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董平

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开通时间:2009-08-28

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董平:主任医师。毕业于北京医科大学,硕士生导师,原北京东大肛肠医院肛肠外科主任,现任北京市丰益肛肠医院首席专家。

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标签:混合痔
分类:混合痔

混合痔,也称里外痔

中医认为混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下,静脉曲张形成团块,内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。

西医认为混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大,相互沟通吻合,括约肌间沟消失,使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。

但是不管是西医还是中医,混合痔最主要的症状是便血和脱出是亘古不变的,由此带来的健康危害更加不可小视,便血容易造成混合痔患者自身的严重贫血。脱出容易造成混合痔患者痔核嵌顿,从而引起坏死、感染等。

混合痔引起的贫血

标签:肛瘘
分类:肛瘘

一般认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症。而肛门直肠周围脓肿95%是因肛门腺感染引起,大致引起的原因有以下几种:

(1)肛门周围脓肿:主要因污染粪便滞留肛隐窝,引起肛腺炎,导致肛门周围脓肿,是肛瘘形成的主要原因。

(2)直肠肛门损伤:外伤、来自消化道的骨性异物、金属、肛表及肛门窥器检查损伤肛管直肠,细菌侵入伤口即可引起肛门周围脓肿。

(3)肛裂:肛裂反复感染,可引起皮下瘘,也可引起肛腺炎。

(4)会阴部手术:内痔注射过深或手术后感染,产后会阴缝合后感染,前列腺、尿道手术后感染等,均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。

(5)结核:吞咽细菌或少数血行感染,均可引起结核性肛瘘

(6)溃疡性大肠炎:可引起肛瘘

(7)克隆氏病:可伴有肛瘘

(8)直肠肛管癌:常伴发肛瘘

(9)血行感染:如糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等,因机体抵抗力下降,常可血行感染引起肛瘘

(10)其他:淋巴肉芽肿,放线菌病,尾骶骨骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门周围脓肿肛瘘。

直肠脱垂的治疗

2009-09-23 18:00 [收藏]
标签:直肠脱垂
分类:直肠脱垂
    非手术治疗
  幼儿直肠脱垂多可自愈,故以非手术治疗为主。即随着小儿的生长发育,骶骨弯曲度的形成,直肠脱垂将逐渐消失。如纠正便秘,养成良好的排便习惯。排便时间应缩短,便后立即复位。如脱出时间长,脱垂充血、水肿,应取俯卧位或侧卧位,立即手法复位,将脱垂推入肛门,回复后应做直肠指诊,将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后,用纱布卷堵住肛门部,再将两臀部用胶布固定,暂时封闭肛门,可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长,使用上述方法仍不见效,可用注射疗法。方法:将5%石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈,分4~5处注射,每处注射2ml,总量10ml。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层,使粘膜与肌层粘连;或经肛周皮肤,在直肠指诊下做直肠周围注射,使直肠与周围粘连固定。
  手术治疗
  成人不完全脱垂或轻度完全脱垂,若括约肌张力正常或稍弱,可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗,也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛,可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。
  成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主,手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我,但各有其优缺点及复发率,没有哪一种手术方法可用于所有的患者,有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损,复发率较高,近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究,手术注意治疗直肠本身,现多使用下列手术。
  1.直肠悬吊及固定术
  ⑴Ripstein手术:经腹切开直肠两侧腹膜,将直肠后壁游离到尾骨尖,提高直肠。用宽5cm Teflon网悬带围绕上部直肠,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁,不修补盆底。最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。该手术要点是提高盆腔陷凹,手术简单,不需切除肠管,复发率及死亡率均较低,目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症,如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。Gorden综合文献1111例直肠脱垂用Ripstein手术结果,复发率为2.3%,并发症为16.6%。Tjandra(1993)在27年内治疗169例直肠脱垂,共行手术185例次,其中Ripstein式术142例次,术后发生便秘42例,其中27例术前已有便秘,15例为术后所致,7例术后发生粪便梗阻。35%的病人行Ripstein术后疗效不满意,因肠功能不良的症状(便秘、腹泻或便秘、腹泻交替)仍持续存在。因此他指出,对有便秘的直肠脱垂病人,肠切除加或不加固定术优于Ripstein术式。

直肠脱垂诊断

2009-09-23 17:58 [收藏]
标签:直肠脱垂
分类:直肠脱垂
    直肠外脱垂诊断不难,病人蹲下做排粪动作,腹肌用力,脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物,粘膜呈“放射状”皱襞、质软,排粪后自行缩回。若为完全性,则脱出较长,脱出物呈宝塔样或球形,表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。如脱垂内有小肠,有时可听到肠鸣音。
  直肠粘膜脱垂需与环状内痔相鉴别。除病史不同外,环状内痔脱垂时,可见到充血肥大的痔块,呈梅花状,易出血,且在痔块之间出现凹陷的正常粘膜。直肠指诊,括约肌收缩有力,而直肠粘膜脱垂则松弛,这是一个重要的鉴别点。
  直肠内脱垂诊断较困难,需行排粪造影协助诊断,但当病人诉述直肠壶腹部有阻塞及排粪不全感时应疑本病。

直肠脱垂的分类

2009-09-23 17:53 [收藏]
标签:直肠脱垂
分类:直肠脱垂
    根据脱垂程度,分部分性和完全性两种。
  部分脱垂(不完全脱垂)
  脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为2~3cm,一般不超过7cm,粘膜皱壁呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。
  完全脱垂
  为直肠的全层脱出,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列,脱垂部为两层折叠的肠壁组成,触之较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。
  发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出,便后可自行缩回。随着病情的发展,因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力,则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出,且不易回复。如未能及时复位,脱垂肠段可发生水肿、绞窄,甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠、酸胀感,有的可出现下腹胀痛,尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。
标签:直肠脱垂
分类:直肠脱垂
    引起直肠脱垂的因素有以下几种。
  (一)解剖因素
  小儿骶尾弯曲度较正常浅,直肠呈垂直状,当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持,易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低,当腹内压增高时,肠襻直接压在直肠前壁将其向下推,易导致直肠脱垂。
  (二)盆底组织软弱
  老年人肌肉松弛,女性生育过多和分娩时会阴撕裂,幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩,不能支持直肠于正常位置。
  (三)长期腹内压力增加
  如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直肠脱垂。
  发病机理
  目前对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说:认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝,在腹腔内脏的压迫下,盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂,将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内,最后经肛门脱出。二是肠套叠学说:正常时直肠上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加,使此固定点受伤,就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠,在腹内压增加等因素的持续作用下,套入直肠内的肠管逐渐增加,由于肠套叠及套叠复位的交替进行,致直肠侧韧带、肛提肌受伤,肠套叠逐渐加重,最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事,只不过是程度的不同,滑动性疝也是一种肠套叠,只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。

直肠脱垂

2009-09-23 17:49 [收藏]
标签:直肠脱垂
分类:直肠脱垂
    Rectal prolapse大便排不尽;肛门部下坠;下腹胀痛;尿频直肠脱垂指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。手法复位;注射疗法;直肠悬吊及固定术;脱垂肠管切除术;肛门圈缩小术【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【临床表现】【概述】
  直肠脱垂指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。

直肠闭锁

2009-09-14 11:59 [收藏]
标签:直肠闭锁
直肠闭锁的概述:
  胚胎期肠管发育,在再管化过程中部分肠道终止发育造成肠腔完全或部分阻塞。完全阻塞为闭锁,部分阻塞则为狭窄。胚胎期肠管发育,在再管化过程中部分肠道终止发育造成肠腔完全或部分阻塞。完全阻塞为闭锁,部分阻塞则为狭窄。可发生于肠道任何部位,但以回肠最多见,十二指肠次之,结肠罕见。是新生儿常见的肠梗阻原因之一。
  直肠闭锁的两大原因:
  胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠闭锁或狭窄。
  胎儿期肠管某部的血运障碍,如胎儿发生肠扭转、肠套叠、胎便性腹膜炎及粘连性肠绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形致成肠管某部血运障碍,使肠管发生坏死、吸收、修复等病理生理过程而形成肠闭锁。
  直肠闭锁的临床表现症状:
  呕吐症状
  先天性肠闭锁与肠狭窄以呕吐为突出表现,患儿出生后几小时至l~2天内即出现频繁呕吐,量多,大多数病例呕吐物含有胆汁,少数病例呕吐物为陈旧性血性。
  排便异常
  无正常胎粪排出。或仅排出少量灰绿色胶冻样便。高位肠闭锁或狭窄一般无腹胀,仅为上腹轻度饱满;低位肠闭锁或狭窄则腹胀明显,甚至可见肠型。剧烈呕吐可引起脱水、酸碱失衡及电解质紊乱。
  X线腹部平片,高位闭锁或严重狭窄可见到胃及十二指肠部位有2~3个液平面,而空肠不充气;低位闭锁或严重狭窄则可见多数扩大的肠曲和液平面。
  肠闭锁的相关治疗:
  肠闭锁病一般采取手术治疗,要做好术前准备,如注意补充血容量,纠正水、电解质失衡,胃肠减压,给予维生素K和抗生素,以及支持疗法等。
  十二指肠横段闭锁或狭窄,应行十二指肠空肠侧侧吻合,病变在十二指肠第一段可行胃空肠吻合。
  小肠闭锁或狭窄,行病变肠段切除端端吻合。
  结肠闭锁或狭窄,病变肠段切除一期吻合,若患儿全身情况不佳,可先将病变肠段置于腹外造瘘待二期吻合。
  预后
  肠闭锁的预后与闭锁位置有关,单纯闭锁、空肠远端和回肠近端闭锁存活率高。近年来肠闭锁的死亡率明显下降,国内存活率在51.3%~73.3%,国外约70%~85%。低体重儿,并发其他畸形者存活率较低。
标签:结肠癌
分类:结肠癌

   【摘要】 目的 探讨老年人结肠癌性肠梗阻的治疗方法。方法 65岁以上结肠癌合并肠梗阻患者56 例,均行手术治疗。其中急诊手术22例,择期手术34例,I期切除肠吻合采用1层全层间断内翻吻合术,其中行规则性肠切除26例, 肿块肠段切除20例,结肠造口术5例,Hartmanns术3例,行内瘘术2例。关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500~1000 mg于腹内。结果 切口感染6例,切口皮下积液1例,切口裂开2例,吻合口瘘3例,术后肺炎2例,急性心肌梗死1例,急性心衰竭1例,下肢深静脉血栓形成1例,死亡1例。术后定期随访1、3、5年生存率依次为:82.1%(46/56)、80.44%(37/46)、70.2%(26/37)。结论 老年结肠癌所致急性肠梗阻患者,应进行综合判定,掌握好手术方式,重视围手术期处理,施行切除吻合术是安全可行的。

【关键词】 结肠癌;肠梗阻;并发症;外科治疗


    结肠癌是常见消化道恶性肿瘤, 随着人类寿命的延长, 人口老龄化日益突出, 老年结肠癌患者有不断增多趋势[1],它是引起结肠梗阻的主要病因,目前大约10%~30%的结肠癌合并肠梗阻[2],我院于2001年1月至2006年12月共收治65岁以上结肠癌合并肠梗阻患者56 例, 现将外科诊治资料分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组56例,男33例,女23例;年龄65~82岁,平均71.2岁,70岁以上34人,占63.2%,病程2 d至6个月,平均15.4 d,

    1.2 临床症状 腹胀、腹痛56例,急性肠梗阻42例,不全梗阻14例,腹部可扪及包块24例,贫血36例,有黏液血便26例,穿孔腹膜炎4例。肿瘤位于乙状结肠23例,降结肠12例,升结肠16例,横结肠5例。腹部平片检查均报告肠袢扩张及气液平面,行结肠镜检查者35例,确诊33例,另2例因肠道清洁差未明确病变。TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期13例,Ⅲ期26例,Ⅳ期10例。

    1.3 合并症 合并高血压、冠心病各12例,慢性支气管炎6例, 糖尿病3例, 肝硬化、胆石症、前列腺增生各2例, 合并2种以上病者25例。

    1.4 手术方式 本组病例均行手术治疗。其中急诊手术22例,择期手术34例,I期切除肠吻合采用1层全层间断内翻吻合术, 其中行规则性肠切除26例, 肿块肠段切除20例,切缘距肿块5 cm以上。结肠造口术5例,Hartmanns术3例,行内瘘术2例。肠吻合前将肠内容物排除干净,关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500~1000 mg于腹内。

    1.5 结果

    1.5.1 病理类型 本组腺癌46例,其中低分化腺癌38例;高中分化腺癌8例;黏液腺癌10例。

    1.5.2 疗效及术后并发症 切口感染6例,切口皮下积液1例,切口裂开2例,吻合口瘘3例,术后肺炎2例,急性心肌梗死1例,急性心衰竭1例,下肢深静脉血栓形成1例,死亡1例。术后随访:吻合口局部复发5例,肝脏转移3例,肺转移2例。按术后定期随访1、3、5年生存率依次为:82.1%(46/56)、80.4%(37/46)、70.2%(26/37)。

    2 讨 论

    老年人结肠癌早期临床表现隐匿,症状不典型,易延误诊治,本组1例反复慢性不全肠梗阻住院治疗2次,非手术治疗时间达2个多月,最终经手术治愈。而且老年人结肠癌患者就诊晚,本组病例均是出现肠梗阻症状时才就诊,多数病例已达中晚期;本组中晚期患者36例,占64.3%,因此对不明原因的结肠梗阻应首先考虑为结肠肿瘤所致,对不全性肠梗阻应及时进行纤维结肠镜或钡灌肠检查,以便确诊。完全性肠梗阻如条件允许则尽快剖腹探查。

    2.1 老年性结肠癌并急性肠梗阻的临床特点 急性肠梗阻是老年人晚期结肠癌的主要并发症,发生率约为8%~29%[3]。由于回盲瓣的作用,结肠癌引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻,极易造成肠缺血、坏死及穿孔,临床表现多为低位肠梗阻,一般没有频繁的呕吐,但腹胀多较明显,可见肠型,偶可扪及包块,患者常伴有心血管系统,糖尿病及呼吸系统等多系统合并症,就诊时多伴有不同程度的水电解质平衡紊乱,病理生理变化较为复杂,具有术后并发症多,临床死亡率较高等特点。本组术前有合并症和功能异常者达者38例,占67.8%与文献报道基本一致[4]。因此术前详细询问病史,全面检查以发现隐匿合并症,及时对症处理非常重要。最常见的合并症是:高血压、冠心病,其他较多的有慢支,糖尿病,肝硬化、胆石症、前列腺增生等疾病;高血压者舒张压控制在14 kPa以下,但也不宜过低;冠心病者应通过有效的内科治疗,慢性支气管炎等肺疾病者应用有效抗生素及气管扩张剂,预防肺部并发症的发生,给予叩背咳痰,雾化吸入和化痰药。糖尿病者通过药物调整空腹血糖在9 mmol/L左右时可手术。术中术后围手期均给予监护并给予脏器功能支持,这样便于及时发现问题和对症处理。针对并存疾病,在围手术期即进行相应的药物治疗和心电监护。

    2.2 老年人结肠癌性肠梗阻术式选择 主要的手术方式有:①Ⅰ期根治性肠切除、Ⅰ期或Ⅱ期吻合术和Hartmanns术。②Ⅰ期肿瘤姑息性切除,Ⅰ期吻合或近端肠造口术。③单纯造口或捷径手术。术式选择上应根据梗阻部位,程度及患者全身情况而定,选择何种手术方式直接关系到患者的生命安全与预后[5]。近年来随着外科技术的发展和围手术期处理的完善,对于结肠癌性肠梗阻,越来越多学者主张Ⅰ期手术[6,7],Ⅰ期手术克服了许多分期手术的弊端,有报道Ⅰ期手术术后并发症和病死率明显低于分期手术[7],Ⅰ期切除能及时切除病灶,解除梗阻,防止癌肿继续扩散或减少肿瘤负荷,提高患者生活质量,延长生存期。分期手术使患者承受多次手术带来的痛苦,住院时间长,治疗费用高,术后护理较困难,生活质量不高,肠造瘘也给患者带来生活上的不便,另外, 再次手术将增加患者的心理负担。

标签:肛门失禁
分类:肛门失禁

肛周坏死性筋膜炎伴不全性肛门失禁1例

                                                             

    【关键词】 肛门失禁

    患者男,58岁。因“肛周及会阴部肿痛4 d”入院,既往有糖尿病病史5年,未口服降糖药物,入院时T:38.9℃ P:90次/min R:21次/min BP:110/70 mmHg,急性病容,扶入病房,心肺未见明显异常,腹(一)专科情况:视诊:肛周距肛缘6cm内,阴囊,阴茎明显水肿,肛周皮肤,阴囊中下部皮肤呈紫黑色,部分见溃疡,内有坏死组织,有脓性分泌物流出;指诊:肛周皮肤触压痛,肛周和会阴部扪及肿块,有黄黑色脓液流出,有广泛捻发音,肛管括约肌张力明显降低,肛管直肠环张力降低,可纳入4指;肛镜:患者惧痛未检,血常规白细胞18?09/L,血小板58?09/L,PT 14.2 s,血糖 27.8 mmonl/L,尿糖( )酮体(一),血气分析结果:酸碱度正常。入院诊断:①肛周坏死性筋膜炎。②2型糖尿病(高渗综合症。③不全性肛门失禁。立即给予抗感染、降血糖、调节电质、对症等治疗。入院当日血糖降至16 mmonl/L在肛周神经阻滞麻醉下行切开引流术。术中见:肛周距肛缘6 cm内筋膜坏死,部分液化成黑色,有恶臭味。在阴囊左右侧各作一纵形切口,肛缘2、4、6、9、11点各作一放射状切口,长约6 cm,切开各潜行皮缘,清除坏死组织。双氧水和甲硝唑冲洗切口,各切口间橡皮条引流。术后勤换药,及时清除坏死组织,给予完善OGTT,糖化血红蛋白,药敏加培养等检查。继续抗感染,降血糖,调节电解质,营养支持,中药与针灸等治疗。术后10 d,小便中查见酵母菌( ),给予抗真菌治疗。术后40 d,肛门直肠检查:肛门和阴囊外观基本正常,仅见放射状疤痕,肛管张力正常,无溢气溢液,患者痊愈出院,随访3个月无复发。

    讨论:急性坏死性筋膜炎是一种急性细菌感染性疾病,侵犯皮下软组织筋膜层。因皮下组织水肿和坏死,邻近的筋膜,筋膜内支持皮肤的血管内有血栓形成,皮下血管闭塞,导致所供区域缺血及化脓性感染,形成皮肤坏疽。皮下组织常产生氢和氧,积聚皮下组织,引起捻发音和皮下积气。此病具有发病急,进展快,创面大,预后差的特点。本例患者因糖尿病,机体抵抗力低下为细菌感染,繁殖创造了条件。治疗时请内分泌科会诊,密切监测血糖,把血糖控制在理想范围。患者肛门出现不完全性失禁,多系严重的肛门感染,造成维持排便的感觉和运动异常所致。在治疗早期给予“清热除湿,凉血解毒”的中药,五味消毒饮合犀角地黄汤加减内服;后期给予“补脾益肾,益气养血”的中药,八珍汤合肾气丸加减内服,嘱其避免食用粗糙和有刺激性的食物,每日行肛门括约肌收缩功能锻炼。

    手术措施:彻底清除坏死的皮下筋膜,切开肿胀组织,采用多切口挂橡皮条引流的方法,术时和术后用双氧水,甲硝唑交替清洗创面,盐纱引流,待病情控制分泌物少后,去除橡皮条。后期用紫草油纱换药,以利抗炎引流,促进生肌。出院时嘱其定期来院复查,并积极治疗糖尿病,以预防该病的再次发生。

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