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李胜龙

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开通时间:2011-08-11

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尊敬的各位痔友:

39健康网主办的《第八届中国健康年度总评榜》盛大启动,我院入选最受欢迎三甲医院,上榜理由:全国首批百佳医院。医院拥有2个国家重点学科、

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是骶前囊肿的患者。骶前囊肿是最常见的成人直肠后肿物,多见于中年女性,男女比通常为 1:3。骶前囊肿起病隐匿,发展缓慢,早期无任何症状,如症状一旦出现,肿块一般已存在 612个月。

特殊病例简介:赖某    25

患者因自觉肛门坠胀、排便不尽感、便意感2个月来就诊。曾于当地医院行直肠指检时扪及直肠内肿物,但2012-2-27在外院行肠镜示未见异常。2012-3-5我院超声内镜示:直肠后壁粘膜下肿物(管壁外囊肿可能)。2012-3-29惠州市中心医院磁共振示骶前间隙直肠旁见一直径约1.8cm囊性灶,考虑骶前囊肿(表皮样囊肿可能性大)。现平时每天约1-2次大便,大便不干硬,无疼痛,无出血。2012-3-2首次来诊,专科检查见肛缘511点处可见小赘皮,质地软;指检直肠下段距肛门口约5.5cm

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是外院所谓“高位肛周脓肿、低位复杂性肛瘘”术后的患者。

特殊病例简介:

李某    24岁 因外院“高位肛周脓肿、低位复杂性肛瘘”术后仍然扪及包块1个半月来就诊。患者自述于012-2-26在杭州某私立医院行“高位肛周脓肿、低位复杂性肛瘘”手术。自诉术后恢复良好,但一直未完全愈合,现仍然可扪及一个包块,每天约1次大便,大便不干硬,无排便痛,无便血,无肛门瘙痒。检查肛旁左后壁、左前壁及右前壁均见条索状平整疤痕,其中左前壁疤痕偏外侧距肛门口约4.0 cm可见未愈约1.0*0.7cm创面,表面为突起的肉芽组织,触碰性出血,触痛不明显,以探针向内探查不能探入深部,但可沿皮下向肛门方向走行约1.5cm;指检肛门、直肠(-),指套干净;肛镜检查可见齿状线上粘膜轻中度隆起,充血不明显。我检查后当即将肉芽组织修剪平整,把可探及的瘘道敞开,油纱布覆盖包扎,如果原手术将内口处理好了,一般经过这样的处理后将会愈合,检查治疗过程中还特意安慰病人“手术做得还是不错的”,检查及处理后收费:肛门指检5+肛门镜检查25+大换药23元共53元。但遗憾的是该患者竟然拿着单子没有去交费,一去不复返,连病历也不要了!(我院治疗费都是电脑开单,交费后自动由白色变成灰黑色)。

本例患者来诊后在描述病史时,一再强调自己在外院做了很大的手术,切开脓肿时手指都可以进入创面内,前后住院共20余天,花费一万余元。但根据我们专科检查的情况和对这些所谓的专科医院的了解来看,本病例很可能仅为低位复杂性肛瘘伴急性发作,如果住院20天的话花费也绝不止1万余元。肛瘘在急性发作阶段,肛周皮下间隙化脓变成空腔,并压迫肛周皮下丰富的神经导致剧烈疼痛,此时患者痛苦异常,往往是直奔广告漫天、随处可见的所谓“唯一”、“最权威”专科医院,其实该病例可以说是非常典型的低位复杂性肛瘘急性发作而已,一般采取切开(扩创)切除术即可,切开皮肤后手指伸入切口内打开皮下相互交通的间隙是必须的教科书上明确注明的操作步骤,是最常见的成熟的常规手术方法,在我院一般不需要住院,门诊手术即可,从手术至完全愈合费用一共不会超过4000元,但为什么这个病例在这些所谓的“最权威”医院手术治疗需要住院20余天、花费数万元,并且让患者自觉接受而且还那么信服和顺从呢(而在我科却连区区的53元也不交)?我们不得不佩服这些“最权威”医院的忽悠手段。一个简单的低位肛瘘急性感染,把它说成是高位肛周脓肿、低位复杂性肛瘘;一个小小的肛瘘切开(扩创)切除术,变成一个“高位肛周脓肿切开引流、低位复杂性肛瘘切除、旷置”等等名目繁多的“复杂性大手术”,就是抓住了患者不了解医学知识但又求医心切,想尽快甩掉包袱、脱离痛苦,期望根治不复发,引诱其甘心情愿的掏钱包。该类患者往往在上当受骗后还不愿意接受被忽悠的事实。

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我出生在湘南一个贫穷偏僻的小山村,因为偏僻,老师都是民办老师、代课老师,大部分老师本身就是小学毕业生,教学质量可见一斑,一般学生也就至多念完小学,能升上初中的可谓凤毛麟角;因为封闭,这里的人们对当兵都有一种畏惧心理,还流传着“好铁不打钉,好男不当兵”的封建说法,就是体检合格挑上了也会找借口逃过去。

我是我们村有史以来第一个大学生(当然也是第一个硕士和博士),同时也是第一位穿上军装的人。上大学对于我来说,可以说不是什么意外,因为从当年全班就我1个人由村小学考上乡初中然后再以优异成绩考到湖南省重点中学宜章县第一中学读高中时,就已经逐渐清晰地看到大学的影子了;而从地方大学毕业后又能穿上军装,则是尤如魔幻般骤然而至的意外。

 

硕士研究生毕业那年,因为可以留校,我便没打算出去找工作,后来在同学的怂恿下,抱着出去见见世面、走一走了解形势的态度和同学一起南下广东,这时已是当年的3月初,大部分单位都已做完接受应届毕业生的用人计划,因此虽也有一些单位有意,但都是爱莫能助或者觉得麻烦而不愿为素未平生的我再去办理申请需繁杂手续的指标,毕竟在中国这个人口大国,即使在什么都缺的年代,也是不缺人的。

一天去拜访一位在某地方高校任教的学长,敲门过后,开门的竟是另一位正在某部队院校攻读博士学位的关系很铁的师兄,2年未见,师兄热情邀请我一定去他就读的学校参观、作客、叙旧,我与部队从未正面接触过,对部队的模糊认识使我有一种敬畏心理,本不想去,但又盛情难却。到了学校,我立即被气势雄伟、整洁有序、绿化良好、空气清新的校园和人们精神抖擞、朝气蓬勃的精神面貌所吸引,我想能到这样一所环境优美、闻名海内外的著名学府及医院工作的话,对自己今后的发展将会有很大的帮助,但这里本身就是全国重点高校,人才济济,会接收我一个无根无基的地方大学毕业生吗?怀着试一试的心理,来到别致幽雅的办公楼,在干部科门口一站,面向门口坐着的一位年轻上尉就主动问我,“有什么事吗?”,我说“找工作。”他就说“请进吧,把简历给我看看。”我将简历及所附发表论文、学历证书、获奖证书复印件给了他,他看完后,马上站起来对我说:“我们正需要你这个专业的人,请你等5分钟,我马上跟主任汇报。”5分钟还不到,上尉回来了,对我说,“有三点要跟你说,第一,我们主任很感兴趣;第二,我们接收毕业生进行外调的人员已经出发了,我们会尽快想办法跟他们取得联系;第三,一个月内给你明确答复。”然后又和我核实了一遍通讯地址。

 

上尉雷厉风行的军人作风给了我信心和决心,短短不到12个小时,我就对这里的环境充满了依恋,对这里的军人充满了敬意,对能到部队工作充满了向往┄┄。

 

一周后,部队外调人员来到了我所就读学校的研究生处,在签署单位意见一栏时,学校人事处说已计划留校,不能签意见,在我的坚决要求及经科主任即我的导师说情后才写下“经再三挽留,本人不愿意留校,同意去其他院校联系”的意见。我拿着这份有不服从分配嫌疑的材料给来外调的一位大校时,他说“没关系,只要放人就行。”4月初的一天,距我递简历正好一个月时,我收到了录用通知书。我为部队的办事效率和工作作风而彻底折服!

 

   

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是家族性肠息肉病癌变的患者。家族性肠息肉病归属于腺瘤性息肉综合征,是一种常染色体显性遗传性疾病,全结肠与直肠均可有多发性腺瘤。好发年龄为2040岁。

特殊病例简介:刘某    28

患者因便前有水样液流出1个月,10天前便血1次来就诊。现平时每1-2天约1次大便,近来大便不干硬。10天前坐火车时出现便血1次,色鲜红,呈喷血状,无疼痛,近来稍有体重下降,无粘液。在询问家族史时患者诉其爷爷因“肠癌”去世。专科检查见肛缘前壁可见分叶状赘皮,质地软;指检直肠距肛门口约6.0cm起扪及半环形肿物,质地韧,指套附少量粘液;肛镜检查可见直肠腔内粘液便,直肠下段散在有蒂大小不一赘生物,齿状线上粘膜轻中度隆起,表面充血不明显。我科门诊初步考虑为:直肠多发性息肉伴癌变。翌日予患者行电子结肠镜检查,结果示全大肠满布上千个息肉,其中距肛门6cm环状狭窄,可疑癌变。

这是一例典型的家族性肠息肉病的病例。本病属常染色显性遗传性,外显率为50%,国内已有多个家系的报告。亦有20%无家族史,可能是基因突变发生的新病例。发病年龄在20岁左右,开始只有少数息肉,以后进行性增加,大小不一,腺瘤无蒂呈半球形,少数有蒂或呈绒毛状,分布常密集,排列有时呈串,总数大于100枚,可见于全结肠或直肠。最早的症状为腹泻,也可有腹绞痛、贫血、体重减轻和肠梗阻。若不切除病灶,最终都要发展为结肠癌。回看本病例,患者便前也有类似腹泻样的水样液流出、体重有减轻,但便血仅有1次。根据指检可扪及的距肛门口约6.0cm起扪及半环形肿物,质地较硬,指套附少量粘液血迹,基本可以排除其他肛门常见疾病。肛门镜检查发现直肠内多个大小不一息肉,我们当时即考虑为直肠多发性息肉伴癌变,在随后进行的电子结肠镜检查则发现了全大肠大量息肉。另外,患者就医时提到其爷爷因“肠癌”去世,这个线索是不容忽视的。对于家族性肠息肉病, 这类患者的直系家庭成员, 只要出现先证者, 其余成员就应当在青春期以后考虑进行结肠镜检查。本病的治疗原则为:盲肠、升结肠及直肠息肉稀少者,可行次全结肠切除,盲肠与直肠吻合术;全结肠密集分布型息肉,如息肉无恶变,应行全结肠切除,将回肠做成“J”字或“W”型贮袋与肛管吻合。如息肉有恶变,可行全结肠切除,回肠造口术,并且根据息肉恶变的不同部位,做相应部位的淋巴结清扫、根治术。

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 今日就诊的患者中有1例特殊患者,是骶尾部畸胎瘤感染的患者。畸胎瘤起源于潜在多功能的原始胚细胞,多为良性,但恶性倾向随年龄增长而呈上升趋势。发生部位与胚生学体腔的中线前轴或中线旁区相关,多见于骶尾部,纵隔、腹膜后、性腺部位。

特殊病例简介:王某    17

患者因骶尾部包块反复疼痛、破溃、流脓血16年来诊。曾于1996年(患者1岁时)在四川某县级医院切除畸胎瘤,后于2007年在东莞塘厦医院再次手术,术后病理示“骶尾部成熟性畸胎瘤”,2012128日于外院CT示“骶前见59*63mm软组织样密度影,考虑畸胎瘤复发。现平时每天约1次大便,近来大便不干硬,无排便痛,无便血。一般每隔半年发作一次,每次先出现肿痛、继之破溃、流脓血水、闭合。专科检查见骶尾部可见较大疤痕,稍有变形感,其中见一个米粒大小破溃口,挤压见少量脓液溢出,周围质地硬、触痛,探针自破溃口向内探查深约4.5cm,指检直肠后壁距肛门口约5.0cm扪及小硬结,稍施压探针时可在此处感觉到冲击感,指套干净;肛镜检查可见齿状线上粘膜轻中度隆起,表面充血不明显,稍下3412点灰白色小赘生物。

 对应本病例来看,若排开患者的就医经历,仅其主诉就与普通肛瘘的患者的主诉极为较相似。都是因肛周包块反复疼痛、破溃、流脓血来就诊,其包块的特性为每隔半年发作一次,每次先出现肿痛、继之破溃、流脓血水、闭合。再对患者的专科检查分析,的确容易与肛周脓肿、肛瘘或骶尾部囊肿伴感染相混淆。与肛周脓肿、肛瘘稍有不同之处的地方在于,包块位置在骶尾部,离肛门较远(约10cm),但这又和骶尾部囊肿极为相似。故临床上遇到类似病例需要注意鉴别诊断,骶尾部畸胎瘤的大小不一,大者可见臀部肿大,骶尾部可有肿块。有时肿瘤从会阴部膨隆突起。直肠受压或受牵扯者可有便秘或大便失禁。常见肿瘤的一部分呈囊性,当肿瘤破溃有细菌性感染时容易被误诊为肛周脓肿、肛瘘或骶尾部囊肿伴感染。直肠指诊时可触及骶前肿物。恶性畸胎瘤生长迅速,有进展性的便秘和排尿困难。外科手术为首选疗法,但手术切除不彻底则会复发。手术中要特别注意骶前动脉的处理以及注意有无淋巴结的转移。手术切口要尽量远离肛门,以防粪便污染伤口,畸胎瘤需要手术彻底清除才能治愈,年龄越小越容易清除干净。骶尾部恶性畸胎瘤还需要进行放射治疗和化学治疗。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是外院2次肛瘘术后确诊克罗恩病的患者。克罗恩病是一种原因不明的疾病,其主要表现为全肠壁的非特异性肉芽肿性炎症,可侵及胃肠道的任何部位,而以回肠最多见,多呈节段性分布。克隆病表现比较多样,除了反复腹泻、腹痛、发热等表现,还常以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者,瘘管形成:内瘘可通向其它肠段或脏器,外瘘可经腹壁、肛周通向体外。

特殊病例简介:陈某    16

患者因肛缘外包块反复疼痛、破溃、流脓血4个月于2010-10-23在当地县医院行肛瘘+肛裂切除术。2011-3-28再次在当地市医院行高位复杂性肛瘘挂线术。现平时每天约1-3次大便,每次约10分钟,较困难,近来大便有时干硬,无排便痛,但肛门酸,偶有便血,有时肛门瘙痒,术后无肿痛,不过一直有粘液。2012-1-5首诊时专科检查见肛缘未见赘生物,无红肿,但见潮湿,少量粘液,前壁偏右见条形疤痕,肛门口因疤痕牵拉导致稍有变形;指检直肠及肛管扪及管壁质地硬,凹凸不平,肛管较紧张,稍狭窄感,指套干净;因疼痛未行肛镜检查。根据病史结合体征考虑克罗恩病导致肛瘘,现在肛瘘已经2次手术无复发迹象,建议肠镜检查进一步确诊。2012-1-6予患者行无痛电子结肠镜检查示:常规肠镜检查送达回肠末端见数个隆起性病变,顶部溃疡形成,覆白苔,粘膜充血水肿,取溃疡边缘组织3块送检。乙状结肠见散在痘疹样隆起糜烂灶。直肠近肛管处见白斑,肛管见环周的增殖性病变。其它大肠粘膜光滑,血管纹理清晰,未见明显异常。今日病理回报示光镜所见:送检回末粘膜组织可见以淋巴组织慢性炎症,表皮上皮完整,隐窝腺体无明显萎缩,粘膜下层炎性增厚。以淋巴细胞聚集为主,可见少量肉芽组织成分,细胞无明显异型性,病理诊断:(回肠末端)粘膜非特异性炎症。临床诊断:考虑为克罗恩病。

根据以上病史及专科检查结果来分析,导致患者2次肛瘘手术后均复发的原因在于没有及时考虑伴有克罗恩病。当患者出现肛周病变如肛周脓肿和肛瘘是克罗恩病常见的并发症,有些患者甚至是因为反复的肛周脓肿、肛瘘或肛瘘手术后伤口经久不愈而就诊,经检查才发现为该病。所以临床中遇到类似本病例的患者,应该及时排查克罗恩病。目前对克罗恩病的检查中,内镜检查是明确诊断、排除其它疾病,以及监测治疗效果和了解复发的最重要手段,对克罗恩病的诊断、分型及治疗起着重要的作用,也是诊断克罗恩病必需进行的检查项目。

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今日复诊的患者中有1例特殊患者,是外院混合痔切除术后2次大出血的病人。

特殊病例简介:徐某    38

患者因在外院行混合痔术后出血、疼痛8天,大出血1小时2011-12-11晚急诊。患者在123日于某民营小医院行混合痔手术,具体不详,自诉术后一直有排便疼痛、出血,出血为滴血、手纸擦血和大便表面带血,11日晚上10点开始出现腹胀、肠鸣,随后排出鲜血及血块约一大碗,无头晕,随即来院急诊,查体无贫血貌,血压120/75mmHg,专科检查见肛门口少量鲜血迹,肛管见环周创面(创面深部不能直视看到),肛门闭合不全,所见创面未见出血,掰开未见新鲜血迹流出,指检直肠空虚未捫及肿物,指套无明显血迹,诉疼痛较剧,因已经无出血迹象未进行肛门镜检查,给予抽血查血常规+凝血功能检查,静脉用抗生素+止血药物,留观等处理,血常规回报示148g/L,凝血功能正常,观察一晚上到12日上午无出血迹象后自行回家。2011-12-15下半夜凌晨2点开始再次出现腹胀、肠鸣、便意感,因惧怕排便会出血一直卧床到近7点钟才去排便,自诉及家属补诉排出大量鲜血夹血块2大盆(询问具体量无法说清,说可能有1500ml),伴头晕,2011-12-16日早上8点到医院时见患者面色苍白,血压115/70mmHg,专科检查同11日所见:肛门口见少量鲜红血迹,肛管四周环形创面,但未见出血,掰开未见新鲜血迹流出,肛镜见肛管及直肠下段距肛门口约4.5cm环周创面,其中直肠下段创面交界粘膜糜烂,触碰性渗血,给予油纱稍加压覆盖,静脉用抗生素+止血药物+1组能量合剂,再次血常规检查回报示123g/L,对照11日血常规148g/L,下降了25g/L,估计实际失血约500-600ml,病人因恐惧原估计有所放大,患者再三强调说手术医生认为一定不是创面出血,考虑肠道出血,其家属也认为出血前有腹胀、肠鸣,出血量这么大,也认为应该是肠道出血,要求进一步检查。但本人认为痔疮主要成分就是血管,术后出血是痔疮手术的最常见并发症,如此大创面出现出血应该来说几率是很大的,从我们临床经验看应该就是创面出血,目前创面及创缘有糜烂、触碰性出血,是很容易自发出血的,由于肛管直肠环的闭合肛门作用,因此在其上方的出血往往会倒流入肠腔内,尤其是平卧状态下,当倒流入肠腔的血液积存到一定程度时就会出现腹胀、肠鸣,并刺激产生便意感。因此我建议先治疗创面,而且肠镜检查前需要排空大便(口服泻药或者灌肠),肠镜检查时肠镜镜身对创面的摩擦本身也是一种损伤,患者在检查过程中必然刺激创面引起肛门疼痛,经过以上探讨,患者同意先治疗、观察,暂不行肠镜检查。经连续2天观察治疗,患者排出黄色大便少量后离院。现每天约1次大便,大便不干硬,无便血,无头晕,但排便后有肛门持续疼痛1-2小时。今日再次复诊,专科检查可见创面平整、干净,无血迹。

从以上病史资料及检查结果来分析,外院予患者所行的术式为传统的外剥内扎术。混合痔的外剥内扎术治疗,主要适用于外痔部分为主的混合痔,仍是目前较常用的手术方法。痔手术后大出血是肛肠科手术后的严重而常见并发症,因此,正确分析引起痔术后出血的原因,在发生术后出血时能及时作出诊断、治疗是十分重要的。我们认为传统方法术后导致出血的原因有一下几点:1、肛门麻醉不全、肛门括约肌松弛欠佳,致手术视野暴露不清,增加手术操作难度,使出血点未作妥善处理。2、行痔结扎手术时,痔核未扎紧,术后结扎线松脱;或结扎后痔核残端留得过少,活动后结扎线头滑脱。3、手术切口过深,越过齿线过高,由于粘膜及粘膜下层血管非常丰富,切断时粘膜下小血管回缩,且因粘膜的遮掩而隐蔽着,血液缓缓地流出呈渗血状,未作结扎止血处理,出血到一定程度才被发现,从而出现大出血。4、痔手术时钳夹组织太宽太深,以致结扎组织过多,甚至夹有较多肌层,术后坏死脱落不全或脱落的创面既大又深,损伤血管。所以在行痔手术前因注意详细询问病史及体检,排除有出血性疾病,进行凝血功能、血小板计数或血友病等的检查。如有出血倾向存在,应禁忌手术,或调理治疗之后再予手术。术中操作要细致,分离组织时,钝性分离与锐性分离要结合好,手法要轻柔,避免不必要的“大刀阔斧”,伤口也不应切得太深太大,以免损伤较大血管。对博动性出血点均应结扎止血;结扎时要紧,打结要正确,以免扎线滑脱引起术后出血。钳夹痔核时,痔核基底部不能钳夹太宽、位置不能太高,否则易引起痔核基底部广泛坏死,而造成术后大出血。术后加强术后护理,注意观察肛门局部情况,如见敷料多层染有新鲜血液,应立即检查创面是否有活动性出血,并及时给予处理。手术当天避免大便,有便秘病史者应于术后次日可加服通便药物,防止大便干硬,努挣造成创面撕裂或擦伤出血。痔核坏死脱落期,注意少活动,避免不必要的肛门镜检查或其它肛门器械操作。

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今日出院的患者中有1例特殊患者,是痔疮套扎术后出血的老年病人。自动痔疮套扎术【RPH】是利用自动痔疮套扎器,将特制的胶圈套于痔核基底部,通过胶圈的紧缩、绞勒的作用,阻断痔核的血供,使之产生缺血、萎缩、坏死,随后逐渐脱落,创面组织修复愈合。

特殊病例简介:黄某    74

 患者因走路、大便时肛内组织脱出,需用手还纳10余年于2011-11-7首次来就诊。每天约1次大便,每次约30分钟,但大便不干硬,无排便痛,无便血。10年前曾有注射治疗。首次专科检查见:肛缘平整,未见赘生物,无红肿;指检直肠未扪及肿物,指套干净;肛镜检查可见直肠粘膜较松弛,齿状线上11点粘膜呈重度隆起,可随肛镜退出时脱到肛管下段,表面充血不明显。诊断为:内痔(三期)、直肠粘膜脱垂。我们认为患者脱出并不太严重,而且患者年龄较大,建议内痔硬化剂注射治疗待内痔萎缩些后再行痔疮套扎术,这样可以随治随走,而且痛苦小,连麻醉都不用,风险也小,唯一可能出现的风险就是套扎后痔核脱落后创面有出血的可能。患者女儿2年前在我院行PPH手术后一直情况良好,对于我们的建议表示赞同。即于当日硬化剂注射治疗并抽血查血常规和凝血四项。2011-11-9复诊并行套扎术时检查见:11点内痔核萎缩,但仍然较大,给予直肠下段及内痔约1112点位置交错上下套扎各一个环,套扎后无疼痛,仅稍有坠胀不适感,但诉仍然每日有脱出,不过脱出较前为小,无便血。在套扎后25天即2011-12-410点大便时突发出血伴头晕、面色苍白,出血为喷射状并夹有血块,出血量无法估计,打120急送到番禺第一人民医院后却未再出血,留院观察一晚后来我院就诊。上午10点到我院门诊时患者步行进来,面带微笑,无明显贫血症,诉无头晕,专科检查见:肛缘平整,未见赘生物,无红肿;指检直肠未扪及肿物,1112点稍有套扎后小疤痕样粗糙感,指套干净;肛镜检查可见齿状线上7-9点粘膜呈偏重度隆起,可随肛镜退出时脱到肛管下段,表面充血不明显,11点直肠下段见套扎后未愈创面触碰性渗血,内痔呈中度隆起,无脱出,患者及家属强调仍然脱出有一个较大包块,因肛镜检查与实际排便时痔疮大小往往有一定的差距,有的甚至较大差距,即嘱患者排便脱出后再次检查,便后检查可见7-9点内痔核脱出约3.0*2.0cm,内侧为内痔核及直肠粘膜脱出,齿状线模糊,外侧为曲张静脉。考虑昨晚突发出血可能为痔疮套扎术后创面出血导致,目前稳定,可以观察看看,但还有脱出的痔疮和直肠粘膜还是较大,估计套扎效果会有限,因此建议手术切除,从患者目前情况看,昨晚出血量应该在300ml左右,这是套扎术后出血的比较常见出血量。患者家属也希望解决脱出问题,提出如果身体情况允许(因昨晚刚出血)希望能尽快安排手术。

于是立即收患者入院,查血常规和凝血四项、心电图这几项术前必查项目,检查结果示血常规HB116g/L,基本正常,和117日套扎前查HB128g/L比较只下降了12g/L,按照每10g约相当于200ml红细胞的比例,估计前晚失血大概在250ml,心电图正常,于是当日下午即在静脉麻醉+局部浸润麻醉下进行了手术切除。术中可见右侧内痔痔核及部分直肠粘膜约1/3环脱出,痔核间无分界线,其外痔在7-9点处,V型切开皮肤及皮下组织分离到直肠下段后将其从11点、9点及7点处分开分别结扎,以避免基底部过大结扎不牢靠导致出血。提起9点处痔核与直肠粘膜时可见直肠下段约10-11点处类似隆起性息肉的肿物突起,色稍白,根基较宽广,大小约1.0X0.5cm,用手掰开观察时从中间喷射状出血,考虑为先前套扎部位,但隆起性息肉样病变是套扎后出现还是原来就有目前无法明确,完整地分离至息肉状肿物上方后一并上钳,双线缝扎2遍后完整切除并单独标记送病理检查,今日病理回报为内痔。患者已于昨日、今日各排便1次,无出血、无脱出,疼痛轻微,目前情况良好,大、小便正常,于今日出院。

我们将继续随访、关注本例患者。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是直肠息肉癌变的病人。直肠癌是常见的恶性肿瘤,是大肠癌的最常见一种。直肠癌的病因多数认为与食物或遗传有关。临床主要表现为:排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘与腹泻伴腹胀、腹痛和腹部不适感、下腹部触及固定性块状肿块、原因不明的贫血和体重下降等。目前直肠癌的主要治疗方式为:手术治疗、放射治疗、化学治疗。

特殊病例简介:朱某    39

患者因间歇性便血10年余,大便时肛内组织脱出需用手还纳4年来就诊。患者曾于外院肠镜示距肛门口约2cm可见环形肿物,表面溃烂、渗血,菜花状、分叶,约3*2cm。现平时每2-3天约1次大便,近来大便较干硬。便血色鲜红,多是滴血状,无疼痛,无体重下降,伴粘液。专科检查见肛缘右侧可见赘皮,质地软;指检直肠下段4-5点距肛门口约2.5-5.5cm扪及质地韧、可推动肿物,指套干净;肛镜检查可见齿状线上粘膜呈中稍偏重度隆起,可随肛镜退出时脱到肛管中下段,齿状沟变浅、模糊,充血较明显,左侧见粘液,不能直视看到所扪及赘生物。嘱其排便后可见左侧约3.5*2.5cm大小赘生物外露,活检3块,质地脆,后可还纳回肛内。我们初步考虑为:混合痔(内痔一~二期)、直肠肿物性质待查:息肉?Ca?专科检查时取组织3块送病理活检后,我院病理科回报为:直肠中分化腺癌。

在临床工作中,直肠癌与痔疮是需要注意鉴别诊断的。直肠癌早期的症状与一般的肛肠疾病非常相似,经常会被误认为是痔疮,从而延误了最佳的治疗时机,让病灶有足够的时间渐渐发展成严重危害病人健康的凶手。有统计数据表明,约有25%的直肠癌患者因满足于痔核的诊断而漏直肠癌。对于有便血,肛门疼痛和下坠感的直肠癌病人有80%通过直肠指诊,可发现肿物,被误诊的病例中,未行直肠指诊者高达91.4%。回看本例患者的情况,其主要的症状也是便血与肛内组织脱出,这与痔疮的症状确实极为相似的,便血为鲜红色、无疼痛、排便通畅并无体重下降,这些乍看起来仿佛就是一个典型的痔疮患者。但是专科检查时问题就出现了,指检时扪及质地韧、可推动肿物,嘱其排便后可见左侧约3.5*2.5cm大小赘生物外露,表面带有粘液、质地较脆,这个肿物初看起来与痔疮及息肉较相似,但是不能因为其有便血、有脱出就简单地往痔疮或直肠息肉上靠,这样极其容易造成误诊与漏诊。随即取组织活检果然为直肠Ca(中分化腺癌),我们考虑为直肠息肉癌变。所以,对肛肠专科的医生来说不能只满足于直肠良性病的诊断与治疗,应加强专科肿瘤诊疗的观念,拓宽思路,对直肠癌的早期诊疗有较扎实的功底。同时注意对患者进行直肠癌科普知识的宣教,提高大家对直肠癌的防治意识。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是在肛瘘切开挂线术后的病人。所谓瘘是指内部脏器(一般是空腔器官)与外界相通的管道,一般瘘都有两个口,即内口和外口,外口大都开在人体表面。瘘的内壁为一层薄的上皮组织,不断分泌液体,所以管道总不能自行愈合。人体的许多部位都可以出现瘘,肛瘘就是其中之一,它是肛管、直肠与外界相通瘘管的简称。肛瘘很少自愈,一般都需要手术治疗或挂线与手术相配合的疗法。

特殊病例简介:王某    57

患者因在外院行肛周脓肿、肛瘘术后(共4次)仍然反复疼痛、破溃、流脓血2年,于2011-11-3来就诊。患者曾于2009-12-1在外院第一次切开排脓术,位置为1-7点位,排出脓液约100ml;后来先后共4次于外院手术(最后一次是2010-12-29外院行肛瘘手术)。既往患有双上肺浸润型肺结核(大部分硬节)、牛皮癣。现平时每天约1次大便,近来大便不干硬,无排便痛,无便血。有时肛门瘙痒,一般每隔数天发作一次,每次先出现肿痛、继之破溃、流脓血水、闭合。专科检查见肛旁3点约3.5cm可见约黄豆大小破溃口,挤压有少量脓血性分泌物,触痛不明显,以探针向后深部走行可探入约4.5cm,周围扪及皮下质地硬,后壁稍偏左侧疤痕及牵拉皮纠;指检直肠(-),肛管直肠交界处扪及凹陷及粗糙感,指套干净;肛镜检查可见齿状线上粘膜轻中度隆起,充血不明显,后壁肛隐窝凹陷。诊断为:肛瘘(左后马蹄形)。我们于2011-11-4在蛛网膜下腔阻滞麻醉下予患者行肛瘘切开挂线手术。现大便每天1次,大便不干硬,近两天伴乳白色脓液样分泌物,无出血,阵发性疼痛明显。昨日患者来电诉肛门手术部位突然疼痛明显,有较多“脓液”渗出,心情比较紧张。我们建议复诊。患者今日来诊复查见检查创面平整,橡皮筋所挂组织仅余少量,呈白色坏死状改变,即予以剪除坏死组织拿出橡皮筋。

肛瘘挂线术适用于高位、复杂性肛瘘,如果进行瘘管切除或切开术,较多的肛管括约肌被快速切割,或由于手术后局部感染导致括约肌断裂,对肛门功能影响较大并发生大便失禁。对于这类患者较为安全的手术方法是切除括约肌以下部分的瘘管,对穿经括约肌部分的瘘管进行瘘管挂线,使括约肌被慢性切割。术中要注意:挂线太紧,则脱落快,达不到慢性切割作用,不利于创面愈合,且易产生肛门失禁。挂线太松,则切割作用弱,影响疗效。术后定期换药并更换敷料,坚持用温水或高锰酸钾温水坐浴。挂线橡皮筋一般在7-10天左右脱落。本例患者昨日突然出现疼痛、分泌物增多就是提示挂线橡皮筋即将要脱落,自手术当日(11-4)算起到今日刚好是第10天。橡皮筋脱落后,仍应定期换药,积极修剪高于创缘的新生肉芽,以促进创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长,防止表面皮肤过早粘连。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是直肠狭窄及肿物查因,考虑为克罗恩病的患者。克罗恩病是一种原因不明的疾病,其主要表现为全肠壁的非特异性肉芽肿性炎症,可侵及胃肠道的任何部位,而以回肠最多见,多呈节段性分布。克隆病表现比较多样,除了反复腹泻、腹痛、发热等表现,

特殊病例简介:袁某    30

患者间歇性便血1年,肛缘外包块伴疼痛4天余来就诊。平时每天约2次大便,近来大便不干硬,有排便痛,偶有便血,出血色鲜红,多是滴血、大便表面带血及手纸擦血。发病以来无发热。检查见肛门口见约直径1.0cm近圆形扁平赘生物,稍红肿、触痛,根部在肛内;指检距肛门口约4.0cm扪及环形线状狭窄环,食指可以通过,其上方左后壁扪及质地韧包块,指套附少量血迹;肛镜检查可见直肠腔内少量血迹,肠壁触碰性出血,不能进入到直肠内,齿状线上粘膜呈中度隆起,表面充血较明显,稍下见3个细长赘生物。我们决定予其行电子结肠镜检查,我院肠镜提示:送达回肠末端,可见多处溃疡,底覆薄白苔,形态和大小不一,予靛胭脂染色后活检3块,标本1:回肠瓣变形,充血肿胀,可见溃疡分布。降结肠及乙状结肠可见散在阿弗他溃疡,活检2块,标本2:直肠下段近肛门口粘膜弥漫性充血,可见溃疡及散在糜烂灶,活检3块。标本3:其余大肠粘膜光滑。诊断:回末及结肠多发溃疡:克罗恩病?建议患者至消化内科进一步诊治。

根据本病例的病史及专科检查结果来看,可能第一印象多为痔疮。患者主诉就是间歇性便血,这与痔疮最常见的症状是一致的,其他的现病史乍一看也没有太多的特殊之处。但是细看专科检查就可以发现问题,首先肛门所见的扁平赘生物根部在肛内并有红肿、触痛,提示有炎症存在;指检时可扪及狭窄环,询问过患者先前并未做任何手术或治疗,那么为何有会有狭窄?肛镜检查可见肠壁触碰易出血,这更不是痔疮的症状。综上分析,本例患者所患并非痔疮,应该考虑为炎症性肠病。后经电子结肠镜检查提示克罗恩病的可能较大。但是确诊克罗恩病还需行血液检验、X线造影甚至CT,故我们建议患者至我院消化内科进一步诊治,我院的消化内科为集国家重点学科、全军“重中之重”消化病研究所(转制前)、广东省“五个一科教兴医工程”重点学科、广东省医学重点学科、广东省胃肠疾病重点实验室、国家药品临床研究基地专业科室于一身,已成为广东省乃至国内消化界的优势学科和医、教、研基地。

在日常临床工作中尤其要注意对一些特殊病例做鉴别诊断,这样才能有效的避免误诊与漏诊。同时我们期待着本例患者有一个良好的预后。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是外院PPH术后3年又再次脱出的患者。PPH术又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。PPH术对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。

特殊病例简介:蓝某    31

患者因大便时肛内组织脱出需用手还纳,偶伴出血、瘙痒、疼痛9年余来就诊。曾于2009年曾于外院科行PPH手术,但术后1周排便时肛内组织脱出,需用手还纳。现平时每天约1次大便,每次约3分钟,大便不干硬,无排便痛。偶有便血,色鲜红,量较多,多是滴血、大便表面附血及手纸擦血。首次来诊时检查见肛缘711点处可见包块,质地软,其中11点较大,约1.4*1.0cm,掰开肛门口见内痔核稍外露;指检直肠(-),下段扪及钉合口光滑,指套干净;肛镜检查可见齿状线上11点粘膜呈中重度隆起,可随肛镜退出时脱到肛管下段,齿状沟变浅、模糊,充血较明显。我们于2011-10-25予其在静脉麻醉+局部浸润麻醉下行混合痔外剥内痔术。现大便不干硬,有排便后肛缘轻微灼热感,稍有痒痛不适,偶有出血色鲜红为大便表面附血及手纸擦血,大便通畅1-2分钟1次。今日来复诊时检查见创面平整愈合,指检距肛门口约4.5cm扪及光滑钉合口,1175点结扎内痔已经脱落,创面平整。

这是一例外院行PPH术后复发的病例。本例患者在术后仅1周时间就再次出现排便时肛内组织脱出,需用手还纳。在较短的时间内症状又再次出现应该与患者自身的原因关联不大,患者术后一直都坚持着良好的饮食、作息及排便习惯,每天都有1-2次大便,每次约1-2分钟,大便通畅。那么我们考虑与手术的关联较大,主要的原因有:①术中吻合口设计过高,切割后不能将肛管完全上提;②荷包缝合时,缝合过浅致痔上血管丛未能完全离断,痔核萎缩不全;③痔核巨大,手术虽然切除了一部分组织,但并未解决其“衬垫”的继续下移,仍可复发。从本病例来具体分析,多为术中吻合口设计过高,切割后不能将肛管完全上提而造成的术后1周后再次脱出,故我们根据其特点选择行常规的外剥内扎术,将因未能完全上提的而脱出的部分切除。PPH术由于其术后疼痛轻,住院时间短,恢复快,复发少等优点,正逐渐为广大患者接受,但作为一项新技术,再操作过程中任何一环节的失误或不当均可导致类似本病例的并发症发生。因此在临床应用的过程中我们仍须充分掌握该技术的原理,操作细节,并发症的处理原则等。术后须加强随访广泛积累经。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是外院PPH术后3年又再次脱出的患者。PPH术又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。PPH术对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。

特殊病例简介:蓝某    31

患者因大便时肛内组织脱出需用手还纳,偶伴出血、瘙痒、疼痛9年余来就诊。曾于2009年曾于外院科行PPH手术,但术后1周排便时肛内组织脱出,需用手还纳。现平时每天约1次大便,每次约3分钟,大便不干硬,无排便痛。偶有便血,色鲜红,量较多,多是滴血、大便表面附血及手纸擦血。首次来诊时检查见肛缘711点处可见包块,质地软,其中11点较大,约1.4*1.0cm,掰开肛门口见内痔核稍外露;指检直肠(-),下段扪及钉合口光滑,指套干净;肛镜检查可见齿状线上11点粘膜呈中重度隆起,可随肛镜退出时脱到肛管下段,齿状沟变浅、模糊,充血较明显。我们于2011-10-25予其在静脉麻醉+局部浸润麻醉下行混合痔外剥内痔术。现大便不干硬,有排便后肛缘轻微灼热感,稍有痒痛不适,偶有出血色鲜红为大便表面附血及手纸擦血,大便通畅1-2分钟1次。今日来复诊时检查见创面平整愈合,指检距肛门口约4.5cm扪及光滑钉合口,1175点结扎内痔已经脱落,创面平整。

这是一例外院行PPH术后复发的病例。本例患者在术后仅1周时间就再次出现排便时肛内组织脱出,需用手还纳。在较短的时间内症状又再次出现应该与患者自身的原因关联不大,患者术后一直都坚持着良好的饮食、作息及排便习惯,每天都有1-2次大便,每次约1-2分钟,大便通畅。那么我们考虑与手术的关联较大,主要的原因有:①术中吻合口设计过高,切割后不能将肛管完全上提;②荷包缝合时,缝合过浅致痔上血管丛未能完全离断,痔核萎缩不全;③痔核巨大,手术虽然切除了一部分组织,但并未解决其“衬垫”的继续下移,仍可复发。从本病例来具体分析,多为术中吻合口设计过高,切割后不能将肛管完全上提而造成的术后1周后再次脱出,故我们根据其特点选择行常规的外剥内扎术,将因未能完全上提的而脱出的部分切除。PPH术由于其术后疼痛轻,住院时间短,恢复快,复发少等优点,正逐渐为广大患者接受,但作为一项新技术,再操作过程中任何一环节的失误或不当均可导致类似本病例的并发症发生。因此在临床应用的过程中我们仍须充分掌握该技术的原理,操作细节,并发症的处理原则等。术后须加强随访广泛积累经。

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今日就诊的患者中有1例特殊患者,是PPH术后3年又再次脱出的患者。PPH术又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。PPH术对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。

特殊病例简介:黄某    44

患者因自觉大便排出困难、肛内排便不尽感、便意感时作2年半,又有脱出1年余来就诊。曾于200710月曾因脱出在我科行PPH手术。现平时每天1-2次大便,不干硬,每次约30分钟以上,无疼痛,偶有出血,为大便表面带血及手纸擦血。检查见嘱其排便动作时肛缘可见环状均匀大小皮肤组织隆起,其中4点见一灰白色约花生米大小赘生物,掰开肛门见内痔核稍有外露,可还纳回肛内;指检肛门、直肠下段未扪及肿物,钉合口不明显,指套干净;肛镜检查可见齿状线上粘膜中稍偏重度隆起,可随肛镜退出时脱于肛管下段,齿状沟消失,表面充血不明显,肛管下移。我们决定在蛛网膜下腔阻滞麻醉下予其再次行PPH术。

这是典型的PPH术后未注意保持一个良好的排便习惯为导致再次脱出的病例。本例患者述2007年手术后的2个月左右,排便时很通畅的,每日至少保持有1-2次大便,每次也大概在5分钟左右就完成。但是在接下来的2-3年时间里,每天倒是还有1-2次大便,大便时间却不断变长,到目前为止每次大便均要蹲上30分钟以上。我们考虑这是造成其再次脱出的主要原因。因此建议手术后的患者应注意要做到:1、加强体育锻炼,避免持续保持同样的姿势:特别是从事久坐、久站、活动少工作的人,更应该积极、经常性的参加体育活动,如广播体操、太极拳、各种球类活动等,以及进行自我收肛运动,每日12次,每次35分钟。从而可以增加血液循环,调和人体气血,促进胃肠道蠕动,减少盆腔充血,改善痔静脉回流,同时也能起到促进大便排泄的作用,由此可预防痔疮的发生。南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙2、防止便秘,保持大便通畅,养成在每天早晨短时间的排便习惯。应多吃蔬菜、水果,含纤维素多的蔬菜如韭菜、芹菜、丝瓜、白菜、菠菜等,能增加大便容积,促进肠蠕动,对习惯性便秘者更为适宜;有排便感时不要忍着不去大便,因为这样最容易引起习惯性便秘;排便时不要看书报,久蹲不起,或过分使劲用力。有人认为,早上起床后喝一杯凉开水能刺激胃肠运动,防止便秘;起床后的直立反射和饭后尤其是早饭后的胃结肠反射可以引起大蠕动波,促进排便,所以最好养成每天早上起床后或早饭后定时排便的习惯,此时排便会较顺畅和排得干净。3、及时治疗肛门及大肠炎症。如发现有肠炎、痢疾、克隆氏病、肛隐窝炎、肛周皮炎等疾病时要及早治疗,以避免长期腹泻及炎性分泌物刺激肛门直肠部,引起痔静脉的充血和扩张。4、不过食辛辣刺激性食物。辛辣刺激性食物是指辣椒、胡椒和酒类等。这些食物少量进食有健胃、助消化作用,如过食辛辣和酗酒,则不仅对胃肠有刺激,而且还可以导致直肠肛门血管充血、扩张,排便时疼痛等。因此,日常生活中对辛辣、酒类食物宜少食,不可过量,否则可诱发痔疮的发生。5、注意休息。熬夜、劳累过度,是诱发痔疮的一大因素,上网族、打扑克族、麻将一族,常常一坐就是几个小时,甚则通宵达旦,兴奋得不知疲倦,这是极不可取的,应该有所节制,驰张有度。6、在排便后,及时清洗肛门。如果有条件能用温水清洗的话就更好了。

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我是一个从湘南贫穷偏僻小山村走来的退役老军医,我赶上的都是大好时光,小学、中学交的是极少的学费,上大学时不但不用交学费,而且还有补助和免息贷款,毕业后分配到部队,不用购买高房价的房子,不然按照我家7个兄弟姊妹的农村家庭,早就辍学打工了。现在我生活稳定,衣食无忧,因此开博,希望能为和谐社会尽一点微薄之力。 需要说明的是开博或者在好大夫网(lishenglong.haodf.com)上答疑,不是在网上开一个诊所,诊病治病必需亲见病人,亲自检查并与患者面对面讨论治疗方案。网上看病,易出误差,误诊误治,受害的是痔友们。

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