患者

2011年11月6号 可见耳.大腿根部.小肚等地方有紫色块状斑点。想问一下治疗方案和救助资金。

 
刘秋玲大夫 
 不一定是白血病，首先应该确定诊断，才能谈得上救助。
 
患者

刘大夫您好：检验报告已经确诊是急性淋巴细胞白血病.请回复
 
 
刘秋玲大夫 
 可来我们科进行进一步检查及治疗，如果符合救助条件，即可获得救助。你在外面的费用不能报。

患者：宝宝一出生就咳嗽.脐带缠了很多.不哭 输氧后咳嗽出来很多脏东西 做血常规检查白细胞4万+，骨髓穿刺检查为白血病，因年龄过小，医生不建议治疗。

一个医院医生不建议治疗，后一个医生建议住院治疗，说有20%的治愈率。
希望咨询一下：到底是治疗还是不治疗呢？治疗的话有多少的可能性？如果治疗，具体的治疗措施？

刘秋玲：婴儿白血病治愈率非常低，但只有治疗才有希望。主要是化疗加鞘内注射药物治疗。如果家里经济情况允许，这个孩子得来又不容易，不妨治治看。

患者女，3岁半，以前身体状况很好。
发病在5月20号，由于感冒发烧，打针退烧，过后一天身上有约5块紫癜，包括针眼处，去医院检查血象，白血病22.6w，红细胞正常，血小板60，骨穿结果是原始+幼淋85%，诊断为急淋，就诊郑大一附院

后续免疫分型是T系，融合基因正常，回驻马店化疗，半个疗程下来骨髓缓解淋巴细胞0.2%，血象恢复很好，接着又下半个疗程，昨天结束，现在血常规化验结果，白血病1800，红细胞接近正常，血小板正常，现在就是白天有低烧37.5~37.7，晚上体温正常。我孩子现在的发烧医生也说清楚，各器官都正常，现在埋得管昨天也拔了，今天还是烧，医生说有发现一个细菌感染，已下药了。
刘主任，我想考虑给孩子做移植手术，请问您看可以吗？发烧的问题真的很头疼，您有什么好办法吗？求求您帮我出个主意解决一下好吗？想转院去您那里就诊可以吗？

刘秋玲：
真对不起，近日去西藏巡诊，刚看到帖子。从治疗反应看，缓解的很好，暂时不需要移植，因为移植不仅花钱多，还有相当大的风险，不到万不得已一般不移植。发热可能多是由于感染引起，抗感染一定要加强。你可以来我们医院治疗，有一项基金，如果你来后检查符合标危或中危的救助条件，可获得最高9万元的资助。

患者：

确诊3天，现在医院开始服用化疗前的药物，打算7天后进行化疗，化验报告上血小板数量是3700，白细胞是3000，已经抽了3次骨髓进行化验了！

现在情况是一直有点发烧，不想吃东西，面色发白！

我想问下这个病最合理的治疗方案是什么，4岁的小孩能否经得起化疗的伤害，有没有可能造成后遗症，而且有没有治愈的可能性，治疗所花费的钱大概有多少？谢谢您了！
 

刘秋玲：
急淋预后很好，90%以上的孩子可治愈。高危的预后稍差。一般都能耐受化疗。如果是标危、中危，可获得一项基金资助，最高9万元。但必须在我们医院治疗。

患者：女，13岁，于2010年9月出现发烧、全身关节痛疼；在山东省立医院诊断为白血病，现在病情；头部痛，血小板36、无力。在省立医院治疗。

已化疗9次。第1次到第3次幼淋细胞缓解为0.5，第4次为5，......第8次为17.5.

1、能否找您看病；
2、能否告诉我她是否成了脑白，能治吗；
3、是否可以作自身干细胞移植；
 

刘秋玲：脑白可能性大。如果前期的治疗很规范，强度也够的话，目前的情况看，只有干细胞移植才有可能获得长期无病生存。但不能做自体造血干细胞移植，需要做异基因干细胞移植。

 视网膜母细胞瘤（retinoblastoma, RB）是婴幼儿期最常见眼内恶性肿瘤，严重危害患儿的视力和生命。经过近二十多年的努力，RB患儿的预后已明显改善，发达国家RB的 5年生存率已达90%以上[1]，与发达国家相比国内RB疗效存在较大差距，单眼RB的5年生存率仅50%，双眼RB摘除1眼后的5年生存率为35%，大部分RB患儿仍采取眼球摘除或眼眶内容物剜除治疗，常常使家长难以接受[2]。造成这一差距的主要原因一方面是国内病人诊断时已基本进入晚期，另一方面是国内诊治技术还相对落后。要提高我国RB患儿的长期无病生存率（EFS），降低眼球摘除等治疗相关致残率，笔者认为以下几个方面的问题需要引起关注。武警总医院儿科刘秋玲

1  识别早期病人，提高早期诊治率

RB几乎均发生于婴幼儿，部分出生时即已罹患，3-4岁前发病占80%以上。由于发病年龄小，对症状不会描述，常不易被家长发现，加之RB早期的临床表现主要为白瞳症（俗称猫眼）或斜视，常常不被基层大夫重视，因而丧失早期诊治的良机[3]。因此，识别RB早期症状，及时进行眼底镜检查、眼眶B超、眼眶CT及MRI检查对早期诊治RB进而提高RB的EFS至关重要。RB的早期表现除了白瞳症、斜视外，还可表现为弱视、眼球震颤、流泪、眼红等。当出现发热、眼痛等眼眶炎症表现时，已经有脉络膜的广泛浸润。笔者认为，在新生儿及婴幼儿期尤其是有家族遗传史者进行眼底普查、对基层大夫加强RB知识培训、对婴幼儿家长进行RB科普宣教等都对提高RB的早期诊治率至关重要。眼底镜检查下RB主要表现为实性占位，但临床中部分病例表现不典型，表现为玻璃体混浊、出血、视网膜脱离，常常遮盖了实性肿块，对此类病人及时进行眼眶的CT、MRI及B超检查也是早期诊断的重要环节。

2  进行危险度评估，依据不同危险度分层治疗

2.1  改变治疗目标  由于我国RB患儿诊断时多已进入晚期，传统RB治疗是以挽救患儿生命为唯一目标。随着诊疗技术的提高，现代RB治疗的目标已不再单纯局限于保护患儿生命，而是挽救患儿生命，保留眼球，保存有用视力。

2.2   评估危险度  为达到挽救生命，保留眼球，保存有用视力这一目标，必须对每位患儿进行准确的临床分期和危险度评估，依据不同危险度分层治疗，在治疗过程中进行反复再评估，根据治疗反应调整治疗方案，达到个体化治疗。以往最为常用的眼内RB临床分期为Reese-Ellsworth（R-E）分级系统[4]，其分级标准为：Ⅰ级：肿瘤＜4DD，单一或多发，位于赤道部或其后，预后很好。Ⅱ级：肿瘤4-10DD，单一或多发，位于赤道部或其后，预后好。Ⅲ级：位于赤道部前任何数目的肿瘤或单个肿瘤＞10DD，预后不定。Ⅳ级：肿瘤＞10DD或多发或单一肿瘤已达锯齿缘，预后不良。Ⅴ级：大的肿瘤超过眼底一半，玻璃体内有种植者，预后差。R-E分级系统以前主要用于指导外放疗。随着对RB分期方法的研究进展，目前眼内RB分级国际上形成IIRC分级法[5]，IIRC分级法将眼内期RB依照分为不同的五个级别，分别为Group A:为极低风险，肿瘤较小并且远离重要的组织结构。Group B：为低风险，无论大小或者位置，没有种植以及弥散的肿瘤。Group C：为中度风险，无论大小或者位置，种植以及弥散肿瘤局限于肿瘤附近。Group D：为高风险，弥散的玻璃体或者视网膜下的种植，或者巨大的内生型或外生型肿瘤。Group E：为极高风险肿瘤造成眼球解剖或功能上的损害，并有以下的特点之一：①新生血管性青光眼。②大量的球内出血。③无菌性眼眶蜂窝织炎。④肿瘤达到玻璃体前。⑤肿瘤触及晶体。⑥弥散浸润型RB。⑦眼球痨。与R-E分级法不同IIRC分级法主要侧重于预测化疗和局部治疗的预后。肿瘤侵犯到眼外的，目前尚无统一的分类标准。St.Jude儿童研究中心对眼外期RB分为：Ⅰ期：肿瘤局限于视网膜；Ⅱ期：肿瘤局限于眼球内；Ⅲ期：肿瘤有局限性眼球外蔓延；Ⅳ期：远处转移。虹膜新生血管形成，青光眼，肿瘤侵入前房，虹膜、脉络膜受累，侵犯视神经是肿瘤发生转移的危险因素[3]。笔者认为综合IIRC分级及St.Jude临床分期对全面评估预后，判定危险度更具指导性。

2.3  分层治疗  当前临床上已经应用的RB治疗方法包括：化学减容，外照射放疗、眼球摘除、眼眶内容剜除、针对转移肿瘤的全身化疗以及多种方法联合治疗。由于眼球摘除会致残并造成患儿心里发育障碍而影响生存质量；外放疗会造成眼部并发症、眼眶发育畸形及发生第二恶性肿瘤，近年来RB的治疗逐步采用化疗、局部治疗等保守疗法。研究发现，化疗虽能使肿瘤的体积明显缩小，但并不能使RB治愈，因此现代RB治疗强调化疗联合局部治疗，后者包括激光光凝、巩膜敷贴放疗、温热疗法、冷冻疗法等。目前较一致的分层治疗方案为：①R-E分级中的Ⅰ-Ⅳ级采用化疗联合局部治疗，均能取得满意的控制效果，随访5年仅10%患眼需外放疗，近15%的患眼需行眼球摘除术[6]。化疗方案中，长春新碱、卡铂、鬼臼乙叉甙组成的CEV方案因疗效好，副作用小而被国际上广泛采用。此方案每间隔3-4周1个疗程，共 6个疗程。研究发现，过多的化疗疗程不但不会增加疗效反而会增加药物的毒副作用[7]。RB在化疗过程中通常会出现多药耐药现象，短期大剂量使用环孢霉素A（CsA）可增强卡铂与VP16的抗肿瘤作用，抑制多药耐药现象 [8]。在化疗疗程间穿插进行局部治疗，可有效消灭残留肿瘤病灶，是化疗的很好补充。②近年来，通过股动脉穿刺将化疗药物通过眼动脉直接注射到肿瘤局部进行的介入化疗，使肿瘤局部的血药浓度达到全身静脉化疗的200-300倍，不仅能迅速控制巨大肿瘤，且全身的毒副反应小，与局部治疗联合应用是R-E分级中Ⅴ级病人的很好选择[9]。③对于诊断时已有转移的眼外期RB患儿采用大剂量化疗后造血干细胞移植治疗方案，可明显改善其预后[10]。④对在化疗及局部治疗过程中复发及发生转移的病人仍需进行外放疗及/或眼球摘除以挽救生命。

3  开展新的治疗技术，进一步提高RB的EFS

3.1使用新药  目前用于RB治疗的一些新药还基本处于试验阶段，一旦这些药物用于临床必将对RB治疗的现状有所改进。新药很多，主要是抗肿瘤药物及促凋亡药物。如：① 苯丙氨酸氮介，为细胞周期非特异性抗肿瘤药物，已用于RB的介入治疗，获得一定疗效[9]。②硼替佐米，是一种新型抗肿瘤药，体外实验发现可诱发RB细胞凋亡[11]。③曲美沙特：抗叶酸剂，体外实验发现能抑制RB肿瘤细胞生长[12]。④托泊替康：体外动物实验证明能缩小RB肿瘤[13]。此外，还有N4-羟苯基维胺酯、2-脱氧-D-葡萄糖、紫杉醇、苦参碱等，均可抑制RB细胞增殖，诱导细胞凋亡。

3.2 细胞治疗  尽管化疗联合局部治疗以及造血干细胞移植已使90%以上的RB患儿获得缓解，但仍有部分患儿因为体内存在的残留肿瘤细胞化疗对其无能为力而复发。细胞因子诱导的杀伤性T淋巴细胞（CIK细胞）以及树突状细胞活化的CIK细胞（DC-CIK细胞）由于其广谱抗肿瘤作用已被广泛应用于多种恶性肿瘤的临床治疗[14-15]，手术、化疗使体内肿瘤负荷明显降低之后继以CIK或DC-CIK细胞治疗可进一步清扫残留肿瘤细胞。目前尚无CIK或DC-CIK细胞治疗RB的临床资料，但有望作为化疗、局部治疗以及干细胞移植等治疗的补充。

3.3 基因治疗  RB的发病机制普遍认为是Rb基因二次突变的结果，40%以上的RB患者具有家族遗传史，加之化疗及放疗都有增加继发第二肿瘤的风险，相比之下，基因治疗更安全，可成为今后RB治疗的方向。目前国际上在RB基因治疗方面开展了大量体外研究工作[16-19]，所用基因治疗方法主要有：①自杀基因治疗；②抑癌基因治疗；③抗血管生成基因治疗；④溶瘤病毒基因治疗；⑤促凋亡基因治疗等，每种方法都显示出对RB的有效性，希望不久的将来能进入临床治疗。

4  在提高RB的EFS同时关注生存质量

   虽然化疗联合局部治疗已使RB的眼球摘除率及外放疗率有所下降，但仍有部分晚期病人不得不摘除眼球或实施外放疗；化疗或局部治疗也带来一定的毒副作用，如骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、发生第二肿瘤等，这些毒副作用都会影响患儿的生存质量。因此现阶段关于RB的治疗应该是在获得EFS与降低治疗相关毒副作用间寻找平衡。研究证明，缩短持续用药时间、降低化疗药物的累积剂量是减少化疗毒副反应的有效途径。治疗中监测患儿听力、同位素肾图并依据监测结果随时调整治疗方案，合理使用刺激因子、安装义眼等对降低毒副反应，降低致残程度都有一定帮助。

5  建立多学科联合工作模式

    现代RB的治疗牵扯到眼科、小儿肿瘤科、病理科、影像科以及放疗科等多个学科，每次治疗前都需要眼科在眼底镜检查下评估上一轮治疗的疗效及转移的风险；小儿肿瘤科需要依据眼底改变及转移风险以及全身情况决定下一步治疗方案；影像学科及病理科要提供相应的病变资料以助决策，因此每个病人的治疗都需要上述多个学科之间的通力合作。建立多学科联合模式，形成集体会诊制度，共同讨论制定及调整每个病人的治疗方案，无疑将对病人的治疗起到积极作用。

综上所述，RB治疗的关键是早发现、早诊断及早治疗。在RB治疗的策略上应针对患儿的临床及病理分期判断危险度进行分层治疗。对每位患儿应在多学科联合工作模式下，综合患儿肿瘤的大小、部位、数目、单侧或双侧发病、对侧眼的情况，转移的危险性，继发肿瘤的可能性以及患儿的全身情况等实施个体化治疗。尽可能使用化疗联合局部治疗的保守疗法，避免眼球摘除和外放疗。其他抗肿瘤新药的应用、细胞治疗、基因治疗等治疗手段作为现有治疗手段的补充有望进入临床，从而为进一步提高RB的生存率，改善RB患者的生存质量提供保障。

所患疾病： 急性淋巴细胞白血病
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：

患者女，13岁，于2010年9月出现发烧、全身关节痛疼；在山东省立医院诊断为白血病，现在病情；头部痛，血小板36、无力。在省立医院治疗。

曾经治疗情况和效果：

已化疗9次。第1次到第3次幼淋细胞缓解为0.5，第4次为5，......第8次为17.5.

想得到怎样的帮助：

1、能否找您看病；
2、能否告诉我她是否成了脑白，能治吗；
3、是否可以作自身干细胞移植；

儿童白血病虽恶性程度很高，但对治疗的反应很好，儿童对大剂量化疗的耐受也明显好于成人。近年来随着新的化疗药物的不断出现，化疗方案的不断改进，儿童白血病的疗效不断进步，急性淋巴细胞白血病的长期无病生存率（治愈率）已达90%以上，急性髓细胞白血病也在70%以上，关键在于要接受系统、正规治疗。目前，国内治疗儿童白血病的方法已经非常成熟，在比较好的有经验的医院，疗效已达到国际水平。我国每年新增白血病儿童15000人以上，但能接受到正规治疗的在农村不足5%，在城市不足10%，主要与大家认识不足有关，大多数基层大夫和家长都认为儿童白血病是不治之症。近年来，广大儿童白血病专家在治疗中逐步总结出要按照发病时患儿存在的危险因素、对早期治疗的反应等制定方案，而且，在规范治疗的基础上强调个体化治疗。目的是即让患儿能存活下来，同时还要让患儿日后有正常的生存质量。目前，儿童白血病的治疗方法主要为化疗，其次还有放疗、造血干细胞移植、生物治疗及免疫治疗等。

　一、化学疗法（化疗）

　　化疗是通过肌注、静脉注射、鞘内注射及口服抗癌药物，达到治疗的目的。这些药物进入血液循环，到达人体各个部位，从而使化疗对白血病这样已扩散的癌症能起作用。

（一）白血病化疗策略

   白血病治疗强调多种药物联合治疗，即选择作用于白血病细胞代谢的不同环节的药物联合用药，以最大限度的杀灭白血病细胞。临床诊断白血病时，体内已经有大约1公斤的白血病细胞，当化疗使得白血病达到完全缓解时，体内仍有10的8次方到10的10次方个白血病细胞，如果不继续治疗，这些残存的白血病细胞（微小残留病）进一步增殖，很快就会造成复发。因此，白血病的治疗强调序贯治疗，即早期大剂量多药联合诱导治疗，集中精力打歼灭战，缓解后继续巩固治疗，乘胜追击，之后进入维持治疗阶段，对于高危的病人在维持阶段定期强化治疗，一般疗程低危组2年，高危组2.5年到3年，最终停药观察。

（二）化疗常见副作用及对策

   化疗药物在杀伤白血病细胞的同时也会杀伤正常血细胞及代谢较快的细胞如粘膜细胞等，引起感染、出血、贫血、溃疡、脱发、恶心、呕吐等症状，可给与皮下注射造血刺激因子、、输注血细胞、使用抗生素、丙种球蛋白等抗感染、静滴止吐药等对症处理解决。

二、鞘内注射药物（鞘注）

   由于人体存在血脑屏障，化疗药物进入血管后很难到达大脑，一些药物在大剂量时可通过血脑屏障进入脑组织，但绝大部分化疗药物很难穿过血脑屏障，这样，当化疗使得骨髓等部位的白血病细胞被杀伤时，这些细胞就会逃避这种杀伤，躲避到脑组织中去，在脑组织中形成庇护所，经过一定时间的增殖后，大量的白血病细胞释放到外周血或进入骨髓，造成复发。在静脉全身化疗的同时，通过腰穿，将某些化疗药物注射到脑脊液里，通过脑脊液循环，将化疗药带入脑组织中即可有效防止“庇护所”引起的复发。

三、放射治疗（放疗）

　　放疗是利用放射线治疗白血病。以前用于脑膜白血病的预防和治疗以及睾丸白血病的治疗，近年来发现，放疗会导致生长发育落后，影响脏器功能、产生第二肿瘤等，目前放疗已不做为常规预防治疗，只用来治疗脑膜和睾丸白血病及高危病人脑膜白血病的预防。而且，以前常选择脑脊髓放疗，现在只做脑部放疗，放疗的剂量也较前明显减少。

四、造血干细胞移植

   造血干细胞移植包括自体外周血干细胞移植、自体骨髓干细胞移植、异体骨髓干细胞移植、异体外周血干细胞移植、脐血干细胞移植等。目前，仅在高危的患儿、复发后再次化疗失败的患儿中使用。先给患儿进行大剂量药物联合化疗，使患儿获得缓解，然后预处理，使患儿体内的血细胞包括白血病细胞打为0，然后，将预先抽取并经过一定处理后的造血干细胞输入患儿体内，这些干细胞就会在患儿的骨髓里定植下来，并逐渐增生、分化成为各种血细胞，释放到外周血，执行功能。干细胞移植，可以使部分难治及复发的白血病获得缓解甚至治愈，是化疗的补充。干细胞移植时，因患儿体内的正常血细胞已经打为0，极容易发生感染，因此患儿要隔离在无菌的层流病房，20-30天后，移植成功，患儿造血功能重建后即可出层流病房。此外，干细胞移植还会产生移植反应，一般比较轻，经过适当处理即可安全度过。异体干细胞移植最好的骨髓来源（供体）是孪生姐妹，而且单卵双胞胎的最好，因为这种供体移植反应小，也容易移植成功。

五、免疫靶向治疗

   白血病细胞的细胞膜上表达一定的标记，利用这些标记制备了一些能与之结合的抗体，当这些抗体进入体内与白血病细胞结合后，就会激活体内的免疫系统，定向杀伤这些白血病细胞，如美罗华就能杀伤B淋巴细胞白血病。

    此外，还有白介素、活化的T杀伤淋巴细胞等治疗

  近年来，儿童恶性肿瘤的发病以及因恶性肿瘤引起的死亡都呈逐年上升趋势，在发达国家中恶性肿瘤为儿童死因的第二位，我国上海地区2005年的死亡监测报告显示恶性肿瘤为引起儿童死因的前四位[1]，因此，恶性肿瘤已成为威胁儿童健康的主要疾病之一。总结近年来儿童恶性肿瘤的诊治经验，一方面是发病的逐年增多，另一方面是治疗手段的不断改进和疗效的不断提高，总的长期无病生存率（EFS）已达50%-70%，急性淋巴细胞白血病（ALL）的EFS已达80%-90%以上[2]，早期肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、视网膜母细胞瘤（RB）等恶性实体瘤的EFS也达85%-93%以上[3,4]。因此应该认识到儿童恶性肿瘤已非不治之症，结合多年来的临床经验，笔者认为以下几个方面对提高临床疗效至关重要。

1  正确的诊断与分型  

 无论儿童白血病还是恶性实体瘤，规范治疗是获得良好预后的前提，而准确的分型是规范治疗的基础。如儿童急性白血病，国际上的治疗方案设计都是建立在形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分型（MICM分型）基础之上，多参数流式细胞术（MP-FCM)、高分辨显带技术、荧光原位杂交（FISH)、多重PCR等技术的应用为MICM分型提供了保障。非霍奇金淋巴瘤（NHL）、神经母细胞瘤（NB）、横纹肌肉瘤(Rs)等恶性实体瘤治疗方案的设计也都是建立在临床术前分期、病理分型等基础上，而且在逐步向分子分型发展，如NB的分型中就纳入了N-myc基因。目前，NHL的分期广泛采用 2008 WHO NHL病理分型及美国儿童研究中心（St-Jude）NHL分期系统。NB的分期采用国际NB分期系统（INSS），RB的分期采用St-Jude分期系统，Rs的分期采用TNM国际癌症分类系统。

2   依据预后因素确定危险度  

   儿童恶性肿瘤的预后普遍存在两极现象，预后好的即使给予很弱的治疗方案也能达到长期无病生存，而预后差的即使给予较强的治疗也或早或晚复发，产生多药耐药现象，最终死亡。为避免预后好的患者接受过度治疗而产生不必要的早期死亡或远期并发症，同时避免真正高危的患者因治疗强度不够而复发，近年来，学术界对儿童恶性肿瘤的预后因素进行了广泛探索，目前对于儿童ALL已经有了较清晰的认识，国内外公认的危险因素有：诊断时年龄、白细胞数、遗传基因表达以及早期治疗反应[5,6]。关于淋巴瘤的危险度分级，采用法国儿童肿瘤协会（SFOP）及法国、美国和英国（FAB）协作组在St-Jude 分期系统基础上设计的危险分层系统。RB危险度分级国内外多采用由美国、加拿大、法国、瑞典及墨西哥参与的IRC分级系统。普遍认为＞1a，N-myc基因扩增＞5倍的Ⅳ期NB为NB高危病人。病理类型为腺泡型，生长在脑膜旁、膀胱、生殖腺，有远处转移等的晚期Rs为高危病人。

3  观察早期治疗反应

   在正式抗肿瘤治疗前，先给予一个较弱的化疗方案，观察肿瘤细胞减少情况，以判断肿瘤对治疗的反应为早期治疗反应。早期治疗方案的实施一方面可以避免大剂量化疗引起的肿瘤溶解综合症，同时可以初步判断肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，以此确定后续治疗方案的强度。如ALL的早期强的松7天治疗反应已纳入独立预后因素中。B细胞NHL诊断后，采用环磷酰胺、长春新碱、强的松（COP方案）治疗7天，评价早期治疗反应，根据COP方案治疗结束后肿瘤缩小情况确定后续治疗方案。

4   优化化疗方案

4.1  多药联合序贯治疗  儿童肿瘤的化疗方案已经成熟，无论是白血病还是恶性实体瘤，都强调多药联合序贯治疗，这是降低复发率，延长生存期的关键。ALL的方案分诱导缓解（VDLP加CAT）、髓外白血病防治（HD-MTX、三联鞘注）、再诱导（VDLD加CAT）及维持治疗，高危病人在维持治疗期间再行定期强化治疗。淋巴母细胞淋巴瘤及外周T细胞淋巴瘤采用ALL高危组方案序贯治疗，B细胞淋巴瘤则多采用LMB-89或BFM-95以 4-6种药物组成的NHL短疗程强方案序贯治疗。NB、RB、Rs等实体瘤，也多采用2-6种化疗药物组成的不同方案序贯治疗。

4.2  依据不同危险度分层治疗  现代儿童肿瘤治疗的目标是：在获得更高的缓解率和长期无病生存率的同时不断降低治疗相关死亡率和远期并发症，提高生存质量，降低治疗费用。为此，近年来国内外儿童恶性肿瘤治疗方案的设计都是依据不同危险度设计方案，提出根据不同危险度进行分层治疗，让真正高危的病人接受更强的化疗方案，以获得缓解和长期无病生存，而使不存在高危因素的患儿治疗强度减弱，提高生存质量，降低治疗费用。此方面研究最多的仍然是ALL，一般将ALL分为标危(SR)、中危(MR)、高危(HR)三种类型，分别给与不同强度的化疗方案。恶性实体瘤早期病人直接手术摘除肿瘤，术后不用或只用1-2疗程的2药联合化疗，对于Ⅲ、Ⅳ期的晚期病人，先采用新辅助化疗，肿瘤缩小后择期手术，术后有计划的化疗。化疗方案根据不同危险度从2药联合到6药联合。在治疗的过程中，不断评估，依据每轮化疗的反应，重新划分危险度，调整后续治疗方案强度。

4.3  优化化疗方案   在按照不同危险度分层治疗的过程中不断优化化疗方案，进一步提高EFS的同时降低治疗相关副作用。如ALL的诱导缓解方案中，标危组在COG及荷兰方案中取消了柔红霉素，减少了柔红霉素引起的相关死亡及远期心脏毒性。由于地塞米松能够较多的通过血脑屏障进入中枢神经系统，荷兰在诱导缓解方案中采用地塞米松替代强的松，显著减低了骨髓及中枢神经系统复发率，但出现较多感染并发症及股骨头缺血性坏死等并发症，目前，大多数方案倾向于诱导缓解期使用强的松，而在再诱导方案中采用地塞米松，以平衡复发与并发症的关系。左旋门冬酰胺酶（Asp）在ALL的长期无病生存中起关键作用，是ALL治疗中不可缺少的一个药物，但因过敏反应、胰腺炎等副作用而限制了在部分儿童中的使用，近年来，一些国内外的协作组将培门冬酶用于一线化疗方案中，此药与普通门冬相比具有半衰期长，只需2周1次用药，而且很少过敏反应，不需做皮试等优点。由于脑脊髓放疗不仅会引起第二肿瘤，而且影响生长发育、产生内分泌异常、白质脑病等副作用，近年来在中枢神经系统白血病（CNSL）的预防上已取消了预防性颅脑放疗，而倾向于加大HD-MTX剂量（HR-ALL已增加到5g/m2..次）、增加IT次数以及应用大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）以替代脑脊髓放疗。恶性实体瘤的化疗方案逐步趋向于短疗程大剂量的强方案[10]。无论是白血病还是恶性实体瘤的疗程上都趋向于缩短疗程， ALL疗程为2a（女）-3a（男），AML为18个月，B细胞NHL为6-8个月。NB、RB、Rs等其他实体瘤依据不同分期及危险度分级疗程基本为0.5a至1a。

4.4  个体化治疗  由于肿瘤的异质性，患同一肿瘤，用同一方案、同一药物、甚至相同剂量却会产生完全不同的临床效应-疗效和毒副作用，因此，近年来提出对不同个体的肿瘤患者，在用同一个总体方案下，依据其临床特点、肿瘤细胞的分子生物学表现、早期治疗反应及药代动力学特点等进行化疗强度变更，即化疗个体化。如MTX、6-MP的个体反应差异很大，必须在血药浓度监测下，调整用药剂量和用药时间，实施个体化治疗。

 5   造血干细胞移植

   对晚期恶性实体瘤患者进行造血干细胞移植，使大剂量甚至超大剂量化疗成为可能，从而使部分手术无法完整切除、有远处转移的晚期病人得以缓解。如RB，由于人体存在的血眼屏障，常规剂量的化疗药很难到达RB病灶中，超大剂量化疗药物才有可能进入病灶局部，造血干细胞移植为RB的超大剂量化疗提供了保障。由于实体瘤患者的肿瘤细胞很少到达外周血，在化疗过程中采集自体外周血，分离造血干细胞，体外冷冻保存，超大剂量化疗后再回输体内，不仅可降低超大剂量化疗引起的相关死亡，而且不会产生移植物抗宿主病(GVHD），造价也低，近年已被国内外广泛使用[9,10]。在分离骨髓造血干细胞过程中使用免疫磁珠干细胞分选技术可提高干细胞的纯度，进一步减少复发[9]。在干细胞移植治疗恶性实体瘤方面国内应用最多的是NB，在超大剂量化疗后进行自体外周血造血干细胞移植，继以诱导分化治疗，已使晚期NB的长期无病生存率由0提高到40%以上[10]。在儿童白血病的治疗上，由于化疗与造血干细胞移植（HSCT）的效果相同，现代儿童白血病治疗方案中已不强调HSCT，只有在以下情况下才考虑HSCT治疗[7，8]：?HR型儿童ALL的CR1半年内MRD持续阳性。?HR型儿童AML：AML-M4、AML-M5、AML-M6和AML-M7；?细胞遗传学为t(9;22)/BCR-ABL+及（-5、-7）的AML。

6   免疫靶向治疗   

   免疫靶向治疗已被用于临床，是化疗的有效补充。如利妥西单抗（抗CD20单抗）已被越来越多的用于复发及难治性B细胞淋巴瘤及白血病的治疗，并有成为标准方案组成部分的趋向。吉姆单抗奥佐星（抗CD33单抗+刺孢霉素）作为二线药已用于复发、难治性AML的治疗。

7   细胞治疗

    MRD是白血病及恶性实体瘤复发的重要因素，有效治疗MRD可减少肿瘤复发。细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）是外周血淋巴细胞经体外多种细胞因子刺激、培养、扩增的杀伤细胞，其体外的增殖能力和在动物体内清除肿瘤负荷的作用明显强于LAK细胞。树突状细胞与CIK细胞共同培养形成的DC-CIK细胞杀瘤活性更强。目前，CIK细胞及DC-CIK细胞已逐步被用于白血病及实体肿瘤的治疗[11，12]，尤其对于晚期病人，在手术、化疗使肿瘤负荷减少后使用CIK或DC-CIK细胞治疗，对于改善患儿的状态，清扫残留病变都起到积极的意义。

8   建立多学科协作治疗模式

儿童肿瘤尤其是恶性实体瘤的诊治牵扯到小儿肿瘤科、放疗科、外科、病理科、影像科等多个学科，因此，需要多个学科间的通力合作，对每个病人前瞻性的制定诊疗计划，使病人的治疗能够很好衔接，最终有效改善预后。目前国内多个单位已形成这种多学科协作的综合治疗模式，并显现出这一模式的优越性。

 总之，经过近二三十年的努力，儿童恶性肿瘤治疗中的一些问题逐步被清晰的认识并得到逐步解决，从而明显改善了儿童恶性肿瘤的预后。