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医生的临床回归之旅任重而道远

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2014-04-29 06:04

昨天在一个不孕不育专科医院与医生们再次座谈医生偏离临床的问题,把在39健康博客草稿箱中2011年3月没写成的《医生的临床回归之旅任重而道远》找了出来,并重写了这篇博客。

“临床”这个特征性医疗行为,概括为病人诊断和治疗疾病的全部含义,体现了汉语对医学的生动、形象、标签化描述。然而,随着医学的发展,医生同行的差异化竞争,以及专科医疗机构的快速扩张,“原以诊治必临病床”似乎已经成为过去式,临床医生的角色环境,诸如诊室,诊疗工具甚至是服饰已经越来越不像传统的临床医生。一些医院的许多中轻年医生,已经不戴医生帽,女士常常长发披肩。在非内科、外科门诊诊室鲜有内科检查床,桌上也没了观片灯、听诊器、血压表、体温计、压舌板。偶有要看看X光片,双手拿在空中观望,此情此景总会见到患者一脸的疑惑,但道这片子能看得清吗?难道这片子患者不需要在医生的指导下,看懂吗?

 临床偏离,是因为临床诊断技术的快速发展与进步,机器逐渐替代医生的大脑。所以现在的医生逐渐也变成了“临机”医生,医院管理也从临床管理转向“临机”管理了。质量控制标准中大量的仪器质量控制,譬如内镜检查质量控制标准、影像质量检查标准,检验质量检查标准等等。在临机诊疗的影响下,一些医生在病人来到诊室板凳还没坐热,临机检查申请单就开好了,“一切等检查结果出来再说”,“检查结果没出来,怎么知道诊断?”,这种临机诊疗模式下,医生开始远离临床,患者开始远离医生,从而产生了诊室清静,候诊热闹的医院风景线。

在临床变成临机的模式下,病床派生出各种各样的检查床,诸如心电检查床、B超检查床、内镜检查床、放射检查床。重症监护室的设立,又让传统的心脏听诊、呼吸、脉搏和血压测量搬离了普通病房。能在病床前做的,恐怕真的只剩下体温检查了。

 医生偏离临床的一个典型特征就是专科化。医生们往往不甘于做一个普科医生,而过早地进入了专科医生的行列。从专科诊室不设内科检查床就可见一斑。见到很多专科医生接诊省了很多的普通程序,病人一上来就是专科问诊和专科检查,而对病史采集、流行病学调查做了许多省略。个人认为医学临床的特征是全面、专业化,而不是片面与专科化。

医生偏离临床的另一个现象是被药商所绑架,在药品回扣的潜规则下,一些医生们往往不是根据最确切的临床和患者需要来处方,而是受到药品广告和回扣利益的驱动做临床,从而出现各种遭遇社会诟病、毁损医生形象的事例。前几天见到媒体报导一个地区的卫生行政部门给所有二级以上医院安装防统方软件,来预防药品不正常处方的药品回扣发生,就是有效让医生重回临床的一个好方法。

 一些医生脱离临床的另一个趋势就是官本位化,诊室的布置像办公室,助理功能替代了许多的医生功能,医生追求职称而不是追求临床经验的积累,到了主治医师就不再想亲自书写病历,这些官本位的表现,让医生们很难再回到临床的最佳状态。早年曾做过病历质量的研究,结果一个有趣的现象是,实习生写的病历质量最好,随着职称的提升,病历质量得分越来越低。医生官本位的后果,将是把患者当着统治者下的庶民,是不是有违“以病人为中心”的服务宗旨呢?

 所以医生的临床回归之旅任重而道远,生物医学模式的整体性在医学的专业化分工越来越细的进步中逐渐被肢解,医学临床也许早已被异化。如何解决这样的矛盾呢?可能需要医学及时补上社会医学的模式空白,让社会医学重新整合生物医学的专业化分离,利用医学的智能化,让医生重回信息化条件下的新临床时代。

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