【概述】

位于中颅窝的脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的6％，按肿瘤与脑膜的粘着部位分为四种：①鞍旁脑膜瘤位于中颅窝的内侧部，影响海绵窝内结构，与床突型蝶骨峭脑膜瘤的症状相似。②眶上裂脑膜瘤，在中颅窝前内侧，影响眶上裂结构，与小翼型蝶骨嵴脑膜瘤的症状相似。③岩尖脑膜瘤，位于中颅窝后内部，在三叉神经半月节窝附近，肿瘤来自半月节包膜，也称半月节脑膜瘤。④中颅窝外侧脑膜瘤。前三种合称鞍旁脑膜瘤，而把后一种单独称为中颅窝脑膜瘤，这几种脑膜瘤多为球状，但与硬脑膜粘着的面积较大，且常与中颅窝内侧的结构粘着，手术切除常较困难。

岩尖脑膜瘤病人多属中年，起病时常有患侧三叉神经分布区的感觉异常、疼痛和感觉减退。随着病情的发展，出现三叉神经运动功能减退，随后可有嚼肌群萎缩。当肿瘤压迫海绵窦时，可有眼肌麻痹、脸下垂和单侧突眼。当侵入岩骨压迫耳咽管时，有耳鸣、听力障碍、内耳胀满感等。当侵入后颅窝时，引起桥小脑角、小脑和脑干症状。早期多无颅内压增高，乃由于导水管或环池受压较晚之故。

中颅窝脑膜瘤较少有局灶症状，可手术全切。鞍旁脑膜瘤的手术难度较大，全切除机会较少。

鞍旁脑膜瘤(parasellarmeningioma)又称鞍上脑膜瘤(suprasellar meningioma)，包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。
【诊断】
(一)临床表现
1．头痛  多以额部为主，也可表现为眼眶、双颞部疼痛。
2．视力视野障碍  鞍旁脑膜瘤病人几乎都有不同程度的视力视野障碍，其中约80％以上的病人以此为首发症状。视野障碍以双颞侧偏盲或单眼失明伴另一眼颞侧偏盲多见。眼底检查可见Foster-Kennedy综合征。视神经原发萎缩可高达80％，严重时双侧萎缩。
3．精神障碍  可表现为嗜睡、记忆力减退、焦虑等，可能与肿瘤压迫额叶底面有关。
4．内分泌功能障碍  如性欲减退、阳痿和闭经。
5．其他  个别病人以嗅觉丧失、癫痫、动眼神经麻痹为主诉就诊。
(二)影像学检查
1．头颅X线平片  可见鞍结节及其附近的蝶骨平台骨质呈结节样增生，有时还可见鞍背骨质吸收，偶尔可见垂体窝变大，类似垂体瘤的表现。
2．头颅CT和MRI
(1)鞍旁脑膜瘤在CT片上可见蝶鞍部等密度或高密度区，注射对比剂后肿瘤影像明显增强，骨窗像可见鞍结节骨质密度增高或疏松。
(2)对可疑鞍区病变者，多首先采用MRI检查。MRI可更清晰地显示肿瘤与视神经、颈内动脉以及颅骨之间的关系。矢状、冠状扫描可以判断肿瘤与蝶鞍、视交叉的关系。
(3)对鞍上高密度病变，应注意经脑血管造影与动脉瘤相鉴别，以防术中意外。  
3．脑血管造影  典型征象是：正位像显示大脑前动脉抬高，双侧前动脉起始段合成半圆形。通常眼动脉可增粗并有分支向肿瘤供血，肿瘤染色明显。
【治疗】
(一)手术前评价
1．需对病人的年龄、一般状况以及心肺、肝肾功能等全身情况进行全麻手术耐受能力的评估。
2．根据临床和影像学资料等，评估术中难点和术后可能的并发症，并向家属说明。手术前病人的视力很差(如仅有光感)，术后恢复的可能性不大。肿瘤向后上发展影响到下丘脑者，术后可出现严重的下丘脑功能障碍。
3．保留或改善视力比完全切除肿瘤更有意义。肿瘤与视神经粘连紧密时，可行肿瘤部分切除，使视神经得到充分减压，手术后再行放射治疗。
4．了解肿瘤与Willis环的关系，若估计手术中动脉损伤的概率较高，则有必要进行颈动脉球囊临时阻断实验。
(二)手术前准备
参见“总论”。一般可不行术前栓塞。
(三)手术操作
1．手术入路  
(1)经单侧或双侧额底入路：常用要点为：
1)开颅时骨窗前缘应尽量靠近颅底，可减少额叶的牵拉。
2)操作熟练者可在开颅时连同眶上缘一并去除，从而进一步减少对额叶
3)如肿瘤较大，也可以取过中线的双额开颅，可直视鞍区，清晰显露视神经和垂体柄。
缺点是手术入路的路径较长，肿瘤后极显露欠佳，术后嗅觉障碍。
(2)翼点人路：  
1)可早期通过打开侧裂松解脑组织张力。
2)仅从前外侧牵开额叶即可显露和处理肿瘤基底。
3)对肿瘤后极显露良好，可在直视下早期分离大脑前动脉及其分支与肿瘤的粘连。
4)避免额窦开放，减少脑脊液漏和感染的机会。
5)避免嗅神经损伤。
但对第一间隙显露稍差，同侧视神经和颈内动脉可能阻挡肿瘤的切除。
(3)经半球间(前纵裂)人路。
2．肿瘤切除
(1)先处理肿瘤基底，切断肿瘤的供应动脉。

(2)对于较大的肿瘤，不可企图完整切除，应先做瘤内分块切除，以减小肿瘤体积。

(3)边分离边切除肿瘤壁，一般先分离对侧视神经、视交叉，再分离同侧视神经和视交叉，包绕颈内动脉或其分支的脑膜瘤不必勉强切除，以免损伤而造成严重后果。  

(4)肿瘤较大时，其后方常与下丘脑和前动脉(包括其分支和前交通动脉)粘连，分离时应注意小心保护。

(5)手术能全切肿瘤是最理想的，但有时因肿瘤大、与视神经和颈内动脉粘连紧密、病人高龄等不利因素，全切鞍旁脑膜瘤常有困难。在这种情况下，不应勉强全切，可尽量在瘤内切除，达到视神经充分减压的目的。

(四)手术后并发症

1．视神经损伤  鞍旁脑膜瘤手术后严重并发症之一是不可逆的视神经损伤。手术前病人视力越差，视神经耐受手术创伤的能力就越弱。手术中不要勉强切除紧贴在视神经上的残存肿瘤。但即使如此，在视神经周围切除肿

瘤，很容易损伤视神经或其供血动脉，难免造成原已很差的视力进一步恶化。
2．嗅神经损伤  经额底人路中将额叶从眶顶分离抬起时，可能造成嗅神经损伤。如可能，可将嗅神经从额底面分离出来，有利于保护。

3．血管损伤  主要指颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉及其分支受损而导致脑梗死。梗死面积较大或重要功能区(如下丘脑)梗死可造成严重的神经功能障碍，甚至生命危险。肿瘤较大时可压迫甚至包裹颈内动脉、前交通动脉、大脑前和大脑中动脉及其穿支等。手术中分离被肿瘤包裹的血管或大块切除肿瘤时，可能发生血管损伤。一旦发生重要动脉的损伤，要尽量对损伤的血管进行显微手术修复，但十分困难，所以，如游离与肿瘤粘连的血管确实困难时，就不要勉强全切肿瘤。另外，手术中的操作还可能造成脑血管痉挛，同样可以引发手术后脑梗死，应予注意。若手术前证实病人可以耐受颈内动脉闭塞，部分病例(不是全部)可牺牲一些血管以获得肿瘤的全切治愈。
4．下丘脑和垂体柄损伤  表现为意识障碍、高热和电解质紊乱，后果严重，病人可有生命危险。常因肿瘤较大，侵犯下丘脑和垂体柄或其供血动脉，分离肿瘤时造成直接或间接(血管损伤或痉挛)损伤。每日至少2次电解质检查，调节电解质紊乱；记录24小时尿量，若病人每小时尿量超过200m1，持续2—3小时，应给予尿崩停或弥凝治疗(应注意从小剂量开始，防止出现尿闭)；高热病人给予冰毯降温；激素替代治疗等。

5．脑脊液鼻漏  多见于术中额窦或筛窦、蝶窦开放，可继发感染(脑膜炎)而造成严重后果。术中需严密封闭额窦，仔细修复颅底硬脑膜和颅骨的缺损。一旦出现可给予预防性抗炎治疗，同时行短期腰椎穿刺脑脊液引流，多数可自愈。不能自愈者应设法修补。

有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。(Sometimes cure;Usually help;Always comfort.)
     美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”这段铭言越过时空，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪光。

     对于这句铭言，有人说它总括了医学之功，说明了医学做过什么，能做什么和该做什么；也有人说，它告诉人们，医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰；还有人说，它向医生昭示了未来医学的社会作用。

     医学是面向人而生的，是为了呵护人的健康、解除人的种种不适而产生的一种专门的学问。就本质言之，医学是为了人、为着人的。过去，医学所要救助的目标一直是生病的个体，而非人类这个物种。这句铭言就是对医学所起作用的真实写照，从另外一个角度诠释了医学，揭示了医学的真谛。时至今日，很多医务人员仍在践行着这句铭言，表达着医学对生命的挂牵。

     “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”既神圣，又质朴。治愈、帮助、安慰，对于医学和医生来说，是沉甸甸的6个字！

     “去治愈”需要丰富的科学知识和实践积累。“治愈”是“有时”的，不是无限的，这里的分寸把握很精细。医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个病人。而患者也不要盲目相信医学的“本事”，对医学产生不切实际的幻想。就算治愈了，医生也应该客观地评估其成效。事实上，绝大多数医生都追求精湛的技术水平，试图做一个真正能“治愈”的人。这也是医学的人文性使然。
     给病人以援助，是医学的经常性行为，也是医学的繁重任务，其社会意义大大超过了“治愈”。技术之外，医生常常要用温情去帮助病人。从古至今，一切医学技术都是对身处困境的人的帮助。医学的作用只是帮助而已，不必渲染夸大其“神奇”。通过医学的帮助，人们才能够找回健康、保持健康、传承健康。

     安慰，是一种人性的传递，是在平等基础上的情感表达。安慰也是医学的一种责任，它饱含着深深的情感，决不能敷衍了事。如何学会安慰病人，坚持经常安慰病人，是一个大课题，很见功力！
     可以说，这句铭言明确了医学是饱含人文精神的科学。抽去医学的人文性，就抛弃了医学的本质

脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。相比较而言，脑出血一般起病较急，发病时间只有数分钟或数小时，但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在起病初期会或多或少表现出一些异常情况，即出现一些有预兆的前驱表现。在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察，就能及时发现异常，并到医院争分夺秒地进行治疗，从而控制疾病发展，避免严重后果。常见的脑出血的先兆症状有：①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。 　　当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。连云港市第一人民医院神经外科陈军
    肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。2.上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。3.褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。4.高血压脑出血手术后常见的并发症 肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。
　　多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关体检发现
　　1.有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。 　　2.局限性定位体征：①壳核型出血主要有三偏征(偏瘫偏盲偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语; 　　②丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小;③脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异;④桥脑型昏迷深瞳孔小高热呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍眼球运动障碍(眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹); ⑤小脑型为眩晕眼球震颤共济失调(轻型)重型者昏迷四肢松软等; ⑥脑室型者针尖样瞳孔昏迷深高热和去大脑性强直.
治疗方法
　　治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。二、常规治疗（一）一般处理；①保持安静、绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物。三、控制脑水肿，降低颅内压；四、控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa(150～160/90～100mmhg)为宜； 　　五、止血药和凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用； 　　六、预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防褥疮和肺部感染，瘫痪肢应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩； 七、手术治疗 　　中医药、针灸、按摩疗法配合治疗，对治疗和康复有一定效果。
    预防办法　一）40岁以上者、定期健康检查、以及早发现有无高血压或动脉硬化现象。（二）避免血压突然变化、避免剧烈运动。（三）均匀饮食少吃动物性脂肪、及高胆固醇高盐分饮食。（四）少抽烟、喝酒。 　　（五）经确定为危险之商患需按时服药及定期检查 高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。 

手术选择有三原则：手术有把握，预计术后效果好者积极做；手术有把握，预计术后效果不好者慎重作；手术没有把握，预计手术效果不好者不做。

动脉瘤破裂表现为单纯蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿者约占10-18%，自发性脑内血肿合并蛛网膜下腔出血者，应高度怀疑动脉瘤性出血，病情允许应行DSA全脑血管造影明确诊断，对于Hunt-HessⅤ级的病人可直接手术清除血肿，并在术中探查可疑动脉瘤的动脉。但单纯表现为脑内血肿者比较少见，由于部分表现为脑内血肿的动脉瘤病人在发病年龄、临床症状及出血部位上与高血压脑出血十分相似，在临床上极易误诊为高血压脑出血，导致漏诊动脉瘤，增加死亡率。

一般病人有下列情况时，应高度怀疑动脉瘤破裂的可能：自发性颞叶侧裂附近脑内血肿者，应高度怀疑大脑中动脉动脉瘤，直接手术者应探查大脑中动脉，处理动脉瘤；对于自发性额叶底部脑内血肿者，应高度怀疑前交通动脉瘤，直接手术者应探查大脑前动脉及前交通动脉，处理动脉瘤；纵裂内血肿应高度怀疑大脑前动脉A2段以上动脉瘤，应手术探查大脑前动脉A2段以上并处理动脉瘤；对于自发性颞叶内侧脑内血肿者，应高度怀疑颈内动脉后交通动脉瘤；对后颅窝血肿应高度怀疑后循环动脉瘤，应注意寻找并处理相应动脉瘤。颅内动脉瘤破裂出血表现为单纯脑内血肿可能与以下因素有关：动脉瘤位置：动脉瘤的位置尤其是瘤顶的指向决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内；蛛网膜下腔出血量少：急性期仅为少量蛛网膜下腔出血，随脑脊液循环而稀释，可能在CT上不能显示出蛛网膜下腔出血；壁内出血(intramural hemorrhage,IMH)：部分动脉瘤瘤壁内膜增厚或瘤内有血栓形成，内膜或血栓的新生血管出血，在动脉瘤的外膜破裂之前可能仅仅表现为IMH，而无蛛网膜下腔出血；发病后CT扫描时间：在出血的超急性期CT值区别不大或在急性期如果病人红细胞压积低，CT也不能很好的显示出血，但这不是无蛛网膜下腔出血的主要原因。

对这类病人的处理中，还应注意以下问题：术前准备好多种规格的动脉瘤夹及临时阻断夹，以防术中动脉瘤再次破裂出血无法控制；手术采用扩大翼点入路，一方面便于暴露动脉瘤、清除血肿，另一方面可行去骨瓣减压；术前充分备血，术中自体血回输，这对于挽救病人生命非常重要；术中控制病人平均动脉压在60~70mmHg左右，可减少出血及术中动脉瘤破裂的几率；术中应先清除远离动脉瘤的部分血肿，降低颅内压后马上处理动脉瘤，然后再彻底清除血肿，以防动脉瘤破裂；术中不可盲目夹闭造成血管损伤，应沉着冷静解剖出动脉瘤颈，将其夹闭。夹闭瘤颈时应辨明瘤颈与载瘤动脉和穿支动脉的关系，保证瘤颈完全夹闭，避免损伤穿支动脉。

解剖脑池应锐性解剖，避免钝性解剖时的牵拉导致动脉瘤破裂，必要时可用临时阻断夹阻断血流后分离动脉瘤颈；术中应彻底降低颅内压，可行颅内外减压；术中、术后应积极预防脑血管痉挛，手术结束时用罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给予钙拮抗剂持续注射等，这也是提高救治率的关键。应警惕自发性脑内血肿是由于动脉瘤破裂所致，对此类病人术前就要考虑到动脉瘤性出血的可能，术中应有目的性的探查动脉瘤并在有技术支持的情况下对动脉瘤及脑内血肿进行积极处理。只有这种处理方案才能避免遗漏动脉瘤，预防再出血，而且能直接清除血肿，降低颅内压，缓解或预防脑血管痉挛，从而提高治疗效果，降低致残率和致死率。连云港市第一人民医院神经外科陈军

动脉瘤破裂表现为单纯蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿者约占10-18%，自发性脑内血肿合并蛛网膜下腔出血者，应高度怀疑动脉瘤性出血，病情允许应行DSA全脑血管造影明确诊断，对于Hunt-HessⅤ级的病人可直接手术清除血肿，并在术中探查可疑动脉瘤的动脉。但单纯表现为脑内血肿者比较少见，由于部分表现为脑内血肿的动脉瘤病人在发病年龄、临床症状及出血部位上与高血压脑出血十分相似，在临床上极易误诊为高血压脑出血，导致漏诊动脉瘤，增加死亡率。一般病人有下列情况时，应高度怀疑动脉瘤破裂的可能：自发性颞叶侧裂附近脑内血肿者，应高度怀疑大脑中动脉动脉瘤，直接手术者应探查大脑中动脉，处理动脉瘤；对于自发性额叶底部脑内血肿者，应高度怀疑前交通动脉瘤，直接手术者应探查大脑前动脉及前交通动脉，处理动脉瘤；纵裂内血肿应高度怀疑大脑前动脉A2段以上动脉瘤，应手术探查大脑前动脉A2段以上并处理动脉瘤；对于自发性颞叶内侧脑内血肿者，应高度怀疑颈内动脉后交通动脉瘤；对后颅窝血肿应高度怀疑后循环动脉瘤，应注意寻找并处理相应动脉瘤。颅内动脉瘤破裂出血表现为单纯脑内血肿可能与以下因素有关：动脉瘤位置：动脉瘤的位置尤其是瘤顶的指向决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内；蛛网膜下腔出血量少：急性期仅为少量蛛网膜下腔出血，随脑脊液循环而稀释，可能在CT上不能显示出蛛网膜下腔出血；壁内出血(intramural hemorrhage,IMH)：部分动脉瘤瘤壁内膜增厚或瘤内有血栓形成，内膜或血栓的新生血管出血，在动脉瘤的外膜破裂之前可能仅仅表现为IMH，而无蛛网膜下腔出血；发病后CT扫描时间：在出血的超急性期CT值区别不大或在急性期如果病人红细胞压积低，CT也不能很好的显示出血，但这不是无蛛网膜下腔出血的主要原因。对这类病人的处理中，还应注意以下问题：术前准备好多种规格的动脉瘤夹及临时阻断夹，以防术中动脉瘤再次破裂出血无法控制；手术采用扩大翼点入路，一方面便于暴露动脉瘤、清除血肿，另一方面可行去骨瓣减压；术前充分备血，术中自体血回输，这对于挽救病人生命非常重要；术中控制病人平均动脉压在60~70mmHg左右，可减少出血及术中动脉瘤破裂的几率；术中应先清除远离动脉瘤的部分血肿，降低颅内压后马上处理动脉瘤，然后再彻底清除血肿，以防动脉瘤破裂；术中不可盲目夹闭造成血管损伤，应沉着冷静解剖出动脉瘤颈，将其夹闭。夹闭瘤颈时应辨明瘤颈与载瘤动脉和穿支动脉的关系，保证瘤颈完全夹闭，避免损伤穿支动脉。解剖脑池应锐性解剖，避免钝性解剖时的牵拉导致动脉瘤破裂，必要时可用临时阻断夹阻断血流后分离动脉瘤颈；术中应彻底降低颅内压，可行颅内外减压；术中、术后应积极预防脑血管痉挛，手术结束时用罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给予钙拮抗剂持续注射等，这也是提高救治率的关键。应警惕自发性脑内血肿是由于动脉瘤破裂所致，对此类病人术前就要考虑到动脉瘤性出血的可能，术中应有目的性的探查动脉瘤并在有技术支持的情况下对动脉瘤及脑内血肿进行积极处理。只有这种处理方案才能避免遗漏动脉瘤，预防再出血，而且能直接清除血肿，降低颅内压，缓解或预防脑血管痉挛，从而提高治疗效果，降低致残率和致死率。

颅颈交界区畸形

连云港市第一人民医院

神经外科

陈  军（18961326528）

基本概念

n颅颈交界区畸形指的是发生在颅颈交界区[头颅和颈椎的过渡区域，具体是指枕骨、寰椎（第一颈椎）、枢椎（第二颈椎）]的先天性骨性畸形，由于先天的骨性畸形和后天逐步发生的复杂病理变化，常因最终出现寰枢椎脱位而导致延髓和上颈髓的受压，表现以四肢运动、感觉功能受损为主的疾病症状。严重者可以压迫到延髓、颈髓而产生较严重症状。

枕大池重建术治疗Chiari 畸形合并脊髓空洞

n后颅底骨质发育不良，（如扁平颅底、枕骨发育迟滞、寰枕融合等）造成后颅窝容积缩小，导致枕骨大孔区结构拥挤，影响脑脊液正常循环，枕大池、四脑室正中孔脑脊液循环受阻，随着脑搏动脑脊液冲击脊髓中央管，使之扩大，从 而形成“空洞”，实质上是积水,严重的病例可伴有脑积水;国内近期动物模型进一步验证。

临床资料

n2001年1月~2011年1月，男40例，女32例。年龄16～56岁。

n有吞咽困难、发音嘶哑等颅神经受损症状者12例，有共济失调等小脑症状者24例。

n均有温痛觉为主的感觉减退和束缚感，患肢肌力II ~ III 级12例，IV ~ V级60例，肌张力下降60例，手掌肌肉萎缩60例，手臂肌肉萎缩12例。

手术前MRI

手术核心内容

n后颅窝重建术：后颅窝骨性减压

                               硬膜扩大修补术；

n枕大池重建术：开放第四脑室正中孔

          打通四脑室和小脑延髓外侧池

                              脊髓中央管口松解

                               硬膜与蛛网膜缝合。

手术过程1

n枕下正中皮肤切口，锐性分离两侧枕肌，在下项线下枕骨钻孔后咬开枕大孔后缘和寰椎后弓，形成4cm×3cm骨窗。打开硬脑脊膜，可见下疝的小脑扁桃体与延髓之间有蛛网膜粘连;

n在手术显微镜下分离两侧扁桃体及周围组织粘连，打开四脑室正中孔，见流出脑脊液。弱电流双极电凝小脑扁桃体使之皱缩，永久开放正中孔，使四脑室和两侧小脑延髓外侧池形成交通。

手术过程2

n小脑扁桃体较大电凝效果较差者，行软脑膜下切除。用5-0无创缝合线或生物蛋白胶封闭软膜切口。

n脊髓中央管开口处可见淡黄色薄膜，划破此膜后可见有液体流出，外形饱满的延髓张力下降。

n连同蛛网膜缘一并缝合硬脑膜，真正使蛛网膜下腔扩大。 

结  果

n手术均顺利完成，平均失血量50ml，未输血。术后无感染，无死亡，病人的运动、感觉功能明显改善，早期肌力的恢复明显优于感觉的恢复，肌张力降低，束缚感消失。

n术后MRI：所有下疝的小脑扁桃体消失，空洞消失或明显缩小。

n随访时间3月至10年，在有肌肉萎缩的病例中，术后肌力恢复到某一程度后，感觉的恢复则明显优于肌力

术后下疝的小脑扁桃体消失，
空洞消失或明显缩小

Chiari 畸形合并巨大脊髓空洞典型病例

n女性，40岁，双上肢麻木、无力5年，伴走路不稳。查体：双上肢近端肌力3级、远端2级，双手鱼际肌萎缩明显，稍显爪形手畸形，针刺痛觉减退区呈片状分布。影像学资料显示：后颅窝狭小、拥挤，小脑扁桃体下疝，伴发巨大脊髓空洞、分隔状、下级达T9水平，没有增强表现（区别于肿瘤）。

手术操作：

n枕颈减压的枕骨鳞部骨窗大小约为3×2cm大小、寰椎后弓打开约一横指宽，不损伤蛛网膜的情况下、“Y”形剪开硬脑膜，为防止蛛网膜粘连、以人工神经补片做枕大池重建，进一步使颅颈交界区软性空间充分扩大，空洞穿刺引流出积存脑脊液约7ml。

手术后随访

后颅窝减压、枕大池重建术体会

n解除颅颈交界处的压力分离，对受压的后脑和脊髓进行减压; 重建枕大池，恢复脑脊液循环通道，解除了导致空洞的原始因素保证空洞不再进一步加重 。

n开放脊髓中央管开口薄膜，空洞穿刺引流出积存脑脊液有助于治疗空洞的这潭“死水” 。

Chiari 畸形伴发脊髓型颈椎病（颈前、后路手术）

n女性，35岁，双上肢麻木无力5年，加重3月，伴走路不稳。术前MRI：小脑扁桃体疝入椎管内，颈5-6，6-7间盘突出、脊髓空洞形成；行颈前路颈5-6，6-7间盘摘除、髂骨取骨植骨、钛板内固定和颈后路枕颈减压、枕大池成型术；术后图片示：脊髓腹侧受压减除，椎管空间扩大，颅颈交界骨性、软性空间都获扩大，脊髓空洞消失。

Chiari 畸形脊髓空洞症伴发寰枢关节脱位

经口咽前入路显微手术治疗延髓、颈髓腹侧颅颈区畸形

摘    要

n颅颈区腹侧畸形6例，MRI示颅底凹陷、齿状突肥大向后上方突出，延髓、颈髓腹侧受压成角变形，围手术期处理应用抗生素、气管切开 、颅骨牵引、静脉营养等。手术方法采用经口咽前入路显微直视下切除齿状突、斜坡下部及增生的结缔组织，解除其对延髓、颈髓腹侧的压迫。

n经口咽前入路显微直视减压术，是治疗因颅颈区畸形致延髓、颈髓腹侧受压的首选方法。重视围手术期处理，可预防或减少手术并发症的发生。

术前MRI

术中1:颅骨牵引+气管切开

术中2:口腔暴露

术后MRI

难复性寰枢关节脱位的手术治疗

——前路松解复位后路内固定治疗

难复性寰枢关节脱位

摘     要

n 方法  先行经口咽入路的寰枢关节松解复位术，术中横断挛缩的椎前肌、前纵韧带和侧块关节囊，借助于牵引和器械撬拨的力量使寰枢关节复位;同期行后路寰枢或枕颈固定植骨融合术，后路固定方法包括经寰枢侧块关节螺钉固定、寰枢侧块钉板固定和借助于枢椎椎弓根螺钉与枕颈固定板的枕颈固定。术后不用外固定。

n结论  经口咽入路寰枢关节松解复位结合后路坚强内固定及植骨融合，对难复性寰枢关节脱位有良好的治疗效果。

寰枢侧块钉板固定和枕颈固定板的枕颈固定

例1经寰枢侧块关节螺钉固定

n男性，20岁，齿突不连，C_1,2脱位；

n术前MRI提示延脊髓腹侧受压；

n术后复查X片C_1,2复位，植骨已经愈合，MRI提示延脊髓腹侧压迫区解除

例2寰枢侧块钉板固定

n女性，36岁，齿突不连，C_1,2脱位；

n术前MRI提示延脊髓受压；

n术后复查X片C_1,2复位，延脊髓压迫区解除

例3使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术

n女性，40岁，寰椎枕骨化畸形，C_1,2脱位；

n术前CT重建提示齿突上移进入枕大孔，MRI提示延脊髓受压，空洞形成；

n术后复查X片C_1,2复位，延脊髓压迫区解除

例4使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术

n男性，35岁，寰椎枕骨化畸形，C_1,2脱位；

n术前MRI提示齿突上移进入枕大孔，延脊髓受压；

n术后复查X片C_1,2复位，延脊髓压迫区解除

例5使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术

n男性，15岁，寰椎枕骨化，C_1,2脱位；

n术前MRI提示齿突上移进入枕大孔，延脊髓受压成角；

n经口咽松解复位颅颈固定术后复查X片C_1,2复位，延脊髓压迫区解除

例6寰枢椎脱位手术过程

例6寰枢椎脱位寰枢侧块钉板固定

例7寰枢椎脱位寰枢侧块钉板固定

颅内海绵状血管瘤

南京军区南京总医院神经外科

王汉东

流行病学

◆脑血管畸形在人群中的发生率在4％左右；

◆分类：（1）静脉畸形，（2）动静脉畸形，（3）海绵状血管瘤，（4）毛细血管扩张症；

◆海绵状血管瘤约占所有血管畸形的5％－10％。大宗尸检显示其在人群中发生率为0.37%??0.5%；对22000份MRI资料分析，海绵状血管瘤发生率为0.4%??0.5%。以此估计，全球约有1800万??2200万人患有海绵状血管瘤。

流行病学

◆海绵状血管瘤存在两种形式：散发型和家族型。

◆散发型是孤立个体，常为单个病灶；家族型则以多发病灶为特征，属常染色体显性遗传。

◆多发病灶和癫痫家族史是家族型海绵状血管瘤的病征特征；

临床表现

◆海绵状血管瘤多发生于20－50岁间；

◆出血是海绵状血管瘤的恒定特征。病灶内反复少量出血和自发血栓形成→病灶增大。在这些出血腔或血栓腔中发生机化和内皮化→进一步增大。偶尔出血也可破出囊外，在周围脑组织中形成团块状出血灶。

临床表现

◆癫痫是幕上海绵状血管瘤最常见的表现，占40％－80％。癫痫的发作或加剧常与出血相关。含铁血黄素中存在的铁是已知的致痫物质；

◆占位效应所致的局灶神经功能障碍??罕见；

自然史

◆海绵状血管瘤的自然史所知不多。虽然几乎所有的海绵状血管瘤都有出血的MRI或组织学证据，但临床大出血的危险是低的??每年每个病灶0.1%。

◆年出血率：Kondziolka等报告为2.6%；

            Porter等报告为4.2%；

            Robinson等0.7%；

            Zabramski等2.1%；

◆海绵状血管瘤并非均是先天性的，也可是获得性的。家族型或散发型均有新发病灶的文献报道。

自然史

◆出血如已破坏了病灶囊进入周围脑组织，则此后的出血率特别高，Aiba报告再出血率为年22.3%。

◆出血是否造成持久神经功能障碍与病灶部位有关。病变在脑干或基底核可造成局灶神经功能障碍和死亡。皮层下病灶很少能大到能造成神经功能缺失的程度；

◆癫痫是皮层下病变主要发病形式。

处  理

◆海绵状血管瘤的处理依其临床表现而定；

◆干预的目的就是防止出血、消除占位效应、消除或减少癫痫发作；

◆需比较治疗的危险。比如：无症状或偶然发现的病灶、初发或可控癫痫、难治癫痫、病灶出血或增大引起神经功能障碍或卒中表现。处理的指证和目的因此而不同，还受到其它因素如患者年龄性别、病变部位和是否多发等的影响；

治疗－观察和内科处理

◆ 观察就是定期MRI随访，目的在于了解病灶是否扩大或出血。用于病灶小、无症状和位置深在难以到达者。

◆ 内科处理限于治疗癫痫。幕上海绵状血管瘤每年新增癫痫率是2.4%。有癫痫史的孤立病灶患者手术切除病灶后，75％－88％患者癫痫不再发作。

◆ 没有药物可使病灶缩小或稳定。

治疗－放疗和立体定向放射外科

◆普通放疗对海绵状血管瘤无效；相反，放疗可促进病灶的新发；

◆立体定向放射外科：不能消除病灶，减少出血率不显著，而并发症率很高。

治疗－手术切除

◆幕上的可到达的病变的手术切除的死亡率和致残率很低。病灶全切除后再出血的病例未见报道；

◆位置深在病灶的切除并发症发生率增加；

◆病变部位不同，处理策略略有区别。丘脑内囊病变与脑干病变有相似的处理原则。如病变位于软脑膜下或浅层，则应手术干预；而如病变在深部，没有合适的手术径路到达，则应观察。

处理策略－无症状的孤立病灶

◆ 没有临床出血史的患者年出血率很低，明显低于AVM。首次出血很少威胁生命。

◆ 病变部位也是应考虑的因素。不同部位病变出血后果不同。在中央区、语言区、计算皮层、内囊或丘脑病变即使小量出血也可表现明显症状；而位于非重要区域病变即使明显增大或病变外出血也可无明显临床后果。

◆ 现代外科技术已可使幕上单个病灶安全切除，因此建议年轻无症状的海绵状血管瘤患者应该手术切除，即使病灶位于功能区。无症状的难以到达区域的病变发生手术并发症的可能性增大，手术干预要慎重。

处理策略－明显出血

◆有明显出血史的患者再出血率达年4.5％，约为无出血史患者的4倍。出血可连续发生。是否紧急干预依据患者神经功能恶化速度和血肿造成的占位效应程度来定。因此，手术的目的不仅是预防再出血，而且是减压和解除占位效应。

◆一些患者表现为不明原因的脑内血肿，急诊清除血肿时发现海绵状血管瘤。只要术中病灶被全切除，并经术后MRI证实，则不需进一步干预。

◆对怀疑有海绵状血管瘤，而在脑内血肿的最初影像中无其影像证据，要么尽快作选择性探查；要么先行观察，等到以后检查确诊。

治疗－占位效应

◆患者可能因为重要脑区受压而出现神经功能缺失。手术的目的就是为神经组织减压，预防因再出血而出现神经功能的进一步恶化或病变增大。

◆对病情变化较慢或局灶神经功能缺失已固定的患者，处理方案与无症状者相同。对手术易于到达病变区的患者应该建议其切除，而病变位置深在的患者则需权衡手术利弊以及观察等待的风险。

治疗－新发癫痫

◆已知海绵状血管瘤患者每人每年新发癫痫率为2.4%。1－5年随访中癫痫新发生率为4.3％－11％。癫痫可能与新近出血有关也可无关。

◆如果癫痫用药物很容易控制，则其手术指证与无症状者相同。有些患者用药后癫痫消失，有些则成难治性，需要评估病变切除对控制癫痫的好处。

治疗－难治性癫痫

◆以难治性癫痫为主诉的患者要按难治性癫痫的规范作检查，包括发作期和发作间期的视频头皮脑电图检查、发作期和发作间期单光子发射断层扫描或PET检查以及神经心理学检查。可选择的手术包括单纯病灶切除、病灶切除加邻近异常组织切除、病灶切除加脑电图检查作为癫痫起源区的邻近甚至更远的皮层切除。

◆海绵状血管瘤本身不含神经组织，因此不产生癫痫。产生癫痫的必定是邻近组织。可能存在一块重要组织，如果被切除或使之失连接，就有可能治愈癫痫。这块组织可能就在病灶周围，也可能在远处。如何确定它仍是难题。

手术处理

◆术前应作三位相T1和T2加权MRI检查，还应作增强。这有助于排除静脉畸形或其它局灶性静脉异常；

◆对重要脑区病变，功能影像有助于计划手术入路，减小发生神经功能障碍的危险；

◆手术导航系统有助于对重要脑区和病灶的定位；

手术技术

◆手术策略依据病变部位、有无合并存在的静脉畸形和是否有血肿而定。

◆病变达脑表面：有明显的血肿，则进入血肿腔就有分离界面；周围假性胶质囊壁是分离界面；

  电凝或排空较大的含血囊腔而皱缩再分离切除；

◆对合并的静脉畸形要加以保护；

◆病变切除后，切除床应在显微镜下仔细检查以免遗漏小的卫星灶，这种病灶应予切除或电凝。如果病灶远离功能区，周围被含铁血黄素着色的脑组织也应被切除，因为其可能是癫痫起源点。

合并静脉畸形

◆在术前影像上，有约24％的CAs患者在CA近端有明显的静脉畸形。静脉畸形本身可能是周围脑组织的唯一静脉引流途径，静脉畸形的切除可能会引起梗塞性出血。因此，在切除CA时要尽量保护合并的静脉畸形。

◆静脉畸形在一般人群中是非常常见的，而其与CAs合并存在就在CAs的附近就引起了人们关于其间病因关系的思考。有可能合并的静脉畸形在CA手术后又形成CA。

伴有难治性癫痫

◆术前检查需明确海绵状血管瘤的区域是否就是癫痫活动的起源点。要了解癫痫的临床表现（发作前、发作和发作后的症状和体征）、发作间期或发作时脑电图定侧或定位、功能检查或神经心理检查是否均与海绵状血管瘤的部位相一致。对信息一致的患者，如前述方法进行手术切除。

◆一些海绵状血管瘤的患者可能存在独立的癫痫灶。在有长期癫痫发作史的患者，癫痫可以传播到海马引起兴奋毒性损伤，这种损伤即可形成独立的致痫灶。当颞叶海绵状血管瘤患者有明确海马硬化的证据，则两处异常可同时切除；当这种关系并不明确，则应该作单独的病灶切除。

自然史

◆海绵状血管瘤占颅内血管畸形的5％－10％，在人群中的发生率为0.4%-0.9%。它们有出血和再出血的倾向。它们通过红细胞渗出而增大，形成相似于慢性硬膜下血肿的膜。

◆脑干海绵状血管瘤占所有中枢神经系统海绵状血管瘤的9％－35％。

影像特征

◆随着MRI和其它更精密的技术的发明和使用，海绵状血管瘤的发现率增加。

◆它们的影像表现是非常特殊的。在出血的急性期，在T1上呈等信号，T2为低信号；亚急性期（3周至数月）表现为典型的?°爆米花?±样特征。在T1和T2上均表现为高信号中心区（高铁血红蛋白）和周围含铁血黄素形成的低信号环。

合并静脉畸形

◆海绵状血管瘤经常合并静脉畸形；

◆静脉畸形呈特征性的脐周静脉曲张样，或者更小的，影像上隐匿，只在手术中见到。静脉畸形很可能在海绵状血管瘤发生和复发中起有作用。

临床表现

◆脑干海绵状血管瘤很少有大宗病例，迄今文献报告少于300例。

◆脑干海绵状血管瘤可以是偶然被发现，也可表现为严重的神经功能障碍。

◆临床表现依病变部位和是否有膨胀性出血。非特异性症状包括头疼、恶心和呕吐。出血常引起症状急性发作，而慢慢扩张的病变则出现逐渐加重的神经功能障碍。

临床表现

◆出血率2.4％－ 5％；再出血率为5％－ 30％ 。继发出血的时机是不可预测的。两次出血的间隔从数小时至17年。每出血一次，均会使症状加重，然后改善。出血者更易发生再出血。另外，病变部位似乎也与出血的危险度有关，幕下病变的出血率是幕上病变的30倍。

◆出血的危险性有多大取决于怎样出血。

手术指证

下列情况考虑手术：

（1）病变达软脑膜表面；

（2）反复出血伴进行性神经功能缺失；

（3）急性出血破至病变囊外；

（4）因病灶内大量出血引起明显占位效应。

内科处理

◆下列情况不应考虑手术：伴发严重的内科疾病；发生过单次出血而病变未达软脑膜面。如果患者在再次出血后出现持久功能障碍，则应进行手术。这种病变通常会再出血，特别是年轻人，因而到达软脑膜表面。

◆为了更好地清除急性出血，通常要等3－5天让血肿液化。但如患者病情恶化很快，那么就需要紧急给脑干减压。急性血肿呈硬块状，要清除需要对周围脑实质作更多的操作，而亚急性、液化或碎块状的要容易得多。

手   术

◆术前评估

◆手术的目的是全切除病变、最小的脑干正常组织损伤、保留合并的静脉畸形。如果一个大的静脉畸形被阻断，静脉性梗塞就会出现。

◆为了确定手术入路，推荐采用两点法。一点是病变中心，另一点是病变最接近软脑膜处，连接两点所形成的直线影响脑功能最小，也就是最合适的手术入路。

手术入路

◆枕下入路

◆眶颧入路

◆乙状窦后入路

◆远外侧入路

◆幕下小脑上入路

术中监测

◆脑干手术的术中监测很有必要，有助于减低并发症。体感诱发电位（SEPs）或脑电图和听觉诱发电位（BAERs）应作为常规监测；

◆ BAERs是与耳蜗神经相关的中枢信号，可以作为脑干内病变的监测指标。术中波的消失提示听觉通路的中断。然而，BAERs仅反映听觉通路，不能反映全脑干功能。因此，运动功能或颅神经核受损并不能被发现。在第四脑室顶受累及时，面丘受到刺激，仪器可准确定位，避免发生七、八颅神经的功能障碍；

◆娴熟规范耐心细致的手术技术是避免术后功能障碍的最好方法。

手术技术

◆外突型病变只要入路选择合适可以清楚显露，病变通常如桑椹样，有薄层蛛网膜覆盖；脑干内病灶通常脑干上的黄染或隆起可作为切开的标志。

◆用双极电凝切开表面，吸除急性、亚急性或慢性血成分，用显微剥离子轻柔地分离病灶，要注意静脉畸形，如果误凝了一个大的静脉畸形，则会发生静脉梗塞而出现严重后果。但较小的静脉可以被电凝切断。如果手术者不能确定后果，最好保留切除腔中的静脉。

术后处理

◆术后带管入ICU 24小时，仅在显示咳嗽反射和咽反射良好方可拔管。根据病变部位，有时需评价吞咽功能。如这些功能不理想，应作短期（数月）的气管切开，并留置鼻饲管。

◆如果患者稳定，通常术后第一天即复查MRI，以排除残余，并作为以后复查的对比。随后的几年每年均应影像随访，观察有无进展或复发。

◆尽管术后MRI表明了影像治愈，复发率仍高达5％，可能是因为术中有未被发现的病灶残留或者是合并的静脉畸形发展成新的病灶。因此，应经常随访。

神秘——因为认识不足

?自然史如何？

?并非肿瘤为什么会增大？

?术中穿刺为什么似动脉瘤样？

?为什么CT和MRI均增强显著而造影却阴性？

难以对付

?二十年前，多误诊为脑膜瘤

?手术：试图分块切除——大出血；

              取检：瘤内空虚；

              填塞；

              瘤内注胶；

一般性认识

?发生率——占颅内海绵状血管瘤

      Simard          13％

      Yamasaki      13％

      赵继宗          13.6％

      周良辅          16.3％

      南京总院       11.1％

?女性多见：2－5.7倍；年龄：无特别

?症状和体征

   局部压迫：头痛、视力下降和视神经萎缩、海绵窦内神经麻痹表现

   颅内压增高表现

影像特征

?CT：等密度或稍高密度，均匀显著增强

?MRI：T1等信号或稍低信号，均匀致密增强；T2为显著高信号。

           边界非常清楚。

?DSA：显示占位引起的血管移位；

          病变本身不显影；

          有报告个别患者在晚期有轻度血管染色

?可从海绵窦延伸至鞍内和鞍上

相同之处

?病理学特征基本相同：均为异常血管构成，管壁覆单层内皮细胞。

?DSA：均不显影

不同之处

?出血是脑内海绵状血管瘤的恒定特征。病灶内反复少量出血和自发血栓形成使得病灶增大。在这些出血腔或血栓腔中发生机化和内皮化又为进一步增大创造了条件。

?海绵窦内海绵状血管瘤却不是，无瘤内出血，也无血栓形成。

不同之处

?脑内CA在CT上表现为不规则形高密度或混杂密度病灶，可见点状钙化。病灶可轻度增强或不增强。病灶周围的水肿不明显。MRI上最具特征的表现是在T2相上病灶中央呈网格样混杂信号，有人描述为“爆米花”样改变，周围有一圈因含铁血黄素沉积形成的低信号带。

?海绵窦CA在CT为等密度或稍高密度占位病变，增强明显。MRI上T1相上呈等信号或稍低信号，注射Gd－DTPA后病灶均匀致密增强，边缘锐利；T2相上病灶为均匀高信号，边界非常清楚。

不同之处

?脑内CA术中呈现出紫蓝色桑椹样结构，周围被含铁血黄素包绕 ；病灶内血流缓慢，切除中没有难以对付的出血；

?海绵窦CA术中可见海绵窦和中颅窝底硬膜隆起，呈红色，有搏动，穿刺可抽出动脉样血，拔针后针孔喷血，如切开则出血汹涌，取检病灶内空虚感，多无实质性成分取出。

术前可确诊

?CT——平扫为稍高密度或等密度，

      增强明显，均匀致密；

?MRI——T1相呈等信号或稍低信号，

       均匀致密增强，边缘锐利；

       T2相为均匀高信号，边界非常清楚；

?可呈不对称哑铃形突向鞍内；

我们的手术经验

◆扩大翼点入路，可切除颧弓；

◆中颅窝底骨切除要低；

◆可切除颞极，充分显露海绵窦区；

◆沿膨起区边缘切开中颅窝底硬膜，非肿瘤侧海绵窦出血凶猛，可填塞压迫止血；

◆整块全切除

手术要点及神经保留

?疑问：CUSA使用？先阻断脑膜垂体干？

?神经保留：

   血管瘤形状、累及部位以及与神经的关系    

   三叉神经：在肿瘤后——难保留

                     在后外多可保留

   动眼神经：巨大或哑铃型多不能保留

   展神经和滑车神经：几乎不能保留

手术治疗尚存的问题

◆海绵窦内神经如何保全？

◆一些患者有残留的原因

◆对手术技术的要求高