病历介绍
足与踝部有伤口的糖尿病患者，伤口愈合停留于炎症期。伤口表面存在慢性感染，充斥着大量的蛋白及生长因子，这些因素使伤口处于非活动期。局部与整体因素妨碍伤口由慢性炎症向急性状态（这种状态在正常伤口愈合过程中期积极作用）转换。
由于糖尿病患者足的生物力学稳定性差，急性或反复的损伤常造成溃疡发生。另外，在糖分较高的溃疡表面存在持续的异常生应力、神经病变、感染、缺血、免疫机制较差及营养缺乏，造成溃疡不能愈合。由此，急性伤口转为慢性。北京同仁医院骨科毛威
糖尿病患者的伤口愈合受血糖水平影响较大，大于300MG/dL则降低白细胞杀菌能力并直接影响伤口愈合。高血糖还可通过与胶原结合并减少其内在弹性，从而造成关节及肌腱僵直。大约60%的糖尿病性溃疡由于存在周围血管疾病而缺乏血供。通常，动脉粥样硬化多发于膕动脉下段包括胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。另外，由于血糖水平较高，糖分与红细胞结合造成血粘性增加、红细胞变形能力减弱，导致毛细血管血液流速降低，局部组织的氧耗量减少。
可以从患者及其家属、急诊医生、质询医生获得整个病史，以帮助确定伤口病因(通常是外伤) 及伤口时间。外伤通常与步行时生物应力异常造成局部压力过度增高、鞋子磨损、穿透伤、烫伤等有关。此时，需患者进行破伤风免疫治疗（如有再次接种指证）。确定患者接受过何种治疗是很重要的，因为某些特殊用药可使伤口转为慢性，如使用过氧化氢，10%的碘酒，次氯酸钠溶液等等。
另外需重视心脏系统、神经系统、肾脏系统及眼部因动脉粥样硬化可能出显得的症状。对于需进行透析的患者，要记录初始透析时间及透析类型。通过血液的凝血异常、肝脏疾病、心衰、静脉血栓及肺栓塞来评估静脉循环情况。了解神经系统病变程度：包括感觉丧失、肌力减弱及排汗功能丧失。检查患者检测、控制血糖的能力。最后评估患者的营养状况包括近期体重增加或减少及饮食质量。记录患者是有否吸烟史，使用药物清单及过敏史。
了解患者的社会史，确定其活动能力，家庭所能提供帮助的能力及患者的工作类型.这些信息可帮助外科医生了解患者对治疗方法的顺应性。因为治疗伤口期间患者可能要承受长达6个月的非活动期（如夏克氏塌陷的llizarov治疗）。在引起术后并发症的因素上，顺应性差是最大的单因素原因（>20%）。
体格检查
通过测量溃疡的面积和深度对其进行仔细评估，面积=溃疡长轴*宽轴，深度通过溃疡累及软组织层次评定：表皮、真皮、皮下脂肪、深筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、关节及骨。金属探针有助于溃疡深度的测定，如果探及骨质，骨髓炎的发生率可达85%。如果累及肌腱，则感染极有可能波及肌腱的近端或远端，外科医生应仔细检查可疑腱鞘的远近段。如果远端感染向近端蔓延的可能性较大，则应检查近端易波及的腱鞘(如伸肌支持带、踝管)。同时对溃疡进行拍照。
如果存在蜂窝织炎，应用不褪色墨水描绘红斑边界并记录（精确到月、日及几点）。在深部组织培养及行广谱抗生素之后，要不间断对红斑的扩大与消腿进行监测。如果使用抗生素不足、或者伤口清创不足，4~6小时后，炎症可越过墨迹所描迹的边界。
辨别蜂窝织炎与慢性溃疡、慢性缺血所引起的发红是很重要的。如果抬高患肢超过心脏平面后红斑消失，说明红斑具有从属性，通常不是炎症所为，并且皮肤可出现皱纹。如果红斑持续存在，伤口周围有蜂窝织炎，则需抗生素治疗，进行或不进行手术清创。在首次手术后也可出现从属性红斑，应与术后蜂窝织炎相鉴别。
通过触摸动脉搏动及使用便携式动脉多普勒来评估局部血运情况。如能触摸到胫前及胫后动脉提示血运充足。如果一条动脉波动不能触及，则应使用动脉多普勒进行评估，三相多普勒信号提示正常血流，二项多普勒信号提示血流不足，单项则需要进一步研究。如果怀疑血流不畅，必须行多普勒检查。如果血流不足，应请血管科医生（擅长血管成形手术操作）会诊。
必须对患者感觉进行评估，如果患者不能感受到10g（5.07 Semmes-Weinstein-单丝）的压力，提示缺乏保护性感觉。当局部压力过高时(长时间卧姿、穿过紧的鞋子、衣服或裙子；异常生物力学或鞋内夹杂异物)，可引起损伤。异常生物力学可由运动功能异常、骨结构异常或跟腱过紧造成行走时足底局部产生高压引起。如果患者感觉缺失，在正常日常活动中（每人每天行走大约1000步）这些应力集中部位会因反复的异常应力而发生溃疡。足内在肌病变造成的爪形趾外形，可反映运动神经疾病。可通过足负重x线片对足部骨性异常包括跖骨头突出和夏克氏关节塌陷进行评估。由于糖尿病影响跟腱的弹性，可通过足背伸试验及旋后试验对其进行仔细评估。如果在膝关节伸直和屈曲状态下，足背伸超过15度，说明跟腱弹性良好。如果仅能在膝关节屈曲状态下背伸，说明跟腱的腓肠肌部分过紧。如果膝关节屈曲或伸直足均不能背伸，说明跟腱的两个组成部分均过紧。
鉴别诊断：
缺血
蜂窝织炎与从属性红斑
骨髓炎
生物力学异常
辅助检查：
首先进行实验室检查，测定患者即时血糖及糖化血红蛋白。当糖化血红蛋白超过6%时，提示血糖控制不佳（6%=血糖水平为135mg/L，7%=170mg/L，8%=205mg/L，9%=240mg/L，10%=275 mg/ dL, 11% = 310 mg/dL, 12% = 345 mg/ dL)。如果血糖水平较高而糖化血红蛋白水平较低提示急性感染。白细胞及其分类计数对监测系统感染非常有用。在糖尿病肾衰的患者，细胞计数可出现假性正常。定期了解红细胞沉降率对感染的治疗情况能起到监测作用。许多患者需进行肾部的血管造影以对肾功能进行评估。X线对评价骨的结构非常有用，但它不能对急性骨髓炎进行监测，大约发病后需3周才能在x线平片上有所显示。如果外科医生打算在清创术中对受累骨质进行评价，MRI及核素扫描常是不需要的。然而，当骨的感染程度不确定或其他骨质受累时，这些检查也是有帮助的。非侵入性血管检查有助于了解足部血运的情况。对于糖尿病患者而言，踝肱指数因动脉钙化而往往不太准确。由于指动脉通常不发生钙化，因此当趾动脉压大于50mmHg时，往往提示血供充足。当试验室检查可靠时，组织氧分压也可以很好的反应血运。低于20mmHg，提示愈合较差。20~40mmHG提示可能愈合。40mmHg以上，提示愈合良好。
治疗：
治疗原则
治疗的宗旨将慢性创面转换为边界无肿胀、具有健康肉芽组织的neoepithelialization急性创面。简单皮瓣的重建成功率为90%，而复杂皮瓣重建的成功率为10%。获得良好愈合需要正确的诊断，确保良好的局部血供，彻底清创，纠正异常应力及营养创面直到愈合迹象出现。尽可能地保护健康组织，这对于增加重建几率是很重要的。
假如慢性糖尿病伤口累及比较复杂的组织，这需要整体团队进行治疗。糖尿病专家调理血糖，感染科医生优化抗炎治疗，足踝专家矫正异常生物力学，血管专家改善局部血供，创伤专家将慢性伤口转换为健康的可愈伤口，整形专家使用重建皮瓣缝合伤口。通常每科大夫都有两种或更多的方法治疗糖尿病溃疡。
如果患者血供情况不能确定或血供不足，需要延迟清创手术直到患处血运改善。但如果坏死伤口有气性坏疽、蜂窝织炎扩散迹象或者坏死性筋膜炎则无视局部血运，及时进行手术清创。在进行血管重建手术之前，可进行更换伤口敷料保持清洁，如果进行性坏疽存在，每隔一日可使用蛆虫进行局部清创，尽量减少对有活力组织的清除。手术成功后，使用4~10天的氧疗，提高组织局部含氧量。接下来，视条件进行最后清创及加强伤口护理。
为减小马蹄足在行走时前足的足底压力，可进行开放或经皮跟腱松解术，促进前足底伤口快速愈合。手术纠正足异常生物力学是治疗的一部分，如果不进行该手术，清创与伤口护理将是无意义的。
清创术
伤口清创是非常重要的，因为组织坏死，异物及细菌感染通过产生或刺激蛋白酶、胶原蛋白酶及弹性蛋白酶的释放而影响伤口愈合。这些物质破坏正常组织愈合building blocks（如趋化、生长因子，生长因子受体及促有丝分裂剂），导致伤口细菌繁殖，产生酵素（消耗伤口大量稀有资源如氧气、营养及building blocks）而影响伤口愈合。回顾分析血小板衍生生长因子在慢性糖尿病伤口愈合的作用，发现初期伤口每周进行清创比即时清创更易愈合。除去影响伤口愈合的不利因素将使伤口摆脱炎症期进入增殖期。
充分伤口清创包括清除失活组织直到健康组织。机体自身可清除任何坏死组织，但过程较慢并带有不可预知性，尤其是在慢性伤口。使用蛆虫或药剂对伤口进行外科性的清创通常是安全有效的。诊断确立后，应对溃疡进行清创，接下来改善局部环境。手术中首先对深部组织进行培养以便术后使用合理的抗生素，也可能需进行数次组织培养以确定何种组织受累。术后进行积极伤口护理避免皮肤细菌污染。一旦确定受累组织层次，即可大量使用针对性抗生素。每次清创时进行深部组织细菌培养以判断抗生素治疗效果。
图1 A男性糖尿病患者，前外侧足发生湿性坏疽。B最好的清创方法是进行连续的薄层切除直到显露正常组织。C在靠近正常组织时，切片要更薄一些，尽量减少对健康组织的损伤。D充分清创，切除所有坏死组织，对骨质的处理原则也是一样。E在敷料上显示临近正常组织的切除物。
图2 A使用蛆虫完成清创，尽可能保留大量正常组织。B每两天更换蛆虫直到无进一步坏死组织存在。
图3 静脉凝集是伤口需要再次清创的一个良好体征
图4 VAC装置在正常组织上作为敷料使用。 A 膝下截肢后皮肤伤口裂开，对其进行清创后伤口不能对合。B 放置VAC敷料 C 固定 D 连接到便携式VAC装置，患者可将其带回家里。
如果需要，应多次进行伤口清创直到认为干净适合外科手术重建。理想的手术技巧是对坏死物进行层状切除直到出血组织（图1）。严密观察伤口，一旦出现失活组织立即进行清创。当不能耐受外科清创或仅需要少量组织清除时，可使用清创剂。然而，这些清创剂可能会造成疼痛。如果患者不能耐受手术或清创剂时，使用蛆虫清创是种非常有效的方法（图2）。
我所遇到的问题是使用如何该方法对其他保健护理专家进行培训。然而，一旦医院接受并签署协议，此方法即可常规使用。当发生针对蛆虫的脓毒反应时，应及时将其去除。当然这种情况很少发生。
抗生素的合理应用可以在两次手术之间减少细菌定植，浸透有银离子的或磺胺嘧啶银的敷料对大多数伤口作用很好。对于耐青霉素的金葡菌来说，莫匹罗星很有帮助。当然它也可以很快被细菌耐受。对于假单胞菌属感染，1/4强度的乙酸、银离子敷料及庆大霉素对其有效。对于感染程度较轻的溃疡，杆菌肽足以。
可选择敷料包括在伤口上放置串珠状浸有1g万古霉素和2.8g妥布霉素的甲基异丁烯酸盐，同时使用封闭性敷料或真空装置(VAQ device (KCI, San Antonio, TX)。对于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌，蛆虫是唯一有效的生物剂。另外，清创后使用真空装置可以促进伤口血管生成、减少细菌菌落。使用负压在4天内可以迅速将细菌接种量降低至105以下。
如果患者对抗生素过敏，应立即停止使用。在溃疡周围可能发生皮肤过敏反应，此时可使用合理的类固醇治疗。
WHAT To DeRIDE
清创的关键在于将失活组织完全清除直至健康组织，如果皮下静脉凝结，提示可能需进行进一步清创（图3）。皮肤边缘应有出血点，皮下脂肪应是明亮的黄色。最好的方法是层状切除失活组织直到显露正常健康组织（图1）。当接近正常组织时，逐渐减少层的厚度避免健康组织受损。
所有发黏的、变软的肌腱或筋膜均应清除直到较坚硬的结缔组织。 当处理较大的肌腱时，可在肌腱表面进行搔刮直到白色的腱纤维显露，并可触到正常肌腱的质感。切开溃疡远近端的皮肤，显露肌腱表层软组织，保证切除所有坏死的腱性组织。
切除溃疡底部暴露的软骨组织。然而，在清创中显露的正常软骨则不需去除，直接关闭创面即可。
对骨进行转孔或切除失活骨质直到健康的出血骨组织。处理较大的骨时，用转孔器转孔直到血液流出。处理较小的长骨时，可使用摆锯在其矢状位上反复切割直到显露外观正常的松质骨及血液流出的皮质骨。由于坏死骨块可被机体视为异物，所以同样要进行清除。
位于创底的所有异物应尽可能清除包括固定物、假体关节、缝线、网状物及人工血管。在处理人工血管及外科内固定物时有时也不尽然。在一些情况下，手术医生常会和其他科医生协同手术（如血管科医生、整形外科医生）。
真空负压装置
一旦伤口干净并可以进行血管重建，可以使用真空负压装置覆盖创面，此装置通过闭合抽吸机制吸附于创面，负压可以加速肉芽组织生长，杀死创面细菌、减少组织水肿。其具体作用机制目前尚不清除。然而（除去不利因素）伤口愈合因子、减少水肿、增加血流及改变细胞支架在伤口杀菌，促进组织新生方面其一定作用。
真空负压装置由聚氨基甲酸酯乙醚泡沫海绵构成，上面带有直径400~600um的小孔。可将其直接放于溃疡表面（图4）。远端由粘性敷料围绕的非塌陷排气管，将管放置于海面的外层表面，末端开口于泡沫海绵，修剪海绵与粘性敷料以适合创面大小。一把Mayo剪刀很适合于修剪海绵形状。
将海绵、排气管安装完成后，用防水粘性膜将其固定并超出皮肤边缘3~5cm。排气管近端连接有过滤装置以调节真空泵。气泵抽吸空气使创面压力低于大气压。多空泡沫可以使整个创面压力均匀。而过滤装置可以收集创面分泌液。可用低于大气压125mmHg的压力持续或间断作用于创面，与持续负压相比，发现间断施压可以刺激创面肉芽组织更快成形，并可以持续增加局部血流。
如果真空装置放置于神经血管束或肌腱上，在真空海绵与创面之间应放置浸油纱布或硅油敷料，以减少潜在的组织损伤。长期使用真空装置，伤口可产生一种气味。可以用两种方法解决：1 将混悬有银离子的硬片或带有可吸收作用的敷料放于海绵与伤口之间或 停止使用真空装置1~2天，中间使用0.25%的乙酸或纱布敷料。如果伤口仍有缺血或坏死组织，禁止使用VAC装置，在前者可能导致进一步缺血，而后者感染将进一步发展。
VAC装置改变了当前处理慢性伤口的方式，有助于将清创后的伤口转变成急性伤口，假如伤口干净、血管生成良好，几乎可以用于各类型伤口。它允许医生选择重建计划而不是因时间限制匆忙治疗。外科医生可以利用该装置促进伤口愈合而不是用于重建手术。在骨折及关节暴露的部位，VAC装置已经显示其功效，另外，笔者发现联合使用局部或蒂状皮瓣覆盖暴露的关节或骨质以及对进行皮肤移植的静止期伤口更为有效。在植皮区以及皮瓣供区VAC装置可作为一种软敷料使用。尤其是在不规则创面上，使用该装置可以保证95%的成活率。
决定何时关闭伤口
当伤口周围所有异常参数已被纠正，所有炎症迹象消失，次级目的允许伤口愈合，或关闭延迟的一期伤口，进行皮肤移植或皮瓣转移。
伤口周围本身不应有任何红斑。蜂窝织炎不应与缺血引起的从属性红斑或近期局部手术引起的发红相混淆，如果周围红色在抬高患肢后消退，说明伤口是从属性红斑；如果持续存在，提示为炎症所为。如果愈合后溃疡最初是由大量的蜂窝织炎所为，则在原蜂窝织炎区通常存在皮肤表皮凹陷，随着炎症的消退，患者疼痛逐渐减轻。然而，疼痛减轻并不比红斑或硬结消退更为可靠。
如果硬结存在，伤口边缘应当较小。一旦伤口边缘出现皮肤皱纹，提示炎症开始大部分消退。硬结也可能出现在有免疫缺陷的病人身上（如肾功能衰竭，依赖类固醇药物的患者、）。伤口出现肉芽组织提示局部血运充足，创面周围环境较好，伤口愈合进入增殖期。如果可以进行细菌定量检查，每克组织细菌量小于105提示进行皮肤移植后，伤口能够成功愈合。另外，如果伤口上的移植物紧贴在创面上并呈粉红色，提示创面干净。如果创面周围出现新生上皮组织，反应伤口健康并趋向愈合。
缝合技术
缝合技术包括通过次级伤口愈合或者关闭延迟Ⅰ期愈合伤口、植皮、局部皮瓣、带蒂皮瓣及游离皮瓣来使伤口愈合。在伤口愈合前清创或使用药物时，尽可能保护有生命组织，因为这有助于最后的重建手术（图5）。
正常颗粒状伤口的创面面积每周以10%~15%缩小。湿性敷料能够促进上皮细胞更快形成。引起溃疡形成的异常生物力学应当得到解决。如果溃疡位于前足足底，需要纠正跟腱挛缩及足趾过伸畸形，同时前足免负重。如果溃疡接近关节表面（踝关节），应当进行关节制动。换药无效时，多种方法可以用于次级伤口愈合。
当患者接受血管成形及规律伤口清创后，血小板衍生的生长因子可有效的促进伤口愈合。在应用生长因子前，必须清除伤口表面的蛋白凝集物，因为存在蛋白物内的蛋白酶在生长因子起效之前可将其降解。在每次应用生长因子之前，需用棕毛画笔或软毛刷清洗创面。另外，如果在处理创面时过度疼痛，可在两次使用生长因子之间应用含有胶原蛋白酶的局部清创剂。
异种移植物（猪皮）同种异体移植物（尸皮）可作为一种很好的、廉价的、暂时的湿性敷料用于健康伤口。这种敷料可提供胶原支架以供新生组织长入。在机体产生排斥反应之前，这种植皮如果能做到伤口无菌及大量毛细血管形成，即可保持分层厚皮移植片的成活。健康患者，排斥反应大约在第9天出现，在有免疫缺陷的患者，可能会长达1月。
尽管，培养的皮肤替代物不是皮肤移植物本身，但他们可以为创面提供湿性有机覆盖物，后者在创面下方产生大量的生长因子。由于允许活的细胞植入并产生胶原支架，这些皮瓣被改造。胶原支架表面被一层独立的表皮覆盖。这些产物在商业方面形成2种产品：表皮-真皮联合移植物与纯真皮移植物，并在静脉淤滞性溃疡及糖尿病溃疡方面证明其有效性。
为使培养的皮肤替代物有效，伤口需保持干净及良好的血管形成，对皮肤替代物的处理应与植皮一样，在伤口创面吸附良好，并保持不移动。VAC装置可以作为敷料使用，降低局部水肿及细菌数量，同时消除创面渗液。大约每4~6周更换替代物一次，如果需要，可以更换两次。需强调的是，如果导致溃疡发生的异常生物力学没有得到纠正，该替代物不是特别有效。
高压氧治疗可以每次以2~3倍的大气压为机体集中供氧90min。此种压力允许更多的氧气溶解于血浆中，并运送至溃疡边缘（此区血红蛋白可能无法到达），提高溃疡周边的氧浓度及周边与中心的氧梯度。氧梯度越高，溃疡愈合几率越高。氧还可以促进血管更快生成，胶原产生及neoepithelialization。另外，高压氧还可以提高白细胞的杀菌能力。
高压氧仅在血管血流充足的情况下方能有效，所以，在接受高压氧治疗之前，需对患者进行氧激发试验显示在患者肺中氧含量增加后，局部组织的氧分压的增加量。在吸入100%纯氧后，皮肤氧分压应增加至少10mmHg，而后急进入2个大气压的舱内，组织氧分压含量应大于300mmHg。否则，该治疗可能无效。
外科医生需严密监视伤口变化，确保治疗有效。高压氧及血小板衍生的生长因子协同作用将更为有效。因此，如果伤口干净并且血管化良好，可以使用高压氧刺激伤口愈合，而血小板衍生的生长因子更能使愈合加速。
延迟一期闭合
伤口边缘彻底清创后，应当行无张力缝合，必须保持伤口边缘的平衡。而皮肤伤口边缘距离太远不能缝合时（如筋膜切开术后常出现此种情况），使用弹簧装置或橡皮环可能使伤口边缘相互对合。仔细对合后，皮肤出现松弛，可对伤口进行一期缝合。因为下肢由骨和外周围绕的软组织组成，如伤口缝合过紧时，易致环形压力多大。当怀疑压力过大影响末梢组织血运时，应当使用多普勒对末梢血运进行测定。
植皮
这是所有覆盖创面方法中最简单的一种，假如创底有健康的肉芽组织，使用厚度为0.015的皮片即可。如果在植皮前，对创面进行彻底清创可以提高植皮的成功率。如果术后在移植皮肤上覆盖硅油敷料或凡士林纱布及使用VAC装置3天可进一步使皮片存活。手术时保证皮片与创底紧密接触，除去其间积液（图6）。
对于下肢末端溃疡，Unna靴形敷料可以使患者术后立即活动。如果溃疡位于关节附近或肌肉肌腱上，可使用夹板或外固定架固定2周以上以保证移植物成活。如果移植物位于足的足底，患者需保持非负重状态直到皮片成活，这可能需要6周时间。对于足底伤口，理想的皮片是来自足弓的移植皮片，厚度保持到0.030，这样可以形成正常的足底皮肤。而供皮区可采取2期愈合或使用较薄的自体皮瓣植皮。足底移植皮瓣愈合时间较长，这需要患肢免负重直到皮片完全成活。
图5 准备对患肢进行经跖骨截骨 A 彻底清创 B 切除跖骨头形成新的跖骨弧形C The fifth toe is filleted，伤口用生理盐水以脉冲式冲洗，利用所有可以利用的组织关闭伤口
图6 该患者患有足趾及跖趾骨头的坏疽A 当伤口干净，可采用抛物线形将跖骨较软组织封套向后短缩1cm。B 将皮缘相互拉近，放置移植物于裸露的创面上，保证其固定3~5天，同时使用VAC装置可以确保最大吸附。C 伤口完全愈合大约需6周时间。
局部软组织瓣
局部组织瓣是临近缺损部位不能确定有血液供应的组织。可以采用任何形状（正方形、长方形、菱形、半圆形、分叶形）通常含有皮肤、脂肪或皮肤、脂肪、筋膜。长宽比对皮瓣末梢成活是非常关键的。因为皮肤血管不像肌肉那样有良好的组织性。长宽比不应超过1：1或1：1.5，这样可以增加皮瓣的活力。如有可能，可使用多普勒在皮瓣蒂部测量动脉血流信号。
局部皮瓣在处理较小的缺损方面是非常有用的。供区通常可以使用一期缝合或皮肤移植。为了增加皮瓣的尺寸，需对皮瓣进行延迟断蒂4~10天。最简单的方法是沿皮瓣两侧切割并进行剥离。缝合切口，将血液由近端推向远端，反之亦然。当皮瓣充分延迟后，切开皮瓣顶部并提起，旋转到皮肤缺损位置。
在踝关节，可以使用局部转移皮瓣覆盖暴露的骨或关节，这种方法是非常有用的。剩余缺损可用植皮方法治疗。通常，使用多普勒对转移皮瓣的蒂部进行血流检测是安全的。
蒂状瓣
术前应确定蒂状瓣的蒂部有一条动脉通过，这些瓣可以是皮瓣，筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣、骨皮瓣及骨肌皮瓣。如果起初这些蒂状瓣未遭受创伤、感染或辐射，均能良好成活。否则，可能存在僵硬、解剖困难及扭转困难等。另外，当蒂状瓣扭转覆盖缺损区时，其蒂部的血管耐受性是最差的。并发症的发生率高达40%。
显微外科游离瓣
显微外科游离瓣是重建过程中最复杂的一种，但成功率却是最高的（95%）。受区应有与显微游离瓣对应的动脉与静脉。在有皮肤或不带皮肤的肌瓣可以用来覆盖骨髓炎或足的缺损，良好的肌肉瓣供区包括股薄肌、锯肌、背阔肌。筋膜皮瓣及皮瓣在非负重区域（踝及足的背侧）成活良好。筋膜皮瓣多来源于前臂桡侧，臂外侧、大腿外侧及肩胛骨周围。
治疗方案选择
针对糖尿病足的治疗方案必需遵循以上所述路线，对伤口血供、存在的异常生物力学、伤口的面积、深度及存在的感染进行仔细评估，同时还应评估患者的用药情况。如果存在湿性坏疽，在患者同意的情况下，应立即进行清创手术。如果伤口稳定，应启动处理伤口的所有方案，优化用药及血管状况，反复清创。如果骨骼结构不稳，可适当应用外固定。
如果伤口没有转变成健康伤口，可适当应用促伤口愈合药物。VAC装置、高压氧疗、生长因子及带血管皮瓣移植都是可以使用的手段。在进行清创及VAC装置后，大多数伤口均有好转。
当伤口转为健康伤口时，可使用重建手术覆盖组织缺损。应采用最简单的重建方法，同时改善足的生物力学。90%的伤口在采用2期愈合、延迟一期愈合、皮肤移植及局部皮瓣的情况下，达到愈合。一定要注意并解决再发的异常生物应力，如临床经常出现的跟腱过紧，可导致溃疡或溃疡再发。术后应仔细选择所用敷料，避免伤口开放区被细菌侵犯。患肢免负重已被列为治疗法则。患者应使患肢处于免负重状态数周直至伤口愈合。另外，可使用合适的支具或鞋子，此时可允许患者进行活动。
并发症的处理
在糖尿病患者中，足与踝重建的并发症发生率在30~40%，包括伤口开裂、感染、皮肤移植物丢失。主要并发症为伤口裂开（20%）。这主要由固定不牢或血运较差造成，免负重的患者则无并发症出现。而在经常使用可拆卸行走支具的患者，并发症发生率达28%，术后敷料使用及免负重法则是减少并发症的关键。如在非血管区域进行重建手术，也可因局部血运较差导致切口裂开，此经常发生在伴肾衰的糖尿病患者。血管外科医生应对其就下步血管重建进行再次评估。如果情况较差，可考虑使用近端截肢术。如果伤口边缘无血液渗出，可能需要进行整个下肢截除。
在糖尿病性重建手术后，感染是第2大经常发生的并发症。因此，不能进行首期清创术及重建手术，直到伤口干净、无感染存在。而重建手术应在第2或其它阶段，伤口无炎症反应及出现愈合迹象时实行。为达到这一阶段，可能需要使用一些促伤口愈合措施如VAC装置、生长因子、高压氧疗及培养的皮肤替代物。糖尿病伴肾衰的患者，在伤口出现早期，因其有残留潜在感染易出现组织边缘坏死。治疗方法是坚决清创及延迟一期闭合。
皮肤移植失败也是并发症之一，发生于残余感染、创底血运差、移植部位存在剪切应力、与创面结合不紧密或出现血肿。可以清创形成足够健康的颗粒状创面及使用银离子敷料、磺胺嘧啶银、VAC装置、临时异种移植物来降低感染率。通过网状植皮来降低血肿或血清肿的发生率。术后在皮肤移植物上使用VAC装置3~5天，可以使移植皮片良好的附着在创面上并降低局部产生剪切应力的危险。另外VAC装置可以清除创面渗出液体，使创面的细菌接种量处于亚临床水平。在移植皮片与海绵之间使用凡士林与二甲硅油纱布，可使该装置易于除去。实行足部保护及制动直到移植物成活（3~6周）。