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蔺宏伟

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开通时间:2011-03-29

公告

协和医科大学、中国医学科学院肿瘤医院腹部外科博士毕业。专业方向:胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌的手术治疗;晚期肿瘤患者综合治疗。

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亲自体验一下患者的感受:北京某大医院看病纪实及心里感受

 

作为外科医生的我,完全可以体验患者看病难看病贵的艰辛,因为我也是从患者或者患者家属发展成医生的。

去厦门长庚医院体验半年后,再次感受一下北京的医院的环境,并对比一下。

对自己的亲人生病,我心里很痛苦啊,我会放弃一切去给他治疗照顾的。

我不会把患者做我的亲人来对待的,那是装!那是吹牛!连自己的亲人都顾不上的医生,肯视患者为父母?搞笑不要太过分啊。我体会患者和家属的艰难,我会尽力对患者好,在我累不死的前提下,我会努力善待每一个患者。认识我的患者可以点评一下。

 

先回忆一下十年前的事情吧。

我的妈妈口服左氧佛沙星后药疹,浑身皮疹发痒,抓痕血淋淋的,经久不愈。我带她去北京某著名医院风湿免疫科。因为心疼母亲,月薪只有1000多的我,拿出三百元挂了特需号。早晨第一个进诊室,老教授问了一句,也不看病人就低头开始开化验单。我毕恭毕敬地讲我妈妈的病史,教授低头把我打断。我说您要不要看看病人,她说不用。然后就让我们去做检查。说下周这个时候回来找她看。我问那今天就结束了?她说是的。我问下次还要挂300元的号吗?她说是的。我说您今天都不看看病人问问病史?她就很不耐烦地说,下一个。我忍不住,说我也是医生,前辈您这么做,让我们晚辈怎么跟您学习呢?300元就给开几个化验单?也不问病史也不看病人?她继续喊下一个病人。实在忍无可忍,您可以对不起我的300元特需门诊费,但是不能对不起我的妈妈!很多患者跟医生拼命,其实原因很简单的。我去门诊部投诉了她,她很不耐烦地说,来,躺下,我给你摸摸肚子。。。后来她道歉,但是我心目中的神圣老前辈的形象已经彻底完蛋了。无语!后来我又去皮肤科看病。目的是要打一种长效激素,我知道晚上急诊人少好挂号。一个主治医师妹妹当晚值班,挂号后苦等一个小时,她不看病人也不问病史,看了一眼身上的抓痕,很自信地说,你这是虫子咬的,我说我家没有虫子,她说是我眼睛看不到的虫子。我说医生您能不能听听我跟您讲解一下病史呢?这是药疹啊。她说你懂还是我懂啊。我无语了。她就刷刷开药,我说您能不能给我开一个那个长效的激素皮下注射呢,她很不耐烦地说不要干扰她治疗。我无语了,你可以不负责下诊断,态度不好无所谓,但是不要耽误我的治疗啊,只要你给我开药就OK了。这个时候只有协和医院王仲教授可以理解我的心情。我开始做出不文明的粗鲁行为,医生去做医闹是最拿手了,此处省略几百字,省略大约十几分钟,他们的二线副主任来了,仔细问了病史,看了皮肤,确定是药疹,并确认不是被虫子咬的,道歉,OK 结束。

 

有了这些故事,作为医生就应该知道自己需要注意的事情了。谨小慎微吧,每天门诊就这么几个小时,哪怕是强装笑脸,累不死也要熬过去啊。否则,难免会被病人投诉谩骂甚至动手。医术不一定绝对高超,不一定对病人低三下四献媚,认真严谨的的态度和必须的工作流程,不要让人挑出毛病来,不要刺激甚至恶化医患之间已经淡薄的关系,这就就足够了。又让我想起协和急诊王仲教授的某一篇著名的微博:链接暂缺,需要王教授授权。

 

春节期间,带某人去看胆囊炎。

去了解放军某某医院。急诊比较冷清,都是熟人,挂号缴费按流程走,无所谓态度与技术的问题。超声分诊处的护士在大年初三恶声恶气地嚷嚷,让人站好队。这个让我很失望。让我不禁跟旁边的人讲起厦门长庚医院是如何如何,他们都像看火星人一样望着我,不知我所云。赶紧做完超声走人。耗时一上午。超声加上血液常规是180元左右吧。

 

初四,去北京某大型三甲医院急诊,复查超声及血液常规。需要表扬的是急诊医生,比较年轻,看不出是实习的还是进修的,说话很客气,很到位,很严谨,滴水不漏,一句废话也米有,干净利索,热情后面可以看出他的劳累和麻木。我提出一些过分的要求,他都耐心地解释并婉拒了,比如说不检查直接开抗生素、比如说要求自带药物和注射器回家输液,比如说,所有检查没有出报告之前先开药,比如说一次性就开三天药(他要先给我开一只,皮试后输完第一次之后再开第二天的药物,并且一定要亲自看到患者输完液没事确认之后才开药),我明白他这是按原则办事,尽管表面客客气气,但是并非那种所谓的热情,让人感觉很舒服就可以了。从进急诊到离开,耗时三小时输完液,检查费360元,输液及药物费用600元左右。停车20元左右。以后还要每天来两次。

 

急诊收费处的一个胖乎乎的女孩,态度很不好,跟好几个患者说话态度蛮横。很简单的事情,窗口单位,应该假装一下优雅,会吸引横多的患者的口碑。厦门长庚医院这方面做的就很不错,每个门诊的人员都是微笑服务,口碑在厦门好极了。来看病的都是心情不好的,即使您医疗水平洼一些,也不要弄的很僵持,否则会引起大麻烦的。尤其是大过年的。

 

电脑时代了,人家台湾的医院都是完全计算机化的,很先进的。但是这个医院尽管有了挂号卡和条码,基本上没啥用,还是要拿着化验单超声检查单手工去划价,缴费,然后再去检查,其实拿着一个卡完全可以办完的事情。

新建的大楼,急诊仍旧设计的不合理,空间过小,难于处理突发事件,留观室狭小的走廊,闷热的空气,中央空调竟然没办法调节温度,好多老人不得不脱下毛衣。找护士要求降低一下室温,护士敷衍说找人也没用,没办法。这个事情在台湾医院也是绝对不会存在的。各司其职,啥事都会有人立马出来解决。不管是半夜还是过年。

 

病人等待抽血化验结果的时候过久,生化检查需要90分钟,好多人伸长了脖子在一个小纸盒里翻检化验单,而长庚医院是用自己的ID卡在一个电脑旁扫描一下,自己的抽血的结果就一目了然了,自己可以选择性打印。也可以完全不打印,医生坐在电脑前就看到了血液检查结果。不必患者急火火等结果,也可以避免检查报告丢失的情况。

门诊输液分诊台的护士忙着电脑里输入,我很礼貌很大声音问她一个事情,她肯定听到,并且挺清楚了,但是她眼睛盯着屏幕,僵持了大约几十秒,然后慢慢扭转头,盯着我又十几秒漫不经心地回答了一个棱模两可的答案。不要说我鸡蛋里挑骨头,其实,换位思考看问题,就知道了。病人都是急火火的,在窗口位置服务的医护人员还是要多多细致考虑的,一个微笑,说句对不起我不知道,您在问问导诊台?一句话就可以很优雅地把我支走,既优雅,有节省了她的时间,何乐而不为呢?  那次在急诊皮肤科药疹的时候,问护士电梯在哪里,她竟然很木然地直勾勾盯着我,也不说话,僵持了大约几分钟,我一直盯着她,她还是不说话,我再次大声问她,她还是不说话,我就更加沉稳和缓地问,护士小姐,您知道电梯在那里吗?她突然大叫,左面。我晕,果真在我左面一米远的地方,可是我真的不知道啊,我是个陌生人啊。您犯得上这么样吗?

 

总结自己当做患者的过程,总体来说是满意的,花费前后一千多元,做了两个超声,两个血液常规,一个生化,一个尿常规,输液舒普什1.5 * 6,生理盐水六袋。停车费三十元左右。好在我是带着好奇的心理去的,心理有思想准备,不着急,就是个胆囊炎吗。如果是普通患者,内心纠集惶恐,前前后后楼上楼下检查缴费取药跑好几趟,在遇到冷冰冰的脸,再被训斥几句,花钱再多一些,肯定会有怒火最终要发泄出来的。如果是那些没有医保的从农村里来的老年患者,进了医院就想迷宫一样,再被训斥几句,还没看病就要晕倒了。

 

医护人员是累,很辛苦,需要大家体谅!

作为医生知道了这些,自然就会明白自己该怎么说,该怎么做,即使假装,也要装的职业化,让对方满意。简单几句话就解决的事情。

但是医生护士已经被社会推上了风口浪尖。只能硬扛着,不能退却。

北京大医院很多了,不愁没病人,但是这种局面早晚会被服务质量打破的。

看病难,看病贵,咩有好脸色,都是阻碍一个医院发展的障碍。

以后但愿医生自由执业,医生流动性强了,医院之间技术的差距早晚会缩小。

 

遇到好多台湾医师,每个人都很文雅,说话的语气都是那么和蔼可亲,我想,他们也不是那么神圣吧,只是在工作上为了自己的口碑,为了工作而出现的职业性的礼节性的和蔼可亲。让谁数十年如一日去和蔼可亲那是很困难的。但是人家台湾医师还是总体来说很优雅的。不管看病如何结果,给人的感觉至少是温和的,让人很踏实很信任。不过这些台湾医师每个月最低的薪水都要有50000人民币的底薪。所以人家心态啊很平和了,不必为了下班后孩子没钱交幼儿园赞助费而发愁了。

 

另外,一个大型医院的建设,在北京,交通和停车位已经形成了限制性的因素了。上午医院停车难需要排队等候车位,我就把车仍在医院不远处的自行车道上,结果被贴条了。200元的代价,会让我下次选择其他的车位充足的医院,当然是不影响医疗质量的前提下。北京大医院停车收费大于诊费的滑稽事情是存在的。

 

言语颠三倒四,没有主题思想,就当我写的意识流格式的日记吧。

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神奇的中医!火星人都hold不住中医了,我怀疑美帝没有中医是怎么活下来的。一个甲亢患者跟我说去北京找了一个神马著名的医院。没有副作用,用TSH三维共振离子导入治疗甲亢,半小时900元。然后吃中药治疗。中药呢,就是人家给她熬好了药水,封装在塑料袋里,根本不告诉她成分。然后呢,给他同等数量的小纸包,纸包里是一些粉末。每次将草药水加热后,放置到可以喝的温度,然后把药粉加进去。并且告诉他,千万不要把药粉加在中药水里一起加热。她吃了大约2万元的中药,做了那种TSH三维共振离子导入治疗甲亢,也就是在脖子前后各贴上两个电极片,然后通电半小时,说会有离子药物进入甲状腺。我告诉她,中药水里加的粉末,十有八九就是国产的他巴唑,中药水吗,基本上就是胡乱抓几把野草熬出的汁水。关键亮点在于粉末,中药其实只是各幌子。离子导入每半小时900元,这前赚的也真够狠的。前后两万元啊。做手术两次都用不掉,做同位素治疗也绰绰有余了。我另外一个病号,肚皮上一个粉瘤,按说切一刀缝上就好了。他被骗去吃中药,外用一些药粉,使用了之后局部火辣辣的,就流脓,中医叫做拔毒。后来粉瘤破溃流脓好久不愈合,中医也没办法了,就让他来找我手术。前后买中药花了一千多了。他懊悔不已啊。

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13号是周二:我值二线急诊班,也是我的正常门诊。门诊收了好几个病准备周三早晨手术。下面这些小故事都是发生在36小时之内的:

1.周二:上午门诊,一个臀部大粉瘤感染的患者,火急非要当时手术。我中午临时给他加了个OPD手术,做完去吃饭,吃晚饭刚好下午一点半门诊催我。

2.周二:下午急诊喊我过去,看了了一下是个82岁老头,双下肢严重感染,呈青紫色,小腿到足部完全水肿,好多淡黄色小水珠从皮肤的裂口往外涌。老人极度衰弱,皮包骨头,严重的脱水状态,咋办?收不收住院呢?收进去只能给自己添麻烦,弄不好惹一身是非。不收吧,觉得老人怪可怜的,急诊冷飕飕的没地方呆没地方住的。跟他几个儿子交代一下,说老人这么高龄,身体虚弱,我不敢保证一定可以治好,只能尽力而为。他家儿子都是厦门当地的,很厚道的样子。我一看,那就收吧。晚上八点我带外科住院医师对外科所有术后病人和危重病人大查房,转悠完了都快十点了,我请四位小兄弟楼下吃饭。

3.周二:半夜,从安溪县转来一个80岁急性胰腺炎的老太太。双肾多发结石肾盂扩张,慢性肾炎肾功能衰竭都五年了,就差透析或者肾移植了。糖尿病很严重,尿素氮肌酐都特别高,好在血钾还正常。严重的电解质紊乱、淀粉酶脂肪酶都很高。赶紧使出全套的本事,给她禁食水,胃肠减压,使用TPN,补充电解质,简短利尿。但是啊,她的尿就是不出来啊,瞪眼看着肾功能一步步恶化。双肺肺炎,胸腔积液。

4.周二半夜11点:同时来了一个阑尾炎的病人,很典型的,很快收住院安排急诊手术。很顺利,大约半夜11点接病人到手术室,很快手术结束了。刚要下台,急诊有个从泉州开车来的阑尾炎。我去看了一下,女病人,右下腹痛体征很典型,白细胞很高,但是感觉怪怪的,就让她做了个CT。结果发现不但是阑尾炎,结肠回盲部还有个憩室嵌顿发炎了。我晕。半夜快三点了腹腔镜阑尾切除,阑尾和憩室被严严实实包裹在大网膜里,腹腔镜下分离很难。然后切除了阑尾,本来想用ENDO-GIA切除了憩室,但是憩室根部水肿太严重了,endo-GIA夹不住的,就放弃了,改电钩切除了憩室,因为腔镜下缝合不满意,转开腹了。折腾到了早晨五点多。

5.周三凌晨五点:刚要下手术台,病房来电话,说16床没有呼吸了。就是前面说的那个结肠癌肝转移晚期造口的病人,因为事先已经跟患者和家属良好沟通,遇到最后时刻,病人和家属都很淡定了。走了也是一种解脱。感谢台籍住院医师洪医师前前后后辛苦。病人家属很满意。我填写死亡证明之后已经是周三早晨六点半。

6.周三凌晨六点:飞奔地下食堂,塞进去两个竹笋鲜肉包,一碗紫米粥。然后飞奔会议室参加外科晨会。七嘴八舌讨论了关于高龄患者外科围手术期低分子肝素预防心脑肺栓塞事件的应用。7点50回病房查房,2.提到的老头下肢感染的,竟然每天都不能吃饭,严重的脱水电解质紊乱,无尿啊。我给他了1500的液体,向家属家待病情危重啊,这样的身体即使没有感染,谁也不好说出啥事啊。家属很厚道,说心里有准备了,这么大年纪了。8点半我飞奔手术室。

7.周三早晨八点:第一台手术是个2岁小朋友下颏囊性肿物切除,手术很简单,但是要全麻,还要皮内美容缝合。然后就是给老太太做乳腺区段切除冰冻活检。半小时冰冻期间做了门诊的几个小手术。然后回来给老太太做乳癌改良根治术。手术顺利。然后门诊手术断断续续到了下午四点多。

8.周三下午四点:至今我已经是32小时没有倒下了。刚要的去病房看看今天手术的病人,突然3.描述的胰腺炎老太太呼吸不好了,尿量也很少,赶紧飞奔病房,转ICU备气管插管。那个台湾美眉大内科住院总很积极地帮我处理啊。人家小小年纪临危不乱,很老道地处理指挥抢救。结果还没等她弄出个眉目来,人家家里人就放弃治疗了。找车把老太太拉走了。台湾美眉一个劲地惋惜啊。处理完了,已经是晚上8点了。

9.周三晚上9点:我自己做了红烧肉炖茄子土豆,吃的那个香啊。吃完了我就倒下睡觉了。睡得那个香啊。

10.周四:下肢感染的老头,感染基本控制好了,消肿了,但是精神头越来越差了。依旧低蛋白贫血电解质紊乱,我又不敢补液太快啊,怕肺水肿心衰啊。老头也没有尿了。并且喉咙里很多痰啊,给雾化吧。

11.周四门诊:全天门诊收了一个胆囊息肉的做腹腔镜,三个痔疮的。还有好几个OPD的。一个自称胆囊炎腹痛的的病人急火火来了,要我给他切胆囊,我说别急啊,先检查一下吧。发现白细胞12000,肯定有感染。做个CT发现胆囊一点问题都没有啊。胰腺也没事。上腹部CT没有看到任何异常啊。他的腹痛是脐上疼,而不是胆囊或者胰腺的疼。我怀疑是不是阑尾炎初起,还处于上腹痛的阶段呢?摸摸右下腹,果真有压痛,但是不典型啊。我说你肯定有问题不要走,你要住院啊。他说他要回北京啊,没时间啊。我说得了,我给你开药你先吃药,病情又加重你就随时回来找我啊。他说嗯哪。就走了。

12.周四晚上七点:本来晚上想去百脑汇溜达一下的,突然想起,周五早晨还要给住院医师弄个TPN的讲课。于是赶紧临时抱佛脚,把在肃宁准备的课件拿出来修改增加一些东西。完全没有我的原创啊,都是整理的别人的观点。弄到半夜一点多。实在困死了,就倒下睡觉了。明天早起继续修改吧。可不能糊弄啊,人家好多台湾医师和学姐呢,万一讲肠外营养没讲好丢人了,回去就没法给领导交代了。

13.周五凌晨五点,闹钟弄醒了我,起来穿了羽绒服继续修改幻灯。然后七点钟飞奔第一会议室准备讲课。结果住院医一个都没有来,我等到他们七点半,呼呼呼来了一大群。我讲了一半的幻灯,还有好几个典型的肠外营养计算液体量和热卡及TPN处方的幻灯没有时间讲了。时间来不及了。八点赶紧去查房。突然发现昨天那个阑尾炎的病人已经半夜来住院了、肚子疼的厉害了。自己就要求手术了。恩。下午做吧。

14.周五早晨9点:LC腹腔镜胆囊切除。很顺利。暗自窃喜从手术开始十多分钟就要断胆囊动脉了,结果胆囊动脉有变异,夹闭了一条还有一条,呼呼呼出血。还算不错,很快用钛夹夹闭止血成功了。如果一旦出血凶猛污染了视野,那就只能切开肚子止血了,那就丢人了。旁边的台湾护士学姐,比我还紧张呢,我还没说啥,她就跑去去隔壁喊来了刘主任来帮忙,好在我不慌不忙止住了血,否则如果露怯了,我会被被他嘴巴叨叨叨叨叨叨叨叨叨叨叨弄成神经病的,让我果真体验了什么是女人。女人不好惹啊。你们都懂的。

15. 周五上午做了两个混合痔,其中一个巨大的混合痔,齿线上都是很大很大的乒乓球大小的内置,我仔细地剥啊剥啊,我的住院医不知道去哪里了,我的手术他从来不上,也不知道他忙什么。来的比我晚,走的比我早。到了午饭时间雷打不动甩手就去吃饭。我心里想,哥们啊,哥我是个很敞亮的人,哥我是个很仗义的人,你跟着我混,我肯定不会亏待你的。你不吃一顿饭,我会给你补偿回来很多的。你肿么就那么不开窍呢?我一个人两双手做那么大的痔疮,你要坑爹啊?这个混合痔是好多年遇不到的巨大的混合痔,小护士和台湾学姐都很震感了。我拍了照片,实在不雅,我就不发了。

16.周五下午做OPD手术若干。阑尾炎的刚刚进入手术室,我在做OPD的东北老乡,这时候病房的台湾学姐声嘶力竭地给我电话里说,下肢感染的老先生呼吸困难,需要抢救啊。我打电话给住院医,我说我在手术台上,你赶紧去病房组织一下招呼一下请个麻醉科插管然后呼吸和心内科抢救吧。他说他没时间啊,他要处理好多新入院的病人啊,还有一会要跟崔主任上手术啊。嗷了个去。还是我台湾亲师妹好!她果断接过我的缝针,让我飞奔下楼啊。初步考虑老人是呼吸道内痰液粘稠堵塞了呼吸道,吸痰无效,只能插管。心内的呼吸的麻醉的医生护士大约二十多人哇哇哇口头喊着医嘱,护士们飞速地传递着喉镜和药物。刘忠传主任太仗义了。他也飞奔来参加抢救啊。很快插管了。我和几个医生护士推车飞奔把老人送到ICU,生命体征平稳了。我赶紧回手术室。这时候我说一句,对那些在微博里攻击我没有医德!说我手术台上接电话是没医德的人,我艹你妈!!!我问候你们全家!!!医生就是驴子,电话就像牵驴的绳子,电话一响就没有好事,如果你爸妈就是这个被抢救的老头,我不下楼抢救,你会不会起诉我啊?尼玛逼的就知道攻击医生,动辄就说你的医德那里去了。卑鄙无耻!我医德好着呢,不用你点评。

17.周五下午五点多吧:阑尾手术开始了。找不到阑尾。反复找,找不到。再找还是找不到。最后发现啊,阑尾根部在结肠带汇合点的浆膜下,埋在结肠浆膜下进入了后腹膜,直奔肾脏神齐平了。我晕啊。赶紧找家属交代病情需要改切口。他媳妇是个东北美女,脾气火爆,听我一说,当即撂脸问我,到底是不是阑尾炎啊?那口气那神态,如果不是阑尾炎,被我误诊了,开刀了,我肯定死的很惨。我定定神,冷静了几秒钟,大脑飞速运转。我的CPU和内存都爆满了。回顾一下,我没有误诊啊。胆囊排除了,胰腺排除了,白细胞高有感染是肯定了,泌尿系结石排除了。然后我果断地告诉她,没错,是阑尾炎,必须改切口,因为他的阑尾炎是罕见的腹膜后阑尾!后来他媳妇还算不错。阑尾尖端果真在肾脏水平,增粗,化脓,穿孔了都。这个阑尾折腾啊。

18.周五晚上7点:我让台下的护士电话我的住院医,我说我还在台上,你去看看ICU的病人咋样了?他说他没时间啊,还在手术啊。 我擦。尼玛啊。我自己去吧。下了手术,我飞奔ICU,老人还不错,生命体征平稳。但是他这种瘦小枯干皮包骨头的老人,每天饮食很少,心肺功能很差,电解质紊乱,贫血低蛋白的,一旦气管插管呼吸机呼吸,基本上就算没戏了。我再次电话我的住院医,我说你赶紧过来啊,我这里一个人忙不过来啊。他说,他吃饭去了,他很累,我说,你没累死就赶紧来啊。我也一天没吃饭呢啊。他说他不会来的,因为他已经下班了。他把事情交代给值班的ICU住院医了。我擦。雷到我了。此处省略几万字。最后决定,明天如果他还在,我就辞职不干了。

19.周五晚上八点:我电话呼吸科值班医生紧急会诊调整呼吸机,请教下一步治疗措施,电话肿么也打不通啊。急死我啊。你值班怎么会打不通电话呢?诚心不相干了是吧?极品啊你!!!最后还是人家台湾人讲信誉啊,我电话了一个台湾呼吸科主任,尽管不是人家值班,但是人家放掉手里的事情,从家里飞奔来了。分析了病情,认为肺水肿目前不成立。主要考虑患者右肺结核导致肺塌陷,呼吸衰竭,或者是心功能衰竭。给我写了会诊意见。然后很潇洒地走了。我严重表扬!

20.周五晚上10点:跟家属交代啊签字啊,折腾到了十点多。病危通知,病情告知书。最后病人家属要回家睡觉了。我说不能走啊,至少留一个人啊。万一老人半夜去世了咋办啊?他们说电话通知他们就可以了。我说你签个放弃抢救同意书吧,他说,他们不会因为老人三长两短找医院闹事的。他们都是通情达理的人,但是不会签字的。我也相信。那就走吧。还好了,老人给力啊。呼吸机辅助呼吸,没事了。

21.周五晚上11点:我赶紧去病房看今天手术的几个病人啊。还要解释,说先生你好,我今天下午手术很晚结束,并且有个抢救的患者,所以晚上11点才来看你啊。他们都说没关系的。他们都很平稳。混合痔的两个病人都还好了,我拔除了他们的肛门纱条,黄黄的,基本没有活动出血。让他们明天出院吧。

22.周五晚上十二点:我去地下食堂,吃了海鲜面。然后腾云驾雾晃晃悠悠回宿舍碎觉了。

23.周六早晨六点半起来,吃饭。然后赶紧去看ICU老头,然后查房。然后去门诊。上午看了55个病人,平均每4分钟看一个啊。直到中午一点才看完啊。护士MM陪着我怪可怜的。我请她吃了楼下的汉堡。

24.还没吃完,电话呼我,ICU出事了,老头自己拔除了气管插管,住院医已经请麻醉师来再次插管了。我飞奔ICU。麻醉师正要插呢。我赶紧拦住,我说先等等。老头虽然拔管了,但是不吸氧的状态下,氧饱和还能80~95%呢。我说别插了,实在不成再说。插管了很难脱机的。老头给力啊。不插管自己呼吸的也不错嘛。哈哈哈。折腾了一下午ICU。结

 

没事了,赶紧坐下来写个微博。回顾一下这个星期在厦门长庚的流水账。

紧张辛苦劳累。

但愿这段经历留在我的记忆中,多年以后再回头看看,或许是很有意思的。

 

 

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那个乙状结肠癌肝转移伴发肠梗阻患者,经积极保守治疗后,低位肠道梗阻,肠管高度扩张,影响呼吸循环,根据病情,目前需要急诊手术解除梗阻。目前诊断:1. 结肠癌多发肝转移(T3N0M1);2.胆囊炎胆囊结石;3.低蛋白血症;4. 贫血;5. 低渗性脱水;6. 肝功能障碍;7. 肾功能障碍;8. 肠梗阻;9. 胸水;10 腹水;11.肺炎;12.心包积液;13.黄疸;14. 继发性血小板增多症。

       患者肿瘤晚期广泛转移,恶性体腔积液,处于生命晚期消耗分解代谢状态。如果继续保守治疗,患者高度腹胀,会加重影响呼吸循环功能,压迫导致排尿困难,不能进食,加重营养消耗和水电解质紊乱。如果此时手术,心脑肺肝肾系统出现并发症风险的可能较其他疾患患者更高!术后可能会出现加速营养消耗,难以控制的致命的感染,甚至病情恶化,短期内生命终结。

       我准备今晚在硬膜外麻下行横结肠造瘘术。但是由于患者术前使用了低分子肝素钙,凝血时间延长了三秒。麻醉师拒绝进行硬膜外麻醉。一旦出现了硬膜外血肿,麻醉师是吃不了也要兜着走的。麻醉师要给患者全麻。但是患者目前的状态,被人吹口气就可以晕倒,体力极度衰弱,根本禁不起全麻的打击。麻醉师也跟我交底,说,全麻后,十有八九是不能脱离呼吸机了。然后进ICU病房,然后是肺炎,然后就是昏迷,估计再也不会活着出来了。那么,这样,就失去结肠造口术目的了。手术的目的就是最大限度改善患者生活质量。我半开玩笑跟麻醉师说,如果你给他全麻,那,我宁肯放弃手术不做了。

      硬膜外麻醉,对患者打击很小,手术后不会产生大量痰液,也不会肺内感染。麻醉师也是个热心肠啊。纠结啊,给硬膜外麻醉吧,自己要承担风险,万一出事了,家属闹起来,自己根本无法洗白。给全麻吧,也是风险大,花钱多。进了ICU每天几千元,患者家里没钱,根本承担不起,最后人财两空。

      患者的肚子已经是像个大气球了,被充盈的肠管鼓起,几乎都可以看到里面的肠子了。怎么办?

      呵呵,纠结是保护自己,还是为了患者承担风险去牺牲自己?如此纠结的职业啊。良心与道德和保护自我的PK啊。我也不好强迫麻醉师做什么。 

      患者家属焦急啊,口袋里没钱了,心疼家里人的期望的目光。。。。。。。。

      没办法,局麻吧。如此高度膨隆的肚子,局麻,病人会有严重的胃肠牵拉反射,纯属给主刀自己找麻烦。

      得了吧,麻烦也要做吧。麻醉师还很给力,配合我局麻给了静脉镇静止痛药物。患者很平稳度过了手术。我费了九牛二虎之力,把涌出刀口的肠管里的气体和新鲜稀薄大便弄走,消毒冲洗腹腔,塞回去肠子。做了造口手术。

 

      饿死我了,未完待续。

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12月1日,也就是艾滋病日,急诊来了一个胆囊炎患者。疼了6个小时了。两个月前超声提示满胆囊结石,后来外院CT检查却没发现结石。但是现在还是疼啊。白细胞很高。体征典型。跟患者讲清楚,胆囊结石不可怕,可怕的是石头掉进胆总管,导致胆汁滞留,那就麻烦了。手术切除是小事情,如果没有发现遗漏在胆总管的石头,那就麻烦了。患者很通情达理,去做了MRCP。果然大部分结石都掉进肠道了,胆总管里没有结石,胆囊里多发结石,以泥沙样结石为主,外院CT没有发现。MRCP显示胆囊迂曲反折。术中发现胆囊与网膜严重粘连。胆囊壁水肿增厚。胆囊管还好。第二天患者已经下床活动了。没有明显的腹痛。明天给他出院。抗生素只用了头孢哌酮两日。长庚医院是不靠药品回扣为生的。因此床位周转率很快,平均住院日达到了4天。药品所占百分比只有30%多,同地域的公立医院药品比例达到了45~50%。我喜欢长庚医院。
 
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        以下的文字,切勿断章取义,请耐心看完再评论。谢谢。

        2011年11月23日我on call。急诊电话呼叫我会诊。一个38岁男性下腹疼痛伴腹泻2月余。我详细询问病史,越来越发现不对劲。患者38岁单身,韩国久居,回国后两月持续低热,口腔严重溃疡,慢性腹痛伴频繁水样腹泻。当地医院给予对症处理未见好转。体重急剧下降10公斤左右。自觉消瘦乏力。我在急诊询问病史几句话之后,我脑海里感觉不对啊!马上去护理站戴了口罩和手套继续问诊。患者否认在韩国有过性生活,否认吸毒史,否认同性恋,自述曾经于私人诊所修牙,牙钻钻头掉落后将其舌头割伤。给予查体:患者严重贫血貌,口腔黏膜大量溃烂舌覆白色脓苔,似有真菌感染。心肺未见明显异常,下腹部压痛阳性,轻度肌紧张。外阴及肛门未见明显异常。血液常规检查示血红蛋白70g/L,生化检查提示严重低钠、低钾,白蛋白只有20g/L,乳酸脱氢酶未见异常(为鉴别淋巴瘤)。腹部CT:肠系膜根到腹主动脉分岔以下不规则低密度肿物,有坏死区域。如此青年,病程短,体质消耗如此之快。我第一反应就是HIV感染或者HIV伴发恶性肿瘤。当然,直觉是不可信的,还需要直接证据。

        尽管怀疑艾滋病,经过思考,我还是把患者收入院了:第一,我觉得他这么重的贫血、低蛋白及腹痛感染,需要住院治疗。第二,即使他是个艾滋病患者,我们医生也是要一视同仁去救治的。(声明一下,绝对没有吹牛逼的可能,我在急诊当时就跟台湾的孙医师交换了意见,都认为HIV感染的可能性很大,我是初步考虑他是艾滋病之后才给他办理的住院,这里替我自己也是长庚医院申辩以下,作为医生和医院,我们没有歧视更没有拒绝HIV感染患者!)

        患者入院后,当即通知住院医师和护士,按照传染病隔离,防止沾染和针扎。夜间零点前后联系检验科急查HIV。但是由于技术问题,初筛报告需要等到翌日下午才可以拿到。患者以急腹症入院,初步考虑是HIV感染后腹腔卡波西肉瘤瘤体增长迅速导致局部溃烂产生的腹膜炎,但是也不能排除有肠穿孔的可能。在严重贫血低蛋白电解质紊乱的情况下急诊手术是有生命危险的,其次患者腹痛并不是很严重,所以入院后并未给予紧急手术治疗,而是紧急联系血库给予备血并输血、血浆,另外给予纠正电解质紊乱。同时静脉使用抗生素控制腹腔内感染。      

        第二天中午,HIV初筛报告呈阳性,检验科电话通知我接过,并告知我最后结果需要疾控中心确认,血样已经送疾控中心复查确诊。这里不得不说说我国HIV筛查和确诊的流程。所有医院均有初筛的鉴定阴性HIV的资格!但是最终确诊实验必须是当地市级有资质的疾控中心才可以确诊。也就是说,医院是没有资格出具HIV阳性结果的权利的。如果患者在急诊手术前抽血检查发现HIV阳性,那么医院是无法当即出阳性报告的,只能等数日后疾控中心确认。等几天之后,就可以收到疾控中心发来的传真,说某某人HIV阳性。

        那,问题来了!

        急诊手术前,如果不是那种失血性休克需要当时几分钟内必须抢救的病人,而是阑尾炎,疝气,胆囊炎等等,是无法在手术前一个小时内拿到HIV阴性结果的。也就是说,厦门根本不会在你急诊手术前给你发个HIV、HBV、HCV、PRP的检查结果的。医生只能傻乎乎的在不知情的情况下去做手术。等医生提心吊胆做完手术,第二天下午才会知道自己的患者是不是有HIV感染!我生怕有一天被电话通知:蔺医生,您昨天做的某某的手术是HIV阳性!

        淡定!请大家都淡定,听我继续讲下去。

        我咨询过检验科和台籍医师,他们都向我说:请你把所有的患者都视为HIV感染者,你就会小心翼翼去做手术,而不被扎手。这让我想起来我硕士期间某导师教导我们做同位素氚标记实验的故事了:某导师说,你们做同位素实验的时候不要带手套!导师说:如果大家都不戴手套(类似医院不给急查HIV报告),就会小心翼翼做实验(做手术),就不会将任何同位素液体溅出来(医生就不会被锐器扎手)!这样大家都小心,所有的地方就都是干净的了,所以你们就不必戴手套了(所以你们就不必给病人检查HIV了)。我们一群学生茫然了,用自己赤裸的手去抓那些被使用了无数次的所谓“没有同位素沾染的器械”!的听到这里,大家有啥反应?我只想问,如果你不给检查HIV,医生被感染了!你不给带手套,某研究生被同位素沾染了!请问领导和导师,您对医生和学生会有啥补救呢?医生和学生也是人啊!呵呵,我不淡定了。只是表示心情激动啊。没别的意思。我不是说书的,不会煽情,只会粗俗。

        好了好了,您检验科不给出阳性报告,这是天朝卫生部的规定,咱无奈。但是阴性结果,您做ELISA总会俩小时就可以出来吧?啥?您不会为了一个患者单独开机做检查?那,医生是贱人啊?医生都可以半夜不睡觉不吃饭、冒着艾滋病的风险给病人做急诊手术,您做个ELISA就会累死啊?

        如果术前不给患者紧急检查HIV,那么当晚同时做手术的其他患者,会不会被这个HIV患者交叉感染呢?

        例如,当晚如果有甲乙丙丁四位患者急诊手术,术前都抽血检测HIV,但是当时不可以即刻得到结果,第二天发现其中有一个患者是HIV阳性,那么其余三位患者有混乱性生活感染了HIV,追回来向医院索赔,说是手术引起的感染,医院如何解释呢?

        因为医院没有在术前得到HIV的结果,所以就没有主动的隔离防护措施!不但会大大增加医生护士感染HIV的可能,并且也会大大增加手术室内患者的交叉感染。

        如果术前拿到HIV检查结果,那么在手术室内可以进行隔离措施,给HIV患者单独的手术间,使用一次性辅料,用过的物品可以焚烧处理。这样对其他的患者也是负责的做法。

        否则手术后第二天再拿到结果,对医生来说没有任何价值,对患者来说也是白白花钱。与其这样,还不如根本不给患者检查HIV。

        2003年我还在北京解放军306医院的时候,我们急诊手术前必须检查HIV,HBV,HCV,PRP,并且是半个小时内必须出检测报告(HIV阴性报告),否则手术是护士都不允许进病房。您有啥病我们都不拒绝,但是您总得让我们明明白白知道您有啥病吧?总不能都怀疑您艾滋病了,您这里还躲躲闪闪的,检验科也为您保密,非要等扎了手感染了,第二天才被无奈地通知吧?

      

 

        好了好了,淡定一下。咱继续说我这个今生第一次遇到的HIV患者。

        第一时间告诉了患者在我们医院的初筛阳性结果。他家全体都很淡定看着我,啥都没说。很淡定。这让我想起了这个微薄: 孟林de小屋:“今天,YY因突发胃穿孔被当地草根骨干送至医院急诊,因病情严重需立即手术。当地草根骨干因担心医生手术过程出现职业暴露,电话询问我是否应该告知医生YY是感染者的事情,我建议不要告知,因为一旦告知很可能遭遇拒绝手术,那样就更麻烦了,可以考虑术后再告知。放下电话后,心里一直觉得不是滋味”这是一个HIV患者胃穿孔后的心声,宁肯牺牲医生的健康,也要保住他自己的手术如期进行,呵呵,没人拒绝你,你说了你有HIV,我们也会给你做手术,但是您别糊弄我们啊,万一我们感染了,怎么办啊?我们也是人啊,我们也是生命啊。

        好好好,不管您说还是不说,反正医生不是傻子,我们都给你查了。他家第一反应就是怕我撵他们出院。我心平气和地给他们讲了一个小时。首先告诉他们诊断结果,然后叮嘱他们家人必要时隔离防护,有必要时可以检测一下HIV。然后很耐心地讲解了我国关于不得歧视不得拒绝HIV感染患者的法规条文。让他们知道,任何医生和医院,都不可以,也咩有权利拒绝任何一个传染病患者!他们听我这么讲,有些震撼了。然后我告诉他们,患者目前没有显著腹痛,可以自己自由活动,没有肠道穿孔,没有外科手术治疗的指征。但是贫血低蛋白电解质紊乱是需要治疗的,我会尽心尽力去给他调整。但是我毕竟不是做HIV方面的专业的医生,我只是个外科医生,对于HIV我了解的甚少。另外在普通病房收治您这样一个病人,如果其他的病人被感染了,也是医院的责任。

        我也建议患者联系一下可以专门治疗HIV的医院,进行系统的全面的抗病毒治疗。这时候他们有些激动了,说千万不要撵他们走,否则从我们这里出院了,别的医院又不接受,岂不是流浪街头了?我明确地告诉他们,尽管放心。你们去联系传染病医院,联系好了再办理出院,如果人家不接受,那你就在我这里住下去!我不会撵你们走!

        我帮他们联系了厦门第一医院,他们院办的一位老师很热情,听了我的来意之后,当即推荐我联系他们感染科,位于杏林的分院。然后我告诉了患者家属,他们带患者去那里进行了门诊咨询,并再次抽血复查。两天后,那里的检查结果也回报:结果待确认!家属有不明白了,我就给他们解释了相关的法规,他们恍然大悟,杏林分院也没资质出确诊报告的。HIV肯定是没错了。

        我建议他们联系一下专科医院,问问是不是有免费的抗病毒的药物,问问民政局是不是对HIV患者有特殊的补助?家属很感动。但是,经过去杏林分院咨询,他们回来后告诉我,他们放弃治疗,计划回老家。我一下子沉默了。钱!钱不是问题,没钱却是大问题啊。第二天一早,他们就登上了匆匆离开了厦门的飞机。临走之前我再次给患者进行了肠外营养,补足了液体和能量。叮嘱患者下飞机后如果路途还有很远,可以随时当地医院进行补液治疗,但是一定要告诉医生和护士,说明情况,人家是不会拒绝治疗的。还好,就在今天,患者的妹妹来取确诊报告的时候,告诉我,他们已经顺利回到老家了。我说今天是艾滋病日,你们可以去问问当地民政局和卫生局,看看有啥义诊活动。患者的妹妹表示不好意思让别人知道哥哥的病情,我劝她,这没啥,该治疗就治疗,没必要因为面子而耽误了大事。她同意了,跟老家电话联系去了。但愿当地卫生部门会给与他一些帮助。

       这里要深深感谢厦门长庚医院的护士妹妹们,一个个都20左右岁左右呢,从来没接触过HIV患者,在阿长的带领下,尽心尽力做护理,小心谨慎去穿刺输液,绝对没有因为患者是HIV感染者而流露出任何不悦和恐惧。赖明坤院长多次亲自过问患者的病情,并交代绝对不可以推诿拒绝患者,更不可以因为限期患者而耽误了外科治疗。

 

 

(待续,太晚了,我困屎了,我先去睡觉了,今晚做了我来厦门的第一个腹腔镜胆囊切除术,还是比较顺利的。大家晚安)

 

 

世界卫生组织将12月1日定为世界艾滋病日,是因为第一个艾滋病病例是在1981年此日诊断出来的。全球卫生部大臣关于艾滋病预防计划的高峰会议上(World Summit of Ministers of Health on Programmes for AIDS Prevention)提出的。从此,这个概念被全球各国政府、国际组织和慈善机构采纳。

     艾滋病,1981年在美国首次发现和确认。全名为"获得性免疫缺陷综合症"(Acquired Immune Deficiency Syndrome ),英文缩写AIDS的音译,曾译为"爱滋病"、"爱死病"。分为两型:HIV-1型和HIV-2型,它们又有各自的亚型。不同地区流行的亚型不同,同一亚型在不同地区也存在一定差异。是人体感染了“人类免疫缺陷病毒”(HIV - human immunodeficiency virus),又称艾滋病病毒,所导致的传染病

  人类天生具有免疫功能,当细菌病毒等侵入人体时,在免疫功能正常运作下,就算生病了也能治愈。然而,HIV所攻击的正是人体免疫系统的中枢细胞—T4淋巴细胞,致使人体丧失抵抗能力艾滋病病毒HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中最重要的T4淋巴细胞作为攻击目标,大量吞噬、破坏T4淋巴细胞。[2]

  这种病毒终生传染,破坏人的免疫系统,使人体丧失抵抗各种疾病的能力。HIV本身并不会引发任何疾病,而是当免疫系统被HIV破坏后,人体由于失去抵抗能力而感染其他的疾病导致各种复合感染而死亡。艾滋病病毒在人体内的潜伏期平均为12年至13年,在发展成艾滋病病人以前,病人外表看上去正常,他们可以没有任何症状地生活和工作很多年。

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这是我来厦门长庚第一台胃癌D2根治术。老太太手术后第9天,顺利出院!看到老太太自己痛快地喝粥,我心里比她还高兴。毕竟是第一台吗,如果有啥问题,会让我很没有面子的。胃癌手术大,手术并发症很多很多,术前谈话密密麻麻足足写了A4纸两页。随便出一个并发症都够我折腾的。还好老太太跟给面子啊。

    患者75岁高龄女性,心肺功能良好,肝肾功能正常,轻度高血压,无糖尿病,未曾使用阿司匹林波利维等抗凝药物。入院前每日都在从事田间体力劳动,可耐受手术。尽管如此,高龄患者围手术期依旧存在很高的心脑肺血管并发症风险。术前反复详细向患者及其家属告知手术风险及可能发生的手术并发症,患者及其家属表示理解并签署手术同意书。 

    患者影像学检查提示T2N0M0,初步考虑根治性胃癌切除术(D2),根据2011年NCCN胃癌指南推荐,考虑使用腹腔镜探查分期,如果发现术前难以确认的腹腔播散或者远处转移,可以随时与家属沟通放弃手术或进行姑息性手术,避免盲目开腹探查给患者带来不必要的创伤和经济负担。

    对于75岁老人,生活质量的重要性要大于根治性切除。如术中探查发现肿瘤与贲门距离尚可,则尽量避免全胃切除,保留近端胃,甚至可以牺牲部分安全距离,力图提高患者QOL。

    术前请呼吸治疗师(RT)来给患者进行术前宣教,指导患者术后咳痰技巧,并给与辅助深呼吸锻炼肺功能,术后鼓励患者呼吸咳痰。鼓励患者术后尽早下床活动、拍背,防止老人出现坠积性肺炎。术后第1日开始给患者皮下注射低分子肝素钙,降低血液凝固性。防止深静脉血栓的出现,防止心脑非血管意外的出现。

    手术常规清扫了1、3、4、5、6组淋巴结,及7、8、9、10、11、12a、13、14v组淋巴结。病理报告:胃小弯中低分化管状腺癌,pT3N0M0,LNM:0/26。

    信息时代真好啊,台湾医师坐在林口的办公室里,轻点鼠标就可以随时看我的病历。他们给我纠正了一个错误,就是三代头孢菌素加上舒巴坦钠,完全可以取代甲硝唑的抗厌氧菌的功效。而我同时使用两种抗生素是不合理的。我很惭愧。以后要多多看文献啊。

    台湾的阿长(他们都叫护士长为护理长,或者阿长),不仅长得很漂亮,并且很敬业。耐心细致地解决我每一个要求。每次去查房都陪我一直到离开。住院医师小叶很给力,每天跟我一起给患者计算热卡,计算补钠公式,监测血糖、调整胰岛素用量。再次鄙视那些貌似只会做手术,而不懂如何调血糖的外科医生,动辄拿不是自己专业做借口找人家内分泌会诊,那怎么能做大手术呢?咱也不能把内分泌主任捆在病床旁边没日没夜地给咱看病人吧?

    这里要特别感谢台湾支援医师郭益宏副主任,还有刘冬副主任及赖副院长,他们对我的第一台胃癌手术很关切,特别是刘冬副主任亲自给我拉钩,让我很感动很感动啊。  

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周六,第一次值班,多年不出急诊。难免有些累啊。收一个胆囊炎患者,疼痛了一个月了,胆囊壁水肿很厚。先上抗生素压住,过几天炎症消退再开刀。,否则急诊手术病人和医生都要完蛋。一个肝门胆管癌引流术后的病人发烧,再次入院,对症处理。凌晨把一个阑尾炎腹腔镜切除了。周六一天都在准备周一的手术,好多事情都要自己去思考去准备,指望不上任何人帮忙。赖副院长很关心我的第一台胃癌手术,特意安排台湾医师和我们另外一个副主任来给我助威,老人家也要亲自到场看看。弄得我心里还挺紧张的。这个患者75岁,一般状况很好,平时在家里还在种菜,上下楼都很轻松。除了血压略高,其他心肺功能肝肾功能基本都正常,CT影像学分期是T2N0M0,我今天给她进行术前呼吸锻炼指导。明天准时手术。好多微薄上的哥们姐们都说我有些太投入了,不是我太投入,而是憋了很久了,类似于打鸡血状态,被大家见笑了。

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刚开诊的时候患者不多。向各位关心我的领导和同仁汇报一下我开诊以来的三台小手术:门诊OPD做了一个背部皮脂腺囊肿感染初起,约1厘米大小,刚开始发红,疼痛。如果按照常规切开引流,患者需要每天前来换药,流血流脓的很麻烦。我给他一次性完整切除,一期缝合,术后换药未见明显异常,至今未见炎性反应。然后门诊OPD收到一个巨大脂肪瘤患者,给他用瘤体一半直径小切口切除了,皮内缝合,尽量不影响美观。今天做了一个混合痔外剥内扎术,患者巨大内痔脱出嵌顿,我采用最传统的外剥内扎术式给他完整剥除了外痔团块,直达齿线上缝扎,出血很少。尽管大家都瞧不起痔疮,都不愿意做这种手术,但是这毕竟是最多发的常见病基础病,作为一个普外科医生不可以光会做胃癌和whipple,还要有耐心去对待这种大家都不愿意治疗的“小”毛病。痔疮里的学问和故事,我就不多说了。我会一如既往地认真负责对待我每一个病人。不管贫富贵贱和疾病的轻重。

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