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阿木急救

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开通时间:2010-11-02

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为后来者点一盏灯,照亮坎坷的路!为急诊急救进一点微薄之力!(本博客原创博文,未经作者同意,请不要转载)

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阿木急救的博文
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进主治前的思索

2011-02-21 14:49 [收藏]
真的无话可说,在一个经济一般的内陆地级城市,编制成了一个对我这个一般本科院校毕业的医学生来说不可逾越的门槛!进职称以某些人承认的工作年限为准,某些人不承认,你就是干道老死也没有用。本人真的到了进主治的工作年限,但就有一点不符,那就是早些年的工作经历不符合某些所谓地方人才管理条例的某些规定,虽然我在一个三甲医院逐渐的成长起来!但我三年的前期工作立即化为乌有。那三年对我的行医生涯是至关重要的三年:在那三年里,我从一个医学生逐渐的成长为一个有一定临床经验的医生,但我可以自信心十足的兴高采烈的单独值班时,我突然发现我的这一切对于人事部门的某些人来说根本就是多余!我立即被某些人否认,意思是不予承认,意思是不管对你本人是多么的重要只要人家不同意,你干也是白干!原因是我没有编制,就像一个孩子出生后没有户口的黑娃儿一样,我被他们遗忘了。领导是不管这些的!他关心的是如何不使某个地区的人才在上级领导允许的范围内是否超标!
对我的直接影响是:我主治的晋升时间比211院校毕业的医生晚了三年!不说这些了,这些都已成为我自己的传说,都已过去!不再去追究,“名分”对我不重要,毕竟我已经成长起来了吗!我现在发现阿Q的精神胜利法对于一个人缓解精神的压力是多么的重要,鲁迅是个天才啊!在那个旧社会的精神胜利没想到还适合于现代人!佩服的很!胜利归胜利,作为医生,今天只谈纯医学,不谈政治!因为要是谈政治最好先把我杀了,因为我不想被气死!
作为一个高年资的住院医,自认为和主治水平不相上下!再此只想谈一下作为急诊低年资住院医时的得与失,借以抚平那饱经创伤的幼小心灵。医无完医,先说得再说失!毕竟这样符合一个医生的进化过程。呵呵!
得到哪些东西呢,换句话说,作为医生,六年来,自身的业务水平提高到什么程度呢?这个主要是急诊工作的收获!
自我临床思维能力逐渐的形成,并逐渐的摸索出一套与自己性格相辅相成的思维模式。这个模式包括:疾病的思维方法、诊疗的技巧、接诊能力、医患沟通方法与技巧。六年前中夏的一天,我来到了工作的医院,简短的岗前培训后,开始转科,时间一年。现在仍然感觉,这一年,是对临床思维影响最大的一年,那时年龄不大,刚刚毕业,孤身一人,没有牵挂,当然还没有进入恋爱时期,那一半还正在虚无缥缈中挣扎!不如不想,一心在医院,心中满是患者!虽说当时水平很差,开始的一张处方,还要上级哥哥指导,心中形同白纸,要在这张纸上画画!简直太容易不过,但画好病也不是太容易,好的是一年中无忧无虑,没有分心!好的开端不能说已经是成功的一半,至少对我来说,好的开端是我心中有了医生的良知,有了自己的行医底线,没有使我成为忘记天职的金钱与名利的附庸。时时刻刻让我记住:我只是医生,疾病不是商品,医生的职责是为患者接触病痛的,在此基础上,我又了自己的临床思维方法。下面分别述之:
其一是疾病的思维方法:转科后来到急诊工作,接触到全科治疗,思维能力有单纯的专科思维,逐渐的向全科、各个系统的全面思维转变,现在我才知道,全面的疾病思维对于一个临床医生来说是多么的重要。这些是在一个专科工作永远都无法体会到得,举个简单的例子,对于一个心血管内科医生来说,心肌梗死的溶栓治疗他是最在行的!但对于一个心梗合并脑梗的患者,专科思维的模式便会在此止步,神经科医生同样如此!对于一个住院医生来说,全面思维的能力直观重要!
其二是诊疗的技巧提高不少,各科常见病多发病的诊疗经验逐渐的丰富!对于急危重症的处理逐渐的有了自己的一些经验与心得!这个仍与急诊的工作性质有关,作为一个急科的医生,对于各个系统的急危重症都要精益求精,处理到位,这样才能体现急诊急救的价值,才能为下一步的专科救治奠定良好的基础,急诊科是诊疗万里长征的第一步。话又说回来,急诊医生如果做一个万金油的医生到也不难,只要能稳定住生命,后续的让专科医生处理吧!有这样的思维不可取!
其三是接诊的能力逐渐的提高并形成张弛有度的自己的风格,记得刚开始院前急救的时候,心中只有一个字,那就是“急”,接到120电话就紧张,风风火火的去做事!这样做现在仍然不认为有错,但忘掉了四个字:过犹不及!记得以前曾院前抢救一个病人,肿瘤晚期,88岁,清晨家属发现老爷子不动了,急忙打120电话,好在不远,5分钟赶到,一看没有呼吸心跳,立即进行了心肺复苏,忙活了半个小时,仍然没有反应,宣布临床死亡,告知家属!家属很理解,这本来没有什么错,但抢救完后我才发现,老爷子的四肢是硬的,身体是凉的!我的积极主动,一阵瞎折腾,使老爷子的去世时间最少向后拖了半个小时,实际上远不只这个时间!几天后家属来科里结账,对我一致的表示感谢,后来他说当时感觉可能不行了,只是想让我去看看!我沉思不已!在以后的出诊中,遇到这种情况我会第一时间向家属沟通,给出不用抢救的临床证据,比如尸斑形成!在以后的工作中,使我逐渐的认识到,院前急救的急是时间上的“急”是用最短的时间赶到事发地点。病情的处理,要张弛有度,逐步进行。目的只有一个:一切为了病情!
四是医患沟通的方法与技巧,六年的工作中,经受了太多的酸甜苦辣,医生的这种感觉,可能只有医生自己才会知道,六年来,白眼辱骂经受过,医疗事故处理过,家属理解欣慰过,患者锦旗接受过,可谓风吹浪打,独占鳌头,作为医生,只有一条要坚信:看病,无愧于心!任你怎么说,我只看我的病!在这种形式下,沟通的方法技巧不提高都难!
得到的说完了,那么现在还有那些不足呢?
第一个不足:对某些疾病的后期诊疗过程较粗糙,不细腻,这与急诊的工作性质有关,以后还要不断的提高自己的理论水平。没事多看书!
第二个不足:有些时候仍过于急躁,不太沉稳老练!以后要逐渐的克服。
第三个不足:不去经常的回顾自己的诊疗过程,温故而知新做的不好,没有经常的去反思自己!这一点不好的很,以后要经常的记笔记了!
第四个不足:又是对疾病的诊断过于草率!没有经过缜密的思考!这样不好,以后要努力克服才是!
暂时就想到这么多了!等以后想到了再补充。
李世民曰:“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以知兴替,以人为镜,可以明得失”,在加一句:以几为镜,可以修自我!每个人都有不足,医生也是人,能没错否?知错必改,方为上策!

博文好一段时间没有写了,今天看了看,飞鸟在这里向一年多来一直支持我,关注我的各位同仁执意最真诚的歉意。原因有二:

一是这一段时间飞鸟一直忙于心版事务,无暇顾及博客!真的非常抱歉。

二是飞鸟的博文均属原创,一年多来,不断敲打键盘的同时,飞鸟越来越感觉到知识的欠缺和不足。那些抢救过程中的惊心动魄从反面不断印证了一个医生的在实战中不断成长的过程,这个过程是不能有错的。而这个不能出的错误,是激励飞鸟逐渐的走向成熟的动力。到现在飞鸟仍然不人为自己已经很沉稳老练了,飞鸟自认远远没有达到这样的高度。

就在这些天里,飞鸟度过了自己的30岁生日,30而立啊!但作为飞鸟本人,却是越来越迷茫,什么是最完美的急救!飞鸟你做到了吗?生日当晚,在主任的安排下,全科的同志们为我设宴庆生!心中感激之至,席间主任的一席话再次使飞鸟陷入沉思,那几乎可以洞察我身心的话语,使我不得不再次剖析我自己,就是满身伤疤也在所不惜,原因是我一直想把整个过程做的完美些,什么是完美?如何去做?我想只要在这个词语的前面加一个字就可以了,这个字是”更”而不是“最”。

“飞鸟在急诊的6年时间里,进步神速,虽然还没有进主治,但现在几乎达到了一个高年资主治医师的水平,业务能力没有问题,已经很棒,如果以后能把急躁的脾气再稍微的压一下,我说的是稍微,不是让你慢。以后就会更加的完美!”主任的话语!

在这6年的时间里,在不断的临床工作中,飞鸟已经逐渐的成长起来。对于疾病的诊断和治疗,是顺其道而行,还是逆其道而为。对于沟通,是顺流而下,还是逆流而上,这些工作中所有的方法与经验只有经历过才会逐渐的体会,用文字是表达不出来的。这就好像是一把剑,耍的好他就是武器之王,耍不好如果拿剑当刀用,会伤到自己,不要忘记剑可是双刃的。呵呵!

早几天夜班,凌晨2点急诊科突然来一个腹痛呕吐并呼吸困难的中年女性患者,经过详细的检查和处理后,感觉患者的病情应分为两个部分,腹痛呕吐和呼吸困难没有直接的关系,呼吸困难和患者的精神有关,在过去的15天内患者有间断精神异常的病史,没有经过正规的治疗。16年前生产第二个儿子时曾经大出血,具体不详,10年前行双侧卵巢切除,家属称为良性,具体不详。这么复杂的病史,但对我来说,首先是要排除器质性病变引起的精神问题,凌晨寂静的医院,消化科,神经科,内分泌科,值班医生进行了联合会诊,最后的腹部ct检查发现盆腔有占位,可能是液性,需要进一步检查确诊,最后患者腹痛呕吐原因考虑与肿块有关,入住消化科,同时检查内分泌功能,待结果出来后再行会诊确定,这时候已经是清晨7点钟了,消化科医生为了保险期间,消化科医生请妇产科值班医生会诊详细了解是否肿块与既往的手术有关。

不时妇产科的师妹赶到,看了一些病人和片子,放出狂言:腹腔站位考虑囊肿,有精神问题去精神病院治疗就行了!不是我们科的问题。一句话把我们一晚上的努力完全的抹杀!飞鸟的脾气又上来了:我们不知道精神病院在哪儿吗?你能确定病人就是原发性精神病吗?如果你能确定,告诉我们,你是怎样确定的,我们也想学习学习!师妹无语,好在我们几个都比较老成,家属信任我们!顺利住院了!3天后最后诊断出来了:甲亢!

飞鸟为什么要说这样一件事情,因为她太富有代表性了,自我臆断的下一步就是误诊!她就是!同类的事情在临床工作时有发生!

什么才是完美的急救?什么才是完美的临床诊疗呢?

各位战友,说说你们的想法?飞鸟期待你们的答案!

我睡会儿先!!

2011-02-15 02:43 [收藏]

  2011年1月2日上午11点,女儿终于从手术室被抱出,看到她的那一刻,我真的有一点手足无措!突然间成为一个父亲,太突然了!抱她的那一刻,我的手好像在颤抖,秤秤体重八斤八两!好激动!

  接下来的时间就是痛并快乐着了,兄弟们,老木已经三天晚上没有睡觉了,第一次给女儿换尿布,居然弄了一手的胎便!还好,不是很臭,呵呵。洗完尿布,接着抽根烟,漱漱口,继续回病房,丫头已经睡去,从脸色看,真的很痛苦,可能刀口还在疼!

  这一段博客可能要耽误了,我本来准备春节前把急救惊魂的60篇文章全部的完成,现在看好像离目标越来越远了,不过我会努力的!

  我睡会儿先!

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 出珍班本来就是一件非常痛苦的事情,如果患者需要绝对卧床,可是躺在车上还是会有颠簸,这是一对很“棘手”的矛盾!快速的安全的返院第一时间通过特殊检查初步确诊才是正道。院前不可能有那些能够行特殊检查的庞然大物的,呵呵。

       阿木是出诊的“老油条”了,曾经有一天连续对4个病人进行心肺复苏的经历,虽然都没有抢救过来,但是有一点,“胆子”还是有的!本来出诊让医生陶冶的就是“胆大心细”四字,经常有出诊的小弟问我,怎样消除出诊的紧张情绪,我说如果你一天能够连续的复苏四个猝死的患者,累的你点头哈腰,恨不能用五条腿走路,你还会紧张吗?呵呵,作为医生经历是经验提高的基础!你理论在好,根本都没有经历过,不可能有经验,你说是吧?

但接下来的事情却与大胆无关,关键是要心细如丝:

      “老木,120出诊,快爬起来啊!”mm的一声喊,在一次把我从美梦中踢了出来,在深夜睡熟的时候这样的声音经常会把我惊醒,同时伴有阵阵的心悸!有时候我就怀疑,等我老去的时候,会不会得心脏病之类的疾病!迷糊着摸索出床头的手机,看了看时间,凌晨两点整!痛苦啊!超级痛苦!

穿上衣服,披上黄色的军大衣,这是我在冬季出诊的必备佳品,理由有三:一是大,压风,可以护着腿;二是出长途时随时都可以扒下来当被子盖;三是穿上去顿感庄重,很气派,穿上它立即有一种庄严的使命感涌上心头,直到现在阿木都觉得军大衣是至今为止最帅的风衣。不好的地方就是重量太大,娇小玲珑的mm医生穿上它估计会压的够呛!

       来到护士站,一看通知单,还行、不远,就在医院旁边的一个社区,在我的记忆里好像是铁路上的一个家属院,拨通电话简单的询问了一下病情:说是突然晕倒,现在已经清醒了,只是面色苍白,有点心慌,年龄也不是很大,不到50岁,正当壮年。护士mm已经提着监护仪来到车前,正在等我开车门!不敢怠慢了!快去帮忙。

       坐在车上,紧了紧大衣,全身不由自主的一阵寒战,太冷了,身体自己都有点吃不消了,司机gg打开了暖气,不到一分钟,感觉好多了。路很近,不到五分钟,就到了小区,再次询问,病人在一楼,同伴已经在门口接车了。嘱咐随行mm拿好监护仪,我提着抢救主箱。下车进屋,一看,我靠!真的是烟雾缭绕,一片狼藉啊:那刺鼻的烟草的味道,就是我这个有着10年烟龄的人都熏得有点睁不开眼。

       这是一个面积***十平米的破旧的单元房,最少有20年了,居然是三室一厅的布局,那是的建房者没有什么其他的追求,他们的理想就是,尽可能的利用有限的空间最大限度的入住更多的人。不足10平米的客厅里放着一张全自动的麻将桌,麻将洒落一地,一个中年男子被三个穿着铁路制服的中年女人搀扶着坐在地上,面色苍白,几个男同事正在打扫着刚刚的战场,从其焦急而恐慌的脸色看,与中年男子距离最近的妇女应该就是妻子了!

       除了面色惨白外,看来意识还是清晰的,至少在现在不是异常的痛苦,马上上前摸了一下患者双侧的脉搏,很是有力,没有休克:

       “怎么回事?刚才到底发生了什么?谁能给我说说?”我平静的问,这时候是不能慌张的,医生一慌,不仅可能会加重患者的紧张情绪,同时会增加患者及家属对医生的不信任程度,第一眼的感觉是稳定情绪和增加信任的基础!

       “不知道啊,我们刚下班,在这里打麻将,打着打着他就突然的趴在了麻将桌上,接着便倒在了地上。”一个一块打牌的男同事说。

      “现在有什么不舒服?刚才晕倒的时候,你自己知道吗?现在能够记起来吗?”我问患者。

      “不知道怎么回事,突然的胸疼,接着就什么也不知道了!”患者费力的说,看来是很难受。

      “现在还疼吗?疼的时候背疼吗?”我问。

     “现在好多了,现在有一点背疼!”中年男子痛苦的说。

     看看双侧眼睑,不容置疑,是苍白的。

    “他以前有过贫血吗?”我问。

    “没有啊,一直都挺正常的,就是以前血压有一点高,不过经常吃药啊?”患者的妻子说。

       听一下心音,再详细的听一下,怎么听不到呢?不会吧,我有一点点紧张了,让患者掀开上衣,认真的听,哦!有一点!不过真的太低,可以用遥远来形容了,不认真听还真是听不到啊!

立即让护士mm,接上监护仪,开始建立静脉通路,同时扶着病人让他慢慢的躺下,直觉告诉我,患者的晕厥不简单啊!

        伴随着监护仪的“滴!滴”声,液晶屏上显示出了患者的心电情况,窦性心律,心率75次/分,ST段没有问题,首先确认的是这个病人很可能不是急性心肌梗死,那会是什么呢?为什么患者的脸色会这么苍白?护士mm的血压也出来了:140/90mmhg,也不是很高,这个结果给我的印象是在短期内患者估计不会突然的呼吸心跳骤停。

       建立好静脉通路,患者的同事们变七手八脚的忙了起来,搬运,在这个时候我往往充当指挥者角色,怎样抬,怎样搬,我都要详细的说道,但我不会亲自参与的,原因是我的椎间盘已经突出很久,完全的不能再负重了。不是我不想,真的已经不行了,搬运的太多,已经超过极限了!一个搬运工搬一袋水泥上一层楼好像是2元,医生抬病人却是无常的,厚脸的问一下那些规章制度,法律法规这个问题怎么解释?难道一个病人的生命还不如一袋水泥?搬的多了,就突出了!这很正常,腰椎间盘突出很可能是院前急救医生的职业病!

       小心翼翼的把患者安顿在车上,返院。

        过床到抢救室的床上,这是的患者感觉稍稍的好了一点,不再那么疼了,脸上也已经有了一点血色,难道真是血管神经性晕厥,我不置可否,护士mm已经忙着开始接多参数监护仪了,带着疑问再次撩开了患者的上衣,再次听诊,这次很清楚了,心音很清晰,但不是正常的,原因是我在每一个听诊区都听到了收缩期的杂音,奇怪的是我在患者的锁骨上窝也可以听到那个奇怪的杂音!

      “心脏以前有问题吗?比如说先天性心脏病?”我急忙问。

      “没有啊,以前心脏很好,每年体检,医生没有说我心脏有问题啊。”患者答道。

好,我要的就是这句话。那就是说,患者的心脏杂音是新发的,很可能与这次的晕厥和胸疼有关,不会是夹层动脉瘤吧,杂音是由于主动脉结构的改变导致血流动力学异常引起。

马上和家属谈话,说出这个病的危险性,请心外科会诊,同时联系急诊血管彩超,家属及同事听到我关于夹层动脉瘤的讲解后都很紧张,不只是他们,我也很紧张。

      “大夫,那该怎么办啊,有办法治疗吗?”患者妻子颤抖着签署病危通知书时紧张的问。

我不想说的太多,毕竟我现在的诊断只是我自己的想法而已,还没有辅助检查的证据支持,真的不想让她过分的悲伤。

      “不要过分悲伤,毕竟现在还没有诊断清楚嘛?就是确诊为夹层动脉瘤,现在医学这么昌明,还是有办法治疗的。只是这个病太过凶险,随时有破裂出血死亡的可能!”我说。

5分钟后,心外科医生赶到了,诊断几乎和我一样,再次过床,推平车去彩超室,夜已经很深,现在已经没有任何的寒意了,心中有股莫名的紧张,要是这个病人在做检查的过程中突然的死掉,虽然已经签署了病危通知书,但突如其来的打击,不知道家属会不会接受,看着医院病房楼前那两盏DNA造型的路灯,红黄相间的灯光似乎在告诉我:小伙儿,你就是在牛,也是玩不过我的。我无奈的笑了笑,无奈的继续赶路!

       我还是很幸运的,值班的正好是我院心脏血管彩超高手。再次小心的过床,彩超超之,I型夹层,当彩超的探头到达锁骨上窝,在高手的讲解下,第一次看到了传说中的“三根毛”血管!还小兴奋一会儿!什么叫临床,这才叫临床啊!一味的只是钻在屋里看书不去看病人的医生,估计一辈子都不会看到这些。

       接下来的事情就很简单了,立即去心外科住院,择期行手术治疗。

      “麻将相关性”晕厥就这样被确诊了!很刺激吧!

       我记得在以前的博客中,写过有关主动脉夹层的病例,那是一个腹痛的病人,以初步诊断泌尿系结石开始治疗,直到第二天早上才明确为“主动脉夹层”,好在没有破!最后经过抢救转危为安,但现在想起仍心有余悸。这个循环系统的急症,以突发胸背剧烈而不能耐受的疼痛开始,处理的不及时或者不能在短期内诊断明确,并给于有效的干预治疗,破裂后几乎100%死亡。

       作为急诊科的值班医生,在日常的工作生活中,主动脉夹层这几个字应永远的雕刻在自己的脑海中,时刻的提醒自己要注意,以防误诊。夹层一旦破裂,必死无疑!让患者在最短的时间得到明确的诊断,得到有效的正确的治疗,应该是急诊科医生的职业追求!

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心肌梗死对于一个急诊科的医生来说,心梗的发生大多都有一定的前驱症状,或者既往就患有心绞痛病史,突发胸疼来诊,这样的话在病史的询问中我们往往可以得到一个正确的答案,持续的胸疼不缓解,伴全身大汗,我们当然可以想到急性心肌梗死的诊断。但今天偶要说的确是“非常”的心梗了!也可以说他完全不按常理出牌,在教材中我们可能也不可能学习到!

还是一个寻常的上午班。没有什么特别的。早上交过班,查完房,我再一次站在了接诊台前,这是我的一个习惯了,闲的时候,上午总要在这里站一会,等一等自己今天的“命运”,整理一下自己的思绪,守株待病,在不能预测的下一例患者会不会是原告时,好像我也只能这样了!
急诊大门的门帘再一次被扯开了!“大夫,快救救我,我胸疼的很!”突然的就跑来一位满头大汗左手捂胸的身材魁梧中年男子,男子步伐很快,还没有等我反应过来,已经撞到了我的面前,我刚忙扶着他,要不然有可能要拥抱了!这块头,我可不是对手,站在我的面前就像是一堵墙一样!
“怎么回事啊!”我一边搀他到抢救室的床上,一边问,男子躺在床上,仍然得满头大汗,我暂时还不知道这一头的汗是跑出来的,还是疼出来的。再仔细的看男子,满脸苍白。
“医生,我是一个长途汽车司机,刚从外地送货回来,开了11个小时的夜车,刚把车停到停车场,突然就感觉的胸部疼的厉害,我以前胃不好,感觉像是胃病又犯了,就跑着来了。”我一摸脉搏,细速!心中一颤,完蛋!不会休克了吧!脉搏好弱好快啊!赶忙叫护士接心电监护,建立静脉通路。“你跑了多远的路啊?”“从八一路停车场到这里啊!不是很远。”男子说,啊!这还不远啊,从哪里到医院还有三站路那!我心里想!护士麻利的接上监护,心率140,心电监护显示患者ST段明显上移!立即做全导联心电图。
“大哥!你家在那里住啊?有孩子吗?”我边做边问!这样问诊好处多多,一可以稳定患者情绪,二可以问出患者的详细情况,对于置身一人前来就诊的为重患者真是太好不过!男子很配合,说出了家庭住址,本市人,但离医院很远,随后我用闲聊的方式问出了家里的电话,男子媳妇的电话,5分钟后我就开始庆幸,我的这一步做的是多么的正确了!
心电图做完了,诊断随即出来了,太明显了,看到那墓碑样的T波。估计对心电图略懂一二的人都可以看出是广泛前壁心肌梗死!血压出来了,100∕60mmhg,这么健壮的一个中年男子,在普遍三高的今天怎么会这么低,估计要休克了,主任在,马上让护士去跟头回报!领导在,对于危重患者要汇报的!
“大哥!你好好的休息,病比较重,可能是心梗了!不要紧张啊!我马上联系你的家人啊!”我含蓄的给他说, “我头晕!”刚说完!男子的双眼突然间的不动了,心电监护突然的大叫起来,一看!室颤!没有多想,拿起床边的除颤仪360J电击一次!随着男子身体的抖动,效果真的立竿见影,马上恢复窦性心律!“我怎么了?好疼!”意识也随即恢复!在不到20秒的时间里,我便完成了惊心动魄的第一次!主任也到了,“准备胺碘酮!同时抗休克治疗,有家属吗?”“没有家属,不过要到了他的联系方式!”“那就快打电话啊!”头有点急了!正在说着,患者再次失神,又颤了,在除!再次转复!胺碘酮300mg静脉注射前,不到5分钟的时间内,共除颤3次,好的是,患者没有出现昏迷!意识一直处于清醒状态!
联系家属的事情很顺利,告诉病情后,家属很紧张,曾怀疑,但当我说出患者的姓名,年龄,家庭住址及基本情况后,患者家属已经深信不疑了!没想到下一个更加令所有医生头痛的问题还在等着我!
20分钟后,患者的妻子赶到了,一块来的还有患者的20岁的大女儿!看到患者的情况已是紧张万分!当我把她们叫出抢救室给娘俩儿讲解病情的时候,一听到病情较重,随时可能有生命危险时!娘俩儿大哭起来!手足无措,这个时候别说谈溶栓,基本的病情就谈不下去了!我真的崩溃了!一个大老爷们!这个时候没有办法!只能又是劝,又是哄,吼吼!5分钟后,还是妈妈好一些!控制住了自己的情绪,开始理智的听我讲病情!
“医生,危险大吗?他以前的身体挺好的,没有什么病啊,你一定要救活他,我们家靠他一个人在外面挣钱啊!”
“大姐,你先不要着急,我们一直在全力的抢救,平时身体挺好的,突然出现这么危重的情况,作为家属,我很理解你的感受,叫谁都受不了的!这个时候,你千万不能乱了方寸!以后每一步的治疗,都要经过你的同意的,你先平静一下,抢救一直没有中断!我们一直在尽全力!”我想在这个时候还是不要在给她讲病情为好,先让她们都平静一下再说!
5分钟后,娘俩儿终于平静下来了,我给他们讲了下一步的治疗,准备溶栓!并详细的讲了溶栓的适应症和禁忌症!还好!娘俩儿在做了激烈的思想斗争后还是在同意书上签了字!
接下来就比较顺利了,两小时后冠脉再通,胸疼逐渐的缓解了,度过了5天的心源性休克期,10天后复查心脏彩超,没有室壁瘤形成!心功能还可以!顺利出院!治疗的前几天,在危险期的时候,娘俩儿的泪痕好像都没有干过!除了治疗,稳定家属的情绪到成了我的主要工作!在抢救室的男子到想的很开,到给我一些安慰!当医生真的好难!又些时候我真的很佩服自己的心理承受能力!不是我自己,我佩服所有同行的心理素质!
出院时,看到一家人脸上的笑容!我有一种不服众望的感觉!并嘱咐他们,有能力的话,最好做导管治疗!我们医院还没有条件做急诊,如果将来的某一天,随着医院的发展壮大,可以做急诊的时候,我想他会恢复的更好。作为一个医生,没有比看到患者脸上的笑容更欣慰的事情了,虽然我们有时候还要当被告!但那不是我们的错!我坚信!


 

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进主治前的思索


真的无话可说,在一个经济一般的内陆地级城市,编制成了一个对我这个一般本科院校毕业的医学生来说不可逾越的门槛!进职称以某些人承认的工作年限为准,某些人不承认,你就是干道老死也没有用。本人真的到了进主治的工作年限,但就有一点不符,那就是早些年的工作经历不符合某些所谓地方人才管理条例的某些规定,虽然我在一个三甲医院逐渐的成长起来!但我三年的前期工作立即化为乌有。那三年对我的行医生涯是至关重要的三年:在那三年里,我从一个医学生逐渐的成长为一个有一定临床经验的医生,但我可以自信心十足的兴高采烈的单独值班时,我突然发现我的这一切对于人事部门的某些人来说根本就是多余!我立即被某些人否认,意思是不予承认,意思是不管对你本人是多么的重要只要人家不同意,你干也是白干!原因是我没有编制,就像一个孩子出生后没有户口的黑娃儿一样,我被他们遗忘了。领导是不管这些的!他关心的是如何不使某个地区的人才在上级领导允许的范围内是否超标!
对我的直接影响是:我主治的晋升时间比211院校毕业的医生晚了三年!不说这些了,这些都已成为我自己的传说,都已过去!不再去追究,“名分”对我不重要,毕竟我已经成长起来了吗!我现在发现阿Q的精神胜利法对于一个人缓解精神的压力是多么的重要,鲁迅是个天才啊!在那个旧社会的精神胜利没想到还适合于现代人!佩服的很!胜利归胜利,作为医生,今天只谈纯医学,不谈政治!因为要是谈政治最好先把我杀了,因为我不想被气死!
作为一个高年资的住院医,自认为和主治水平不相上下!再此只想谈一下作为急诊低年资住院医时的得与失,借以抚平那饱经创伤的幼小心灵。医无完医,先说得再说失!毕竟这样符合一个医生的进化过程。呵呵!
得到哪些东西呢,换句话说,作为医生,六年来,自身的业务水平提高到什么程度呢?这个主要是急诊工作的收获!
自我临床思维能力逐渐的形成,并逐渐的摸索出一套与自己性格相辅相成的思维模式。这个模式包括:疾病的思维方法、诊疗的技巧、接诊能力、医患沟通方法与技巧。六年前中夏的一天,我来到了工作的医院,简短的岗前培训后,开始转科,时间一年。现在仍然感觉,这一年,是对临床思维影响最大的一年,那时年龄不大,刚刚毕业,孤身一人,没有牵挂,当然还没有进入恋爱时期,那一半还正在虚无缥缈中挣扎!不如不想,一心在医院,心中满是患者!虽说当时水平很差,开始的一张处方,还要上级哥哥指导,心中形同白纸,要在这张纸上画画!简直太容易不过,但画好病也不是太容易,好的是一年中无忧无虑,没有分心!好的开端不能说已经是成功的一半,至少对我来说,好的开端是我心中有了医生的良知,有了自己的行医底线,没有使我成为忘记天职的金钱与名利的附庸。时时刻刻让我记住:我只是医生,疾病不是商品,医生的职责是为患者接触病痛的,在此基础上,我又了自己的临床思维方法。下面分别述之:
其一是疾病的思维方法:转科后来到急诊工作,接触到全科治疗,思维能力有单纯的专科思维,逐渐的向全科、各个系统的全面思维转变,现在我才知道,全面的疾病思维对于一个临床医生来说是多么的重要。这些是在一个专科工作永远都无法体会到得,举个简单的例子,对于一个心血管内科医生来说,心肌梗死的溶栓治疗他是最在行的!但对于一个心梗合并脑梗的患者,专科思维的模式便会在此止步,神经科医生同样如此!对于一个住院医生来说,全面思维的能力直观重要!
其二是诊疗的技巧提高不少,各科常见病多发病的诊疗经验逐渐的丰富!对于急危重症的处理逐渐的有了自己的一些经验与心得!这个仍与急诊的工作性质有关,作为一个急科的医生,对于各个系统的急危重症都要精益求精,处理到位,这样才能体现急诊急救的价值,才能为下一步的专科救治奠定良好的基础,急诊科是诊疗万里长征的第一步。话又说回来,急诊医生如果做一个万金油的医生到也不难,只要能稳定住生命,后续的让专科医生处理吧!有这样的思维不可取!
其三是接诊的能力逐渐的提高并形成张弛有度的自己的风格,记得刚开始院前急救的时候,心中只有一个字,那就是“急”,接到120电话就紧张,风风火火的去做事!这样做现在仍然不认为有错,但忘掉了四个字:过犹不及!记得以前曾院前抢救一个病人,肿瘤晚期,88岁,清晨家属发现老爷子不动了,急忙打120电话,好在不远,5分钟赶到,一看没有呼吸心跳,立即进行了心肺复苏,忙活了半个小时,仍然没有反应,宣布临床死亡,告知家属!家属很理解,这本来没有什么错,但抢救完后我才发现,老爷子的四肢是硬的,身体是凉的!我的积极主动,一阵瞎折腾,使老爷子的去世时间最少向后拖了半个小时,实际上远不只这个时间!几天后家属来科里结账,对我一致的表示感谢,后来他说当时感觉可能不行了,只是想让我去看看!我沉思不已!在以后的出诊中,遇到这种情况我会第一时间向家属沟通,给出不用抢救的临床证据,比如尸斑形成!在以后的工作中,使我逐渐的认识到,院前急救的急是时间上的“急”是用最短的时间赶到事发地点。病情的处理,要张弛有度,逐步进行。目的只有一个:一切为了病情!
四是医患沟通的方法与技巧,六年的工作中,经受了太多的酸甜苦辣,医生的这种感觉,可能只有医生自己才会知道,六年来,白眼辱骂经受过,医疗事故处理过,家属理解欣慰过,患者锦旗接受过,可谓风吹浪打,独占鳌头,作为医生,只有一条要坚信:看病,无愧于心!任你怎么说,我只看我的病!在这种形式下,沟通的方法技巧不提高都难!
得到的说完了,那么现在还有那些不足呢?
第一个不足:对某些疾病的后期诊疗过程较粗糙,不细腻,这与急诊的工作性质有关,以后还要不断的提高自己的理论水平。没事多看书!
第二个不足:有些时候仍过于急躁,不太沉稳老练!以后要逐渐的克服。
第三个不足:不去经常的回顾自己的诊疗过程,温故而知新做的不好,没有经常的去反思自己!这一点不好的很,以后要经常的记笔记了!
第四个不足:又是对疾病的诊断过于草率!没有经过缜密的思考!这样不好,以后要努力克服才是!
暂时就想到这么多了!等以后想到了再补充。
李世民曰:“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以知兴替,以人为镜,可以明得失”,在加一句:以几为镜,可以修自我!每个人都有不足,医生也是人,能没错否?知错必改,方为上策!

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腹疼对于一个首诊的急诊医生是一个比较棘手的问题,有的时候原因可能很简单:急性胃肠炎,用一点要很快就会缓解;或者是泌尿系结石,患者虽然疼痛难忍,叫苦连天,但终究无大碍,用药后也可以逐渐的缓解;但在有些情况下,一个小小的腹疼可以让你在阴沟里翻船,完全颠覆你的初步诊断,无论你有多么高的临床经验。大千世界,芸芸众生,作为医生你想不到的事情,并不代表它就没有可能发生。

还是夜班,凌晨一点,疲惫的躺下了,想休息一会,并不是睡觉,地球人都知道,急诊科的夜班医生没有几个能够在晚上安稳的睡觉的,除非他是神仙,只想躺在床上“意睡”一下,满脑子还是留观病人的病情,好的是肢体并不活动了,现在也只能休息一下肢体的力量了,不到10分钟,护士又来敲门了,哎!生意又来了!这次还好,并没有那一贯的走廊骚乱,很平静。
患者已经躺到了抢救室的床上,进门一看,一个中年男性患者双手捂着腹部在床上辗转反侧,看到那张苍白而痛苦不堪的脸,给我的第一印象是他很疼,很可能是腹疼。
“大夫,我阑尾炎犯了,疼的厉害!赶紧给我止疼啊!快疼死我了。”我还没有走到床前,中年男人就开口了,在一旁的妻子一脸紧张。
我走了过去,“到现在为止,我还不知道你到底发生了什么事情?最少你应该给我说说病情,我最少应该知道啊!”我笑着对他说,既然很疼,现在最关键的是稳定他的情绪,我想在这个时候作为医生我首先不应该紧张,先弄清楚再说。并顺手摸了一下他的脉搏,表面上很有力,大约100次左右,我稍一用力往下按,好吗!就感觉不到跳动了,这个在中医上好像叫什么脉来着!想不起来,要是偶的爷爷还在世的话就好了,一定能够给我说出来的,老爷子可是地方闻名的老中医啊!小时候曾听老爷子能摸出孕妇腹中胎儿的性别来,不知是真是假,老爷子一直想把这一绝技传授给我,可是我却不是那块料,最后虽入杏林,确是美国的那片儿林,好在老爷子以远去,要不然看到自己的孙子这个样子,岂不郁闷终生!不过这样的抚摸,对我来说很重要,至少让我感觉患者血压不高,可能要休克了!
立即吩咐护士量血压,同时嘱咐患者尽量的躺下,一边询问病史,一边查体。患者痛苦的躺下了,疼的满头大汗。血压出来了:100∕60mmhg,不太高啊,疼的这样,血压应该高才对,怎么正常啊,我确定了一个问题:患者已经有休克的表现了,吩咐护士mm生理盐水500ml建立静脉通路。患者妻子给我说了患者得病的过程:昨天晚上晚饭后突发右下腹疼痛,持续不缓解,患者住处离我市另一家三甲医院比较近,去了哪里急诊科就诊,首诊医生诊断为急性阑尾炎,建议手术,患者不同意,要求先用药保守治疗,这种情况也有情可原,毕竟突然发病,立即手术,谁都有些接受不了的。医生就给他开了药,并且在急诊科留观到11点左右,疼痛稍微减轻了一些,就回家了,回去后,疼痛再次加重,就来了我们这里。说完把在该院检查的血常规给了我,白细胞1万2,中性粒分类明显增高,符合感染性疾病诊断。
我一边听讲,一边查体:患者心肺无异常发现,右下腹压疼,反跳疼明显,局部腹肌紧张。局限性腹膜炎:急性阑尾炎,不能确定有没有感染性休克的可能,表面上看诊断明确。
“大哥,我的诊断和专医院医生的诊断一样,现在已经出现了腹膜炎的表现,阑尾又穿孔的可能性,这种情况下保守治疗是没有效果的,不要在保守治疗了,必须马上手术!”我对患者说,可能是已经不能忍受疼痛的痛苦,患者夫妇爽快的答应了。
液体已经输上了,马上请普外科值班医生下来会诊,5分钟后,普外医生下来了,诊断和我的一样,治疗也一样:建议马上手术治疗!没有什么迟疑的,家属立即办住院手续准备急诊手术!
抢救室里再次恢复了平静,这个病人的诊断没有什么特别,我没有多想,看了一圈留观的病人,就有回到了床上,再次准备“意睡”。
两个小时后,凌晨三点多,当普普外科的电话打来的时候,我正在看另一个泌尿系结石腹疼的病人,护士接了电话,说是普外科有一个肠坏死的手术病人要借一个监护仪,科里的监护用完了,问我借不借?这还用问,当然借了!处理完病人,心中纳闷,不会是刚才那个病人吧?横竖都是睡不着,打个电话问问吧。
师兄正在台上忙活着呢!接到电话劈头盖脸就给我来了一句:“你小子今天晚上可是把我害惨了,明天上午还有个大手术那!记着明天请我吃饭。本来想好好睡一觉那,这下睡不成了!”“啊!怎……怎么回事啊?”“草!刚才看的那个病人,不是阑尾炎,麦氏点切口打开一看,阑尾没事儿,盲肠以上约80cm的回肠坏死了,没有办法,关腹改正中切口了,现在刚开始探查肠管,在坏死处动脉发现有血栓形成!”师兄有点崩溃的语气,“呵呵,只要诊断清楚就行。谁叫咱是医学家呢!那你就继续耕耘吧!好好做啊,不要把纱布忘在里面啊。”“闭上你的臭嘴,记着明天请我吃饭,我要好好宰你小子一顿,好好补补!”到挂电话的时候师兄也没有忘记我的一顿饭!呵呵!
玩笑归玩笑,我知道师兄是很严谨的人,我终于再次躺在床上,手术仍然在紧张的进行着,可我却是睡意全无。原来是肠系膜动脉栓塞,我没有想到,真的没有想到,原因是这个病太少见了,作为急诊科的医生,疾病的诊断与抢救应该是第一位的,但这个病人我却没有诊断清楚,虽然没有延误治疗,但很是揪心,如果我没有坚持手术,仍然像那个医院的大夫一样采取保守治疗的态度,后果可能不堪设想。
原因究竟在那里,我再次回想了这个病人的发病过程,太突然,没有任何的恶心,呕吐的前驱症状,突然的就疼了起来,而且持续的不缓解!这个最最关键的症状是一开始就被我忽略掉的,也是外院的医生忽略掉的!从出发症状来看,他完全不符合急性阑尾炎的发生发展过程,倒是一个急腹症的发病过程,比如说消化道穿孔!这个病人之所以误诊,原因就在于栓塞的部位与阑尾炎的部位重叠了!医生选择了一种常见病去给予诊断治疗,却忽视了一个不常见病的常见症状!
“吃一堑长一智”这个病例我只能用这样的话作为结语了,人体是一个很复杂的有机体,在人体身上没有什么是不可能发生的!作为医生只有我们想不到的,但不代表不会发生。在以后的工作中我要永远的记这句话。

 

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           这几天来,对我这个“瘸腿”的医生来说,始料未及的事情真的很多,第一是一篇文章的流量超过10000,自感何德何能,能够得到这么多网友的抬爱,感激不禁!第二是不久前一个患者的手术再次印证了我的首诊诊断,我走在了专科医生的前面,对于一个急诊医生来说,这是我最欣慰和痛苦的一件事,由此,我想到了“绿色通道”这个词,“绿色通道”充分体现了急诊的价值,可是在中国大多数医院中“绿色通道”离我们到底有多远?经过这件事!这几个字一直萦绕在我的脑海,我能怎样?

马上要下班了,昨夜还好,没有什么事情,凌晨以后,逐渐的睡去!居然没有在出诊,交完班后,带着一脸的衰相,准备回家继续睡觉!走到护士站,无意中听到上午班的妹妹给护士说:病人疼成那样,赶快用药!生理盐水250ml加10mg6542静脉点滴!“又来了一个病人吗?”我问,“刚进观察室,腹疼的病人。”“噢!”我应了声,“考虑什么?”我下意识的问,“可能是肠痉挛,不过不能排除结石,疼的很,突然疼了起来!”“喔…”再一次激起了我的欲望,还是去看看,反正下班了,在48小时之内包括晚上属于自由时间。
没有脱工作衣,来到第二观察室。一个50岁左右的中年男性患者在靠近窗户的床上坐着,痛苦不堪,双手抱腹,疼的很啊!看样子。一摸脉搏:有力,不快,双侧对称!再次让患者躺在床上,询问病史,患者的妻子在床旁,很平静,一问才知,患者这样的腹疼在三年前曾经发作过,在医院留观后缓解回家。患者为一个工人,平时下班后喜欢钓鱼,锻炼,无烟酒嗜好,三年前发现高血压,长期服药,发现后即注意锻炼。不过近一月来血压据说正常,未在应用降压药。今天早晨起床后,在外散步,突然出现腹疼,持续不能缓解,来诊。早上吃两碗稀饭,馒头一个,咸菜少许。“大夫,赶快给我用止疼药啊,疼的快不行了!”患者痛苦不堪的说,“你先躺下,我看看,腹疼最忌讳用止疼药的,那样很可能将你的症状掩盖,耽误治疗的,我先看看再说!药正在给你用着呢,不过需要时间啊,你坚持一下。”
我扶着患者躺下,蜷起双腿,开始检查,心肺没有发现明显的异常情况,没有听到任何的杂音,上腹部及中腹部压疼明显,无反跳疼,莫菲氏征阴性,肾区无叩疼,脐上肠鸣音不能闻及。“背疼吗?”我问,“有一点,不过感觉是前面牵涉到后面去的!大夫,赶快给我止疼,我快受不了了!”护士的血压出来了,140∕80mmhg,刚才来时量的结果是160∕100mmhg,我记得,问了一下护士mm,得到了确定,10分钟不到,患者的血压有所降低啊,我想,可能是刚才休息的结果吧!检查完了,走出观察室。脑海中跃出一个比较雷的诊断!虽然我并不想用“原配的蟋蟀一对”做药引,但这个诊断仍然挥之不去。
护士站,值班mm正在出医嘱,“你考虑什么啊?”我问,“原因还不清楚,可能是泌尿系结石吧!”mm说,“可能性不太大,夹层和肠系膜动脉栓塞不能排除的,要先行主动脉彩超及泌尿系B超检查才行。”我随口说,接下来的事情,一直把我逼到了11点整才离开医院,它的结果直接导致了我上午的睡觉计划完全的泡汤了!
上午9点整,患者坐着轮椅痛苦的回到急诊科,彩超和B超做完了,暂时未发现结石和夹层,6542已用去大半,腹疼稍有减轻,请普外和心外兄弟科室会诊后,建议行主动脉MR检查,仍考虑夹层,家属同意检查。这个中间,我去住院部看病人一趟,回来后被告知患者已经去做核磁了,去MR室一探究竟,到达后,患者已经进入机器的隧道了,隔着玻璃窗观看,有两个家属陪同,患者还算平静,整个检查需要10分钟的时间,现在已经过去5分钟了,看主动脉的影像暂时没有发现夹层,不时,检查完毕,在详细的看,还是没有发现夹层,只是胃内容物太多,心中稍微平静了一点,可能是我多虑了吧,难道是急性胃扩张!我想,让做核磁的兄弟看一下肠系膜动脉,被告知不能视及,偶的影像功底实在太差。患者徐徐的从机器的隧道中被送出,解开约束带的一刹那,患者突然起身,剧烈的呕吐起来,呕吐物为胃内容物,没有提示出血的表现!呕吐后患者腹疼稍有缓解,再次听肠鸣音,还是听的不甚清楚,我再次想到了“雷人”的诊断:肠系膜动脉栓塞,现在我有点接受他了。普外的医生也来了,家属同意入院,对于腹疼,普外哥哥也感困惑,我说:一切的检查排除了其他,但不能排除肠系膜动脉栓塞,现在造影还来的及!哥哥表示赞同!我只是想到了造影确诊,却忽视了如果确诊,最后还是要手术治疗的,我只想到了一,却没有想到二!
患者顺利入住普外科,到此为止这个首诊病人与我就没有什么关系了,我顺利的完成了我的首诊任务,并给出了排除诊断!接下来的事情就有点复杂,一切充分的表明:人体是多么复杂的一个东西!疾病的变化又是多么的莫测!
下午一觉醒来,躺在床上给哥哥挂了一个电话,问造影的结果,被告知没有做造影,家属不同意,肠鸣音恢复了一些,做了一个腹部的透视,显示不完全性肠梗阻!腹疼有所缓解,但并没有完全的消失!在这个时候,我仍然相信我的首诊诊断。
第二日上午,患者的病情没有明显的缓解,有逐渐加重的趋势,患者终于同意手术治疗,行剖腹探查术,发现空肠约50cm完全坏死,所属肠系膜动脉发现血栓,遂切除之,患者术后病情逐渐稳定,再没有出现腹疼!
病例讲完了,上一个病例,我没有考虑到,这个病例我考虑到了,但结果好像和上一个一样啊!这是为什么呢?哥哥的诊断也没有错啊,那么到底问题出在哪里呢?
我想在这个事情上我们都没有错,对于我所在的医院来说,就是第一时间能够诊断清楚,造影了,确诊了,又能怎样呢,动脉仍然不会通的,医院的技术水平还没有达到那个程度!如果到上级医院去,到达那里也超过了治疗的时间窗最后还是要开腹手术治疗的!
我再一次的意识到:“绿色通道”不仅仅是四个字那么简单的,不是每一个医院都可以建立的。完善的“绿色通道”的建立,不仅需要以急诊科为首的各个相关科室的统一协作,最主要的是相关科室都要达到一定的专业水平才行的!就是诊断清楚,你在第一时间弄不了,那样是通不下去的!
人体是一个复杂的有机体,对于病因,不同医生见仁见智会有不同的看法,但病因只有一个,如何能快速的诊断出病因来,是“绿色通道”最应该首要处理的问题!诊断明确才能给予最快,最准确的诊疗方案来!我们有脑卒中绿色通道,ACS绿色通道,对于单一疾病绿色通道是容易实施的,原因很简单,各科医生对于疾病的诊断不存在异议。但对于此例很复杂的腹疼待查来说,诊断明确,使各个科室的医生对诊断趋向统一,确是“绿色通道”中不容质疑的需要解决的问题:他不仅需要有各项辅助检查作为基础,同时各个科室医生对于危重病的诊疗常规需要逐渐的统一!
一个医生的强大可能很简单,只要不断的学习就可以了,但是一个团队的强大却是比较困难的,需要好多人共同的不断的努力才行!

 

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对于我这个热衷于抢救的“庸医”来说,出过无数次的院前,偶就是喜欢这口儿,在拿个三寸之地,有限的时间内尽显人生之多彩。在那个车厢里,有的人活了,但有的人却是突然的,或者是慢慢的死去,不时的感受着生命的脆弱与顽强。对生命的感觉,我想只有医生才可以体会的到,这个世界医生太少,人却太多,对于那些不知道生命为何物的非医生来说,他们是永远的体会不到,他们只会用那张功能在他来说只是用来吃饭的嘴去无休止的无畏的无知的去评判,去指责。可是他们在指责的同时,却并不知道,既然你不知,那你所评判的还有什么意义?人云亦云,鹦鹉学舌,只能暴露自己的无知与悲哀,就像老和尚临终前看过妓女的阴部平静的死去一样:哦,原来和尼姑的一样啊!那些苍白的话,只能成为人们茶余饭后的谈资罢了!生命的重量到底有多少?有谁称过?

我想那会很重的,重的无法用具体的质量来计算了,生命的重量,掌握在每个医生的手中!责任大了吧!既然你是一个可以托付生命的人,那就不要去过多的渴求什么了吧!你本身就很是伟大了,那些靠嘴去吃饭的人,就是到了化为尘土,我想他们也是无法理解的,说就让他们去说吧!咱本来就不是靠嘴去吃饭的!
对于一个100km的出诊风险是相当大的,就是在车上坐着一个毫无疾病的健康人,同样有风险,对面的卡车亲你一下。足可以让你也化为成图,灰飞烟灭!何况车上是一个危重患者。风险那是相当的大!呵呵!
某县医院,离博主为生的医院100km之遥,现在有车有高速,并不是很远,一个半小时足矣,博主真的不明白,为什么要求转院的病人大多都集中在傍晚晚上乃至深夜,那时的博主真的很累了,后来我明白了,那是让博主去救火,博主一想到这里就很是生气了!因为作为医生你没有预料到问题的严重性,没有评估好医院的实际情况是否可以去平静的处理!不太称职了!
傍晚7点多,很累了,要吃饭,刚吃了一半,电话又响了,这已经是家常便饭了,博主并没有吃什么山珍海味!有护士mm去接,不管怎样,先把饭吃完再说!吼吼!不一会,mm进来了:“老大,要出诊,去某某县医院?昏迷患者!”又来了,博主有点无奈了,虽说这是俺的本质工作,但博主感到去医院接病人,就好像是一个消防员去救火!月黑风大火急,不去不行!询问完病情,说不清楚,只知道病人还活着,没有死!准备好家伙,拉上良驹得利卡,出发了!
小马在告诉公路上狂奔着!没有任何的震动(有一点,但不大啊,呵呵),耳边只有呼呼的风声,吃过饭坐在车中静止的运动一下,听听音乐,很是惬意啊!行驶在高速公路上,真的是太好,在路上没有行人,只有车,安全且省时啊,呵呵,车灯像两个黑夜的眼睛一样远望着远方,照在路两旁的黄色反光漆上,折射出亮丽的黄色光芒,车到处总能看到两排齐齐整整的黄色小灯指引着路的方向,漆黑的夜,有了这两排小灯,无论怎样,都不会寂寞了!呵呵,博主真的不知道这些路旁的小灯是谁发明的,如果让博主给小漆下个评语:那就是默默无闻中奉献着自己,风雨无阻,给黑夜的寂寞路人前行的希望,如果让博主给一广告语那就是:高速反光漆,简约而不简单。
遐想终止了,一看时间,已经一个小时了,下高速,很快就到达了目的地!医院真的很一般,走廊上昏暗的灯光还没有小漆亮!吼吼!简单的看了一下病人,老太太,躺在简陋的床上,深昏迷!医生稍紧张,家属稍激动,来院3小时,仍没有清醒,看看病例,就诊时急查血糖1.3。医生已经给患者补充了100ml高糖,没有任何的好转!患者的意识状态没有任何好转的迹象,问病史,家属说患者是我院的老病人,心脏不好,经常在心内科住院治疗,糖尿病史5年!一年来应用胰岛素笔控制血糖,不知道怎么回事突然昏迷了。我首先考虑到的问题是,是不是胰岛素打的多了,低血糖了,但问题是高糖已经补充很多,怎么还没有清醒呢,双侧的病理征是阳性的,是否有中枢神经系统的问题呢!头颅ct已经做了,没有发现出血。有点郁闷,不能排除脑梗塞的,护士mm已经量好了血压,还好,患者血压正常!与家属沟通了病情,同时签订了转诊同意书,噩梦告知书无形中也给我下达了!
鉴于患者病情的危重性,嘱托司机哥哥回去的时候不上高速了,走国道,一旦患者病情恶化,车上药品不足时,可以就地到某个医院抢救,走高速就没有这个功能了!不时车便驶入了国道,草,车真的很多,人也很多,有骑摩托的,骑自行车的,都是赶夜路!车速不快,快了要命!噩梦开始了!
一直在车上看着监护,心率120,还可以,患者呼吸浅快,暂时还可以,心中祈祷,不要有什么波动啊!平稳的到达最好了,人生就是这样,怕什么偏偏就来什么!刚到达另一个县的县城,突然患者的心率直线下降,不到1分钟,只剩下30次了,立即摸脉搏,没有了,自主呼吸没有了,立即吩咐mm肾上腺素1mg,iv,同时球囊面罩辅助呼吸!胸外心脏按压,心肺复苏开始了!不知道怎么回事,当mm拿药的时候,我下意识的改了医嘱:阿托品1mg,iv。同时给呼吸兴奋剂iv,我只是感觉到奇怪,患者刚才还是好好的,为什么突然出现心率下降呢!阿托品用上后,患者的心率很快的回复到100次左右,血压也有了,借着车中昏暗的灯光,透过透明面罩,似乎患者的口腔中某个东西,马上拿掉面罩,用车载手电筒详细查看,托起患者的下颌,用螺旋开口器垫好牙齿!哦!患者牙呢?带上手套!把手迅速的探到口腔中,摸到了一个东西,一端已经到了咽部!拿出一看,天啊!一副假牙!拿出以后,患者的呼吸迅速的恢复了,我不敢大意!拿出一个s型口咽通气道放入了老太天的口腔!看到这个老太太!坐在车后面的两个家属也松了一口气!不断的感激!
车仍在行进中,嘱托司机尽量开快一些!如果在出现这种情况,估计就够呛了,博主心中那根神经已经快要崩断了,一波未平一波又起。10分钟后,离医院还有30km的样子,老太太逐渐的烦躁起来,四肢开始不停的活动,看到这些,最少使我立即排除了脑血管病的诊断,还没有容我多想,老太突然呕吐起来,完了,要马上取出通气道了,如果误吸就完了,立即取出通气道,mm已经把老太的头偏到了一侧,还好,比较的及时,没有误吸,在呕吐过程中老太的心率也没有什么大的变化!车上条件有限,没有办法,虽然不知道呕吐的原因,先对症处理吧!嘱咐mm胃复安10mg肌注!
老太仍在烦躁,不断的折腾,后面的路途几乎是在折腾中度过的,医护家属齐上阵,对抗折腾!呵呵!半小时后,到达医院,如心内,立即嘱咐该科护士mm再测血糖。一看,天!1.9!仍然很低!继续给予高糖大量补充。与值班医生交过班后,我的任务就算是完成了,来到科里一看表,已经快凌晨了,一天再次归于平静!放松下来,有点虚脱的感觉,喝了杯水!要好好的歇一下了!噩梦终于结束了。
第二日下班,来到病房随访,老太太已经清醒了,诊断明确,还是低血糖昏迷!一问才知,患者中午“不小心”打了半支诺和灵!!!
在老太的整个疾病的诊疗过程中,最艰难的应该是我了,因为我遇到了最危险的情况,如果这个病人不转院,我想应该也是无碍的,只是低血糖而已,惊险的一幕源自首诊医生的不自信!不自信的原因有多种,条件较差是一方面,但更多的我想仍然是对自己能力的不自信!能力的不自信源自理论知识的欠缺与临床经验的不足!这种欠缺和不足,折射出的是国家对医务人员继续教育的缺失和医疗资源的过度商业化!金钱可以买来医院,但却买不来医生的素质,我就不明白,医院不知道从什么时候起成了一个赚钱的部门!去赚疾病的钱,在提倡和谐的今天,居然还有这样畸形与变态的事情!医生不知道什么时候起成了一个赚钱的工具,疾病不知道从什么时候起成了一个个商品!生命逐渐逐渐的轻如鸿毛!
仅此而已!仅此而已!


 

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如果现再有那个医生要说:值夜班就像是度假,那请你站出来,我马上要和你pk!说着话的医生估计是有的,但他肯定不是急诊科的医生,或许是病理科,特检科!

又是一个夜班,无他!无他!已经习惯了这样的生活,我还能怎样,已经到了不值夜班,就空虚的程度!在家里睡大觉,不如在科里溜溜弯儿!当我说这样的话的时候,科里的mm给我的评语就两个字:犯贱!呵呵!
已经是晚上9:45分,当你把经常做的一件事情当成一种习惯时,时间对你来说就已经没有什么意义了,确切的说是你对时间已经感觉迟钝了。如果你是一个公务员,每天过着做办公室,享受两天周末的话,可能你会有下班前度秒如年的感觉,但是医生估计都没有!你根本就不知道在接下来的每一秒他会发生什么?今晚就是!
坐在护士站,喝口水,正想睡觉,门口又是一阵的骚乱,这种声音在急诊科太司空见惯,90%以为这抢救的开始,我放下我的那个1000ml的富光大茶杯,我就奇怪,这个茶杯我用了整整5年,里面的茶锈已经被我清洗了n次,杯子已经变黄不再透明,为什么还不坏!而人的身体为什么就那么容易坏?我突然觉悟了,我爱惜我的杯,别人不一定爱惜自己的身体!杯子没有思想,人有!想多了,生意来了,首先要站起来了!
一看,还好,一个面色枯松的老太太在一个年轻人的搀扶下蹒跚入科。到现在为止,除了看到病人外,我几乎不知道发生了什么事情?这是急诊科患者出牌的常理,如果你想不到这些,我想你至少不是一个合格的急诊科大夫!
“快,大夫,我妈喝百草枯了。”年轻人说,
“什么时候喝的?喝了多少?洗胃没有?”我问。
“三小时前,喝了最少一瓶,在我们那里的卫生院已经洗过胃了,不过是用清水洗的。”年轻人回答,给我的第一印象,这个中等个子和我年龄相仿面色黝黑消瘦的年轻人对百草枯的急救知道一点,我还没有来的及再问,年轻人就直接询问厕所的位置了,没有让我去帮搀扶,扶着老太太久去了卫生间,这个时候我才弄明白老太太现在必须要去厕所!看来洗胃后患者有腹泻的表现。
最少就目前的情况看,老太太有正常的意识状态,能够自己行走,知道要去厕所,暂时问题还不是很遭。我没有跟去,只是让护士mm立即准备监护设备及抢救室的床位,如果有大便更好,我可以看一下大便的性状!
10分钟后,老太在儿子的搀扶下,终于来到抢救室,呻吟着躺在了病床上,现在终于可以认真的看一下患者了,老太太衣着褴褛,全身几乎湿透,颤抖的躺在床上,马上床单即被身上的水浸湿透。我嘱咐护士去那一次性中单铺上,并且着手脱掉老太太身上的所有衣服,老太的儿子有点激动,话语中有明显的火药味:“不脱,今天死了,明天就埋她!”
我首次嗅到了酒精的气味儿,年轻人喝酒了,估计还不少,闻到了酒精,我不在对年轻人的话耿耿于怀!迅速的接上多参数监护仪,一看指脉氧,正常的,心率110次/分,呼吸频率20次/分,“老太太,你现在哪里不舒服啊?”我问,没有回答,我再次提高了音量问,还是没有回答,这是我才注意到老太太耳朵中的耳塞,哦,知道了这是一个助听器,我趴在老太太的耳边,第三次大声的问,“没有什么不舒服,就是冷!”这完全出乎我的意料,年轻人站在床旁,仍然有些激动:“喝的就是百草枯,你先抢救吧!”我没有理他。眼睛是怎么回事,老太天的眼睛看上去是那样的无神!仔细一看,好像失明了!老太太对我的出现好像根本就不知道,也好像是根本就不想知道。
“你母亲的眼有问题吗?”我问,
“以前得过角膜炎,左眼失明好的年了,有眼好像只有光感!”
哦,原来是这样,我知道了!也就是说老太太拿的根本就不知道是什么要,但现在有一点可以肯定,一定是农药!因为老太太的身上及大便的气味只能用农药解释,但肯定不是有机磷农药,哪个气味太特别了!不是那个味儿!
“你确定喝了百草枯吗?”我问。
“我确定,一定喝了一瓶!”
“你是干什么工作的?”
“我在村里开诊所。”哦,原来是一个乡村医生,同行。
“你也是医生,那我就不用多解释了,喝了一瓶的百草枯,还有救吗?你觉得那?”我不客气的对他说。
“我想也没有救了,死就死了,死了早安生!”听到这话,我再一次耿耿于怀起来,对这个所谓的儿子,感觉只有气愤,在随后的四天治疗过程中,我虽然和他成为了朋友,但这是我的心中对他很是不屑。因为他说的话!
床头医嘱5%葡萄糖氯化钠溶液500ml加入维生素C针10g ivgtt,护士去执行了,我的心情也多云转阴!这有两个原因:一个是年轻人的态度让我气愤,另一个最主要的原因是这个老太太真的喝了一瓶的百草枯农药吗?如果真是那样,老太太终将不治,这是个必然,这么大量的百草枯我还没有见到救活的报道;现在距和药的时间已经快5个小时了,老太太好像没有任何的症状,查体:心肺腹没有任何的异常体征,哪怕在肺部可以听到一点点的罗音,这个都没有,是百草枯吗?如果是,这么大量,5个小时还没有症状,真的是奇迹了,如果不是,那会是什么?
好的是,和老太太一块来的,并不是喝酒的儿子一个人,好友几个友善的邻居与亲属,这几个人并没有喝酒!当我再次问到他们有关这个问题的以下问题:
1,有没有人亲眼见到老太太喝药?
2,有没有人能够确定老太太喝的是百草枯?
3,药瓶在哪里?
4,有没有人看到药瓶?
得到的答案都是不确定,没有一个人敢肯定的回答以上的哪怕是一个问题。但引出了一个问题:老太太可能喝的还有乙草胺,这就麻烦了,到底喝的是百草枯还是乙草胺,还是百草枯和乙草胺的混合物?这个问题立即摆在了桌面上,喝的是什么药的问题,再次成了必须要立即解决的严峻问题,我的心情阴转阵雨了!
“你现在能够确定你母亲就是喝的百草枯吗?你看到了吗?你如果能确定,给我确定的理由?”我对老太的儿子说。
“我没有见,当时我在诊所,邻居给我打电话说我妈喝药了,开始我还不信,一会家真的是,我立即就用摩托车把它带到乡医院洗胃了,让后就来这里了!”这个时候感觉年轻人好像要醒了,酒精的作用逐渐的在减弱,有点清醒了。
“你也是医生,百草枯和乙草胺有本质上的不同,这个你应该知道,治疗上和预后都是截然不同的,这个你应该也知道!老太天喝的什么药到现在可以说你根本就不知道,那你为什么来就确定你妈喝的是百草枯,而不是乙草胺,怎么?老太太要是喝的是百草枯你知道救不活,你就摆脱了一个累赘是不是?你是不是这样想的,回答我?”我终于发火了!
我突如其来的话完全出乎年轻人的预料,愣在了那里。旁边一块来的人马上来解围,说他中午喝酒了!不要和他一样。我之所以要说这样的话是因为年轻人开场的两句话完全的引起了公愤,他的邻居长辈也都在责备他说的这些***话!我想我也不能不给这个年轻人台阶下,谁都有说错话的时候!知错能改善莫大焉。
“不过,兄弟你也不要太难受,突然的遇到这样的事情,很多人都容易情绪失控的!现在最关键的是要迅速的搞清楚你母亲喝的到底是什么药?这个不仅关系到治疗方案的确定,而且就住院费用来说有本质的区别,百草枯的治疗要远远的高于乙草胺的!”
看看表已将10点半了,接下来的事情围绕着老太太关于和什么药的问题几乎要炸了锅了!所有来的人都在一个一个的往家里打电话,让在家的人去勘察现场,找药瓶。这个我想须要时间,我给出了一点意见,在来的人中选出一个和老太太关系较好的人,儿子是肯定不行了,在床旁问问老太太,到底喝了多少要,看清楚喝的什么没有(虽然老太太的眼睛不好)但还是希望能够看到。10分钟后,老太太的侄子出来了,告诉我老太太喝了两瓶,一瓶百草枯!一瓶乙草胺,这不可能,如果是这样老太太不可能有现在的状态,我第一个否定了这个结论。
我再次来到老太太的床前,老太太的各项生命体征稳定,没有什么异常的情况出现。
“老太太,你和的两瓶药味道一样吗?”我大声的问。
“不一样,一瓶比较稀,一瓶很粘!”老太太说。
“现在心里好受点没有?”
“好多了!也不冷了。”
难道真的是喝了两种药,我现在真的不能确定了,不管怎样,先不要吸氧,以稳定生命体征为主!我想。
已经是午夜11点了,家里的电话终于打来了,年轻人在护士站接了电话,声音很大,震耳欲聋啊!我期待着答案,瓶子找到了,一瓶是乙草胺,一瓶没有标签,看不出来是什么?
噢!my god!怎么会是这样,还是没有搞清楚,难道我今天晚上要临时做一次侦探?搞一次刑侦工作,还原一下现场?
老太太安静的躺在床上,没有什么异常出现!
“奇怪了,我没有买过百草枯啊,早几天买过一瓶乙草胺,打了一次地,就把它放家里了,对了,去年好像买过一瓶百草枯,但都差不多用完了,剩余的很少啊?我现在都我忘记放在那里了,老太天是怎么找到的?这样,我立即大电话让他们把瓶子那里你看看,看是不是百草枯。”年轻人还是很激动,面色绯红,嗓门很大,好的是说的还在理儿!估计酒醒了。
“不要,你就是拿来我也看不出来,我就没有见过瓶子啊,我看有什么用?”我急忙说。
“那这样,让他们把瓶子拿到农药商店去让卖农药的看看,看是不是!”说着年轻人就拿出了电话走了出去,家属们都跟着出去了,我虽然感觉这样也不是很保险,要是瓶子一样该怎么办,但是在是想不出其他再好的办法了,来到厕所,一看老太太的大便还在,厕所充满着农药味!没有办法了,亲自动手,找到一个尿常规的杯子去一点大便,如果今天晚上还是搞不清楚,明天只能让家属把排泄物送公安局刑侦技术科做化验了。我也要留一手的!呵呵!
坐在那里,拿起病例,该出医嘱了,弄不清出,只能暂时对症治疗了,半个小时过去了,消失的家属们终于出现,答案来了,经过卖农药人的“鉴定”都是乙草胺,没有百草枯,所服药物的问题好像就这样解决了,但我的心里还是没有底,再次坚定的问家属,确实是乙草胺吗?得到了异口同声的肯定回答,心中稍稍安定一些!
那就按乙草胺处理,患者年龄较大,体质较差,服药量超过400ml,告病危,签病危通知书,签医患共同书,年轻人终于不在兴奋,认真的听我讲解病情及可能会出现的情况!忙完这些,一看表快一点了,我的劳动没有白干,这个时候药瓶拿来了,一看,好!两瓶乙草胺,每瓶250ml。到此为止,算是完全的弄清楚了!
凌晨4点,我再次起床,来到抢救室,老太的各项生命体征异常的平稳,年轻人没有睡,一直坐在床边。
“昨天你是不是喝酒了,看到你来时很兴奋啊!”我问。
“哎!中午去丈母娘家,小舅子结婚,喝了一点,不过没有最,呵呵!”年轻人郁闷的说。
“老太太怎么喝药了,你们生气了?”
“没有,什么气都没有生,下午回来,我就去诊所了,晚上老娘在家做饭,问我回来吃饭不,我说一会就回去,让他先吃,不知道怎么回事?一会儿电话就打来了,说喝药了,我当时还不信,到家一看,真是这样,就急忙去乡医院,我那个气啊!你说说!什么事儿都没有,我还是一个医生,自己的妈喝药,不知道的人还以为是我逼的那?这次人真的丢大了!”年轻人一脸的苦笑。家家都有本难念的经。
“大娘的眼和耳朵是什么回事?”
“眼睛失明好到年了,当时是角膜炎,没有治好,就看不见了, 左眼现在只有一点视力,耳朵也听不懂了,什么时间记不得了,助听器两年一换,好像已经换了4个了!我爸去世的早,在加上老太太眼和耳朵的问题,都不太好,就出现了今天的事情,一定要治好,要不然我可是丢大人了!”
“我一定尽力,要是48小时内病情不恶化,应该就没有事情了。”我说。
面子是个大问题,从这点来看,至少在现在我对年轻人的看法有了本质的转变,面子只是表面现象,面子的内面是儿子对于母亲的孝道,这一点我可以肯定。对于一个并不富裕的家庭来说,“家丑不可外扬”在当今社会的广大农村维持家庭的和谐与表面的完美是每个人传统的看法,这是几千年来人们对于家庭观念的行为准则!可能在有些不愁吃穿的人看来,这是虚伪!但feiniao确从来不回去这样的认为!在这句话的背面,隐藏的恰恰是晚辈对于长辈的孝道,维系的恰恰是每一个家庭成员对于这个家庭的责任感!也许有些人会说,老太太就那个样子了,你为什么不多花点时间去陪陪她!如果你这样说,我觉得倒是说这话的人有些虚伪了,在一个并不富裕的可能很贫困的家庭中,为生计而奔波时最最重要的。我想就是这位老母亲,她拿起药瓶的一刻,想的最多的是不想再拖累儿子,拖累这个家!就凭着那每两年换一个的助听器,虽然那并不是很高级的一种,但可以使老太太再次的听到声音,就凭这一点,我对年轻人就不应该在耿耿于怀了!住院期间,我和年轻人聊了很多,谈了很多基层医生面临的问题!让我再一次领略了他的耿直!
接下来的治疗真的很顺利,老太太4天后出院了,出院的那一刻,看到老太那少有的笑容和那梳理的一丝不乱的头发,我突然发现,老太或许是一个很和蔼可亲的人!只是长期的病痛让他苦不堪言!希望以后的日子能够过得好!


 

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