患者：男，63岁，疝气2个月，想手术，网上查询了说海军指挥学院南京半山医院是目前疝气手术最先进的地方，可以有微创三维闭合术，请问是否和您这的微创手术有区别，考虑到年龄大了，希望能推荐下伤害最小，治疗彻底不复发的大医院治疗。

李俊生：不是一种吧，我没听过过他们的这种方法。我认为，疝气只能通过手术治疗，建议可以来我的门诊就诊。周五上午。

患者：

2011年12月19日进行无张力膜疝气修补手术后不久,发现右侧阴囊肿大(伤口处正常),B超显示说有积液(积血),医生让用傅带傅住,第二天发现右侧阴囊正常了,但沿伤口处出现多个肿块(其中伤口下侧较大),二次B超,报告说是积液,考虑到父亲年纪大,在家用热水傅,不见成效,至昨日去医院进行抽液,发现竟没有液体,但肿块仍在,到底是怎么回事?是手术感染吗?

想了解一下此肿块应是什么,淤血块还是其他什么由手术引起的恶性并发证(我父亲及家族无肿瘤遗传基因) 

 
李俊生：
 目前考虑可能还是切口肿胀，建议，如果没有发热，不适，或者青紫，继续观察。如果异常明显，由医生处理。

患者：

2011年7月查出左锁骨淋巴结转移，是胃底部低分化腺癌，做了六次化疗。

现发现转移脑膜，做针对性治疗，现在病人已经卧床不起。

求助好的饮食方案，增加营养，希望病人能起床。 
 
李俊生：

 这种情况，可能需要进行静脉营养治疗，即输液。如果病情还允许，咨询消化科，是否能进行胃镜下放置鼻肠管或者造口管，打些流质饮食，但可能性比较小。 

患者：

您好，我今年25岁，我从前天晚上左侧乳房外侧睡前莫名的两次刺痛（像神经痛一样，不是涨疼），这俩天只要一碰到那个地方就一阵剧痛，以前从未有过疼痛，连例假来时也几乎没有涨疼的感觉，今年5月份结婚的，未做过妇科检查，之前体检有小叶增生，会不会是肿瘤之类的啊？一直有胸闷的情况，伴有早搏心率不齐症状，最近比较明显。

体检说有小叶增生，未做过治疗。有左侧慢性支气管炎，心电图查有窦性心律不齐，早搏症状。胸闷做过CT说没问题，可能跟情绪有关。

初步判断，我要是去医院检查要挂哪一科，做哪些项目啊？有说要做子宫彩超，有说查激素，有说查内科，心脏，很迷茫。。。。 
 
李俊生：
 乳腺的疼痛一般来说是属于小叶增生的性质。不必紧张。紧张可能会加重。如果看乳腺，挂号普外科。

腹股沟疝是外科常见疾病，由于成人腹股沟疝只有手术治疗才能痊愈，其它的治疗方式均不科学不可信，因而腹股沟疝手术，已经成为外科常见的手术操作。但是，并发症并不罕见，复发、疼痛、感染等，在中小医院时有发生，对患者造成痛苦。腹股沟疝在初始发生时，仅有轻度不适，以后肿块逐渐增大，甚至可进入阴囊。成人腹股沟疝一旦出现是不可能自己愈合的，也没有任何有效药物，保守治疗只能使病情加重、延迟愈合，唯一能够治好的方法就是手术。而手术有多种方法选择，必须了解各种方法的利弊，才有利于科学合理的选择，达到对患者最佳的治疗效果。东南大学附属中大医院普外科李俊生

一．不用补片的非无张力修补手术（即传统的手术）：将有距离的组织强行拉合在一起，存在较高的张力，因此复发率在15%左右；此外发生术后疼痛、影响日常生活的也不在少数。近年来已经被无张力补片修补术所取代，在成人，这种方法较少使用。

二．无张力疝修补术：最大优点是复发率低，复发率已降低到1%以下，在有经验的医生手中，甚至更低。这种方法疼痛小，一般只需住院2－5天，甚至更短，或者当日出院，叫做日间手术。而且术后能很快恢复正常生活。实践证明，效果都很好。

三．目前的无张力修补术有多种选择方法：

（1）平片无张力修补法（Lichtenstein手术）：Lichtenstein手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片间隙引出。是腹股沟疝气手术经典的术式之一。

（2）疝环充填式无张力修补法（Gilbert, mesh plug & patch）：该手术是将网塞充填（mesh plug）和Lichtenstein手术结合在一起，也是近年来发展最为迅速的术式。

（3）普理灵三合-无张力疝修补法（PHS）：采用一体化的补片修补方式，有少数医院行此种手术。

（4）腹膜前间隙无张力疝修补法（Kugel）:补片（Kugel 补片）置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔，是全腹股沟修补概念。补片的位置类似于腹腔镜手术中补片的位置，因而效果良好。

四． 腹腔镜微创疝修补术： 近几年来，随着腹腔镜手术应用的日益广泛，腹腔镜下的疝无张力修补手术也在一些三级医院得到开展。腹腔镜手术通常属于微创治疗范畴，因此也得到了一些病家青睐，与开放手术的区别在于，两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个约5-6cm的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过打三个0.5-1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁，对腹壁和精索的创伤较大，局部神经损伤的可能较大;而后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此外神经损伤的可能较小。腹腔镜的手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置的，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确。腹腔镜疝修补术的优势在于：腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝，这是为什么呢? 腹腔镜打的三个小洞是能够同时完成两侧手术的，而开放手术通常只能是左面、右面各一个刀口，显然创伤更大。复发疝患者已经有过一次或者多次手术史，腹壁的解剖会有一定程度的改变、破坏，通过腹腔镜从里面看和操作的确比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝，这是单侧的开放手术做不到的。因而，对于有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1％或者更低。由于伤口较小，手术后疼痛轻，不适反应小，恢复快，伤口感染的机会少，术后第二天就可回家进行日常生活，术后1到2周可以恢复工作。

既然腹腔镜有那么多好处，是不是所有病人都需要和适合用腹腔镜做疝修补手术呢?也并不是这样，由于需要全麻，对老年人尤其是那些原本就有较严重心肺疾病患者并不适合，同时，腹腔镜的另外一个缺点是费用高。因而对于需要节省治疗费用者是个负担。

理性选择术式：

疝气手术并为理想术式，取决于每个患者的自身情况及医生、医院的条件。开放术式和腔镜术式都是目前国际认可的治疗手段，开放术式简单快捷，局部麻醉扩大了手术适应症，是比较经济实惠的选择。腔镜术式属于微创手术，没有大的切口，创伤小，全麻使患者不会有术中的不适感，术后疼痛轻、复工时间缩短，但是费用较高。

   微创技术是二十一世纪外科发展的方向，微创外科学的发展改变着传统外科疾病的诊断及治疗格局，随着医学对人体生理及病理、病理生理认识的深化，给予患者心理和生理上最大限度的康复已成为外科治疗的终极目标。微创外科因创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而广为接受。东南大学附属中大医院普外科李俊生

二．腹腔镜结直肠癌根治术是最近新兴的技术吗？

自1991年美国医生首次将腹腔镜技术应用于大肠癌根治性切除以来，已经有近20年的历史。随着经验的积累和设备的完善，腹腔镜技术在结直肠外科领域的应用范围不断发展和深入。应用腹腔镜行结直肠癌根治性切除，不仅能完全达到与开腹手术一样的根治标准，而且创伤小、出血少 、肠道功能恢复快、住院时间短、手术野清晰，在临床上不断推广。

三、那么腹腔镜结直肠癌根治术，全系膜切除术（TME），能够达到根治目的吗?

腹腔镜TME的肿瘤根治性是人们最为关心的问题，也是决定该技术能否推广应用的关键。

腹腔镜TME的基本原则是：直肠及其系膜整块切除、肠系膜下血管高位结扎、足够的切除范围和盆自主神经保留，归纳其技术核心便是在盆筋膜壁层和脏层之间的“神圣”平面锐性解剖。腹腔镜视野放大而清晰、可多角度观察毗邻解剖结构；超声刀锐性切割，止血好、烟雾少、产生“腔隙效应”使解剖层次更加清楚。二者结合的现代腹腔镜技术从理论上讲具有与生俱来的优势——解决直视下锐性解剖这一TME的核心技术问题。TME对传统经典术式提出了挑战，强调直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的解剖间隙锐性分离；保护自主神经；完整切除系膜，即在切除癌肿的同时一并切除隐含在系膜内的微小癌灶，从而达到根治目的。　　

四、腹腔镜结直肠手术的优势是什么？

他们的手术经验表明，腹腔镜下可方便地完成TME的各主要环节，与开腹手术相比腹腔镜手术至少具有如下优势：一是外科层面及入路更清晰。二是高位结扎肠系膜下血管更确切。三是中下段直肠周围的游离更便捷。

实践证明，腹腔镜TME至少在入路和层面的辨认、肠系膜下血管的高位结扎、直肠的低位游离这几个关键操作或手术难点上优于开腹TME。结合清晰的解剖标志识别与超声刀切割技术，各重要组织结构保护更为确切。直视下锐性解剖是游离任何器官组织的最重要技巧，而腹腔镜的技术特性恰好满足了这一点，即使在盆腔最深处，30°镜的灵活运用也可将术野显示得清清楚楚，解决了开腹手术的显露“盲区”。

腹腔镜手术后腹腔粘连会减少，减少了肠梗阻的发水率。

五、腹腔镜手术是否安全？

安全性分析表明，与开腹TME相比，腹腔镜TME保肛率相当而出血量显著减少，并发症没有增加，而术后恢复的各项指标则显示出明确的优势。提示腹腔镜TME安全可行、具有明确的微创意义。

六、腹腔镜结直肠癌手术的并发症多吗？

除具有开腹手术的同类并发症外，还具有腹腔镜手术本身的操作特点所导致的并发症，如：肠管烧灼伤、输尿管和重要血管损伤、不易控制的骶前血管丛出血、穿刺孔疝等。并发症的发生比例和手术者的经验、手术例数密切相关，也与手术器械的种类和质量有关。

七、哪些患者及哪些结直肠疾病适合进行腹腔镜手术？

腹腔镜结直肠癌手术的适应证：

什么样的结直肠癌患者适合腹腔镜手术？类似于腹腔镜胆囊切除术，初期多运用于单纯的胆囊结石或胆囊息肉的病人。随着手术技术方式的改进和提高，腹腔镜手术不仅在以上条件下运用，而且也运用于急性胆囊炎症的病人，或合并有胆管结石的病人。在腹腔镜结直肠手术技术开展初期，也仅仅运用在良性的结直肠疾病的患者中，如Croln氏病，溃疡性结肠炎，结肠憩室病和结直肠息肉等，即使是癌症患者，多局限于肿瘤早期。随着对腹腔镜手术根治效果的明确和腹腔镜手术安全性的肯定，目前认为，绝大部分的结直肠癌患者都适合于腹腔镜手术，尤其是对于合并有心肺疾病的患者，由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，术后早期肠道功能恢复，患者能早期下床活动，更减少了术后肺部感染，下肢深静脉血栓形成的危险，故这些病人更适合于行腹腔镜手术。对于直径大于10cm的肿瘤，和肿瘤已侵犯周围脏器，过度肥胖，有肠梗阻，有严重的腹腔粘连，以及伴有开腹手术禁忌疾病的病人，

不宜采用于腹腔镜手术。

八、腹腔镜结直肠手术的禁忌症有哪些？

结直肠恶性疾病的腹腔镜手术的禁忌证包括以下几种情况：

1、心肺功能差、严重贫血以至于无法耐受腹腔镜结直肠手术长时间的气腹，以及那些面临严峻技术挑战的情况，如患者合并妊娠、病态肥胖、肠梗阻和严重腹腔内粘连。伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等容易出现难以控制的出血性疾病也应视为腹腔镜手术的禁忌证。

2、肿瘤横径超过6cm或伴有巨大淋巴结肿大时，则不适于腹腔镜切除，因肿瘤过大，取出肿瘤标本需要一个较大的腹部切口，这样一来，就丧失了腹腔镜手术的优点。

3、局部浸润的肿瘤如肿瘤已侵犯周围子宫、膀胱、输尿管、小肠或十二指肠等器官，则不适于腹腔镜手术。因为多脏器切除并不只是难度大和消耗时间，且所需的腹内多处吻合对技术需求非常高，往往到最后由于麻醉、手术时间过长的副作用掩盖了腹腔镜手术的优点，患者无法从中受益。肿瘤并发肠梗阻或肿瘤穿孔而出现腹膜炎的结直肠癌患者，不宜施行腹腔镜手术。

九、腹腔镜结直肠手术的成功率有多少？

　　他们将临床手术与腹腔镜下临床解剖基础研究结合在一起，真正做到以临床解剖规范每一个手术动作，手术层次准确，手术操作快捷。从技术特点上分析腹腔镜是TME的理想选择。成功率达95%以上， 中转开腹率小于仅5%。

为此，此类患者完全可以放心地选择痛苦小、恢复快的腹腔镜手术。

关于：“腹腔镜腹股沟疝修补术” 的一些观点：

腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。

　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。

　　前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。我院目前主要进修TAPP手术方式。

　　前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。

腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿，但可以控制，可以预防和治疗。

　　腹腔镜腹股沟疝修补术的费用略高于开放式修补术，主要是麻醉以及相关高科技微创器械方面。

因此，腹腔镜疝修补术有广泛的应用前景及优势。

腹股沟疝手术方法介绍-局麻下前入路改良Kugel腹股沟疝无张力修补术的临床应用
                 局麻下前入路改良Kugel腹股沟疝无张力修补术的临床应用

作者：李俊生  等。

作者该文发表于：

临床外科杂志2007 年10 月第15 卷第10 期　J Clin Surg ,October 2007 ,Vol. 15 ,No. 10东南大学附属中大医院普外科李俊生

东南大学附属中大医院 普外科 江苏南京 210009

摘要 目的：探讨在局部麻醉下应用前入路改良Kugel施行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法：回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下施行的改良Kugel的无张力腹股沟疝修补术22例(25侧/次)，对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总住院费用进行综合分析。结果：本组患者手术过程顺利，麻醉效果好，术后疼痛耐受好，术后不需镇痛药物应用，术后并发症少，平均手术时间55 min（35 min～110 min）,术后住院天数3～8天，术后随访无疼痛发生。结论：局部麻醉下应用改良Kugel实施微创腹股沟疝无张力修补术是可行的，该方式具有简便、安全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、学习曲线短等优点，尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者，值得推荐。

关键词: 疝;  腹股沟；局部麻醉

Modified Kugel tension free inguinal hernia repair through anterior approach under local anesthesia. LI Junshng, ZHANG Yanan, CHEN Weidong, JU Xingtang, RUI Zongdao,TANG Whenhao. Department of General Surgery, ZhongDa hospital, Southeast University, Nanjing  210009 Jiangsu,China.

Abastrct:

Objective To assess the possibility and advantage of modified Kugel tension free hernia repair under local anesthesia. Methods  22 cases (25 sides) of inguinal hernia were performed with modified Kugel method using local anesthesia in our department and retrospectively analyzed according to the postoperative complication, operation duration, surgical technique, hospitalization, postoperative analgesia and total cost. Results All the patients recovered well without recurrence at a follow-up till 2.5 years. This technique proved to be well tolerated under local anesthesia, with less postoperative pain, no need of analgesic medication, less postoperative complications. The mean operation time was 55 min（35 -110 min）, the postoperative hospital stay ranges from 3 to 8 days, there are no neural pain at follow up. Conclusions Modified Kugel hernia repair under local anesthesia is feasible, and this technique provides the advantages of simplicity, safety, less complications, sooner recovery and easy to learn, well patients toleration and satisfaction, especially for elder patients.

Key words:  Hernia; inguinal; local anesthesia

自从无张力修补术广泛应用以来，疝的复发率已经明显降低，外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术的成功与否的唯一标准，而更重视微创、并发症少、术后恢复快、费用低廉等因素。我院近年来开展的局麻下应用改良Kugel 进行的腹股沟疝无张力修补术能够满足上述要求，并且与经典Kugel手术相比，简单易学，现报道如下。

临床资料

1.1一般资料

我院近两年来（2005年4月至2007年1月）共应用改良Kugel手术方式进行腹股沟疝无张力修补术71例，其中在局部麻醉下进行22（25/次）例。在此22例中，男性20例，女性2例，年龄36岁～80岁例，中位数66岁。在局麻下进行的均为原发疝，其中单侧疝19例，双侧疝3例，斜疝22例/侧，直疝3例/侧。按照Gilbert 分型[1]，其中：II型 4例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型3例，V型4例。

1．2患者合并症

在此22例患者中，患者合并前列腺增生者5例，高血压9例，冠心病3例，房颤1例，偏瘫1例，呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5例，糖尿病3例，肝硬化2例，其中同时患有两种或两种以上合并症者7例。

1．2 补片材料

采用美国巴德公司生产的带有弹性记忆环的双层聚丙烯补片Modified Kugel? Hernia Patch（10.2 cm）作为修补材料。

1．3 术前准备

    常规进行血常规和血液生化检查。服用华法令的患者要求术前停药5天，服用阿司匹林需要术前停药7天。糖尿病人要求继续原来的治疗方案，所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。有心脏病史或者年龄大于70岁的患者进行心电监测。术前未常规使用预防性抗生素。

1.4麻醉方法

术前常规应用派替啶50mg，异丙嗪12.5 mg，肌注或静推。局部神经阻滞麻醉方法如下：使用1％利多卡因。如无心血管疾病或其他禁忌证，在0.1%利多卡因中加入终浓度约1:200, 000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10～15ml，在腹外斜肌腱膜下浸润注射4ml，切开腹外斜肌腱膜后，在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1ml，于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml，麻醉完毕。

1.5手术方式

从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口，长约4－5厘米，顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜，深面分离腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，根据疝囊大小，小疝囊无需打开外环，即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断，大的疝囊横断后以可吸收缝线缝合关闭，可不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈，露出腹膜外脂肪层，创建足够大的腹膜前间隙，内至结节，外侧至髂血管，下方超过耻骨梳韧带。将Kugel补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙，展平，将补片定位带与腹横筋膜及腹股沟韧带缝合固定2针。

1.6 术后处理

手术后静脉使用广谱抗生素（如二代头孢菌素头孢替安，1g, 2/日，静脉应用）一到两天。术后正常饮食、术后6 小时即可下床活动。如无并发症术后 3、4 天可以出院，一周后可以拆线。拆线后可恢复正常日常活动及工作。

结   果

所有患者均痊愈，随访2个月至2.5年无复发。平均手术时间为55 min（35 min～110 min），术后并发症少，尿潴留1例 (为前列腺肥大患者)，短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1例，经穿刺吸液治愈；无切口并发症发生。患者术后均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均已经消失，无明显的异物感，经随访无慢性疼痛及神经痛发生。

讨    论

经腹膜前间隙后入路进行腹股沟疝修补的Kugel手术，由于其符合Pascal 静水压原理[2]，因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了“肌耻骨孔”(Myopectineal orifice)的概念后，对腹股沟区解剖的认识更为深刻，肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘，上界为横行的腱膜弓和腹横肌，外侧界为腰大肌，下界是耻骨。Kugel补片利用了这一解剖特点，将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内，封闭整个肌耻骨孔，覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位，因此不仅仅适用于腹股沟疝，而且也适用于股疝。并且还具有如下的优点[3]：①避免了对精索的损伤，从而避免了相关的并发症的发生，如睾丸炎、睾丸萎缩。② 避免了神经组织结构的损伤，避免了神经痛的发生。同样，该手术采用的是前入路，与经典的Kugel手术不同，简化了操作步骤，易于学习，根据我们的经验，在有其他疝修补技术的基础上，进行4－5例手术后即可掌握该项技术。学习曲线很短。

该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙，并且选用足够大的补片。笔者的经验是，充分显露疝囊颈，以见到腹膜外脂肪为度，将该处的腹横筋膜游离开来，将疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断，回纳疝囊后，可以显露腹壁下血管，并将其提起向内侧牵引，进入腹膜前间隙，以手指或纱布填塞创建足够大的间隙。其他作者报道，在应用改良Kugel 法进行类似手术时，采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉，认为局部麻醉情况下患者不够耐受，手术难度大[4]。我们认为局部麻醉在年轻的患者中可能会比较敏感，但是术前采用派替啶异丙嗪辅助用药后，患者可以很好的耐受，无明显不适反应。

我们的临床研究表明，局麻下改良Kugel进行腹膜前无张力疝修补手术具有微创、无痛、并发症少、价格低廉等优点。

概述：

定义：临床体检可触及或影像学检查可显示的原手术切口下的腹壁缺损，可伴有或不伴腹壁 包块。——欧洲疝学会概念： 腹壁切口疝不能自愈，均需手术治疗。腹壁切口疝 发生率 2%～11%，是腹部手术常见并发症。单纯缝合修补术后复发率 30%～50%，治疗效果不满意。

腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有可复性肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。根据患者的手术史结合切口处症状，切口疝诊断并不困难，必要时可以进行B超或者腹部CT检查予以确诊。

　　腹壁切口疝的形成主要与手术时患者的全身因素和局部因素有关。全身因素有：年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良等；局部因素有：切口感染、切口裂开、损伤腹壁神经肌肉使腹壁薄弱、腹壁大块缺损、关腹时张力过高、麻醉不全致组织撕脱、腹膜缝合不严、缝合组织错位、切口内血肿、积液以及术后用力咳嗽等。其中，切口感染是切口疝发生的主要原因。

　　由于切口疝绝大部分没有腹膜，腹内脏器和组织易与疝壁粘连，故患者常会出现腹部隐痛、不适或因粘连较重出现肠梗阻等。较大的切口疝如长时间没有得到治疗，疝囊会越来越大，出现疝囊皮肤糜烂，甚至破溃，不仅影响患者的生活质量，而且给手术治疗带来很大的困难。更危险的是，手术修补腹壁缺损后，原来突出在外的腹腔脏器和组织重新回纳腹腔，增加了腹腔内压力，限制了膈肌的运动，可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治疗要尽早。

　　当切口疝被确诊后，应该及时进行治疗，除非有禁忌症而无法治疗。治疗最佳时机通常在上次手术半年后，因为半年后原切口内潜在的感染因素已消失，疤痕也已稳定，为修补的成功提供了保障。

　　腹腔镜技术开展十余年来，使得传统外科的许多观念发生改变。国外目前大部分的切口疝治疗是在腹腔镜下完成的。优势在于是真正在缺损的下方进行无张力的修补，并可以发现常规开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补，较常规开放手术的术后并发症率明显降低。

腹部切口疝的治疗以手术为主，腹壁切口疝不可能自行愈合。

切口疝术式有传统的直接组织缝合和人工材料修补术两种（无张力修补术），前者在发达地区已经少有使用，因为直接缝合组织，复发率很高，术后疼痛较重。人工材料修补术是当前国际公认的治疗方法，大致有两种补片选择，一种是放置于腹膜外，用以加强腹壁肌层的聚丙烯补片，这类补片价格便宜，但是手术分离面积大，补片放置于腹壁内，患者异物感明显。另一种是可以放置于腹腔内的防粘连补片，手术大致方法是：清理分离粘连于腹壁疝环部分的腹腔内组织或脏器，显露疝环，选择适当的防粘连补片固定于腹壁内，加强腹壁强度组织腹腔内容物疝出。这种补片价格偏贵，但是手术创伤小，恢复快，最为重要的是复发率大大降低，是目前推荐使用的手术方式。

腹壁切口疝治疗进展：

腹腔镜的发展，是腔镜下疝修补成为可能。对于切口疝患者是很好的选择，这是一种微创手术。手术不需要开刀，尤其是那些有过开刀手术经历对开放术式产生一定的恐惧的患者。只需要在腹部打1个直径1cm和两个直径0.5cm的戳口，置入腔镜和器械在电视腔镜直视下进行手术，分离粘连、修复缺损、固定补片。术后患者恢复时间大大缩短，顺利的话手术后几天即可出院。

我科在治疗腹壁切口疝有丰富的手术经验，微创-腹腔镜术式创伤小、效果好、值得推荐，我们根据患者的具体病情提供个体化的治疗方案

腹壁切口疝相关知识：

 发病因素：
1、全身性因素：高龄、糖尿病、肥胖、肿瘤、营养不良、腹水、黄疸、使用类固醇激素等影响切口愈合。
2、腹压增高因素：咳喘、排便困难、排尿困难、负重等。
3、切口缝合技术、切口感染、消化道瘘等。

    根据疝环缺损的长径分类：
1、小切口疝 ＜3cm;
2、中切口疝 3～5cm；
3、大切口疝 5～10cm；
4、巨大切口疝 ≥10cm。
    疝环缺损大小↑—病人痛苦↑—修补困难↑—复发疝↑

    根据切口疝部位分类：
1、中线切口疝：脐上、脐下、脐上下中线切口疝。
2、侧腹壁切口疝：肋缘下、腹股沟区、肋髂间区切口疝。

修补手术时机：
1、无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝——3～6月。
2、有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝——1年（愈合后）。
3、使用人工材料修补并感染所致复发切口疝：切口愈合1年后，细菌培养。

修补手术原则： 1、小切口疝 — 连续缝合修补技术，单股非吸收缝线，缝线长度与缺损长度比例 4∶1。
2、中切口疝 — 缝合关闭缺损有张力时，使用人工材料补片。
3、大和巨大切口疝 —人工材料无张力修补。

    手术前准备：
1、改善全身情况，纠正疝诱发因素。
2、呼吸功能准备。
3、腹腔减容准备： 巨大切口疝——腹腔室隔综合征。人工气腹、腹带束扎准备2-3周（膈肌抬高）。
4、预防性应用抗菌素。
5、肠道准备。
6、术前胃管、尿管减压。

手术方法：
1、肌前补片修补法(Onlay修补法)。
2、疝环缺损补片修补法(Inlay修补法)，复发率 10%-20%。
3、肌后筋膜前或腹膜前补片修补法(Sublay修补 法)，复发率 10%。
4、腹腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法) ——首选术式 开放法 （复发率＜10%） 腹腔镜法（复发率＜5%） 

人工补片材料：
1、大孔隙网片— 刺激组织生长，巨噬细胞通过。
2、小孔隙网片— 减少脏器粘连，阻止细菌穿过。
3、复合补片— Composix：聚丙烯+膨化聚四氟乙烯。 -----腹腔内修补材料！
4、可吸收补片— 污染切口暂时修补。

腹腔内补片修补法的优点：
不需腹膜前的广泛分离-----（缺血坏死）
引流不是必需的
减少血清肿的可能
最少的游离减少了感染的机会
缩短手术时间
病人恢复迅速
符合生物工程力学原理-----复发率低

腹腔镜切口疝修补术
Le Blanc 等----首先报道 1993年 Surg Laparosc Endosc，3（1）：39-41。
美国疝外科年会----积极倡导 2004年
第三届全国疝和腹壁外科学术会----手术演示 2004年

腹腔镜切口疝修补手术指征：
适应证：
需要采用补片行无张力修补的切口疝----大或巨大切口疝。（单纯缝合修补时有张力的中切口疝）
禁忌证：
1、心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病。
2、切口疝巨大，腹腔镜手术操作空间不足。
3、腹腔内广泛致密粘连，无法穿刺套管。
4、急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入补片的其他情况。

术 后处 理
注意早期呼吸支持。
非腹壁贯穿缝合固定----疼痛不著。
疝缺损处加压腹带束扎，注意浆液肿。
继续应用抗生素。

腹腔镜与开放修补手术比较：
1. 手术入路远离原切口疝，减少植入材料感染。
2. 腹壁组织不需广泛游离，保存腹壁强度。
3. 气腹中游离疝内容物更直观、安全。
4. 腹腔内钛钉固定补片，张力均匀分散减低。
5. 补片区域无切口，不必放引流，减少感染。
6.不需腹壁贯穿缝合固定补片，术后疼痛轻。
7. 腹腔内易于发现隐匿性“针孔疝”。
8. 遵循腹壁疝外科原则，发挥腹腔镜手术优点。

平时一提疝气，就会想到腹股沟部。其实，食管部位也可以发生“疝气”，这在医学上叫食管裂孔疝，这是腹腔内脏器(胃最多见)通过膈肌的食管裂孔进入胸腔而引起的一种疾病。这种疝是膈疝中最常见的一种，占膈疝的90%以，多发生于中老年人。食管裂孔疝的发生可以是先天性原因，而后天性原因则更为多见。

　　许多疾病均可使腹压增加，如妊娠后期、肥胖症、腹水、腹内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹压大于胸压，导致食管裂孔疝的发生。

　　一旦发生食管裂孔疝，由于胃内容物返流到食管，引起返流性食管炎，随之产生食管裂孔疝的一系列症状：疼痛，呕吐，甚至出血。

   食管裂孔疝症状可以种多样 

　　（1）不同部位、不同性质的疼痛：包括胸、背、腹部不同部位的疼痛。（2）嗳气、反酸、吐食、呕吐、烧心，而引发“食管炎”，少数患者可并发呕吐鲜红色血或解黑便。 （3）心慌、胸闷、气短、憋气甚至怀疑为“冠心病”了。还会会影响睡眠质量。偶有因胃酸突然反流到口腔而惊醒。部分患者有反复肺部感染或哮喘发作。

食管裂孔疝症状的治疗

在以往食道裂孔疝的手术是一个较大的手术，往往需要开胸做作胸腹联合切口，创伤较大，患者恢复慢，随着腹腔镜手术的发展，可以大幅度减轻了手术创伤，在腹部打几个小洞就可以完成食道裂口疝的治疗。是一个性价比最高的外科手术，充分体现了微创的优点