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【精细化管理】ICU与姑息治疗该如何选择

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2018-09-12 07:52

北京协和医学院人文和社会科学学院张新庆的《让老人“善终”或许才是真正的孝》(《健康报》第10771期)讲的是75岁的李大爷因肝癌晚期合并多发脏器转移、多发脏器功能衰竭,而被送入ICU治疗后转入姑息治疗的人文故事。

张老师在《健康报》的文章意在普及姑息治疗方法,觉得是一篇很有意义值得大家学习讨论的文章。笔者站在医院管理的角度思考,其实反映了对于病人诊疗方法的精细化管理决策,精准医疗与精细化管理会经常面临这种对于病人诊疗方法、干预措施的两难或多难选择。特别是在当下公立医院的过度医疗被社会诟病、民营医院的医疗逐利动机遭遇社会歧视的大环境下,如何能找到满足于患者、患者家属、社会这三个方面的伦理管理切入点,而不至于让大家觉得医院在满足于自身的经营需要,实现以病人为中心的精细化管理目标,解决两难或多难选择就必然成为医院管理者重要关注点。

就重症监护与姑息治疗来说,正如张老师在文中所说:“姑息治疗不同于ICU的治疗理念和干预措施”,姑息治疗能够让临终患者享受到更加人性化的医疗方式,即在生命的最后阶段活得更有尊严、有质量,尽最大可能地降低临终患者及家属的精神痛苦。而不会像ICU治疗那样花费大量医疗资源而人为地延缓死亡过程,特别是对于李大爷这样的临终患者,最大的仁慈和人道是避免ICU治疗中不适当的创伤性治疗,而盲目的“不惜一切代价”抢救,对患者而言是较为残忍的。

笔者就此文章与国内知名医学伦理专家蒋辉老师探讨,蒋老师提醒要注意的是:“在文明程度还不够的历史时期,推行姑息治疗会不会由过度医疗变为合法的被动杀人。”认为姑息治疗应该强调关怀,不提死亡。蒋老师的话给笔者一个启发,医务专业人员业内交流可以提“临终关怀”,而在病人及家属做医患沟通那里,则宜说“姑息治疗”。从精细化管理的原则来看,不同的人际环境,用词应该有所不同。

ICU更多地是从生物医学的角度去考虑疾病治疗。但生命常常表现出奇迹,医学有时也能出现奇迹,人的自然寿命,在有良好的医疗情况下,上限也是不能限定的,选择ICU虽说是生物医学模式,但其中也不乏医学人文精神,这对于患者和家庭的心理期待、社会伦理期望大多数情况下,特别是非理智情况下也都是符合的。而疾病的突然发生,这种情况下患者及家属即使有理智,也不可能按照理智来做判断。只有当疾病发展到明显可见不可逆转的时候,人们才可能接受姑息治疗的选择。

姑息治疗是医学模式进入到生物-心理-社会医学模式环境下产生的。当然更多地从社会医学和心理医学的层面去考虑对一个生命不可逆转性疾病患者的治疗。在一个社会经济与文化尚不发达的社会,人的文明程度还是较低的、医疗资源也是很紧缺的,公益医疗的目标还是基于基本医疗。采取何种医疗措施不仅仅取决于疾病诊疗的需要,还要考虑家庭与社会对于医疗文明的接受程度、医疗资源消耗的承受能力。对于一个具体的患者要正确做到从ICU到姑息治疗的方向性转变,不是一件容易的事。真正需要遵循医院精准医疗和精细化管理的原则与要求,按照系统论的原理进行决策。

笔者以为,对于ICU患者究竟是继续留治还是转姑息治疗,应当切实做到现代医学模式的分阶段要求,首先经过生物医学专家的多学科会诊,确定疾病逆转的概率及其医疗资源后续消耗的预测。其次,是告知家属会诊结果,经家属主动申请姑息治疗后,再进行生物、心理与社会医学专家的联合会诊,以确定是选择继续重症ICU治疗还是转姑息治疗。最后如有必要还可以交由医院伦理委员会进行讨论决断。这样四个步聚的流程,能确保医学伦理合乎规范,也最能大限度地保障患者的权益,同时让医疗资源得到合理与有效的利用。

让重症监护与姑息治疗皆能恰当地服务患者群体,并不造成医疗资源浪费,可以运用流行病学方法开展重症监护与姑息治疗应用研究。分析在重症监护和姑息治疗的两类病人群体中有哪些是恰当的,有哪些是不恰当的。当有足够的流行病学观察研究资料,才可能形成一个重症监护与姑息治疗正确选择与判断的管理标准。而这正是医院精细化管理面临的众多临床医疗管理的问题之一。

笔者认为,医院精细化管理是要借助创新的医院管理思维,运用既往和新设计的医院管理工具,来定量进行医疗管理决策的研究与应用,从而让医院精细化管理水平不断提升,医院精细化管理应用不断深入。

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