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高志云

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开通时间:2009-07-02

公告

糖尿病综合防治采取以人为本,以病人为中心,个性化治疗与指导相结合的方式;严格控制糖尿病患者的“十高一低;以糖尿病教育心理治疗为先导,开展量化饮食治疗、量化运动治疗,饮食-运动-药物互动治疗治疗,达到治疗规范化,管理病人科学化,使糖尿病治疗达到国际治疗标准(亚洲—西太平洋地区治疗控制标准);通过医生连续全方位的诊疗和督导,使病人化最少的钱得到最佳医疗服务。延缓或减少糖尿病的并发症,提高糖尿病患者的生命质量。

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糖尿病的几个问题    

最近我测的血糖值是

 

 大家知道用餐后,摄入的葡萄糖可使血糖升高,正常健康者在餐后会分泌大量的胰岛素来利用从而降低血液中的葡萄糖使血糖降低。对2型糖尿病病人来说,餐后胰岛素的分泌不足,需要补充胰岛素来降低血糖,方法包括,直接补充胰岛素,可服用一些促胰岛素分泌的降糖药,也可用在肠道阻断或延缓葡萄糖吸收的药,才能保持血糖的稳定。有些糖尿病患者认为吃降糖药的目的是为了降低饮食所导致的餐后高血糖,如果不用餐,血糖也不应该升高,认为不吃饭也就不用吃降糖药了,所以就自作主张少吃一餐饭(特别是早餐),就少服一次药,这是不对的。首先,吃降糖药的目的不仅是为了抵消饮食所导致的餐后高血糖,还为了降低体内代谢和其他升高血糖的激素所导致的高血糖。其次,糖尿病饮食的原则就是合理膳食,主张每日不少于三餐。如果不按时进餐,极容易导致低血糖的发生。要知道低血糖的危害更大,而且低血糖后的反应性高血糖更不好控制。再者,由于少吃一餐,必然导致下一餐的饮食摄人量超过正常水平,破坏了饮食控制,从而影响治疗效果。因此,。

     在生活中,糖尿病常常会有这样的事情发生,降糖药忘记服用了,自己也不知道怎么办,心理想这次降糖药忘记服用了,下一次服药时,再多服一点补回来就行了,心理是这样想的,也是这样做的。这就错了,错就错在对糖尿病治疗的知识了解不够,忘记一次服用降糖药是否可以补救,要看每天服药的次数和发现漏服的时间。例如:每天服药两次(7点和晚6),如果漏服时间在3小时以内,如早7点忘记服用降糖药,10点以前发现那么就立即补吃一次药。如果超过3小时,就不必补了,如果在11点再补吃降糖药,可能会出现低血糖。到晚上6点钟再按正常剂量服用。如果服用的是长效降糖药,每日只服一次药,若漏服了,原则上也是一样的,漏服时间在6小时以内的补吃一次,超过6小时就不再补吃了,按下一次的服药时间进行。 如果是超过时间无法补救,也决不能在下次服药时把上次漏服的药和本次要服的药叠加在一起服用,这样很危险。因为每个药物的起效时间、疗效持续时间、发挥作用最强的时间几乎都是固定的,一般来说某一剂量的药物在某一时间段能把血糖维持在正常范围,如果增加了降糖药的剂量,就会在这一时间段出现低血糖。如果每次服用的降糖药是最大剂量,再加大药量,降糖作用是不会再增加的,只会增加副作用,所以糖尿病患者不能想当然。    

 

 

 

一个药加倍,不如两个药搭配

    平时服一种降糖药好,还是吃两种或更多种药物好,回答这一问题不难。根据病情而定,如果服一种降糖药就能很好的控制病情,就不必要在多吃其他的药。如果服一种降糖药病情难以控制好,就应考虑换另外一种药或增加药物的品种。但实际情况到底如何,让我们作一下分析:

    (1)药物的降糖作用,我们总是根据血糖的情况来调 整降糖药物的剂量,在一定范围内,随着降糖药物剂量的增加,降糖力量增强。当超过了这个范围,也就是临床上常说的最大量时,再增加剂量,药物的降糖作用并不随之增强,也就是说增量不增效。当某个患者应用某种降糖药用到最大剂量,仍不能良好控制血糖时,就应该增加另外的品种。目前常用的口服降糖药大致可分为四种,每一种降糖药的作用机制是不一样的。如胰岛素促分泌剂是通过增加胰岛素的血浆浓度来降血糖,而胰岛素增敏剂则是通过增强胰岛素的敏感性来增强胰岛素的降糖作用,因此联用两类不同作用机制的降糖药可从不同方面降低血糖,比单用其中任何一种降糖药物的效果都好。

    (2)药物的毒副作用。大多数药物的毒副作用都与患者服用药物的剂量有直接关系,所用的剂量越大,毒副作用越强;所用的剂量越小,毒副作用越轻微。有些药物大剂量使用时所表现出来的副作用,往往令患者难以忍受,如磺脲类药物长期大剂量使用时的低血糖反应,双胍类药物的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等副作用,糖苷酶抑制剂的胃胀、腹胀等副作用。剂量越大这些副作用就越大,发生的机会也越多,如减少药物剂量则患者可逐渐耐受。

      (3)联合用药,有这样一句话“一个药加倍,不如两个药搭配”。一语到破了联合用药的好处,果真如此吗?让我们来看看,目前常用的口服降糖药大致可分为四种,每一种降糖药的作用机制是不一样的。如胰岛素促分泌剂是通过增加胰岛素的血浆浓度来降血糖,而胰岛素增敏剂则是通过增强胰岛素的敏感性来增强胰岛素的降糖作用;糖苷酶抑制剂是抑制肠道葡萄糖分解酶来延缓葡萄糖的吸收来达到降血糖的目的,胰岛素是直接调节血糖的。联合用药可以发挥不同药物的不同作用机制从不同方面降低血糖。理论上讲联合用药应该比单用其中任何一种降糖药物的效果可能都好。实际在临床上,多为联合用药,不但糖尿病的病情控制的比较满意。而且使每一药物的剂量减少了,其药物的副作用也减小了,也就是说,降糖作用增强了,而毒副作用并没有增加。临床的实践是非常明确的,如双胍类药物减少剂量,其恶心、呕吐、腹痛、腹泻等副作用就会减小。

口服降糖药临床应用中的误区

    药物品种选择不恰当。有的刚诊断的轻度糖尿病患者,或一些老年糖尿病患者等,一味追求血糖的快速下降,一上来就选用降糖作用强且维持时间长的降糖药。实际上并不主张这样。对于轻度的糖尿病患者,应先饮食及运动治疗,约一个月后仍不达标者才考虑药物治疗,而且还要考虑患者的体重。除非是消瘦的2型糖尿病,一般不首选这类刺激机体胰岛B细胞分泌的促胰岛素分泌剂,而选用能提高胰岛素敏感性的双胍类、糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂等品种。老年糖尿病即使需要选用促胰岛素分泌剂,也不主张选用长效口服降糖药,因为极易引起低血糖及其他不良反应,应首选降糖作用适中且副作用少的口服降糖药如瑞易宁、糖适平等。有的患者在有较严重的心、肺、肝、肾功能不全的情况下,仍在服用双胍类降糖药,有的患者合并有胃肠疾病却选用糖苷酶抑制剂等,这些都属于降糖药物选择不当。因为有肝肾功能不全的患者使用二甲双服有发生乳酸中毒的危险,糖苷酶抑制剂的主要副作用是上腹部灼痛、胃肠胀气等,有胃肠疾患的糖尿病患者不宜使用。

 联合用药不合理。 联合用药应根据降糖药不同的降糖机理来进行组合,比如磺脲类降糖药(如美吡哒等)可配合双胍类降糖药(如二甲双胍等)或糖苷酶抑制剂(如拜唐苹等)。依据病情进行联合用药的组合,如餐后血糖控制不理想时,则可用非磺脲类促胰岛素分泌剂(如诺和龙等)加用糖苷酶抑制剂(如拜唐苹等)以帮助降低餐后血糖。有的患者有胰岛素抵抗,可加配胰岛素增敏剂(如文迪雅等)。如果对药物的种类及作用机理不熟悉,随意进行搭配,把同类药物进行搭配应用,如优降糖配糖适平,或优降糖配消渴九,美吡达+糖适平等。这些配伍是错误的,这些药为同类药物,降糖作用机理是相同的,是不宜联用的,联用会引起严重的低血糖,有生命危险。还有些选择用药不当,如肥胖患者仅应用促胰岛素分泌剂,1型糖尿病患者应用磺脲类口服降糖药,急性并发症如酮症酸中毒、或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等使用口服降糖药,都不是合适的选择,应该避免。

价格贵、降糖力量强的药就是好药吗?

 “医生,最近有没有最好的降糖药?”“能不能给我用点价格贵一点药?”“这个药降糖降得太慢了,给我换个降糖作用强一点的好吗?”病人要求给开好药贵药,这种吃药看广告、吃药赶时髦的病人提出这样的问题并不奇怪。他们认为价格贵、降糖力量强的药就是好药。其实,药物的疗效取决于是否用药对症、合理,而不是药价。分析出现这些错误的看法应从正反两个方面来看。如一个药物的降糖作用和引起低血糖反应就是一个药物作用的两个方面,它们是互相联系的。降糖作用强的药物,其引起低血糖的机会也就越多。如果单从降糖效果这方面来看,该药是好药;但从另一个方面看,由于极易引起低血糖,它又不能算是好药。在临床上,医生一般不主张老年糖尿病患者选用降糖作用强而持续时间长的降糖药(如优降糖等),就是考虑到这些药物有容易引起低血糖的副作用。所以不能把降糖作用强弱作为衡量一个药物是否为好药的标准。理想的降糖药应具备以下条件:(1)能平稳降低血糖;(2)疗效稳定持久,没有失效;(3)对肝、肾无毒副作用或毒性较弱;(4)不增加体重;(5)能预防糖尿病并发症;(6)无低血糖反应或反应很弱。药物的价格贵就更不能作为衡量标准了,药物的价格高往往是多方面引起的,有的是新研制的药,刚上市,价格比较贵,如胰岛素增加敏剂,价格相对比较贵。如果你无胰岛素抵抗,吃这种药也无大作用。真正的好药是那些降糖效果明显,不良反应小,药品价格不贵的药物。

 

   中西药治疗糖尿病的正确认知

   采用中西医结合治疗糖尿病是我国医学界的特色。 如何正确认识这一颇具中国特色的中西医结合治疗呢?
      
中西医结合治疗的1)增强疗效,在中、西医医学基础理论的指导下,把中医的辨症和西医的辨病相结合,把中医的治本和西医的治标相结合起来取长补短,充分发挥各自的优势,又相互弥补其不足之处,将中、西医药融为一体,合理联用,往往取得比单用中药或单用西药更好的疗效,特别是在治疗糖尿病的一些并发症时,更能显示出其独特的优势。 2)减缓西药的不良反应,中药与西药联用能减缓西药引起的各种不良反应

 

   中医中药能不能根治糖尿病

从目前医学发展的水平来看,无论是中药还是西药还没有一种根治糖尿病的药物,虽然没有一种药物能根治糖尿病,但糖尿病是一个可以预防,可以控制,而且是长期控制的。一些广告打着中医中药的旗号,误导中医中药可以根治糖尿病,是不科学的。中医中药是一宝库,  采用中医治疗糖尿病也是我们常采择的主要方法之一,但要了解中医治疗糖尿病的作用,要对症下药。中医对糖尿病并发症的治疗特别是消除一些症状,疗效比较明显,如某些患者在血糖控制理想的情况下,疲劳、手脚麻木仍然不减,体质仍然很差,免疫力、抵抗力也差,这时西医是束手无策了,而中医中药却发挥上了作用。当患者具有明显的高血糖,需要快速降血糖,则要靠西药的作用了。借用中医的辩征施治方法来说,也就是说什么病下什么药,,看病下药,才能发挥其所长,达到最佳的疗效。西药治疗标,中医治本,中西医结合,可创造出我国独特的糖尿病治疗模式。

北京医星医院糖尿病综合防治著名专家刘尊永教授、糖尿病综合防治运营专家高志云副院长博文

每当遇到血糖升高,患者的第一反应往往想到的是药量不足,或者可能会考虑是否为饮食控制不好,食入量过多,或是运动量不足所致,很少有人想到是由低血糖引起的,服用好几种降糖药可能使血糖降得过低,低血糖后的反应性高血糖。为什么糖尿病患者在发生低血糖之后会出现血糖反弹而升高呢?主要原因,一方面是由于机体的保护机制在起作用,当出现低血糖时,人体为了保护自己,把抵抗低血糖的强大的升糖机制调动了起来,使肾上腺素、胰升糖素、肾上腺糖皮质激素和生长激素等分泌增多,刺激血糖的回升;与此同时,胰岛素等降糖激素分泌减少,糖分变为糖原或者转化为其他物质加以储存的量也显著减少,从而使降低的血糖缓慢升高,以保证重要组织对糖的需求,脱离低血糖状态。但是糖尿病患者的调节血糖能力较差,很容易矫枉过正,反而出现高血糖。另一方面,由于在低血糖状态时,人体可能会产生较强的饥饿感,多数患者都会不自觉的多吃一些食物,也可能使导致血糖高的原因。这也可能给大家一个信号,如果你感觉有较强的饥饿感时,是否也考虑自己是否发生了低血糖,特别是在胰岛素治疗时更应该提高警惕。因此,建议糖尿病患者不但在血糖升高时检测血糖,而且在出现低血糖时也应及时检测血糖,掌握血糖的变化,及时调整血糖。同样告诉糖尿病患者,在发生低血糖后,或在有较强的饥饿感时要适当限制进食量是非常重要的。发生低血糖的自救大家都会知道,如喝少量糖水、果汁或吃一些糖快,或者冲服葡萄糖粉等都可以,要提醒大家的是喝糖水后30分钟再检测一次血糖。同时还要寻找出现低血糖的原因,必要时要求助于专科医生,分析并找出原因,并提出解决方案,以避免低血糖的经常性发生。

可见高血糖的原因是多种的,一定要避免在无搞清楚病情之前,一味增加降糖药物的剂量,或更加严格地限制食物的摄人量等,否则,只会使血糖越来越不平稳。

北京医星医院糖尿病综合防治著名专家刘尊永教授、糖尿病综合防治运营专家高志云副院长博文

   服降糖药物很有讲究

首次检测发现血糖升高后,要隔1-2周再测一次,如空腹血糖两次都大于7.8mmol/l或餐后血糖两次都大于11.1mmol/l,就应该诊断为糖尿病。明确诊断后,若血糖比较低,本人又无任何症状的时候,可通过减肥、合理科学的饮食、体育锻炼和禁烟酒等非药物方法治疗。采用这些非药物疗法,如血糖控制良好,要总结经验,可长期维持。若饮食、体育锻炼仍无效,则可增加降糖药物治疗,只是增加降糖药物,而不是替代非药物治疗。 

服用降糖药物是很有讲究的,要根据口服降糖药的半衰期和作用特点来决定服药的时间和次数。优降糖、达美康等磺脲类药物服药后半小时开始起效,12小时后才达到血药浓度高峰,为了使药物发挥药效的时间与餐后血糖升高的时间同步,这些药物应在餐前半小时服用。非磺脲类促胰岛素分泌剂如诺和龙等起效时间快,有快进快出的特点,所以在进餐时服用即可。双狐类及糖苷酶抑制剂降糖药均有不同程度的胃肠道反应,应随餐或餐后即刻服用。一天中服药的次数应根据药物的持续时间而定,不是想吃几次就吃几次:口服降糖药有长效、中效、短效之分,长效制剂(如格列美脲),每日服用12次即可,还有一些控释或缓释放的药如瑞易宁等,每日服用1次即可,中效制剂(如达美康、美吡达等)每日需服2次,短效类降糖药(如糖适平等)每日应服3次。服药一般用温开水200毫升至300毫升送服,切忌干送。有些患者有在晚上临睡前躺在床上服药,这都是不好的习惯。当干送或饮水量又少的时候,或躺在床上服药往往会使药物粘在食管上而不易进入胃中。有些药物的腐蚀性较强,在食道溶解后,会腐蚀食道粘膜,导致食道溃疡,情况较轻微者只是吞咽时感到疼痛,严重者可能伤及血管而引起出血。许多患药物性食管溃疡者就是因为曾在近期睡前服过胶囊类药物,或是服用了颗粒状的药而造成的。正确的服药方法是:服药时应坐着或站着,服药后不要立即仰卧,稍停留片刻,利用药物的自身重力作用快速通过食道,以免在食管内滞留,延缓药物的作用及损伤食管粘膜,服药时要饮用足够的水。另外,不同种类的药物有不同的服用方法和时间。滋补类药物:如人参蜂皇浆、蜂乳等适于早晨空腹时或是夜晚临睡前服用。 助消化药物:应该在吃饭前10分钟服用,以促进消化液的分泌,使其充分与食物混合。维生素药物:一般适宜在两餐饭之间服用,其中维生素K止血时应该即时服用。催眠、缓泻、驱虫药:一般在夜晚临睡前半小时服用。作用快的泻药应该在早晨空腹时服用。降压药切记睡之前不可服用,睡前服用降压药,如在夜间引起低血压,不易察觉,严重的低血压如因熟睡不能察觉,会有生命危险 .

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