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发表在《中华小儿外科杂志》上的关于尿道下裂的论文

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2010-03-25 23:02
标签:尿道下裂    手术    冯东川博客    徐州市儿童医院      
分类:尿道下裂

相关博文我们发明的一种尿道下裂手术方式(图)  

我们首先发明的一种尿道下裂手术方式的总结论文在2010年第三期《中华小儿外科杂志上》以论著的形式发表了(相关链接见 我们发明的一种尿道下裂手术方式(图))。现把全文发在博客上供感兴趣的人参阅。

 

 

尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术

Tubularized double paramedian incised plate urethroplasty

冯东川 朱孝宇 张宏伟 孙邡 陈淑静

徐州市儿童医院 泌尿外科 

地址 江苏省徐州市苏堤北路18

徐州市儿童医院 泌尿外科 

           邮编 221006

          

【摘要】

目的:总结尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂的经验。 方法:回顾近一年开展的31例尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术。其中阴茎体型28例,阴茎阴囊型3例,所有病例均为首诊病例。本组平均年龄2.7岁(1.65.2岁),平均手术用时91.6分钟(80~105分钟)。  结果:所有病例术后均随诊超过3个月。术后尿道瘘3例,发生率为9.7%;尿道口狭窄2例,发生率为6.5%,均在尿道扩张后缓解; 没有发生尿道狭窄。  结论:尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂效果满意,术后并发症发生率较低,且容易开展。

   关键词 尿道成形术;尿道下裂

Abstract

 Objective  To present the experience of hypospadias repair using the tubularized double paramedian incised plate urethroplasty.   Methods  A retrospective review of the last 1 year of tubularized double paramedian incised plate urethroplasty was performed .In 31 patients who had the operation using this procedure., 28 were penile, 3 were penoscrotal,  and all were the primary cases. The everage age at the age of surgery was 2.7 yearsrange1.6 to 5.2 years. Mean surgical time for patients was  91.6min (range: 80 to 105 min).   Results  All patients were followed up more than three months after surgery. Fistulas ocurred in 3 patients (9.7%).Meatal stenosis ocured in 2 patients(6.5%),and both responded well to urethral dilatation. No patient had urethral stricture. Conclusions  Tubularized double paramedian incised plate urethroplasty is an effective treatment choice for hypospadiasthe incidence of postoperative complications is low, and the procedure can be easily performed.

key wordsUrethroplasty; Hypospadias

近年来随着尿道板对尿道下裂手术的重要意义被逐渐认识到,尿道板已经被越来越多的泌尿外科医生作为尿道下裂手术中重建尿道的首选组织[1]。我们采用尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗可以保留尿道板的尿道下裂,手术操作简单,效果满意。本文总结我院应用该手术方式治疗尿道下裂的体会。

 

                 资料与方法

一、     一般资料

20086月~20095月应用尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂31例,其中阴茎体型28例,阴茎阴囊型3例。所有病例都无需离断尿道板即可伸直阴茎(包括通过阴茎背侧白膜紧缩可以矫正阴茎下弯的尿道下裂病例),可以保留至少宽约5mm的尿道板,并且阴茎头发育足够分离出翼瓣、包绕新建尿道成形龟头。年龄1.65.2岁,平均2.7岁。均为首诊病例。

二、手术方法:( 1)纵切开膜状尿道,在尿道板上做从尿道口至舟状窝宽约0.6-0.8cm的平行切口。(2)距冠状沟1.0cm处环形切开包皮,将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎跟部,充分松解腹侧纤维条索样组织以伸直阴茎。如仍有轻度阴茎下弯,结合阴茎背侧白膜紧缩矫正阴茎下弯。分离两侧阴茎头翼瓣。(3)于保留尿道板两侧旁正中分别作纵切口,尿道板中央保留宽约0.5mm1mm单轨样皮条。两侧切口深度对称,向两侧分离。使尿道板可以围绕F8F10导尿管缝合成尿道,松解切口一般要穿过上皮和其下构成尿道板的组织,深达白膜浅面(见图一、图二)。6-0单丝可吸收线连续缝合成形尿道(见图三)。(4)取阴茎腹侧近端带蒂翻斗式浅筋膜和包皮去上皮皮瓣覆盖新建尿道(见图四)。(5)关闭阴茎头翼瓣成形类圆锥状龟头及正位尿道口,裁减缝合阴茎皮肤。(6)包扎阴茎,最内层为单层凡士林纱条,中层为纱布,外层自粘绷带加压包扎。阴茎固定于轻度背伸位。尿管固定于下腹部。术中缝合均用6-0单丝可吸收缝线。

    术后5天换药查看伤口,仍采用自粘绷带加压包扎。术后912天拔除导尿管(平均10.7天)。

本组病例平均手术用时91.6分钟(80105分钟),术后平均住院日为12.3天(1113天)。

 

结果

拔管后出现尿道瘘4例,表现为滴尿或细线样漏尿,均尿道口排尿通畅,其中1例术后一月复查尿道瘘已自行闭合,实际尿道瘘发生率为9.68%。两例尿道瘘已于术后6个月左右行VY尿道瘘修补术痊愈,一例仍在等待手术。尿道口狭窄2例,均在术后一个月左右发现,均为尿道口轻度狭窄,门诊全麻下予一次尿道扩张后即缓解。2例均扩张至F14。本组病例均在术后随诊超过3个月,外观满意,多数病例形似包皮环切术后阴茎外观。尿道外口位于龟头尿道沟正位,裂隙状。

 

讨论

近年来尿道板对尿道下裂手术的重要意义被深入认识。越来越多的医生会首选尿道板作为重建尿道的组织。尿道板是本来应该发育成尿道的组织,由表皮组织和血管化良好的结缔组织构成。由于尿道板在所有可取材新建尿道的组织中最接近于正常尿道组织,其位置也是尿道的原位,另外尿道板中线的矢状切口愈合后不会有明显的有临床意义的疤痕,所以它是用来成形尿道的最佳材料。对于尿道板的深入认识为目前的尿道下裂手术方式的选择建立了基础。目前尿道板可以独立重建大部分的尿道下裂的缺损尿道[2]。上世纪三十年代开始的Denis-Browne术即采用保留尿道板成形尿道下裂缺损的尿道[3]。目前最具代表的单独利用尿道板卷管成形尿道的尿道下裂手术为Snodgrass术,Snodgrass术比较Denis-Browne术不仅仅是多了一条尿道板中央的矢状切口,而是提供了一种新的更好利用尿道板的方法,其已经逐渐成为目前治疗尿道下裂最常用的手术方式之一[4]

Snodgrass术中尿道板中央矢状切口的主要目的就是延展尿道板的宽度[5]。我们在实施尿道板纵切卷管尿道成形术时发现,保留68mm的尿道板,正中纵切后,尿道板宽度一般需要延展至约14mm才能保证无张力包绕F8尿管卷管成形尿道。这样实际上成形尿道周径一般至少会有68mm的范围无上皮术后需要待上皮细胞爬上。这样术后可能尿道最终生长成形的时间较长,而且可能出现缩窄,这也是为什么有些时候术后拔管后尿道宽度比手术设计的要窄的原因之一。主要基于以上的考虑,我们采用尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术。

尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术的主要优点(1)尿道板双侧旁正中切开因为有两个切口,可以使尿道板宽度向两侧的延展更加容易,也不必太深即可能达到可以卷管的宽度。尿道于腹侧缝合张力可能更小。这样也同时保证了尿道板边缘可能有较好的血供。也可能在特殊情况下保留更窄的尿道板。(2)保留尿道板中央皮条使新建尿道无上皮覆盖处分为两部分,这样可使术后新建尿道的上皮缺损处有四条上皮生长线,这样上皮生长充满无上皮覆盖处尿道的时间理论上至少可以缩短一倍。如尿道板较窄,尿道板中央保留的皮条可以尽量的窄,理论上只要有作为“生长线”的细胞存在就可以达到目的,并不影响本术式的优点的体现。(3)术后疤痕挛缩的机会减少,术后发生尿道狭窄的机会较小。本组仅有两例出现比较明显的尿道口狭窄,发生率为6.45%,且狭窄程度较轻,可能与尿道口膜状粘连有关,均通过一次尿道扩张缓解。术后没有病人发生明显尿道狭窄。实际上我们认为对术后尿道狭窄的判断主观性较强,很难有具体量化的指标。术后具有显著临床意义的必须干预的尿道狭窄和正常尿道之间存在过度形态,也就是有部分病人虽然术后尿道没有影响生理排尿的狭窄,但是可能比较正常尿道还是有狭窄。对于这种情况,有些患儿家长往往有所顾虑,在担心将来尿道会狭窄的同时也希望尿道能尽可能接近正常尿道宽度。我们认为这种情况比较积极的予患儿一次或多次尿道扩张可能利大于弊。本组手术没有出现经一次尿道扩张后仍然有较明显临床意义的尿道狭窄。(4)术后尿道外口同snodgrass术后呈裂隙状,接近自然尿道外口。手术操作和snodgrass术很类似,操作简单,对于已开展snodgrass术的医生很容易开展。

另外,术中用周围组织对新建尿道的双层覆盖,可以明显提高手术的成功率[6]。我们取阴茎腹侧近端带蒂翻斗式浅筋膜和包皮去上皮皮瓣双层覆盖新成形尿道,尿道瘘的发生率也较低,且均为针孔样小瘘,容易修复。

本手术方式的手术适应症同Snodgrass术,主要为不断尿道板就可以伸直阴茎的尿道下裂,包括经过阴茎背侧白膜紧缩就可以伸直的病例(对于阴茎头型、冠状沟型尿道下裂,我们多选择MAGPI术;对于必须离断尿道板才能伸直阴茎的尿道下裂,我们多选择Duckett术)。另外,可以保留至少宽约5mm的尿道板,并且阴茎头发育足够分离出翼瓣、包绕新建尿道成形龟头。。我们体会实际上是否能适用于本术式并不完全取决于患儿尿道口的位置,本组病例有3例为阴茎阴囊型,但尿道板发育较好,术中不断尿道板也可以较满意的伸直阴茎,手术效果满意。

综上所述,尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗可以保留尿道板的尿道下裂,手术操作简单,术后并发症发生率较低,手术效果满意。

 



[2] Snodgrass WT. Utilization of urethral plate in hypospadias surgery[J].  Indian J Urol. 2008, 24(2):195-199.

[3]黄澄如,孙宁,张潍平. 实用小儿泌尿外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006  .

[4] Braga LH, Lorenzo AJ, Salle JL. Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias: A literature review[J]. Indian J Urol. 2008, 24(2):219-225.

[5] Serrano Durba A, Pacheco Bru JJ, Dominguez Hinarejos C. Hypospadias repair with Snodgrass' technique[J]. Actas Urol Esp. 2007, 31(5):528-531.

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