本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。

　　1.一般治疗 患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能。

　　2.非激素类抗炎 这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛(吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。

　　3.抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有：

　　⑴氨甲喋呤(MTX)：MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期(S期)，给药36小时后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。

　　用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射，每周用量为25～50mg;亦有每日口?.5mg，连服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weitein提供表皮细胞动力学原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h内共服3次，以后每周以同样方法给药。

　　⑵丙亚胺(rozoxane，ICRF159)：本药主要作用于有丝分裂前期(G2)的晚期和有丝分离(M)的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致使。

　　用法：最初剂量为125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。

　　⑶淋巴细胞抑制剂 环孢菌素A，可抑制T淋巴细胞，主要是TH细胞，使HLA-DR抗原表达减少。

　　剂量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应，超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。

　　⑷重金属制剂：对比研究显示，重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用，介至银屑病性皮损无效。

　　常用亚胂酸钠(soclium arsenite)又称卡古地钠。每日100mg，肌肉注射，10～20d一疗程。

　　⑸抗症药：氯喹(chloroquini phohas)，对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好;亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病，目前很少用。

　　⑹皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。

　　4.中医中药 中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。

　　⑴风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。

　　治则：祛湿清热，解毒通络。

　　方剂：独活寄生汤加减。药用：秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。

　　上肢症状为主加姜黄、海风藤;下肢症状为主加防已。

　　⑵肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较长。

　　治则：健步虎潜丸化裁。药用：熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。

　　⑶中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超过18片。

　　5.外用药 主要针对银屑病皮损。常用药物有：5%硫黄、5%～10%水杨酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1万～1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%～15%喜树碱、2%～5%驱虫豆素、0.025%～0.1%维生素A酸等，配成软膏、溶液或酊剂。

　　6.物理治疗

　　⑴光化学疗法：又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效，但对中轴性关节炎无效。

　　治疗方法：口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg，2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量，每同2～3次。疗程不宜过长，总累积量不宜超过500～600J/cm2。

　　⑵体外光化学法：最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。

高血压病人容易激动，而情绪激动时血压易升高，故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。但传统麻醉前用药如阿托品、吗啡等对高血压患者并不适宜，应予以注意。手术前口服安定5—10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。对于用利血平或(和)普萘洛尔的病人，麻醉前可用阿托品，以避免麻醉期间心动过缓。为防止阿托品的不良反应，可在诱导前静脉注射。高血压患者的麻醉前用药的关键在于明确指征，合理用药。既要达到充分的镇静，抗焦虑，又要避免呼吸、循环的抑制。因此，在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药：而在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等。目前常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨若碱等

常用抗高血压药物及对麻醉的影响

1．利尿药 利尿药是抗高血压治疗的传统药物，目前虽已不作为主要药物使用，但在很多市售的抗高血压成药(如复方降压片、珍菊降压片)中，都有噻嗪类利尿药。利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留，降低血容量，借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致，血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外，对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。akx胸部肿瘤防治工作组

 

2．血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用。

 

3．β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用。诱导时，宜以常规剂量的半量开始，根据患者的反应，再分次给药。切忌一次注入全量，而出现严重低血压、心动过缓

 

4．钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。

 

5．血管扩张药 可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢性交感神经冲动，使外周血管扩张，而产生降压效应。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍，停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)，如果病人同时服用普萘洛尔等8—受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的病人，应采取以下的处理原则：如果估计手术后很快可口服药物，手术前可继续用药，麻醉前1h服 1次，手术后继续服用：如果手术后不能口服药物，手术前3天，逐渐减量，改用注射制剂(如肼肽嗪)，至手术前1日停用可乐定，手术后先用注射制剂，待可口服后再用口服制剂。近年使用较多的药物为乌拉地尔，它有中枢和外周降压作用，主要通过阻断突触后n，受体而使血管扩张、阻力下降。

1．手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。

2．高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。

3．高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。

4．鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。

5．麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的现代监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件

6．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓“高血压危象”，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。对于高血压病人，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死，在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术。

高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%，而第三期高血压未经治疗者则占30%。对于高血压病人，充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。

病例摘要：

患者孙蔡秀，男，60岁，因 “双髋关节疼痛半年，左髋疼痛进行性加重一个月“入院。

患者半年前开始出现双侧髋关节疼痛，为钝痛，夜间疼痛明显，左侧髋关节疼痛进行性加重一个月，现站立行走不能，左足肿胀，偶听见髋关节处骨摩擦音。自行中药治疗，效果不佳。2010年六月两次就诊我院，拟诊为”双侧股骨头早期缺血性坏死“，予以抗炎止痛治疗后好转。现患者行走不能，疼痛加剧，于我院继续治疗。发病以来，睡眠质量差，饮食可，无明显消瘦，大小便正常。

有约30年吸烟史，每日约50支；酗酒800-1000ml/d，但自发病起，停止酗酒。无明确外伤史。

专科检查：

患者由家属推轮椅入病房。左髋关节疼痛无法配合相关检查。双下肢肌肉萎缩，左腿活动差，左髋关节处有骨摩擦音。皮温正常，局部无浅表静脉怒张，无波动感，局部无破溃流脓，无窦道。左足部肿胀明显，皮肤黑紫。双膝关节活动度正常，双侧浮髌试验（—），侧方应力试验（—），右下肢各关节活动自如，感觉、肌力、肌张力未见明显异常，膝反射、跟腱反射存在。 

 

MRI髋关节（2010年六月）示：双侧股骨头内异常信号，

多考虑为早期缺血性坏死

入院后检查三大常规无明显异常，各项肿瘤相关抗原在正常范围内，胸片，心电图未见异常。

血沉ESR 80mm/1h ，  C反应蛋白CRP  35.9mg/L。

盆骨正位片，膝关节左、右侧正侧位片示：

1、双侧膝关节退行性变，

2、左股骨颈骨折，局部骨质疏松。

 

讨论：

陈国奋教授：病理特点,男，60岁，病程半年，无明确外伤史，疼痛明显，服用抗炎止痛药能稍缓解。

首先考虑为软骨肉瘤，此病多见于骨盆，好发于成年人与老年人，出现病理性骨折，有明显疼痛，抗炎止痛药不能完全缓解，MRI示关节腔内有少量积液。需做全身骨扫描以明确诊断，加上半年的病程，需进一步发现是否转移。

根据病人两次MRI的检查结果提示，病人为单纯的股骨头坏死机会也很大，需进一步检查排除其他病因。

还可考虑为恶性淋巴瘤，此病以疼痛和肿块为主，溶骨性病变常可发生病理性骨折。

转移性肿瘤，患者处于好发年龄，但此病常见于躯干骨，主要有疼痛肿胀病理性骨折等表现，常发生乳腺癌，前列腺癌，肺癌等转移后。但患者无肿瘤病史。入院后查肿瘤各项指标均无发现异常，故此可能性小。

史占军教授：此病例考虑为单纯的股骨头坏死可能性比较大。MRI显示双侧髋关节均有病变，肿瘤发生同侧对称性的转移几率非常低，造成双侧疼痛病因很少为肿瘤。

而双侧股骨头坏死多为有病人自身因素如服用激素，长期酗酒等有关。此病人有30年吸烟史，以及长期酗酒史，很有可能为造成股骨头坏死的病因。

此外该患者病理性骨折为头下型，并非典型的股骨头坏死后骨折，股骨头坏死性骨折多为嵌入式骨折。阅片示右侧股骨头可见不明显骨吸收线以及塌陷影，而左侧则无。因此可待ECT结果以求进一步排除其他病因。若支持肿瘤的诊断，则ECT扫描为病灶处浓集。若为股骨头坏死则无。可以此鉴别。

患者39岁，男性，因“反复膝部肿胀20余年，膝部疼痛伴活动受限1年”于2011-3-14 10:00入院。患者为乙型血友病患者，诊断血友病30余年，20余年前无明显诱因反复出现双侧膝部肿胀，无局部发红、发热，予以止血敏或输全血治疗好转。20余年来上述病情反复。1年前患者开始出现行走时膝部疼痛，为针扎样刺痛。无放射痛，伴有局部肿胀，无局部发红、发热。休息后明显好转，不伴有静息及夜间痛。这1年来患者膝关节活动明显受限。现为求进一步治疗来我院，门诊以“双膝血友病病性关节炎”收入我科。现患者为行膝关节置换入院，因合并有血友病，术中及术后有明显出血倾向，为行围手术期处理及凝血因子补充，特请全院会诊。

 

王健主治医师：

1、患者中年男性，慢性起病，病史长；既往有血友病病史。

2、反复出现双侧膝部肿胀20余年，予以止血等对症处理后好转。20余年来上述病情反复，1年前出现行走时膝部疼痛，为针扎样刺痛，伴膝关节活动明显受限。

3、查体：跛行，双膝部稍肿胀，左侧膝关节5度内翻，右侧膝关节10度内翻畸形。右下肢较左下肢长2cm。双下肢肌肉无触压痛。双股骨内髁结节无压痛，膝关节内侧间隙无压痛，双侧胫骨结节无压痛，双侧髌上囊无压痛。左膝活动范围：10度～20度；右膝关节活动范围：10度～15度。双下肢感觉无减退，双下肢肌力4级。

4、辅助检查：双膝关节骨质改变，符合血友病性关节炎。凝血功能：FIX：C  0.3%、APTT 108.8s、PT 11.6s；血常规：WBC 3.79G/L、NEU 2.34G/L、HGB 164G/L、PLT 209G/L；丙型肝炎抗体定量 903.2 COI；肝肾功能、心电图、胸片未见明显异常。

目前诊断：1、双膝血友病性骨关节炎；2、血友病乙型（重型）；3、丙型病毒性肝炎。

会诊目的：1、进一步检查的项目；2、围手术期处理：凝血因子的选择、使用的时间及频率，需将凝血因子活性控制在手术相对安全及减少出血的范围。

史占军主任医师：

患者诊断明确，有乙型血友病病史，凝血因子IX活性重度低下，明显出血倾向，反复关节内出血刺激滑膜，引起炎症反应，最终导致骨关节炎。丙型肝炎抗体明显升高，考虑既往反复输血感染丙型肝炎病毒。虽然血友病为手术相对禁忌症，但患者双侧膝关节畸形、活动功能明显受限伴有行走时疼痛，严重影响生活质量，患者强烈要求手术治疗，手术风险及难度大，但仍有可行性，需各个科室协助配合：血液科制定围手术期凝血物质的使用，术中、术后输红细胞悬液、血浆及血小板需输血科支持，术中、术后凝血因子活性检测需检验科尽快回报结果，凝血物质、药物的缺少需通过药局协商处理。凝血物质需要量大，膝关节术后恢复至正常活动需3周，并且术后需早期行关节恢复锻炼避免关节僵硬，关节活动可能造成出血增多，故凝血物质需使用3周以上，定期复查凝血因子活性。血友病性骨关节炎是逐渐破坏的过程，行膝关节置换术后仍有关节进行性破坏，将来仍需行关节翻修手术，尽量选择质量、手术效果好的人工关节，费用相应增高。需将以上几点同患者及其家属说明，需凝血物质、患者心理、经济准备充分后再行手术治疗。

血液科孙竞教授：

患者诊断血友病乙型（重型）明确，血友病性关节炎逐渐演变至关节功能受限以致残疾，有一半的血友病性关节炎需手术治疗，大部分需行关节置换手术，目前国内因凝血因子昂贵，使关节置换术难度明显增大。

血友病患者应长期输血及凝血因子，血液中可能存在凝血因子抑制物，减少凝血因子的活性，且术前需行凝血因子敏感试验，此患者暂时未发现有凝血因子抑制物，补充凝血因子后凝血因子活性明显上升，可实现补充凝血物质使手术顺利开展的可能。

血友病多以甲型多见，乙型血友病较少见，同时凝血Ⅸ因子较为缺乏且昂贵，缺少部分需用凝血酶原复合物代替，凝血因子活性需升高至50%才能起到止血作用，手术当天应保持在80%以上，补充凝血物质抽血查凝血因子活性，在80%以上方可开始手术，术中定时检测凝血因子活性。血友病患者组织较脆，容易出血，电刀止血不彻底，尽量结扎止血，关闭创面时可使用凝血凝胶局部涂抹。术中术后风险及并发症较正常人增大5%-7%，常见有：1、出血，需补充足够凝血物质；2、术后感染，适当预防性抗感染；3、栓塞，关节置换术后深静脉血栓高峰期为7-10天，尤其使用凝血酶原复合物后血栓风险明显增大，手术当天需使用较大量凝血物质，可使用凝血Ⅸ因子，同时术后予以速碧林抗凝，定期检测凝血功能及D-二聚体。凝血物质的输注需使用输血器，输注速度慢，建议由专门护士负责。术后关节活动可增加出血，可在补充凝血物质后1小时内进行活动量较小的功能锻炼。丙型肝炎抗体明显升高，考虑既往反复输血感染丙型肝炎病毒，行丙型肝炎病毒滴度检查，手术可能使病毒激活，出现爆发性肝炎，请感染内科会诊，协商是否需要干扰素抗病毒治疗。

输血科赖福才主任：

围手术期间最大的风险为出血、凝血机制紊乱，患者为“AB”血型，HGB 164g/L、PLT209G/L，如出血不多可暂不予输血，冷沉淀主要补充凝血因子Ⅸ，使用意义不大；目前“AB”血型红细胞及血浆供应较足，术前提前预约，确保供应到位。

检验科郑磊副主任医师：

我科安排专人负责，术前、术中及时监测凝血因子Ⅸ活性及凝血功能，迅速回报结果，术后监测抗凝血、纤溶功能，建议术前检查全套凝血功能，可与术后进行对比。

药局负责人：

血友病患者容易出血，药品使用避免肌注；非甾体类药物有抑制血小板作用，不能使用；头孢类药物可抑制凝血机制，预防性抗感染可使用克林霉素；术后可出现应激性胃溃疡出血，可使用PPI药物预防。药房凝血物质匮乏，此患者自行购买凝血物质，使用时需记录药品发票、批号、质检报告，同时签定自用药品使用知情书。