以免防碍其在尺骨鹰嘴半月切迹中的合适位置。C3-3型骨折关节面破坏大，要先用细小克氏针将所有小碎片拼接起来，尽可能恢复关节面平整度，部分用于拼接小碎片的软骨下克氏针可永久保留，再选用全螺纹螺钉固定髁间，以保持滑车宽度，若用拉力螺钉，会造成滑车变窄，影响对合关系。2. 若髁间骨折移位会使内、外髁两关节面的旋转弧不在同一轴线上，导致肘关节屈伸运动受限。因此，术中必须恢复其轴线，并保持肱骨远端关节面的正常前倾角 ( 约30°) 。3. 螺钉、克氏针应固定于双柱的皮质上而不是肱骨远端的中央部，螺钉不能进入鹰嘴窝或冠状窝。 4. 重建由内、外柱和滑车构成的等边三角形。内固定必须使三角形每边稳定，以利于术后早期锻炼，任一边不稳将削弱整个手术重建的功效。
    有不少作者主张使用双钢板 [4,5]、双张力带钢丝或 Y型钢板[7]、重建钢板或半管钢板等固定肱骨髁上部分。我们认为以上内固定方法均需要广泛剥离软组织，破坏骨片血运。同时对于C3-3型者，由于骨折碎片多，且呈小块状，常难以按上述方式固定。因此，我们在手术中采用多根克氏针加螺钉固定。这种方法相对简便且稳定，可最大程度地使关节面复位、保持滑车正常宽度，能减少对周围软组织的过多剥离。
    临床上，每个鹰嘴窝水平以远的C3-3型骨折都各不相同，均不能完全用现有的内固定物获得牢固固定。因此对于每一病例一定要个体化，即非典型性方法：根据不同病例的具体情况选择相应合适的内固定物。
四、早期正确的功能锻炼是恢复良好功能的保证
   1. 术后2-3天开始肘关节屈伸锻炼，每小时3-4次，锻炼间隙及夜间需外固定。锻炼方法：患者仰卧，肩前屈90°，以健臂支撑患侧前臂，利用患肢重力带动肘关节屈曲，再让患肢主动伸肘，健臂保护之，在疼痛忍耐范围内锻炼。
   2.术后7-14天鼓励病人增加肘关节活动频率，并逐步应用到日常生活中。锻炼间隙用颈腕吊带悬吊患肢于屈肘 90°~100°夜间继续外固定。
   3.术后8-12周骨性连接出现，开始肌肉强度、耐力的训练。
   4.早期理疗。伤口愈合后可用中药熏洗患肢。
我们认为，锻炼应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，屈肘为主，伸肘为辅，兼以前臂旋转功能锻炼。禁止患者进行被动用力活动，以及麻醉下强行手法锻炼，以避免出血、加重软组织纤维化，或产生异位骨化等不良并发症，影响疗效。
        参 考 文 献
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3.Aitken GK ,Rorabeek CH.Distal humerus fractures in the adults[J].Clin orthop,1986,207:191-194.
4.黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗. 中华骨科杂志，2001，21:158-162.
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