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林建华

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开通时间:2010-12-02

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医学博士、南方医院肝胆外科副主任、主任医师、教授

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胆管结石到底与哪些因素有关? 什么原因导致发生胆管结石是很多患者所关心的话题,实际上现在很难说清楚是什么原因,不过根据现在的医学可以认为与以下因素有关:
1.胆道的解剖性因素:临床中经常看到左肝管结石的发病率较右肝管结石的发病率高,主要原因在于左肝管汇入肝总管所形成的角度较小(即弯曲度较大),导致胆汁的流出没有右肝管那么顺畅,从而处于胆汁相对滞留状态,进一步促进结石的形成。右后叶胆管结石的发病率较右前叶胆管结石的发病率高也是这个因素。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华
2.个体体质因素:为什么有一部分人出现胆管结石,而其他人不出现胆管结石呢?这与个人的体质很有关系,也可以从另外的角度去理解出现胆管结石的这部分患者存在长结石的体质,即使手术做得很好,之后结石再复发也有这方面的因素。
3.胆汁成分的因素:胆结石分为胆色素性结石、胆固醇性结石、胆色素及胆固醇混合性结石三种,正常胆汁有很多成分处于平衡状态,如果某些成分发生变化,就会导致胆汁中的平衡紊乱,从而出现相关的结石。
4.胆道异物因素:部分患者曾经有过胆道蛔虫的病史,导致胆道内蛔虫残体的遗留,以蛔虫残体为核心可以产生结石。
5.水土地域因素:胆管结石在西北地区的发病率较南方明显高,这与西北地区的水质、因素习惯不能说是没有关系的,但是,这并不是哪个人能够预防或者改变的。

有些人问有什么措施能够预防胆管结石的发生?目前没什么好办法预防。

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AFP(甲胎蛋白)是在胎肝和羊水中发现的一种糖蛋白,在成人中水平极低,随着医学技术的发展,后来发现该糖蛋白在肝癌患者中多数情况下明显升高,因此,将这种糖蛋白作为一种特异性的肿瘤标志物,但是,并不是所有AFP升高的患者均为肝癌,一般情况下AFP升高可出现在以下几种情况:1.原发性肝癌(70~80%的肝癌患者AFP是升高的,20~30%的肝癌患者AFP并不高);2.活动性肝炎;3.泌尿生殖系肿瘤;4.女性怀孕期间。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

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诊断肝癌的几个依据:

1.有乙肝病史或只有乙肝两对半有问题(在我国大约85%肝癌患者是有乙肝基础的,尚有少部分患者是没有乙肝基础的,但是有长期的饮酒史也是高危因素之一;在西方国家多数有丙肝及酒精性肝硬化的基础,我国近年来丙肝及酒精性肝硬化的发病率呈上升趋势);南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

2.B超及CT或MRI提示肝脏占位,影像学特征符合肝癌特征(如CT扫描显示肿块部分的造影剂呈“快进快出”表现);

3.化验AFP高(70~80%的肝癌患者是高的,20~30%的患者是不高的);

4.如果发现肝脏占位,必要时尚可行肿物穿刺活检是最准确的。

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肝癌还是肝脏血管瘤需要行以下检查以便鉴别:

1.增强CT辨别:肝癌CT的影像学特征是平扫时呈低密度,增强扫描时造影剂呈"快进快出"表现,而肝脏血管瘤的特征是平扫时呈低密度,增强扫描时造影剂呈"快进慢出"表现,造影剂从肿瘤周边逐渐向肿瘤中心充填;南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

2.化验AFP:70~80%的肝癌患者AFP是升高的,而血管瘤的患者肯定是不高的;

3.乙肝两对半:乙肝是肝癌的罪魁祸首,如果乙肝两对半有问题,需要高度怀疑是肝癌可能。

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急性胆囊炎是胆囊结石的一种常见并发症,是因为胆囊管被胆囊结石堵塞所致,一旦发作给患者带来极大的痛苦,因此,需及时合理的治疗方可控制病情,包括:1.消炎:一旦发作有条件的话尽量到附近的医院消炎治疗;2.解痉:经过医生看过没有腹膜炎体征情况下可以予解痉药物解痉,缓解胆囊管的梗阻,使其恢复通畅性;3.止痛:经过医生看过没有腹膜炎体征情况下可以适当予止痛药物止痛以缓解疼痛的症状;4.必要时禁食禁水,让胆囊处于舒张状态,便于控制炎症,在禁食禁水的同时一定要输液,液体量要输够,每个人的正常需要量是2000~2500ml/天;5.有条件的地方可以采用B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流(这种操作一定要经过肝组织,否则容易导致胆汁外漏),这是最为有效的办法,但是,不是所有医院都做的;6.必要时急诊手术,急诊手术可以先试行腹腔镜手术,假如能够用微创尽量采用微创,如果无法在腹腔镜下完成,就只能是开腹手术。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

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胆囊结石的外科治疗方法有:

1.腹腔镜胆囊切除术:这是目前最常用也是最通用的方法,是微创治疗,创伤小,恢复快,又美观;

2.开腹胆囊切除:这是以前没有腹腔镜手术以及腹腔镜技术尚不成熟阶段的主流,现在很少采用,除非腹腔镜下看胆囊炎症重,无法用腹腔镜完成,这时需要中转开腹行胆囊切除;南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

3.保胆取石:保胆取石一方面是慢性胆囊炎症状未能消除,另一方面是胆囊结石的复发率极高,据统计5年的复发率高达近90%,一年内的复发率也较高,我已经给几个曾经在其他医院做过保胆取石的患者做过手术,均是在第一次手术后不到半年患者就无法忍受不适症状而再次选择切除胆囊,因此,对保胆取石需保持慎重态度。

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首先需要了解正常胆囊的功能,胆囊的功能有以下几个:1.储存胆汁:肝脏分泌胆汁后,有少量的胆汁进入胆囊,在需要的时候收缩将储存的胆汁排入肠道;2.浓缩功能:进入胆囊的胆汁在胆囊内水分部分被吸收,使胆囊内的胆汁浓度更高,从而起到浓缩的作用;3.排泄功能,当人们进食时,胆囊收缩,胆囊内胆汁排入肠道,起到协助消化作用;4.分泌功能,胆囊粘膜仍然有少许分泌粘液的作用,这些粘液也参与胆汁的组成。这些功能在胆囊是良好的情况下才正常,如果胆囊有问题时,这些功能也是不正常的。另外,人体尚有调节功能,假如没有胆囊的情况下,所有肝脏分泌的胆汁直接排入肠道,肠道也是可以调节的。所以,一般情况下胆囊切除后对身体无明显影响。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

但是,个别人在胆囊切除后出现腹泻,属于肠道尚未完全调节好,尚需要一段时间让身体自行调节(一般情况下是可以调节好的),如果出现腹泻可采取以下几个措施:1.注意饮食结构,尽量清淡一点饮食;2.可以服用肠道菌群调节剂,如双歧杆菌或三歧杆菌(有多种商品名);3.如果腹泻较重,可对症处理,服用止泻药,如易蒙停。

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胆囊结石出现右肩背部疼痛其发生的原理是:胆囊炎时炎症可刺激右膈神经末稍,出现右肩部皮肤放射性疼痛感觉。膈神经分布于肩部皮肤,当膈神经末稍冲动,尽管膈神经传到这些神经节时,会影响分布于右肩部皮肤的感觉神经纤维,使大脑皮层发生错觉,误认为是右肩部传人的疼痛感觉。当炎症侵袭腹膜时,会刺激腹壁的周围神经,也就是脊神经的右侧肋间神经,每根神经分前后两支,其中右侧第9肋间神经的前分支分布于腹壁胆囊区,当胆囊炎症刺激到相应的腹膜时可出现右上腹部疼痛,这种强烈的刺激冲动可反射到同一神经的后支,出现右后支分布的右肩胛骨下角疼痛及不适。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

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胆囊息肉是胆囊内长出的“瘤子”,危险在于:1.如果是真性息肉(相当于从胆囊内长出肿瘤),大于1.0cm的息肉有个别患者存在癌变;2.也存在慢性胆囊炎的可能,慢性胆囊炎一般表现为右上腹或剑突下隐痛不适(也可以是右后背或右侧肩背部的疼痛),除了疼痛外也可以是右上腹或上腹部的饱胀感,如果出现症状的部位不是右侧,而是剑突下,很多患者都错当成是“胃病”,经常长期按胃病治疗无效。所以,有症状情况下建议手术切除,无症状时是否手术切除由患者自行决定,但是,必须每年最少复查1~2次,观察息肉的变化,当胆囊息肉大于1.0cm(就是大于10mm)时一定要手术切除。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

胆囊息肉分为真性息肉与假性息肉两种,到底是真性息肉(瘤子)还是假性息肉(胆固醇结晶,也可以叫结石)很难在手术前辨别清楚。如果是假性息肉,对息肉本身是不会癌变,但是,同时伴有慢性胆囊炎的情况下胆囊也是存在癌变可能的。

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肝癌是常见病之一,也是威胁人们健康的主要疾病之一,而一旦发现,多数已属于中晚期,能够早期发现早期治疗是唯一有效的预防方式。那么,到底怎么样才能做到早发现早治疗呢?

首先需要知道诊断肝癌的几个依据:1.有乙肝病史或只有乙肝两对半有问题(在我国大约85%肝癌患者是有乙肝基础的,尚有少部分患者是没有乙肝基础的;在西方国家多数有丙肝及酒精性肝硬化的基础,我国近年来丙肝及酒精性肝硬化的发病率呈上升趋势。);2.B超及CT或MRI提示肝脏占位,影像学特征符合肝癌特征(如CT扫描显示肿块部分的造影剂呈“快进快出”表现);3.化验AFP高(70~80%的肝癌患者是高的,20~30%的患者是不高的);4.如果发现肝脏占位,必要时尚可行肿物穿刺活检是最准确的。南方医科大学南方医院肝胆外科林建华

鉴于以上情况,对乙肝病毒携带者人群,建议每年至少健康检查一次,而且检查的重点是围绕肝脏,其中必须检查的项目包括:肝胆胰脾B超、化验肝功能、血常规、AFP。如有可疑情况,则根据需要选择进一步检查的项目。

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