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如何打破基本医疗对医院运营的限制性影响

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2017-05-15 06:06

全民基本医疗保险制度的全覆盖,极大的激励了老百姓的医疗需求,但也带来了医保费用不断上涨的沉重负担。在基本医疗保险制度普及的开始几年,由于医保控费制度不够完善和成熟,医疗机构尚能从基本医疗保健制度中获益。然而,随着单病种总额付费制度的全面推行,并覆盖到诸多病种。特别是疾病诊断相关分类(DRGs)通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,恐怕医疗机构在医保运营上越来越困难了。

基本医疗也许可能成为制约许多医院运营提升的重要障碍。因为基本医疗运营基本上靠政策驱动,而非医院自身的运营水平所决定,在内部成本管控上,不少医疗机构也是很粗糙的,谈不上精细和有效。医院运营在基本医疗这一块,只能是向内挖潜,而无法向外拓展。由此对于基本医疗的内涵与外延认知就变得非常重要。

昨天在医院管理师第四期高级研修班的心理管理课中,对同学们谈到对基本医疗的认识及对健康中国战略下基本医疗保健制度对医院功能发挥的影响,引发了师生们热烈而又深入的线上互动讨论。本文是对本次课程讨论的一次总结,在此分享给大家。

汉语定义的基本医疗

谈到基本医疗,不妨先理解“基本”这个词的意义:1.根本的,一个基本的事实;2.主要的,基本条件;3.根本、事物的本源,贯穿于事物的始终;4.大致、大体上。

从汉语“基本”这个词意来理解基本医疗,那么基本医疗可有以下四点内涵:

一是基本医疗属于根本的医疗,根本的医疗是疾病的痊愈为目标。国家对一些终身的疾病进行慢性病管理就是基于基本医疗的根本性原则来确定的,如高血压、糖尿病、重性精神障碍的医疗管理;

二是基本医疗是疾病诊疗中主要的医疗,基本条件的医疗。如果对于医疗的期望是一个由低到高的水平范围,则基本医疗是一个只能满足最低期望的医疗,而不是满足最高期望的医疗。从这一点来看,医生接诊,一定要搞清楚患者的最低期望是什么,最高期望是什么,准确定义给患者的医疗;

三是基本医疗是本然医疗,贯穿于医疗这个事物的始终。按现代医学模式的三维来分类,生物医学是基础、心理医学是中间层次,社会医学是顶层。人的本然是身体,那么显而易见,生物医学医疗才是本然医疗,而心理医学及社会医学的主体则不应该纳入到本然医疗的范围。从躯体疾病、功能障碍、健康促进这三个层次来讲,本然医疗肯定应该只限于疾病医疗,康复医疗纳入到基本医疗已经是政府对百姓的恩赐了。

四是基本医疗属于大致、大体上的医疗,这就意味着,基本医疗对于疾病医疗不是全部,而是大致上、大体上,是不完全的医疗。如某些病大体痊愈了,基本医疗也就结束的,这一点在住院医疗中就体现得非常明显。现在开设的日间手术,不正是对于基本医疗的大体上、大致目标所做于的改革吗?疾病手术了,也就是实现了大致、大体上的医疗。,手术后恢复可以回到家中,回到门诊,而回到家中与回到门诊的医疗付费属于就不同了。门诊可能是自费,也可能是职工的统筹基金,那本身是个人的,不是社会来负担的。

社会定义的基本医疗

百度百科对于职工基本医疗的定义:是指职工在患病时,能以其目前所能提供的,能支付得起的,适宜的治疗技术。它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。参保职工患病治疗时,基本医疗保险只能提供的是:医疗保险药品目录内的药品,医疗保险诊疗项目目录内的治疗,医疗保险支付标准内的费用。

超过范围的药品,诊疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限款以上的医疗费用不属基本医疗范畴,基本医疗保险不予支付。由此可见,医保是有一定范围的,超过规定范围的药品及服务项目不予支付。

根据基本医疗的社会定义,基本医疗以外的医疗都是要自费的,或者是要参加商业医疗保险的。

基本医疗定义具有重要的政治学意义,它规定了公民所享受到的医疗保险权利。基本医疗也具有重要的经济学意义,它规定了完整的医疗是社会分担与个人分担的共同经济负担制度,而不是国家和社会对公民疾病诊疗的完全负担。

社会心理管理定义的基本医疗

医院要落实好和执行好基本医疗政策,既要节约成本、又要有医疗价值提供,同时要让患者感知其价值,获得良好就医体验,构建和谐医患关系,从社会心理管理的角度,医院如何来践行基本医疗呢?

首先,大力推行适宜技术。实践基本医疗必须以推广和使用适宜医疗技术为前提,而不是去大力普及与使用先进医疗技术。适宜医疗技术是价廉物美、疗效可靠、简便易行和患者容易接受的普及型医疗技术。而先进医疗技术的应用,由于附加了高额的前期研发成本,价格大都高昂。基本医疗是一种政策性医疗、是社会承担费用,因而一定会严格加以管控。

也就是说,从技术分级来说,适宜医疗技术属于基本医疗,而先进医疗技术原则上不应纳入到基本医疗之中,除非这个技术没有适宜技术替代。

其次,重点实施人文关怀。由于适宜医疗技术的应用会让患者不能享受到先进的诊疗技术,也无法获得最好的诊疗疗效。为了缓解和平衡患者的诊疗需求,一定要施以有限的人文关怀技术与服务。医学人文关怀技术与服务包括讲清基本医疗服务的内涵与外延、所患疾病的健康教育服务、饮食营养指导、心理疏导服务和康复指导服务等等。

这些人文关怀服务可以让患者学习与掌握到所诊疗疾病的预防、保健、康复的自我医疗、专业医疗知识与方法,从而提升其医疗保健的素养,激发其进一步进行完整医疗的需求,从而促进患者的健康,也能推动医院在基本医疗之外获得为患者服务的机会,从而弥补基本医疗运营的不足,促进医院功能的发挥。

第三,实现患者健康生活。由于医学的限制、医疗技术并不能满足患者恢复健康。但这并不意味着医院不能通过医学手段让患者恢复健康的生活。从社会医学层面来讲,健康可以成为一种角色,通过角色行为训练,患者也可以过上健康的生活。

健康生活是在自己在身患疾病时仍然能像未患病时一样,从事工作、娱乐和旅游等与健康人一样的生活,唯一的差别在于健康生活期间可能需要有附加的医疗行为。譬如高血压、糖尿病人,甚至是精神分裂症患者,在慢性病医疗管理下,同样与正常健康人一样,工作与生活。

实现患者健康生活的医疗手段就是社会医学与心理医学的应用,这只需要医务人力的成本,而无须药品与设备的应用。将其有限的社会医学与心理医学技术纳入到基本医疗中来,即可实现患者的健康生活目标。吸收心理咨询师进入医院,将心理咨询纳入到公共产品中来,让心理咨询机构辅助医院来实现让患者恢复健康生活。健康中国的战略最低目标应当是人民的健康生活,而最高目标则是人民的健康。(特此感谢医院管理师第四其高级研修班全体师生的课堂讨论。作者微信:mapsycho

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