这样评价他能不能喝酒

——喝酒脸红好还是脸白好？

现实生活中我们经常会喝酒，有的人表现为脸红（说这样的人好交往），而有的人喝酒后却越喝越白（能喝，酒量大），真是这样的吗？
其实这种知识网上有很多，因为自己也是经常喝酒后脸红，所有对这方面比较感兴趣，现在根据自己的经验和网上资料总结一下

在中国一个人一旦决定要为人类作出贡献，那么他就必须德高望重，绝对不要讲过头话做过头事，否则他就很危险。在我们这儿一个人要做点好事不难，难就难在他想帮助的人总是要求他用他们期望的方式来出场，他们希望你要会吃，还要吃相不难看。

在我们这儿否定一个人最简单的方法，就是证明他的人品有问题。说过假话，玩过女人，骗过盟友，甚至虚报身高，这都是严重的人品问题，一个人品有问题的人，你们绝对是不应该追随的…不知道怎么解释当年为什么那么多人追随这些毛病都犯过的太祖…

读骆家辉致cctv记者芮成钢的信有感
　　朱蓬蓬
　　骆家辉在“中国观察”（引自笙盈泓旸）给cctv记者芮成钢的信中说：“我回到根之国，结果发现根腐烂了。”读了这样的信，我不能不为中国的记者和干部们感到惭愧。一个是“中国总借钱给美国”。另一个是“这些人潜伏得真好”。
　　我们的政府怎么借钱给美国呢？到底有多少人潜伏在中国呢？希望中央立即查一查。
　　看起来，骆家辉还真为中国的根着想呢！他竟公然指出美国人白用中国的钱；他竟公然“赞赏”那些潜伏者。
　　中国不要脸、不知耻、要卖国的人太多了。
　　骆家辉的原信内容如下：
　　我是一位华裔，当初奥巴马总统让我到这里来时，以为我的面孔会给中美关系带来很大转机，可惜事与愿违，我这张脸孔并没给中美关系带来多少好运。中央电视台和光明日报接连地批评我，让我没想到。
　　首先是我坐飞机坐了经济舱，让中央电视台的记者芮成钢以为美利坚合众国很穷，穷到大使出门坐经济舱。我向他们解释了美国官员出差全是坐经济舱，这位记者还是半信半疑,继续在微博上讽刺我。
　　也许这位记者习惯中国领导出门坐商务头等舱，旁边坐5个警卫的行头，我当时想告诉这位记者，你们的官员在浪费纳税人的钱，后来一想，这位记者的智商可能听不懂。我想告诉他，美国人不缺钱，因为中国人总借给美国钱，我也没说，我还是怕这位记者听不懂。我怀疑他的头脑装的是不是水。
　　其次，我下飞机后，坐出租车到大使馆，让孩子上普通的打工子弟学校，结果竟招致一位相晓冬在《光明日报》作文批驳我，说我想用此分化中国。
　　这位作者可能习惯了许永迈、许三多出门有5辆警车开道的阵势，习惯了领导开车撞倒他们扬长而去，习惯了领导睡90位女人的淫荡，尽管其中这些女人中很可能有他的亲戚，他不以此为耻，反以此为荣，渐渐地，他们不习惯部级官员轻车简从了。也许被侮辱习惯了，他们不习惯被尊敬。在受虐狂面前，你必须当施虐狂，否则他们不会尊重你。
　　我记得很小的时候，我的祖父告诉我，孩子，不要忘记你的根在中国，今天我回到的根之国，结果发现根腐烂了。轻车简从就能分化中国，我的根之国，你怎么了？难道我非要像许三多一样，才能让你们中国人高兴吗？你们是受虐狂吗？
　　我把我的孩子送往普通打工子弟学校，这竟然引起中国人不满。与此相反的是，当很多中国权贵把自己的孩子送往美国高等学校时，美国人丝毫不会惊讶，因为我们美国人知道，腐败权贵有的是钱。
　　在我们美国人的眼里只有一个观念，人人平等，不因为你的父亲是谁，你就高人一等。虽然我来中国不到一个月，看到很多小孩子闯祸，说出他父亲的名字，让我搞不懂。在美国没有这个现像，美国只允许美国人在国外闯了祸，很自豪地说我是美国人，绝对不允许他们在国内搞特权。在美国年轻人在国内活着不靠爹不拼爹。
　　美国只允许美国人在国外遇到困难拼政府，他们只想说，我是美国公民，就像中国年轻人在国内说自己是谁的儿子。
　　只要是美国人，不管你走到那里，美国总统和政府会保护你。前年，有两位美籍华人女记者被朝鲜扣留，前总统克林顿亲自飞到朝鲜解救，这就是美国政府的力量。以上就是我的感想我的信
　　不过，我还是以为中国的记者还是有好人，像持有美利坚合众国绿卡的刘芳菲，像把孩子生在美国的孙晓梅。有时一看中央电视台的节目是，很多拿有美国绿卡的嘉宾们在电视侃侃而谈，有时甚至在批评美国，我心里很高兴，这些人潜伏得真好。
　　如果有一天，芮成钢到我的大使馆申请美国签证时，我一定提醒我的签证官，美国不欢迎脑子进水的记者。
　　中国的同胞们，你读了这样的信有什么感想呢？

 一、前言

 我国已步人老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据显示，≥60岁人口占13.26%，≥65岁人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及1临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、卒中、肾衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。在Framingham 研究中，65 - 94 岁人群收缩压>180 mm Hg(l mm Hg=0.33 kPa)者比<120 mm Hg的个体冠心病危险高3 倍。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血连的一种特殊类型。因此，应重视老年高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。

过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年随着大量临床研究证据的积累，人们对老俥高血压的认识不断更新。2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员氙第七次报告(JNC-7)、2009日本高血压防治指南（JSH)、2009加拿大高血压教育计划指南(CHEP)、2009年欧洲高血压指南再评价，以及2010年中国高血压防治指南均对收缩缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。鉴于高血压对于老年人危害更大，更应积极防治。为了进一步加强我国老人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》。该共识公布后引起广泛关注，对于促进我国老年人高血压的综合管与及作用。起到了积极作用。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》进行更新。希望新共识能够进一步促进我国老年高血压的防治工作，最大程度地降低

二、老俥高血压的定义

l.老年的定义：2006年WHO全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发展中国家则为≥60岁。老年高血压的定义：根据1999年WHO/国际高血压会高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

2、老伟人血压的测量：规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践中需注意以下问题：(1)将血压袖带与心脏保持同一水平；(2)与诊室血压测量且将血压袖带与心脏保持同一水平；(2)与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；(3)首次应测量双侧上肢血压；(4)监测立位血压，观察有无体位性低血压。

三、老年高血压的流行病学与防治现状

Framingham心脏研究m显示，随着年龄增长，高血压、（特别是lSH)的患病率增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg)。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。过去50年中，人们通过大量基础、流行病学和临床研究，建立起一套行之有效的高血压防治策.另一面，近来一些新的研究结果，对既往指南所推荐的某些内容如特定人群的降压目标值或药物选择等提出了质疑和反思。在这种背景下问世的《中国高血压防治指南2010》（以下简称《指南》），不仅要指导各级医师的临床实践，还承载着在学术上继往开来的重任，有不少新视点。

一、          尽量引用我国的流行病学和临床试验资料

《指南》以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展和欧洲高血压指南的内容，经专家多次讨论，历时2.5年而写成。《指南》通过分析我国4次大规模高血压患病率调查的结果，得出以下结论：(1)我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势，目前我国约有2亿高血压患者，每10位成人中就有2人患高血压；(2)高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一，超重和颺胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素认。（3）我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率分别低壬50%、40%和10%。这些数据表明，我国人群的高血压防治工作依然任重而道远。

《指南》分析了我国人群监测数据并对比国内外研究的结果，指出高血压是我国人群卒中及冠心病发病和死亡的主要危险因素，控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡。我国的人群监测数据还显示，卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，卒中发病率是冠心病獯件发病率的5倍。 在临床试验中，卒中和心肌梗死发病比值，在我国高血压人群5：I-8:1，而在西方高血压人群约1：I。显然，我国是卒中高发区，高血压的主要并发症是卒中，控制高血压是预防卒中的关键。《指南》的高血压药物治疗部分中，介绍了中国老年收缩期高血压治疗试验（Syst-China)、上海老年高血压硝苯地平试验(STONE)、成都硝苯地平试验（CNIT)、非洛地平减少事件研究（FEVER)、卒中后降压治疗（PATS)和高血压综合防治(CHIEF)等我国独立实施的降压治疗临床试验，复习了我国参加的国际多中心临床试验，如高龄老年高血压研究(HYVET)、降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件(ADVANCE)和培哚普利预防再发卒中（PROGRESS)等。根据这些研究结果，《指南》指出，我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB)为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者卒中风险；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对高血压患者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用；血管紧张素受体拮抗剂（ARB)也在欧美国家进行了大量较大规模的临床研究。这些评价是客观和恰如其分的。

 二、谨慎评价国外学术观点、主要推荐内容保持不变

 近年来临床试验在高龄老伟高血压患者的治疗、降压药物的优化组合、糖尿病高血压患者的降压目标值等方面有不少新的发现或探索，需要总结并酌情纳入现有的高血压防治策略。另一方面，学术界出现了一些比较激进的说法，需要辨析和扬弃。例如，英国高血压指南将B受体阻滞剂贬为四线降压药物，最近又提出高血压的诊断必须依据动态血压监测。一些专家提出“利尿剂不是一线降压药”、“人人都应使用降压药”或“降压治疗只需考虑收缩压”等概念。笔者认为，上述观点虽然各有一些道理，但考虑问题不全面、证据链也不完整。《指南》在推敲证据和拿捏分寸方面做得不错，没有采纳这些观点，但从中汲取了合理成分。例如，《指南》建议5大类降压药物均可作为高血压初始或维持治疗的。这与《2004年中国高血压指南》（简称旧版指南）的建议相同。但是，旧版指南中5类药物的排序为利尿剂、B    受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB，《指南》则改为CCB、ACEI、  ARB、利尿剂和B受体阻滞剂。

《指南》指出，血压测量主要有诊室血压、动态血压和家庭血压3种方法；动态血压和家庭血压各有其优势，今后将会得到更广泛的应用，但诊室血压目前仍是临床诊断高血压及其分级的标准方法和主要依据。这一评价实事求是，符合国情。《指南》中有关高血压定义、分类、血压测量方法、心血管风险水平的分层原则和基本内容等，均与旧版指南相同。这些基本概念和具体方法的沿用不变，让各级临床医师们倍感方便，也认同了欧洲专家们关于现有高血压指南无彻底重写的观点。

三、强调综合干预理念、实现优化降压治疗

高血压及血压水平是影晌心血管事件发生和预后的独立危险因素，但不是惟一决定因素。《指南》采纳了美国专家提出的新理念，即高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层（分为低危、中危、高危和很高危)。

与旧版指南相比，《指南》对影响风险分层的内容做了部分修改。在影响分层的心血管危险因素项目中，增加了糖耐量受损和（或）空腹血糖异常，剔除了缺乏体力活动和C反应蛋白，将判定腹型肥胖的腰围标准改为男性≥90 cm 或女性≥85 cm，将早发心血管病家族史的定义改为一级亲属发病年龄男性<55岁或女性<65岁。在影响分层的靶器官损害指标中，增加了估算的肾小球滤过率(eGFR) ( <60 ml/ min)、颈-股动脉脉搏波速度≥12（m/s和蹰臂血压指数<0.9。在影响分层的伴发临床疾患中，增加了糖尿病。这些修改，体现了《指南》内容的与时俱进，也与国内外其他指南中的相关标准或定义更趋一致。《指南》通过这些修改，充分强调了血糖异常和糖尿病的危害性，特别是糖尿病从原先的靶器官损害“升级”为临床疾患，真正成为冠心病的等危症。高血压患者不论血压水平如何，只要有临床并发症或合并糖尿病，就是很高危患者。

    治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。研究显示，高危患者虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，但心血管“剩余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。我国高血压人群中，轻、中度高血压约占90%(轻度高血压占60%以上），因此低、中危患者的数量庞大，早期干预才有可能遏制心脑血管病的增长态势。

抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。《指南）提出，高血压是一种“生活方式病”；而健康的生活方式，任何时候、对任何高血压患者（包括正常高值血压者)，都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者均应采用，主要措施包括：(1)减少钠盐摄入、增加钾盐摄入；(2)控制体重；(3)戒烟；(4)不过量饮酒;(5)体育运动；(6)减轻精神压力、保持心理平衡。最近，我国台湾地区的大样本人群研究结果显示，长期坚持少量运动（每天】5 min或每周90 min)，就能使总死亡率降低l4%、预期寿命增加3年；每日运动量较大者获益更多。降压药物应用的四项基本原则是小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。CCB、ACEl、ARB、利尿剂和B受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持用药。a受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可用于某些高血压人群。应根据患者的危险因断素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用药物，包括根据具体临床情况（称为适应证）优先选择某类降压药物。许多患者需要应用≥2种降压药物。与旧版指南相比，《指南》中二氢吡啶类CCB增加了冠状动脉粥样硬化适应证，ACEI增加了冠心病、左室肥厚、心房颤动预防、颈动脉粥样硬化和代谢综合征等适应证，ARB 增加了冠心病、心力衰竭、心房颤动预防和代谢综合征等适应证。其他类别药物的适应证以及各类药物的禁忌证基本沿用不变。值得一提的是，旧版指南中CCB和B受体阻滞剂的妊娠适应证均被删除，体现了《指南》对妊娠高血压患者用药的谨慎态度。旧版指南的“强制性禁忌证”一词改为绝对禁忌证，则体现了对科学用语的重视。

    我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB+ARB；氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+B受体阻滞剂；a-受体阻滞剂+B受体阻滞剂；二氢吡啶CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。

难治性高血压有多种原因，包括患者的依从性差、各种外源性因素以及继发性高血压等。其中大动脉炎作为一种较为常见的导致高血压的血管疾病，应该引起我们临床医生的足够重视。

大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，可引起不同部位的狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时，可导致高血压。1962年黄宛和刘力生在国际上首先提出缩窄性7 动脉炎的概念，取代了无脉病、主动脉弓综合征、不典型主动脉缩窄等含义不清的病名。由于少数患者表现扩张性改变，目前统称犬动脉炎。大动脉炎病因迄今不明，发病机制包括自身免疫学说，内分泌异常和遗传因素等。主要累及弹性动脉，也可累及肌性动脉。头臂动脉、肾动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉好发，也可累及冠状动脉。病变为多发性，跳跃性，表现为从动脉中层及外膜开始波及内膜的全层病变，弥漫性内膜纤维组织增生，管腔狭窄、闭塞或扩张，常合并血栓。大动脉炎在亚洲地区报道较多，其次南美洲，西欧罕见，男女比1：2.8虐。在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状。临床上>20%患者合并结核病。

大动脉炎的诊断

1977年Lupi-Herrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为：1型（头臂动脉型)、Ⅱ型（胸、腹主动脉型）、Ⅲ型（混合型)、Ⅳ型（兼有肺动脉型)。

1.1 1型（头臂动脉型）颈动脉和椎动脉狭窄或闭塞，可引起脑部缺血症状，包括头昏、眩晕、头痛、视力减退、视野缩小甚至失明，严重者可出现晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。锁骨下动脉狭窄可以导致一侧上肢无力、发麻，部分患者可以因锁骨下动脉窃血综合征导致活动患侧上肢时出现头晕或晕厥。查体可以发现双上肢收缩压差>10 mmHg（l mmHg=0.133 kPa)，颈部或锁骨上部闻及血管杂音。

1.2 Ⅱ型（胸、腹主动脉型） 肾动脉受累患者可出现肾血管性高血压，主动脉病变可引起下肢缺血，无力、酸痛、间歇性跛行，累及冠状动脉者可出现典型心绞痛甚至发生心肌梗死。由于主动脉瓣受累可导致主动脉瓣关闭不全。查体可发现腹部脐周血管杂音，上下肢收缩压差<20 mmHg，主动脉瓣区收缩期杂音，水冲脉，股动脉枪击音等。

1.3 Ⅲ型（混合型）兼有上述两型的临床表现。

1.4 Ⅳ型（兼有肺动脉型）罕见单纯肺动脉受累。常合并其他动脉病变。

临床上多出现心悸、气短，肺动脉高压为晚期并发症，常为轻中度。

阜外医院对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查对比分析，提出了我国大动脉炎的诊断标准：(1)发病年龄≤40岁。(2)锁骨下动脉狭窄或闭塞，脉搏弱或无脉，双侧上肢收缩压差>10 mm-Hg，锁骨上闻及杂音。（3)颈动脉狭窄或闭塞，颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变。(4)胸、腹主动脉狭窄，上腹或背部闻及血管杂音，下肢收缩压较上肢增高不足20 mm- l Hgo(5)肾动脉狭窄，血压高，病程短，上腹部闻及血管杂音。(6)病变累及肺动脉分支造成狭窄，或冠状动脉狭窄，或主动脉瓣关闭不全。(7)红细胞沉降率快。以上7项中，前2项为主要诊断指标，并具有其他5项中至少1项，可诊断为大动脉炎。可疑患者应行血管造影或MRA、CT等检查明确诊断。

相鉴别：(1)动脉粥样硬化：年龄多>50岁，有多种危险因素（吸烟、高血脂、糖尿病等)，无红细胞沉降率增快，常合并多处动脉粥样硬化病变。(2)纤维肌性发育不良：病变大多累及肾动脉中段及其分支，可呈串珠样改变，主动脉很少受累。(3)先天性主动脉缩窄：无全身炎症活动表现，主动脉CT或MRI提示特定部位局限性缩窄：(4)血栓闭塞性脉管炎：周围血管慢性闭塞性病变，主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见，好发青年男性，多有吸烟史，表现肢体缺血，剧痛，间歇跛行等。血栓可波及腹主动脉和肾动脉，引起肾血管性压。(5)结缔组织病：结节性多动脉炎可有发热，红细胞沉降率快及脉管炎表现，累及肾脏可导致肾性高血压，部分患者出现肌酐升高，但主要见于内脏小动脉，引起皮肤网状青斑、肢端缺血坏死、肌痛、肌无力、周围神经炎等。(6)胸廓出口综合征：颈部X线可见颈肋畸形。

2 大动脉炎的治疗

大动脉炎的治疗包括活动期的治疗和稳定期的治疗。

2.1 激素治疗 多用于大动脉炎活动期，可在短期内改善症状，使红细胞沉降率恢复正常。激素的用法是：红细胞沉降率>40 mm/h，口服泼尼松每日顿服30 -60 mg，或者1 mg/kg，维持4 -6 周后逐渐减量，每2 -4 周减少5 - 10 mg，以后每2 -4个月减少2.5 mg，以红细胞沉降率不增快为减量指标，剂量减量，每2 -4 周减少5- 10 mg，以后每2 -4 个月减少2.5 mg，以红细胞沉降率不增快为减量指标，剂量减至每日5 - 10 mg 时可维持3 - 6 个月，少数患者达15 -20年，病情稳定，未发现明显不良反应。如用泼尼松无效，可改用地塞米松。

2.2 免疫抑制剂 对激素反应不佳者，可联合使用硫唑嘌呤、环磷酰胺或6-硫基嘌呤等药物。雷公藤多甙片可与激素合用，减少激素剂量和不良反应。

2.3 稳定期的患者 应给予扩管、改善微循环及抗凝药物，包括川芎嗪、阿司匹林、潘生丁等。

2.4 抗高血压药物 一般降压药物效果差。单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI 或ARB，但应密切观察肾功能变化。

2.5 介入治疗 对于动脉发生局限性严重狭窄，引起心、脑、肾及肢体相应部位缺血时，有介入治疗指证者，应首选介入治疗。

2.6 外科治疗 当药物和介入治疗无效！2.6 外科治疗 当药物和介入治疗无效，且有外科手术的适应证时，可采用手术治疗。大动脉炎患者的预后主要取决于高血压程度和心脑供血。属于慢性进行性血管病变，受累动脉侧枝循环丰富，多数患者预后良好，可参加一般工作。

美国心脏病学会高血压研究理事会指出，夜间平均血压>125/75 mmHg为夜间高血压.由于夜间和白天界限不确切，有学者建议用夜间睡眠血压替代夜间血压。研究发现，夜间高血压患者靶器官损害风险显著增加，是全因病死率和心血管病死率的独立危险因素。

夜间高血压治疗

1 改善生沽万贰 (1)限制钢盐掇人，增加钾盐摄入：我国人群钠盐摄入量严重超标，钾盐摄入不足，且盐敏型高血压患者占高血压总患者的50%-60%，因此限制钠盐摄人是防治夜间高血压的重要措施。（2)规律运动、保证睡眠时间和质量。(3烟和过量饮酒是高血压和心血管疾病的危险因素，但尚无证据显示戒烟能够有效降低夜间血压。戒烟能够降低24h血压水平，但对血压昼夜节律无影响。

2 药物治疗

(1)降压药物及给药时间：可通过采用长效制剂、缓释制剂及调整服药时间等提高治疗效果，普遍认为夜间给药更利于降低夜间血压和晨起血压高峰。①RAAS拮抗剂：多项研究显示血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利、依那普利和培哚普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（缬沙坦、替米沙坦和奥美沙坦）能够降低夜间高血压，恢复血压正常昼夜节律，夜间给药效果优于清晨给药。肾素活性在夜间开始升高，凌晨达高峰，因此长效直接肾素抑制剂是治疗夜间高血压的又一理想药物。

②钙离子拮抗剂：荟萃分析显示钙离子拮抗剂对杓型高血压患者血压昼夜节律影响较小。Hermida等研究发现，硝苯地平控释片夜间给药较清晨给药能够更有效降低睡眠时血压及非杓型血压比例。一项小样本研究显示伊拉地平夜间给药较清晨给药能够更有效控制非杓型高血压患者夜间血压。

③B-受体阻滞剂：此前研究显示对于伴有OSAS的高血压患者，B-受体阻滞剂降低夜间血压的效果优于利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。但新近研究提示B受体阻滞剂可能增加血压变异性。B-受体阻滞剂对夜间高血压的疗效有待进一步研究。

④a-受体拮抗剂：多沙唑嗪夜间给药可显著降低夜间高血压，促进血压正常昼夜节律恢复。⑤利尿剂：现有结果显示利尿剂对血压昼夜模式无显著影响，不同利尿剂对夜间高血压的疗效仍有待进一步研究。

(2)非降压药物选择：①褪黑素：能够改善内皮功能，增加一氧化氮合成，产生血管扩张和降压效应。原发性高血压者夜间褪黑素分泌明显降低。两项小样本研究初步证实褪黑素睡前给药能够降低高血压患者和血压正常者夜间收缩压和舒张压，其对夜间高血压的疗效仍有待大规模临床研究证实。

②阿司匹林：阿司匹林能够调节内皮功能和RAAS昼夜节律。Hermida等研究显示未治疗的轻度高血压患者睡前服用阿司匹林可使血压下降7.2/4.9 mmHg，非杓型高血压患者夜间血压下降幅度是杓型高血压患者的2倍。

③噻唑烷二酮类：胰岛素抵抗是导致血压升高的重要机制之一，噻唑烷二酮类药物可增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛B细胞功能，从而降低夜间血压。

伴随疾病治疗

(1)0SAS的治疗：①一般治疗：减肥、侧卧位睡眠、戒烟戒酒等。②外科手术治疗：口腔矫治器、鼻腔手术、咽腭区手术和联合手术等。③持续气道正压通气：是治疗OSAS最有效措施之一，且能够降低OSAS患者血压。④药物选择：不宜选择具有中枢镇静作用降压药物如利血平、可乐定等，以免加重呼吸暂停。OSAS患者存在RAAS 功能亢进，RAAS拮抗剂能够明显降低患者24 h血压和夜间血压。但有病例报道血管紧张素转换酶抑制剂导致气道充血、加重呼吸暂停。早期研究显示，阿替洛尔比其他降压药能够更有效降低睡眠呼吸暂停综合征患者的24h和夜间血压。非选择性B-受体阻滞剂（普奈洛尔）能够增加气道阻力和呼吸暂停次数，应避免使用。对于OSAS伴顽固性高血压患者可尝试加用醛固酮受体拮抗剂。

(2)CKD治疗：积极治疗CKD，恢复体内容量负荷代谢节律，降低体内钠负荷有助于夜间高血压治疗。

 (3)精神心理疾病治疗：研究显示伴有精神心理疾病的高血压患者，应用降压药物同时积极治疗精神心理疾病，有助于血压控制。

综上所述，夜间高血压具有发生率高、不易发现、对靶器官损害更严重等特点。临床工作中应注重应用24 h动态血压监测，提高早期诊断率，合理选择降压药物，提高治疗质量，降低心血管事件风险。

目前世界各国指南一致认为，一旦血压≥140/90 mmHg则需药物治疗。因此，轻度IDH 即需要接受治疗。IDH的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗 改变生活方式是IDH非药物治疗的重要措施。合理的膳食，低盐低脂饮食、注意补钾、钙及优质蛋白质，多吃蔬菜水果。戒烟、戒酒。消除精神压力，保证充足的睡眠。有研究显示运动可以使血压下降，每天坚持进行有氧运动，减轻体重（体重指数控制在24以下)。

药物治疗 IDH患者经积极的非药物治疗，血压仍高或伴有明显症状的，应选用药物治疗。药物治疗应根据患者年龄及可能的发病机制选择相应的药物。临床研究发现肾素一血管紧张素水平随着年龄的增长而下降。英国学者Brown提出降压药物的AB/CD原则，将一线降压药物分为A（ACEl、ARB)、B(B-受体阻滞剂）、C(钙离子拮抗剂)、D(利尿剂)。对于年轻的IDH患者，其高血压类型多为“R”型，即患者体内肾素水平较高，同时IDH患者多伴交感神经张力增加，应选用A或B，即ACEI、ARB、B-受体阻滞剂。对于中老年患者，应选用C或D。对于心率不快的1DH患者，应尽量避免使用B-受体阻滞剂，因其可增加外周血管的阻力。

随着老龄社会的到来，高龄人群数量逐步增长，高龄高血压患者也逐渐增多。Framingham流行病学研究显示在≥80岁的老年人群中高血压的患病率高达90%。2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群≥80岁老年人高血压的患病率可达67.17%。高龄高血压患者的防治是心血管领域的难题和高血压防治指南中的空白。高龄老年高血压发生率高、合并症多，病死率高，且合并使用多系统药物较多，降压药物选择困难，治疗上不易达标。本文将就高龄高血压的临床特点、防治新理念进行行介绍。

1 高龄高血压的临床特点

高龄老年高血压主要表现为：(1)单纯性收缩期高血压（ISH)增多，脉压增大。(2)昼夜节律异常，更易发生体位性低血压合并晨峰高血压。也可表现为夜间血压下降不足10%或饭后血压明显下降，对于高龄老年高血压患者，动态血压监测的意义更大。（3）常并存多种危险因素和疾病，靶器官损害重，病死率高。中国老年高血压患者的脑卒中发生率远高于西方人，心血管病病死率及总病死率高于同龄正常人。因此，治疗高血压的目标是预防心脑血管事件的发生

2 高龄高血压的治疗策略 目前尚缺乏严格意义上的高龄老年降压治疗策略共识。对于老年高血压的非药物治疗，强调对多种心血管危险因素的综合干预，改变不良生活方式，限钠盐（<6g/d），此外，增加钾盐和钙盐摄入也是高血压防治的重要策略。

在高龄高血压的药物治疗方面。一般认为用药方案的选择应具有平稳降压、安全有效、简化易行的特点。从单药小剂量开始，结合每位患者自身特点制订个体化治疗方案（保护靶器官，减少并发症及药物副反应)，必要时联合用药。降压速度不宜过快，降压幅度不宜过大，可在数周达标。治疗过程注意监测患者的立位血压和24 h动态血压。美国心脏病学院基金会(ACCF)联合美国心脏协会(AHA)发布的2011年“老年高血压专家共识”建议80岁以上患者收缩压控制在140 - 145 mmHg(如可耐受)，避免SBP < 130 mmHg 和DBP<65 mmHg。针对高盐、盐敏感性高血压，降压药物的选择可优先考虑降低AngⅡ活性和醛固酮活性的药物组合，如A类药物加噻嗪类利尿剂。高亲脂性长效钙离子拮抗剂（CCB)具有持久、平稳降压、高血管选择性、更好的安全性和耐受性，以及有效保护靶器官等优点，在治疗老年高血压患者中具有更更高的价值。

高龄高血压常见合并症及治疗策略

高血压合并冠心病 伴有稳定型心绞痛应首选长效CCB或B-受体阻滞剂，伴有急有急性冠脉综合征选用B-受体阻滞剂和硝酸盐联合应用，以及ACEI/CCB，血压难以控制者使用长效CCB。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠状动脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80 mmHg左右为宜。陈旧性心肌梗患者选择用ACEI、B-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。

高血压合并冠脑卒中  脑卒中是我国高血压患者最常见的致死病因。但急性脑梗死72h 内降压治疗应慎重，尚缺少高龄高血压合并急性脑卒中的大规模循证医学证据及指南。对于急性期缺血性脑卒中，血压降到180 - 110 mmHg，而出血性脑卒中，血压降到l60/90 mmHg可能更安全；现有指南建议对于老年血压过高(SBP≥200 mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180 mmHg以内，24h的降压幅度应<15%。在脑卒中亚急性期可酌情选用长效、半衰期长降压药物缓慢降压；陈旧性脑卒中，可以按照指南要求降压。但高龄高血压患者，如脑血管狭窄未解除，即使进入稳定的陈旧性脑梗死期，血压降到150 mmHg以下即可，不宜过低。

高血压合并糖尿病 近年来有多项随机双盲研究表明，ARB、ACEI、长效CCB可使合并糖尿病的高血压患者受益。22项随机双盲研究表明，143 153例入组时无糖尿病患者中降压药对新发糖尿病的降压作用依次为：ARB>ACEI>CCB>安慰剂>3-受体阻滞剂>利尿剂。首选ACEI和ARB，可联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。老年降压目标尽可能接近130/80 mmHg，高龄老年合并糖尿病的降压目标尚无共识。

高血压合并肾功能不全 应从病史、微量蛋白尿、eGFR上评估肾脏病变原因和程度。治疗上首选ARB或ACEl；长效CCB降压作用强，并拥有最多药物联合降压治疗方案；并常需联合利尿剂。为了保护肾脏，需要考虑高龄高血压的临床特点（夜间血压节律异常）的重要性，确保24 h都能降低患者的血压

高血压合并心功能不全 高血压合并心功能不全症状较轻者使用ACEI、B-受体阻滞剂；症状较重者ACEl、利尿剂合用。血压不达标可加用趣可加用血管选择性较高、安全性和耐受性良好的二氢吡啶类CCB，如非洛地平缓释片及氨氯地平

高龄高血压治疗中的一些特殊问题

高脉压和血压波动大的治疗问题 目前尚缺少只降低收缩压而不降低舒张压的治疗药物，可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB外，硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。用药中均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压。部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。

    研究证实确实存在」型曲线，因此，高龄高血压思者．尤其是体质瘦弱、合并多种疾病、肝肾功能损害、合并用药种类较多、或处于脑卒中亚急性期且合并颈动脉、脑动脉、肾动脉严重狭窄患者，需注意」型曲线。可采用小剂量(一半常规剂量）、缓慢降压方案，逐渐加量，避免血压波动和」型曲线的危害。

街坊说，如果现在天下大乱的话，咱村得死一半人，我说，我信。那么整个中国呢？

这两天，薯条哥的故事，在网上流传，一时间，一个外国留学生顿时成了红人。他做了什么呢？用他的话来说，一点小得不能再小的事。他去麦当劳，看见一个行乞的老阿婆，想到她也许需要点什么，于是给她买了一包薯条，陪阿婆聊了一会儿。整个过程，被好事者拍了下来，传到了网上。

虽然说，他仅仅给了阿婆一点“不够健康的食品”（他自己的话），还给她喝了一点矿泉水，陪她聊了几句。但是，对于中国人来说，有人能够想到一个行乞的老太太，而且陪她聊天，吃薯条，就已经够了不起了。因为，这种看起来很简单的事，平时我们多数生活得比阿婆优越得多的人们，基本上是不大可能做的。我们很多人也许会丢几个钱给她，或者给她一点食物，但要我们陪她一起吃薯条，聊天，几乎是不可能的。客观地说，即使那些心肠好极了的良善之辈，脑袋里也没这根弦。

有时，我们会怀疑这样的乞丐，原本就是骗钱的。他们过的挺好，出来行乞，就是一种挣钱的职业。一想到这一点，很多人的善心，都会因此而大打折扣。当然，即使我们能有办法确定行乞的人货真价实，我们也同样不会把时间留给他们，陪他们聊聊天，试图帮他们做点什么。因为，我们嫌他们脏，怕他们有传染病。甚至，怕他们有什么不良企图，趁机赖上我们。即使什么也不怕，也不会有人想到，这样行乞的阿婆，也需要有人陪她聊聊，她也有精神上的需求。

中国的贫富差距，也许还赶不上美国，也赶不上香港。但是，中国各个不同阶层之间的隔膜，已经大到了无以复加的地步。漫说背爱马仕包包，开豪车的官二代和富二代们，就是一般的中产之家，白领之家，跟进城打工的民工，跟拉车买菜的农妇，跟扫大街的清洁工，都像是两个世界里的人，更不要说那些沿街行乞的乞丐了。这样的两个世界，其隔膜程度，不是一般两种阶层之间的不了解，而是地球和火星人的差距。有着这样差距的人们，却偏要在同一个天空下相遇，嫉恨，敌意和仇视，自然是难免的。

这样的敌意，当然非社会之福，既非富人之福，也非穷人之福。两拨同处一个天空的人们，需要互相了解，互相理解。尽管香港的富豪和最穷的穷人之间，差距巨大，但那里人与人之间的敌意，却远没有我们这里这样的浓烈。为什么会变得如此不近人情？不是说咱们国家是礼仪之邦吗？

冷漠与隔膜正是培育革命的土壤！中国人的精神垮掉了，就只剩下靠我杀你你杀我来平衡了！

以平常人心，本不会与人为敌，但人有善恶，有时不免吃亏上当，故出于避害，形成“防人之心不可无”的古训。这是中国人的文化传统之一；近几十年的变化，人们发现，光是防人，有时是“防不胜防”，更有甚者，世风渐变，害人者却往往占得一时或长期利益，不仅被视为有本事、甚而会被视为英雄模范，老实人则是“无用”的别名，社会规则逐渐被那些潜规则所代替。人，趋利避害是本能，变成趋恶避善也是利害关系逼迫，就是这么一回事。

这种冷漠与隔膜正是培育革命的土壤！中国人的精神垮掉了，就只剩下靠我杀你你杀我来平衡了！

1、难治性高血压的病因

1.1 假性抵抗 假性抵抗是指一些非药物因素导致的血压难以控制。

(1)测压方法不当。尽管测压不当在多大程度上导致了高血压患者表现为难治性高血压并不明了，但对于诊室测压，方法不当确实逄常见问题。最常见的错误是测量血压之前没让患者安静地坐位休息以及上臂较粗者未使用较大的袖带，而导致血压假性升高。

(2)治疗依从性不佳。有研究显示，初始治疗的高血压患者在第一年治疗期间，40%以上会中断治疗，随访5 - 10 年，仅有不到40%的患者会坚持服药治疗。在基层医院就诊的高血压患者依从性不佳的现象更为普遍。

(3)白大衣高血压。近期一项动态血压监测的研究结果表明，1/3以上的难治性高血压是白大衣高血压。与持续性高血压的患者相比，白大衣高血压患者的靶器官损害较轻，心血管危险因素较少。对于血压控制不佳的患者，要结合家庭自测血压、动态血压监测使血压测定结果更接近真实。

1.2 不良生活方式

(1)肥胖。肥胖导致高血压的机制十分复杂且尚未明了，排钠功能受损、交感神经活性增强、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活篷均参与了这一过程。肥胖患者往往血压水平较高，要使血压达标需要更多降压药物，血压无法达标的患者比例也较高，因此，难治性高血压患者常伴有肥胖。

(2)高钠饮食。高钠饮食可直接导致血压升高，并可影响大多数降压药物的疗效。这在老年人，尤其是有慢性肾脏疾病的患者表现更为突出。高钠饮食在难治性高血压患者中十分普遍，一项研究表明，根据24 h尿钠的排泄水平分析，难治性高血压患者平均每日钠摄入量超过10 g。

(3)饮酒。饮酒不仅增加高血压的发病风险，而且增加难治性高血压的发病风险。一项小样本的前瞻性的临床研究表明，戒除大量饮酒可使动态血压平均下降7.2/6.6 mmHg，高血压的患病率从42%下降至32%

(4)其他。吸烟亦可降低降压药物的疗效；长期焦虑或紧张状态、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血压难以控制。

1.3 药物相关的原因 许多非降压药物可导致血压升高，干扰降压疗效。这种作用有明显的个体差异性，对某些人的血压可能并无影响，但却能导致某些人的血压显著升高。比如应用非常普遍的甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)阿司匹林和对乙酰氨基酚一般对血压仅有轻度的影响，但对于某些敏感的患者，可导致显著的水钠潴留、血压升高和（或）急性肾脏疾病，对于老年人、糖尿病患者和有慢性肾脏疾病的患者，这一副反应更加明显，这主要是由NSAIDs抑制的前列腺素，尤其是前列腺素E2和前列腺素l2的产生。荟萃分析表明，NSAIDs可使蒋均动脉压增加5 mmHgo NSAIDs还可以减弱包括利尿剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和BB在内的多种降压药物的疗效。选择性的环氧化酶2（COX-2)抑制剂也有类似作用。其他影响血压控制的药物包括：拟交感神经药、可卡因、『肾上腺类固醇类药物、甘草、麻黄、口服避孕药、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素等。

1.4 降压治疗方案不佳 降压药物选择使用不当，剂量偏低或疗程不足，联合用药不够合理，以及利尿剂治疗不充分等均可使临床上表现为血压难以控制。

1.5 合并临床情况

(1)老龄。65岁以上高血压患者中难治性高血压的患病率较高，因为随着年龄增长，动脉僵硬度增加，血管对血压的缓冲能力下降，特别是对于单纯收缩期高血压的患者，血压控制更加困难。

(2)糖尿病。糖尿病与高血压，尤其是难以控制的高血压密切相关。临床试验表明，为了达到更严格的血压控制目标(<130/80 mmHg)，糖尿病患者平均需要应用2.8到4.2种降压药物。胰岛素抵抗加重高血压的机制包括交感神经活性增加、平滑肌细胞增殖和钠水潴留增加。

(3)高脂血症。我们多因素Logistic 1C回归分析显示高血压、高血脂也是难治性高血压的独立危险因素。高胆固醇血症通过多种机制与高血压的发生和进展相关，英国北欧心脏预后试验(ASCOT)研究表明，合并高胆固醇血症的高血压患者同时接受降压药物和他汀类药物治疗，可增强降压效果。

1.6 继发性高血压 继发性高血压是难治性高血压的常见原因之一，包括睡眠呼吸暂停、肾实质性高血压、肾动脉狭窄以及原发性醛固酮增多症等。少见的病因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄及颅内肿瘤等。继发性高血压的所占比例尚不清楚，我们分析了2004一2009年在我科住院的难治性高血压患者112例，其中继发性高血压占36%，病因包括原发性醛固酮增多气22.7%，肾血管性6.4%，肾实质性4.9%，其他2.0%。

2 难治性高血压的评估   对难治性高血压的评估内容包括：排除假性治疗抵抗，即假性难治性高血压；尽可能明确导致难治性高血压的病因；评怙靶器官损害的情况。靶器官损害，如视网膜病变、左室肥厚、慢性肾脏疾病等的存在，均是血压控制不佳的临床依据，而且明确有无慢性肾脏疾病，还能指导降压药物种类的选择和确定降压的目标水平。

筛查继发性高血压

    睡眠呼吸暂停综合征（打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡）

    原发性醛固酮增多症（血醛固酮/肾素活性比值升高）

    慢性肾脏疾病（肌酐清除率<30mL/min）

    肾动脉狭窄（年轻女性，或有动脉粥样硬化．或肾功能减退）

    嗜铬细胞瘤（血压阵发性升高．』心悸、k多汗．头痛）

    库欣综合征（满月脸．向心性肥胖、皮肤紫纹、水牛背）

主动脉缩窄（上下肢血压的差异，收缩期杂音）

3 难治性高血压的诊治对策

3.1 药物治疗 应根据患者的血压水平及是否合并有靶器官损害和相关临床疾患，选择不同作用机制的降压药物合理联合，优化降压治疗方案，阻断所有可能导致血压升高的机制。

3.1.1 合理应用利尿剂 因为容量过重是难治性高血压的普遍现象，因此，利尿剂是治疗的基石。研究提示调整利尿剂（增加一种利尿剂，增加利尿剂的剂量或根据肾功能水平更换利尿剂种类）可使60%以上的难治性高血压患者降压达标。对于肾功能正常地患者，噻嗪类利尿剂的有效的起始剂量为12.5 mg/d，对于某些患者，增至50 mg/d能获得更大的降压效果。氯噻酮对于难治性高血压的降压效果优于氢氯噻嗪。估算的肾小球滤过率(eGFR)<50 mL/(min . 1.73 1112)时，噻嗪类利尿剂作用减弱，但如果没有低白蛋白血症和高钾血症的情况下，eGFR降至约40 mL/(min . 1.73 ni2)时，氯噻酮仍有效L eGFR<40 mL/(min · 1.73 mz)时，需要改用泮利尿剂。因为呋塞米是短效制剂，作用时间3 -6 h，需要每日给药2 -3 次。若每日1 次，间歇性尿钠排泄会刺激RAS系统，反而激活钠潴留。

3.1.2 联合用药 在利尿剂基础上加用其他种类的降压药物时，遵照降压药物联合应用的一般原则，也就是要抑制导致患者血压升高的各种病因，加用的降压药物要能针对已经应用降压药物可能造成的病理生理变化，并根据患者的合并症，兼顾药物的强适应证。大部分的患者需要联合应用RAS抑制剂、CCB和合适剂量的利尿剂，每种药物都要给予足够剂量（尤其是对于肥胖的患者）和合适的用药次数。选择第4种药物时，如果患者心率不是太慢，可以选用扩张血管的B-受体阻滞剂，外周Ⅸ-受体阻滞剂的耐受性好，如果选用的B-受体阻滞剂不兼具a-受体阻滞作用，Ⅸ-受体阻滞剂可以加用。如果是量的4 种药物联合，血压仍不能达标，可以中枢性的d-受体阻滞剂作用，但此类药物降压很有效，但耐受性差，而且缺少降低心血管事件的证据。RAS抑制剂、CCB和利尿剂联合应用的基础上，加用不同种类的CCB也是可以的，比如硝苯地平控释片基础上联合长效地尔硫卓，可以进一步降压，副反应不大，在药理机制上讲也是有意义的。不主张ACEi和ARB联合应用，因为大规模的临床试验已经证实，这两种药物联合协同降压药物不明显，与单药治疗相比，并不能进一步降低心血管事件和肾脏事件，而且副反应增加。研究还表明，肾素抑制剂和ARB联合的协同降压效果也不明显。因此，在治疗难治性高血压患者时，不推荐对RAS 系统的双重阻断。建议在使用非利尿剂降压药时，最好每天使用2次，可使血压更好控制，但必须关注患者的服药依从性。为使24h平均血压，尤其是夜间血压控制豆常，有学者建议至少有一种降压药在夜间睡觉前腩用。

3.1.3 盐皮质激素受体拮抗剂 醛固酮是体内最强的盐皮质激素，在难治性高血压发病中起重要作用。近期，有研究证实，对于肥胖或合并睡眠呼吸暂停的难治性高血压患者加用盐皮质受体拮抗剂螺内酯可以显著降低血压。在一项研究中，76例服用4 种降压药物血压仍未达标的患者加用螺内酯(12.5 -25.0 mg/d)，6个月后，血压平均降低25/12 mmHg，不管有或没有原发性醛固酮增多症，这种降压作用是相似的，而且不能被基线的醛固酮、血浆肾素活性或醛固酮/肾素比值所预测rASCOT研狃的结果进一步证实了这一点。螺内酯与足量的噻嗪类利尿剂或噻嗪样利尿剂合用，可使治疗难治性高血压的疗效最大，并减少螺内酯所致的高血钾的副反应。螺内酯治疗难治性高血压的剂量范围是25 -50 mg/d，使用螺内酯时要监测血清钾，也可能出现乳腺增生或月经紊乱，前者尤其见于男性。

    依普利酮是一种高选择性的盐皮质激素受体拮抗剂，不影响睾酮、孕酮及糖皮质激素的靶组织，可以避免长期使用螺内酯产生的上述副反应。依普利酮不仅可以有效降压，还可延缓1肾脏疾病的进展。治疗难治性高血压还可应用另一种阻断上皮细胞钠通道的盐皮质激素受体拮抗剂阿米洛利，它没有与螺内酯相关的性激素副反应，但为一种储钾利尿剂，仍存在高钾血症的危险。如果患者肾功能隆L 损应用阿米洛利，尤其是联合应用ARB或ACEI时需要密切监测血钾。

3.1.4 内皮素受体拮抗剂 另一类被证实能有效治疗难治性高血压的药物是内皮素受体拮抗剂(E，RAs)。对于轻中度的原发性高血压，选择性或非选择性(A型受体)ERAs的降压作用与普通降压药物相似，但考虑到其副反应，不主张用于无并发症的高血压患者。Darusentan，一种选择性的ERAs，被证绳能够剂量依赖性地降低难治性高血压患者的血压h 对115例患者的治疗观察表明，应用最大剂量，随访10周，最大降压幅度为】1.5/6.3 mmHg，耐受性气好。关于这类药物的Ⅲ期临床试验正在进行中3.2.1 硒油戚壑

3.2 介入治疗

3.2.1 颈动脉窦压力感受器刺激术 原理是采用植入式的脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器，通过压力感受器反射来达到降低血压的目的。该治疗方法主要的不良反应包括直立性低血压、心动过缓、局部刺激症状和感染。由于此技术的侵入性和操作复杂性，以及装置的电池使用寿命有限、漏电等问题，在很长时间内限制了这一技术的使用。现在已设计出体积更小而更加可靠的设备，这一技术被甄新开发利用。但该技术的主要局限性在于有创操作，患者不易接受，另外，由于观察时间较短，长期疗效及可能的不良反应尚不清楚。

3.2.2 去肾交感神经术 肾交感传入和传出神缝紧贴肾动脉壁，导管从股动脉进入肾动脉，至肾交感神经处，可用射频破坏交感神经，初步的试验结果证明去肾交感神经术能使肾脏去甲肾上腺素水平下降50呒，显著减少肌肉交感神经活性，使难治性高血压患者的血压水平发生持续性的、长期的下降。Krum 等将45例难治性高血压患者分为治疗组(40例）和对照组(5例)，治疗组接受经导管射频方法破坏1肾交感神经的治疗，期间药物治疗不变，治疗后随访l 个月，治疗组患者血压平均降低14/10 mmHg，而对照组收缩压升高了3 mmHg，舒张压降低了2 =皇Hg，治疗12个月，治疗组血压平均降低27/17 mm-H9。围手术期并发症包括肾动脉夹层等，随访1年未发生肾动脉瘤或肾动脉狭窄、肾功能下降等严重并发症。近期，一小样本的临床研究表明，肾交感神经切除术不仅有利于难治性高血压的血压控制，还有助于纠治阻塞性睡眠呼吸暂停，并改善糖耐量。4 结语

大动脉炎是指主要累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%，临床根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型和肺动脉型。对于年轻患者，尤其是女性患者，当患者血压明显升高时，应高度怀疑肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压。患者若出现典型心绞痛症状或提示心肌梗死，应注意病变累及胸主动脉及冠状动脉。患者出现心慌、气短或心功能不全等症状时还应注意肺动脉有无狭窄。

巨细胞动脉炎是一种原因不明的系统性坏死性血管炎。主要累及主动脉弓起始部的动脉分支，该病躯体大血管受累约10% - 15%，可累及锁骨下动脉、冠状动脉、股动脉等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎等。

结节性多动脉炎  结节性多动脉炎是一组主要侵犯中等大小动脉和带肌层小动脉的以节段性炎症和坏死为特征，伴受累血管的供血组织发生继发性缺血的自身免疫性疾病。心脏损害发生率约占36%-65%，是引起死亡的主要原因之一，一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭是心脏受累的主要表现。心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心包压塞。

条件性晕厥：如静脉切开时、长时间站立时、看牙医时、在饭店、在教堂及喝酒等，鉴别血管迷走性晕厥或神经心源性晕厥。存在一些前驱症状如恶心、出汗，则常预示着血管迷走神经反射的开始，缺乏前驱症状或曾有心肌梗死、心力衰竭的病史常常意味着晕厥是恶性的。晕厥后迅速和完全恢复表明晕厥是由心律失常引起的，血管迷走神经性晕厥患者很少发生受伤情况，这是因为患者通常是瘫倒在地而不是突然摔倒，！是出现重伤和交通事故则意味着患者有严重的心律失常，晕厥的前驱症状，如视力模糊、心悸、恶心、全身发热感、出汗，更符合神经心源性晕厥的特点，晕厥后的类似症状也同样符合神经心源性晕厥的特点。而晕厥前很少有或没有任何先兆的患者常常是由房室传导阻滞或室性七动过速引起的，这些患者多为老年男性，因为他们好发动脉粥样硬化性疾病。

心脏起搏治疗是对医源性、缺血性或传导系统本身疾病所致的有症状的缓慢型心律失常具有明确疗效的唯一治疗手段。起搏治疗对不同临床表现有不同的适应证。是否需要行永久起搏治疗的主要决定因素是预测起搏治疗的时间。在急诊室，对任何有症状或者伴有血流动力学障碍的心动过缓行临时起搏作为过渡性治疗手段都具有确切效果。无论何种心肌梗死，当出现难治性心动过缓均需行临时起搏治疗。在非急性心肌梗死患者中，有症状的心动过缓伴或不伴房室分离、三度房室传导阻滞并出现室性逸搏节律时均需要行临时起搏。尽管现在是双腔起搏年代，越来越多的试验却证实右心室起搏增加心力衰竭的发生率、住院率和各类患者的死亡率。起搏器综合征征，最常见于VV起搏模式。患者可表现为活动时乏力、头晕，黑矇和呼吸困难等症状，严重时可出现静息状态下呼吸困难，症状的发生与本身的心室功能状况无关。起搏器综合征的发生机制是在心室起搏时，出现新的室房起搏顺序使原本生理性房室收缩顺序改变，心房收缩时房室瓣已关闭，进而使心排量减少。治疗起搏器综合征的方法是将单腔起搏器升级为双腔起搏器。

心房跟踪、心室起搏从潜在机制上减少了起搏器综合征的发生，也减轻了患者症状。心电图、胸部X线检查是确定导线断裂首选的诊断措施，起搏器常规程控“询问”能提示该诊断（如上所述，电极阻抗过高或过低)。起搏器系统感染，不管是局限于囊袋感染还是伴有菌血症或感染性心内膜炎发生后，都必须拔出电极导线。

心房颤动概念

孤立性房颤：无心脏病或其他致房颤的基础疾病。

急性房颤：<48h。

复发：有2次或以上阵发性房颤发作或永久性房颤发作。

阵发性房颤：可在7 d内自行转律，通常不超过24 h。

持续性房颤：在7 d内不能自行转律，或需在治疗后终止。

永久性房颤：给予复律治疗后房颤仍持续。室率控制快速的心室率可导致症状加重和（或）心室功能不全。

心房颤动治疗目标：休息时心室率70一100次/分，常用的减慢房室结传导的药物包括地高辛、B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（地高辛具有直接和间接的抑制房室结效应，并有增加迷走神经张力作用。地高辛应谨慎用于老年患者和肾功能减退的患者。

B受体阻滞剂优点：①对心室率控制十分有效，活动时亦有效；②可静脉给药；③快速起效；④对左室功能不全的患者可使其长期获益。

钙通道阻滞剂包括维拉帕米和地尔硫罩等。优点：①对电重构的益处；②维拉帕米可减少房颤导致的心房ERP的缩短；③可静脉给药；④快速起效；⑤可安全用于慢性阻塞性肺病(COPD)和糖尿病。

长期抗凝和抗血栓治疗   房颤与血栓形成和卒中有关，房颤是老年卒中最重要的潜在危险因素，也是心源性卒中最常见的原因。卒中在非瓣膜性房颤患者中的危险性与年龄、是否伴随心血管疾病以及其他危险因素有关。一般而言，非瓣膜性房颤可使患者发生卒中的危险性增高6倍。与房颤有关的卒中绝大多数源于心脏血栓，在发生纤颤的心房中形成。心律失常发作时是卒中的高发时段，约25％的患者在此时发生。

1.     房颤患者的抗凝治疗十分重要，特别是对于房颤持续>48h或复律后反复复发的患者。2.房颤可增加卒中风险。3. 抗凝治疗推荐用于持续时间>48 h，特别是拟于48 h后复律的患者。4.华法林抗凝（目标INR值2.5；范围2.0～3.0)推荐用于年龄>75岁的房颤患者或<75岁但存在以下血栓栓塞高危因素的患者：有TIA、栓塞史或卒中史的患者。高血压。左室功能不全。风湿性二尖瓣疾病人工心瓣膜。5，无危险因素的65~75岁的房颤患者可选择阿司匹林或华法林抗凝。6.阿司匹林推荐用于<65岁无危险因素的房颤患者。7.这些推荐适用于阵发性、慢性和持续性房颤。

复律患者的抗凝推荐1.不接受抗凝治疗复律后栓塞的风险为0.6％～5.6%，接受抗凝治疗的栓塞风险为0.8%一1.0%。房颤持续时间>48 h，电复律前需接受华法林抗凝3周（目标INR值2.5;范围2.0.--3.0)。复律后仍需继续华法林抗凝4周（给予心房恢复机械工作的时间，并针对可能出现的房颤复发）。某些情况下，经食管超声(TEE)可作为传治疗的替代，复律后仍需继续华法林抗凝4周。5.血流动力学不稳定的房颤患者紧急复律时，除了口服抗凝药之外还需加用肝素治疗。

阿司匹林一级预防获益机制新解

    众所周知，心血管疾病是当今人类健康的头号杀手，发生率持续增长。近年来，我国心血管疾病的流行趋势更不容乐观，但是心血管疾病防控现状却与发达国家有着不小的差距。因此，有效控制心血管疾病已成为我国21世纪提高人民健康水平的惠中之重。心血管疾病共同的病理基础是动脉粥样硬化，而其发生和发展是多种危险因素共同作用的结果。业已证明，高血压、高血脂、高血糖和吸烟等危险因素首先引起血管内皮细胞受损，进而导致一系列复杂的血管壁病理变化形成动脉粥样硬化病变并最终促成冠心病和脑卒中的发生。目前，对于有效干预心血管危险因素是从根本上改善心血管预后的最有效手段的理念并无异议，且针对有监测指标的危险因素，如高血压、高血脂和高血糖的临床实践干预力度在不断加强。然而，多年心血管防治的实践结果证明，单一危险因素干预的临床预后改善能力是有限的。因此，多重危险因素综合干预，尤其结合无替代监测指标，但能明确改善预后的干预措施是心血管病一级预防的发展方向。

1、 动脉粥样硬化的发病机制   关于动脉粥样硬化发病机制学说众多，但确切机制仍不十分清楚。目前学术界普遍认可的是“损伤一反应”学说，从本质上其可大体涵盖“脂质浸润学说”、“血小板集聚和血栓形成学说”、“克隆学说”和“炎症学说”的主要内容。早在1976年，Russell Ross即提出损伤一反应学说，1986年又作了进一步的修改。认为各种危险因素造成的动脉内膜损伤是动脉粥样硬化病变发生的始动环节，而炎症机制导致的平滑肌细胞迁移、转型和增殖是动脉粥样硬化病变的重要病理过程。多种危险因素（包括机械的、化学的、免疫的等）的刺激对内皮细胞造成损伤，功能性（如通透性和分泌功能等）和器质性（剥脱）损伤，受损的内皮细胞分泌多种细胞因子和炎症因子，同时趋化炎症细胞向受损部位聚集并分泌更多的细胞因子和炎症因痖除趋化炎症细胞外，血管壁平滑肌细胞向内膜迁移、转型、增殖和分泌炎症因子。受损内皮对脂质的通透性增大，易于脂质的沉积。另外，血小板作为一种炎症细胞从动脉粥样硬化开始便以分泌炎性介质的方式参与其中，而不仅仅是病变形成后期参与血栓形成而已。即便动脉粥样硬化后期，在血栓形成之前斑块的不稳定和破裂亦与血小板的炎症反应相关。血小板通过释放趋化因子超家族(chemokine 7)和肿瘤坏死因子超家族(TNF superfami-ly:CD40/Ligand，LIGHT)等炎性介质诱导单核细噬细胞、粒细胞分泌TNF-oe和chemokines并相互促进释放更多的炎症介质，现认为血小板与炎症细胞间分泌炎性介质的恶性循环，在不稳定斑块的形成中起重要的作用。可见，动脉粥样硬化的发生机制极其复杂，因此，临床实践中针对单一危险因素的干预虽有一定疗效，但很难取得显著改善临床预后终点的结果。明确并以抗动脉粥样硬化理念指导心血管病一级预防的临床实践尤为重要。

2 阿司匹林作用于动脉粥样硬化病变全过程

2.1 阿司匹林一级预防机制 阿司匹林的抗栓作用十分明确，尤其在心血管病二级预防中显著减少血栓事件的结果进一步验证了其抗栓作用。是阿司匹林卓有成效的二级预防。抗栓疗效致使人们简单地认为其一级预防获益的机制也一定是抗栓作用。然而一级预防的内涵界定是针对高危人群采取的防止或延缓动脉粥样硬化性疾病发生的治疗措施，即实施一级预防措施时，治疗对象尚未形成动脉粥样硬化病变，更无斑块的不稳定和破裂。简单地讲，动脉粥样硬化发生在前，斑块的不稳定和破裂发生于后，而血栓一栓塞事件是最后的结果。显然，阿司匹林一级预防获益的机制除其抗血小板作用外，一定尚有其他与动脉粥样硬化病变进展相关的干预机制。很明确，血小板参与了动脉粥样硬化的发生，但并不是以血栓机制，而主要是以其炎症机制参与动脉粥样硬化的形成。当然，血小板的集聚与其释放炎症因子有相关性，故阿司匹林抑制血小板聚集的同时抑制了其炎症因子的释放，进而干预动脉粥样硬化的发生。除于动脉系统抑制血小板而发挥抗栓作用外，阿司匹林尚有明确的抗炎、抗氧化和调节血管壁细胞行为的作用。

    阿司匹林经典的抗炎机制是抑制环氧化酶2 (COX-2)表达，即抑制花生四烯酸通路的前列腺素类炎性介质的合成。研究表明，抑制COX-2介导的炎症反应需大剂量的阿司匹林方能实现，理论上与小剂量阿司匹林临床获益间并无大的内在联系。众多研究表明，阿司匹林明确抑制血管壁巨噬细胞sICAM-l、MCP-l、TNF-Ⅸ和IL-12 p40等血管炎症因子的表达L2，对高胆固醇血症诱导的炎症反应亦有显著的抑制作用。健康男性研究中所有接受小剂量阿司匹林治疗者的心梗发生相对风险均有降低，但对于C-反应蛋白（CRP)≥2.11 mg/L人群，阿司匹林在显著降低CRP水平的同时，使心肌梗死发生相对风险下降55.7070(P=0.02)。新近研究显示，与其他非甾体抗炎制剂不同，阿司匹林在抑制COX-2合成前列腺素的同时，并能激活该酶的另一功能而合成脂氧素（LXA4)。业已证明LXA4是强有力的炎症反应刹车信号（br king signal)和细胞增殖抑制因子，而阿司匹林诱导的LXA4合成并进而抑制炎症反应并不需要大剂量给药方能达成。

阿司匹林除其抗炎作用外，尚能有效抑制高胆固醇血症介导的氧化应激反应。一项动物实验，将19只新西兰雌兔分为三组，分别为对照组(6例，喂食典型的实验室食物)、0.5010胆固醇组(7例，喂食0.5啪胆固醇+典型的实验室食物）、0.5070胆固醇+0.068%阿司匹林组(6例，喂食0.5070胆固醇+0.068010阿司匹林+典型的实验室食物)。通过测定丙二醇含量和主动脉化学发光性来衡量机体抗氧化调控作用。结果发现，与0.5%胆固醇组相比，0.5%胆固醇+0.068%阿司匹林组的丙二醇含量显著低于对照组，同时斑块面积减少47%。表明阿司匹林在抑制氧化应激反应的同时，亦能抑制动脉粥样硬化病变的进展田。除抗炎、抗氧化等抑制动脉粥样硬化进程的作用外，阿司匹林还能改善内皮细胞功能和抑制平滑肌细胞增生。多项研究证实，阿司匹林可以改善血管内皮功能。一项入选14例冠状动脉粥样硬化患者和5例具有心血管危险因素患者的研究发现，动脉粥样硬化患者服用阿司匹林治疗后，内皮依赖性血管舒张剂乙酰胆碱诱发的血管舒张功能得到显著改善。体外试验还表明阿司匹林可以有效抑制血管平滑肌细胞增殖，并能有效逆转颈动脉血管重构和动脉粥样斑块的面积。

2.2 阿司匹林一级预防获益证据及指南推荐

    ：迄今为止进行了多项阿司匹林一级预防研究，包括BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS、ETDRS、FDS亚组、HOT亚组和J -PAD 亚组等研究项目。前5 项试验的结果显示，阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，非致死性心梗下降32%，严重的血管事件下降15%，与对照组有统计学意义的差别。WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少大于45岁健康女性缺血性脑卒中的风险24%(P<0.009)。最新1 项荟萃分析，共纳入了9 项研究，50 868 例患者，随访时间最长达10.1年，结果显示，阿司匹林可以显著降低非致死性心梗(P=0.042)及总的心血管事件(P=O.001)。众多临床试验证据表明，阿司匹林的应用是不可或缺的一级预防措施。因此，自2003年起至今的国内外众多指南，包括ESC/ESH高血压防治指南、ADA糖尿病防治指南、AHA/ASA脑卒中一级预防指南等一致推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防。《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75 - 100 mg/d 进行一级预防：（1)患有高血压但血压控制在150/90 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。(2)10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述3项及以上危险因素者：① 血脂紊乱，②吸烟，③肥胖，④≥50岁，⑤早发CVD 疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病)。

   《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：(1)糖尿病患者男性>50岁、女性>60岁，合并1项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)，应该使用阿司匹林(75 - 150 mg/d)进行一级预防；(2)糖尿病患者男性<50岁、女性<60岁，合并1 个或多个危险因素；或男性>50岁、女性>60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林(75 -150 mg/d)进行一级预防。最新公布的ACCP9对阿司匹林一级预防的推荐是：对于年龄大于或等于50 J心血管疾病人群，推荐使用小剂量阿司匹材75 - 100 mg/d(2B)。。最新公布的ACCP9对阿司匹林一级预防的推荐是：对于年龄大于或等于50 岁的无心血管疾病人群，推荐使用小剂量阿司匹林75 - 100 mg/d(2B) 。

3 小结

    阿司匹林的抗栓作用是其二级预防获益的根本保障，而一级预防的获益机制除其抑制血小板并进而干预动脉粥样硬化的进展外，尚与阿司匹林明确的抗炎、抗氧化和保护血管壁内皮细胞及抑制平滑肌细胞增殖等干预动脉粥样硬化进程的机制有关。临床实践的证据表明，遏制心血管病高发，最根本酌措施在于预防，一级预防应是减少全球心血管疾病负担的关键措施。阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用已经在一系列大型临床研究中得到证实，并且已得到国内外众多指南的推荐和肯定。当然，严格筛选心血管高危人群，充分评估获益与风险比，使用合适的剂量才是确保阿司匹林一级预防获益大于出血风险的关键。

光明之外的险境

在大西洋2000米以下的深海中，生活着一种相貌奇特的鳗鱼。这种鳗鱼长着一张阔犬的嘴，上颌不能活动，巨大的下颌松垮垮地连着头部，从来合不拢[ 当嘴巴大张时，它可以轻松地吞下比自己身体大数倍的生物，被人称作“伞嘴吞噬鳗”。

吞噬鳗靠什么来猎食？这个问题引起英国海洋生物学家霍尔特的兴趣。由于大洋深处非常黑暗，吞噬鳗的眼睛很小，靠视力来猎食几乎不可能。霍尔特耗费5年时间，研制出一种可以在深海中发射光柱的特制电筒，他希望能够依靠这种工具，详尽地观察吞噬鳗捕食的过程。

 霍尔特将电筒精准地投入到设定的目标区域后，令人难以置信的一幕发生了。就在灼亮的光柱照亮海底的刹那凋围五六条吞噬鳗像箭般朝光柱游来，穿过光柱后，像疯了一般重重地砸在附近的礁石上，瞬间毙命。

霍尔特更换了观察区域，可是结果如出一辙，鳗鱼似乎受不了光柱的刺激，每次都莫名其妙地选择轻生。

研究不得不中断，满心疑惑的霍尔特遗憾地回国了。很久后的一天，霍尔特遇到一位心理学家，聊天时，他提起了那段失败的研究经历。到底是什么原因，令吞噬鳗选择如此激烈的方式死去呢？”心理学家沉思片刻，恍然大悟：“这是因为吞噬鳗长期被黑暗笼罩，所以它们在看到一线光柱后，便以为自己找到了光明的世界，看到了全部的光明，于是奋不顾身地扑去，却忽视了光明之外的险境。”

霍尔特这才知道，正是自己制造出的光明的假象，才害死了一群吞噬鳗。这个发生在动物身上的案例，却诠释了一个深刻的道理：其实身处黑暗并不可怕，比黑暗更可怕的，是在看见一线光明后，忘乎所以地采取行动，这往往会招致毁灭性的后果。

老年心房颤动患者的抗栓治疗

心房颤动患者抗栓治疗方法的选择。

老年心房颤动患者应根据脑卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时建议推荐目标：年龄<75 岁INR 2.0 一3. 0， ≥75 岁1. 6 -2. 5(1NR 正常值0. 9 - 1. 3) 。

华法林的起始用药方法和注意事项

(1)华法林每天1 片(2.5 或3.0 mg/片)，起效时间2 -4 d，5 -7 d血浓度达峰。

(2)用药前测定基础INR 值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续2 次INR 达2. 0 - 3. 0( 年龄≥75 岁．1.6 -2.5) ，可每周测定2次，稳定1 -2周后可每月测1次。

(3)华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察患者出血不良反应，定期监测INR并调整用药剂量。

(4)有条件者，年龄≥75岁心房颤动患者首次服用华法林最好住院观察。

转复窦性心律期间的抗凝治疗

复律前抗凝治疗

(1)心房颤动持续≥48 h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律，给予静脉普通肝素或皮下低分子肝素注射，后行电复律。

(2）心房颤动持续时间<48 h，可静脉给予普通肝素负荷量80 U/kg后，以18 U/kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药)，同时行复律治疗。

(3)心房颤动持续时间≥48 h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3 周，再行复律治疗。

(4)心房颤动持续≥48 h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件可先行食管超声检查。若未发现心房血栓，抗凝及复律同(2)；超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同(3)。

复律后的抗凝治疗 复律后开始口服华法林，并持续4周，复律前应用肝素类药物者在INR 4 达2.0时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危(CHADS2评分≥2分）；复律前 。

抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。华法林用法及目标INR同上。

老年心房颤动特殊患者的治疗原则

老年人心房颤动合并慢性心力衰竭的治疗心房颤动与心力衰竭常有共同的基础疾病，互为因果，使患者心功能恶化，增加血栓事件的风险并影响长期预后。≥65岁约有2/3的心力衰竭患者合并心房颤动，因此心房颤动合并心力衰竭应给予积极治疗。首先要明确并祛除引起心房颤动的潜在及继发因素，其次是优化心力衰竭的基础治疗。治疗目标是控制心室率和预防血栓栓塞并发症，如心房颤动由心力衰竭所致或心室率控制仍有症状可考虑节律控制。控制心室率 B-受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的病死率，减少新发心房颤动，控制安静和活动状态下的心室率，是老年心力衰竭或LVEF减低患者控制心室率的一线用药，但须用于血流动力学稳定的患者，具体用药方法参照心力衰竭诊断治疗指南推荐的指征、剂量，遵循剂量递增原则。如效果不佳可加用洋地黄类药物，对控制安静状态的心室_可用率有效，且可用于症状性心衰患者。老年患者应根据肾功能调整用药剂量，并注意监测洋地黄中毒表现和药物浓度。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制。NDHP-CCB如地尔硫卓也可减慢心力衰竭伴快速心房颤动患者的心室率，但由于有负性肌力作用从而加重心衰的风险，临床应慎用。地尔硫卓可单独或联合地高辛用于LVEF正常的心力衰竭患者。

节律控制 对于心房颤动心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应可考虑直流电转复。NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级或近1个月内出现过失代偿心力衰竭的患者，只限于用胺碘酮，不建议用1类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心力衰竭的患者可考虑导管消融治疗。老年人心房颤动合并慢性心力衰竭多为血栓栓塞的高危人群，应使用华法林维持治疗（用法及目标INR见本建议老年人心房颤动治疗部分)。即使在心房颤动复律后仍要抗凝，防止心房颤动特别是无症状心房颤动引起的血栓栓塞。

老年人心房颤动合并冠心病抗栓

脑卒中低中危风险(CHADS2评分<2分）或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100 mg/d，出血高危患者(HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75 mg/d。

老年稳定性冠心病伴心房颤动患者，单用华法林抗血栓治疗。

联合用药  (1)ACS患者，不论是否行PCI 都应短期(1 - 3 个月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷)，须密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林；(2)应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者(HAD-BLED评分≥3分）可用75 mg/d;若INR>2.0，尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

心房颤动行经皮冠状动脉介入（PCI)治疗后的抗栓治疗

术前措施   应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR 2. 0 - 3. 0，年龄≥75 岁1.6 -2.5) ；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI。

应根据血栓和出血风险评估选择支架老年人心房颤动合并稳定冠心病择期PCI时，应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；洗脱支架仅限于可能临床获益的情况，如长病变、小血管、糖尿病等。心房颤动伴ACS患者如为出血高危（HAS-BLED评分≥3分）也应选金属裸支架，低中危出血(HAS-BLED评分O -2 分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。冠心病心房颤动需要华法林治疗的脑卒中中高危患者，PCI术后抗栓治疗方案，注意老年患者华法林INR范围应严格限定如前述。

老年心房颤动患者的抗栓治疗

心房颤动患者抗栓治疗方法的选择。

老年心房颤动患者应根据脑卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时建议推荐目标：年龄<75 岁INR 2.0 一3. 0， ≥75 岁1. 6 -2. 5(1NR 正常值0. 9 - 1. 3) 。

华法林的起始用药方法和注意事项

(1)华法林每天1 片(2.5 或3.0 mg/片)，起效时间2 -4 d，5 -7 d血浓度达峰。

(2)用药前测定基础INR 值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续2 次INR 达2. 0 - 3. 0( 年龄≥75 岁．1.6 -2.5) ，可每周测定2次，稳定1 -2周后可每月测1次。

(3)华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察患者出血不良反应，定期监测INR并调整用药剂量。

(4)有条件者，年龄≥75岁心房颤动患者首次服用华法林最好住院观察。

转复窦性心律期间的抗凝治疗

复律前抗凝治疗

(1)心房颤动持续≥48 h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律，给予静脉普通肝素或皮下低分子肝素注射，后行电复律。

(2）心房颤动持续时间<48 h，可静脉给予普通肝素负荷量80 U/kg后，以18 U/kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药)，同时行复律治疗。

(3)心房颤动持续时间≥48 h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3 周，再行复律治疗。

(4)心房颤动持续≥48 h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件可先行食管超声检查。若未发现心房血栓，抗凝及复律同(2)；超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同(3)。

复律后的抗凝治疗 复律后开始口服华法林，并持续4周，复律前应用肝素类药物者在INR 4 达2.0时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危(CHADS2评分≥2分）；复律前 。

抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。华法林用法及目标INR同上。

老年心房颤动特殊患者的治疗原则

老年人心房颤动合并慢性心力衰竭的治疗心房颤动与心力衰竭常有共同的基础疾病，互为因果，使患者心功能恶化，增加血栓事件的风险并影响长期预后。≥65岁约有2/3的心力衰竭患者合并心房颤动，因此心房颤动合并心力衰竭应给予积极治疗。首先要明确并祛除引起心房颤动的潜在及继发因素，其次是优化心力衰竭的基础治疗。治疗目标是控制心室率和预防血栓栓塞并发症，如心房颤动由心力衰竭所致或心室率控制仍有症状可考虑节律控制。控制心室率 B-受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的病死率，减少新发心房颤动，控制安静和活动状态下的心室率，是老年心力衰竭或LVEF减低患者控制心室率的一线用药，但须用于血流动力学稳定的患者，具体用药方法参照心力衰竭诊断治疗指南推荐的指征、剂量，遵循剂量递增原则。如效果不佳可加用洋地黄类药物，对控制安静状态的心室_可用率有效，且可用于症状性心衰患者。老年患者应根据肾功能调整用药剂量，并注意监测洋地黄中毒表现和药物浓度。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制。NDHP-CCB如地尔硫卓也可减慢心力衰竭伴快速心房颤动患者的心室率，但由于有负性肌力作用从而加重心衰的风险，临床应慎用。地尔硫卓可单独或联合地高辛用于LVEF正常的心力衰竭患者。

节律控制 对于心房颤动心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应可考虑直流电转复。NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级或近1个月内出现过失代偿心力衰竭的患者，只限于用胺碘酮，不建议用1类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心力衰竭的患者可考虑导管消融治疗。老年人心房颤动合并慢性心力衰竭多为血栓栓塞的高危人群，应使用华法林维持治疗（用法及目标INR见本建议老年人心房颤动治疗部分)。即使在心房颤动复律后仍要抗凝，防止心房颤动特别是无症状心房颤动引起的血栓栓塞。

老年人心房颤动合并冠心病抗栓

脑卒中低中危风险(CHADS2评分<2分）或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100 mg/d，出血高危患者(HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75 mg/d。

老年稳定性冠心病伴心房颤动患者，单用华法林抗血栓治疗。

联合用药  (1)ACS患者，不论是否行PCI 都应短期(1 - 3 个月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷)，须密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林；(2)应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者(HAD-BLED评分≥3分）可用75 mg/d;若INR>2.0，尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

心房颤动行经皮冠状动脉介入（PCI)治疗后的抗栓治疗

术前措施   应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR 2. 0 - 3. 0，年龄≥75 岁1.6 -2.5) ；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI。

应根据血栓和出血风险评估选择支架老年人心房颤动合并稳定冠心病择期PCI时，应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；洗脱支架仅限于可能临床获益的情况，如长病变、小血管、糖尿病等。心房颤动伴ACS患者如为出血高危（HAS-BLED评分≥3分）也应选金属裸支架，低中危出血(HAS-BLED评分O -2 分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。冠心病心房颤动需要华法林治疗的脑卒中中高危患者，PCI术后抗栓治疗方案，注意老年患者华法林INR范围应严格限定如前述。

医生是医疗纠纷中的弱势群体

——从张娟自杀想到的

5月2日河南省南阳医专附属第二医院来了一对年轻夫妻，带着发烧的婴儿，经过医生张娟的诊治，情况逐渐稳定的婴儿被父母带回家。到了晚上8时许，张娟接到婴儿家长打来的电话，称小孩还在发烧，张娟询问婴儿是否有其他异常症状后，嘱咐患者家长立刻去购买退烧药，如若情况不见好转半个小时后再打电话找她。但患者家住在较为偏远的地区，到了夜间，药店已经关门，遍寻无果后，等待了6个小时，于次日凌晨2时，婴儿才再次被送进医院，其间患儿家属没有与张娟通过电话。婴儿入院后，经抢救无效于早上9时被诊断为脑死亡，停止了呼吸。患儿家属随后带走了婴儿尸体。5月4日上午，患儿家属重新回到医院，据护士描述，他们带着亲戚在医院大吵大闹，称医生治死了孩子，辱骂张娟，并作势要打张娟和当日的值班医生，要求院方赔偿他们15万元。那一天他们陆续来了三次。“其实在治疗过程中，考虑到患儿家庭贫困，医院还减免了他们2000多元的治疗费。” 5月8日中午，张娟下班回家，一进门就哭喊着：“他们讹我！诽谤我！侮辱我！我冤！”在被患者家属追究期间，自感委屈的张娟连续几天情绪都不是很好。5月8日下午，张娟的妈妈发现女儿在卫生间呕吐得很厉害，后在女儿卧室发现了7个写着“地高辛”（一种速效救心药，但服多了毒性很大）的空药瓶子（每瓶100粒）。张娟妈妈急忙拨打120急救电话，将张娟送到医院抢救。

张娟在《一个医生的血泪书》的遗书上写到：“我心里实属冤屈。第一，当时患儿只是高热，如果物理降温，加上口服退烧药，半小时后体温逐渐下降，自可无大碍。第二，本人作为一名医生，在下班之后，给予患儿家属做咨询指导，他反倒把责任推到我身上。第三，患儿家属在患儿持续高热情况下，并未再通知我。考虑到本人一生还要继续从医，因为我热爱这门行业，可想到在我职业生涯中到底要面对多少这样的医闹，实在是心灰意冷，无法从事医疗行业。当一个人的一片真心，却得到病人家属的如此打击与对待，我真是伤心透了。难道只有我死了，才能证明我的冤屈？”

目前南阳医专附属第二医院一位副院长说：“对于张娟对患儿死亡有多大责任，科室领导在处理该医疗纠纷时是否存在过错，医院正在调查。”

从上面我们看到：在医疗纠纷中，我们的医生是多么的无耐，是多么的渺小，是多么的弱势。在医疗纠纷中，病家要找医生的岔，要问医生的罪，要骂医生，要打医生，要杀医生。也讹医生！诽谤医生！侮辱医生。医生也是人，他们也有心里承受底线。在医疗纠纷中，医生还有承受科室领导的教育和威迫，一个真正的学科带头人，一个真正的大师级科室负责人，他会认真地，实事求是地对待医疗纠纷和当事人。但是爱国主义都是反动学说的当今，一个分崩离袭的社会，医生面对的嗜权如命的管理人员，医生们是多么的苍白。如果是一个学术小人在你头上，也许这辈子你就栽了。在医疗纠纷中，医生还要承受医院管理者所谓的管理，实际上，在一个医生和教师的职业底线都被践踏的当今社会，医院管理者他们要做的事情一是按照卫生主管部门的意见和要求，坚决无原则地贯彻执行，那怕是医生没有任何直接责任。我们总得找一个替罪羊吧！！这只羊不是医生是谁呀！我还得保我的官帽，医生的人格重要，但总没有领导的帽帽重要。再一个就是和病人一起找一找医生的岔，把赔偿再转嫁给医生，医生没有直接责任不重要，重要的是只要工作有瑕疵。你娃一定灾的深。谁工作没有瑕疵？但医生不应该有，因为你人命关天，因为你应该是完人一个。领导们总是要求医生服务要人性化。但管理怎么人性化呀，那不是不要管理嘛，请听听张娟医院领导的说法，对张娟称受到医院领导的训斥，院方解释说，他们目前还不了解情况（为自己的买命的医生都已经自杀了，病儿也死了几天了，真奇怪），需要在张娟出院后进行调查，若真有训斥（对为医院买命的医生），也是科室管理严格的体现（不需要人文，更可以不了解情况，也可以不管倒底有没有责任）。在医疗纠纷中，我们的政府，但他们面对医闹的时候，他们首先想到的是社会的稳定，稳定压倒一切，中国几千年的文化——闹而优则仕，在当今的官学中体现的淋漓尽致。在医疗纠纷中，医生没有闹呀，好！你不闹，你娃肯定有问题，你有问题你当然应该承担责任，这多有逻辑呀。法不治众，法更不治乱已经成为医疗纠纷的绝唱。最要的是当今绝对是一个法制社会，但也绝对不是一个法治社会。在医疗纠纷中，我们的医生还得面对强大的舆论压力，我们的媒体，他们为了吸引眼球，为了增加买点，为人的原则对媒体人来说能值几个钱呀，向钱看，想利益看，努力地造假，力尽夸张之能事，喧染，劲爆成为媒体自由竞争和体现价值的重要方法。这没办法，人家也难，要生活嘛。

    作为冠心病的重要干预措施经皮冠状动脉介入(PCIs）逐年增加。据统计美国每年大概有130万人行PCI手术，其中有90％的患者需至少植入一枚支架。在植入支架的人群中5％的患者会在介入术后一年内面临非心脏手术，一年后需行非心脏手术的人更多。对于即将实施非心脏手术的患者，需要心脏病学医师、麻醉师、外科医师的共同参与，权衡出血与血栓的风险，为患者制定个体化的抗血小板方案，帮助患者顺利实施外科手术

    1 、PCl患者非心脏手术的抗凝血措施

    支架内血栓形成是冠脉支架的临床并发症，会导致严重心肌梗死及死亡。支架内血栓形成的病理生理学机制涉及支架的不完全内皮化及围术期的高凝状态。一般而言，裸支架的内皮化在术后4 ～6周，药物洗脱支架为术后1年，然而，越来越多的证据表明，植入支架4年后仍然存在不完全性内皮化和血栓形成的后期风险。另外，手术会引起交感神经系统的激活，这就导致血小板激活增加、血管痉挛、合成促凝血因子，纤维蛋白原溶解减少、细胞因子的释放增加，炎症因子导致动脉血管剪切力增加，这些因素均可导致手术期间的高凝状态。噻吩吡啶类及阿司匹林可抑制血小板聚集，减少支架内血栓，但增加出血风险。包括阿司匹林及氯吡格雷在内的双重抗血小板治疗(DAPT)较单用阿司匹林增加出血风险0.4％一1％。为减少手术期间出血情况，常会在手术期间部分或全部停DAPT中的阿司匹林及氯吡格雷。Biondi-Zoccai 等针对50 279例患者行meta分析后发现，阿司匹林停用可使死亡及心肌梗死的风险增加3倍，冠脉内支架的患者这种风险增加更明显。这种状况使得支架术后患者需要谨慎选择行非心脏手术的抗凝措施。

    围术期是否停用双重抗血小板治疗应针对患者个体化，考虑手术的紧迫性、支架植入的类型、支架植入后的时间、支架内血栓形成的风险（包括临床风险：年龄大、急性冠脉综合征、糖尿病、低底、低射血分数、之前的近距离放射疗法、肾衰；血管造影风险：长支架、多支病变、重叠支架、开口和分叉病变、小血管、最适度以下支架）、手术出血的风险（颅内、视网膜、脊髓手术)。对于出血风险较小的如拔牙、白内障手术、常规皮肤手术等采用局部措施可有效止血，不必要停用DAPTC。在一些紧急手术中，尤其是不予手术可危及患者生命的情况下，推迟手术至血小板功能恢复不可行，在这种情况下，很多建议为：在常规止止血措施下，即使血小板计数正常，继续输注血小板治疗出血。但是，没有数据表明输注血小板可逆转氯吡格雷效应。若患者出血风险很大，同时存在形成血栓的可能性，建议使用过渡治疗(bridging therapy)

2 、过渡治疗

    过渡治疗中，短期静脉使用抗血小板治疗成为多数临床医生的选择，普通肝素、低分子肝素和糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是最常用的备选药物，同时也可静脉使用坎格雷洛。普通肝素虽无抗血小板特性，即使是在DAPT的情况下，停用肝素也会产生反跳现象导致血栓形成和血小板活动增加吻。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括阿昔单抗（半衰期为23 h)、替罗非班（半衰期为2 h)及依替巴肽（半衰期为2 h)等药物。使用阿昔单抗48h内需行手术的患者必须输注血小板，但替罗非班和依替巴肽使用后6 h血小板功能即可恢复至正常的90%，出血时间延长<1.5倍。过渡治疗在手术前5 d停用氯吡格雷后开始，患者进入医院开始使用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和肝素，输注3 d后于手术前一天午夜停用。手术后4 h再开始使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，手术后的第1天开始使用氯吡格雷，所有患者均不停用阿司匹林。坎格雷洛是可逆性P2Y12 抑制剂，半衰期为5～9 min，静脉停用1h 血小板功能恢复100%。Rabbat等建议坎格雷洛也可在过渡治疗中发挥作用。在手术之前给予患者过渡治疗增加了住院天数，同时鉴于血栓主要发生于术中和术后，而不是术前，所以这种治疗并不能给予患者以完全保护。目前因缺乏数据支持，2007 年ACC/AHA指南不支持静脉使用抑制血小板的药物，仍需要更多的数据权衡该治疗的风险与获益。3 手术时间的选择

对于无需紧急手术的患者，PCI术后行非心脏手术的时机选择很重要。为明确球囊扩张术后心脏手术的时机选择，Brilakis等对行球囊扩张的350例患者回顾性研究，术后2周行非心脏手术中死亡及心肌梗死的发生率较低。球囊术后若非心脏手术延迟至术后8周以后将增加球囊扩张处的再狭窄，理论上会增加术中心肌梗死和死亡的机会，但是，因球囊扩张后扩张处的动脉回缩或严重血栓会在术后几小时或几天内发生，PCI术后很快行手术也是很危险的。建议推迟手术至PCI术后2～4周以给予球囊扩张处血管充分内皮化。对裸支架术后非心脏手术的时间，Mayo临床数据的899例患者行支架术后4周内、31 d一90 d、90 d 以上行非心脏手术院内主要心血管事件发气率分别是10.5％、3.8%和2.8%，31 d～90 d 与>90 d发生率无明显差异。2007年ACC/AHA指南推荐可选择性的非心脏手术应推迟至裸支架植入术后4～6周，使得支架内可部分内皮化，但不能推迟至12周之后，因12周后血栓会再次出现。目前的药物支架涂层包括西罗莫司或紫杉醇，这些药物延迟内皮化及愈合以致血栓高风险。支架术后患者很快行外科手术或侵入性牙科手术可增加支架内血栓形成风险，而这种情况的发生是由于手术过程中停用抗血小板治疗。即使延长DAPT时间，药物支架术后血栓形成可能发生在支架植入术后4周”。因此，2007年AHA/ACC指南建议对于术中或术后出血风险较大的患者应延迟手术至术后12个月以完成噻吩吡啶类药物治疗的恰当过程。

    4 其他抗凝血药物的使用目前患者疾病的复杂性使得患者可能在使用阿司匹林和氯吡格雷之外其他抗凝药物。如在使用机械瓣、中风或短暂脑缺血发作及其伴有房颤患者、风湿性心脏瓣膜病、CHADS2评分5或6分、既往3个月内有静脉血栓病史的患者是血栓形成的高危人群，华法林使用很常见。牙齿手术、关节穿刺、白内障手术、内窥镜及结肠镜检查中华法林不停用也很少见大出血。第七届美国胸科医师共识会议关于抗凝、抗血小板治疗中建议，对于只实施最小创伤过程如牙齿工作、浅表组织活检等的患者，将国际标准化比值(INR)控制在低水平或低于治疗的水平，并于术后立即给予常规剂量的口服抗凝药物。对于血栓高风险患者可使用过渡治疗，如短暂静脉使用普通肝素、术前使用低分子肝素。目前最新的美国胸科医师协会(ACCP)指南推荐使用低分子肝素作为使用抗凝治疗患者的过渡治疗，即使是机械瓣的患者]。过渡治疗的具体方案为：若INR为2一3，术前停用华法林5 d;若INR为3.-.4.5之间需停用6 d，在最后给予华法林36h后给予低分子肝素（每12 h皮下注射依诺肝素1 mg/kg；达肝素钠100 1U/kg)，术前24 h停用低分子肝素。小手术术后24 h给予全剂量低分子肝素，大手术及出血风险的患者在手术最初2 d内使用预防剂量，手术l d后重新开始给予华法林术前剂量，INR比值连续2 d 内在2～3之间可停用低分子肝素。

5 手术麻醉与抗凝药物的相互作用手术创伤会产生一些病理生理性变化，麻醉药和镇痛药的应用会很大程度上影响心脏功能。PCI 术后的患者，尤其是使用药物支架的患者，需要慎重考虑局麻，尤其是轴索阻断，其可通过减弱交感神经兴奋来降低围术期高凝状态。同时局麻药通过CYP3A4代谢，可能不可逆的抑制这种同工酶阻碍氯吡格雷转换为其活化形式，从而影响其抗血小板效应。不阻碍氯吡格雷活化的CYP3A4竞争性抑制剂包括芬太尼、阿芬太尼、异丙酚。2003年美国区域麻醉协会(ASRA)指南示，噻吩吡啶类和DAPT是轴索麻醉或不能观察出血的无压缩空间之周围神经阻断的禁忌证。虽然ASRA推荐在区域麻醉之前停用氯吡格雷7 d，噻氯匹定14 d，但同时也阐明推荐应建立在负责的麻醉师之判断基础上。ASRA同时也建议区域麻醉针应放留的时间：预防剂量的低分子肝素最后剂量之后12h或治疗剂量后24 h。若留置导管，可以接受1 次／日低分子肝素，导管应在最后使用低分子肝素后12～24 h 内拔除m。2007 年ACC/AHA对于挥发性麻醉药物Ⅱa类推荐是：在非心脏手术对于有心肌缺血风险，血流动力学稳定的患者全身麻醉是有益的C19]6 小结支架术后早期行非心脏手术增加主要心血管事件的发生率，而大部分事件源于支架内血栓形成。非心脏手术患者冠脉支架的存在需要术者谨慎权衡利弊，贸然停用双重抗血小板药物会增加支架内血栓形成的风险。若患者出血风险明显高于血栓形成，可考虑短时间停用氯吡格雷或使用过渡治疗，但坚持使用阿司匹林。鉴于支架术后手术时机的选择是支架内血栓形成及预后差的独立危险因素，应在尽可能的状况下将手术延迟至支架的完全血管内皮化，目前的文献及观点集中在裸支架术后6个月及药物支架术后1年。但对于威胁生命的急诊手术，则可使用过渡治疗帮助患者度过出血与血栓风险并存的难关。对于支架术后行非心脏手术患者合理选择抗血小板策略，正确处理抗凝与手术出血之间的矛盾将有助于患者顺利进行外科手术。

在西方工业化国家，妊娠期心血管疾病患病率为0.2％一4％。对妊娠期心血管疾病的干预的特殊性在于需要考虑治疗对于母胎两方面的影响。2011年8月欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《妊娠期间心血管疾病诊疗指南》，现在重点部分总结如下，供专科医生参考。

新指南将妊娠期间心血管疾病分为先天性心脏病等8个部分，并单设心血管药物的章节，评价药物的妊娠期安全性。因前瞻性或随机试验证据较少，在指南中证据的级别多数为C级，有些问题仍然未得到明确，如严重肺动脉高压是妊娠的禁忌证，但指南并未指明轻、中度肺动脉高压患者何时可耐受妊娠。

对于合并心血管疾病的妊娠妇女，病史（特别是家族史）的询问和体检十分重要，对家族中患有马凡综合症，肥厚型心肌病或离子通道病如长QT 综合征的患者应予以基因筛查。对于妊娠危险性很高的患者，在孕3个月内终止妊娠是最安全的。常规心电图和经胸心脏超声是最为安全有效的检查手段。MRI可作为心脏超声的有效补充，但对比剂由于能透过血胎屏障而不推荐使用。X线检查特别是CT和心导管检查，考虑到对胎儿发育的影响，仅在十分必要时（且最好在孕4个月之后）才可考虑，而且只能在具备严密的胎儿放射线防护的条件下进行。对患心血管疾病的产妇，在具备多学科诊疗条件的中心，经阴道分娩在多数情况下仍优于剖宫产。

1 妊娠前的风险评估

患有心脏疾病或者具有心血管疾病潜在风险的妇女，在决定妊娠之前，建议进行风险评估，并推荐使用世界卫生组织(WHO)危险分级的方法。该分级将危险程度从低到高危共分为4级，WHO 级为低危患者，未发现孕妇死亡率的增加；WHO Iv 级为极高危患者，孕妇死亡率高，应考虑终止妊娠。WHOⅣ级的情况有：任何原因的肺动脉高压；严重的症状性的心功能不全，既往发生过围产期心肌病，左室功能受损者；严重二尖瓣狭窄和有症状的严重的主动脉狭窄等。未经过手术的房间隔或者室间隔缺损、已经修复的法洛氏四联症和大多数的心律失常则属于WHOⅡ级，可根据具体情况考虑妊娠。

2 妊娠与先天性心脏病和肺动脉高压

大部分患有先天性心脏病的女性可以耐受妊娠，妊娠的风险取决于心脏瓣膜、心室的功能、心功能分级和分流情况。妊娠期间纽约心功能(NY-HA)分级在Ⅲ～Ⅳ级，或者重度心室功能下降的患者具有较高的风险。一些复杂的病变例如部分房室间隔缺损(PAVSD)、存在右向左分流等，流产率较高。患有肺动脉高压、艾森曼格综合症、肺动脉压正常的紫绀性心脏病、严重左室流出道梗阻的患者在妊娠期间也具有较高的风险。

指南推荐的1类建议有：重度的肺动脉瓣狭窄<跨瓣压差>64 mmHg)的妇女，应该在妊娠前进行干预治疗，通常使用球囊扩张术(I B)；妊娠期间至少每月进行两次检查(I C)；出现紫绀和（或）心功能下降的Ebstein畸形患者应该在怀孕前进行治疗，或者避免妊娠(I C);严重肺动脉瓣返流导致的右心室扩张，并且出现临床症状的女性，妊娠前应该进行肺动脉瓣置换术，建议使用生物瓣(I C)；同时指南建议有：肺动脉高压的女性建议避免妊娠；静息状态下血氧饱和度<85%的女性建议避免妊娠；大血管转位和右心室病变的患者，出现中度以上右室功能损伤和（或）严重转位，应该避免妊娠。

3 妊娠与主动脉病变

部分遗传因素异常会影响患者主动脉结构，导致形成动脉瘤和主动脉夹层。所有主动脉结构异常的患者在妊娠期间均具有较高风险。主动脉夹层一般在妊娠的最后3个月（占50%)和产后早期（占33%)容易发生，有主动脉夹层病史的患者在妊娠期间更容易发生主动脉的并发症。指南建议，对主动脉扩张的妊娠期女性，如既往有B型主动脉夹层病史或者有遗传倾向，建议严格控制血压(I C)；升主动脉增宽的患者在妊娠期中应每隔4~8 周进行超声心动图检查;马凡综合征患者，升主动脉内径>45 mm，在怀孕前应进行手术治疗(I C)；二叶式主动脉瓣的患者，建议行升主动脉的影像学检查(I C)；主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史的女性，应在可以开展心外科手医疗中心分娩(TC)；升主动脉内径>45 mm 的患者，应考虑剖腹产;有B 型主动脉夹层病史的患者，尽量避免妊娠（Ⅲ)。

4 妊娠与心脏瓣膜疾病

瓣膜性心脏病是导致母胎病死的重要原因，在妊娠期间，瓣膜狭窄比关闭不全更严重，而左心瓣膜病变引起并发症的发生率要高于右心瓣膜病变。由于对更换机械瓣膜女性患者的妊娠已积累了一定的经验，指南指出，更换心脏瓣膜的患者妊娠12～36周推荐口服抗凝药物治疗。妊娠期间调整抗凝治疗应该在医院内进行。从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量调整为普通肝素（活化部分凝血酶时间APTT>正常值2倍）或低分子肝素（目标剂量：给药4～6 h后抗Xa因子水平为0.8~1.2 u/ml）。 使用低分子肝素的妊娠期女性，应每周监测患者给药后抗Xa因子水平。在计划分娩36h前应停止使用的分子肝素，调整为静脉滴注普通肝素。普通肝素使用至计划分娩前4～6 h，在分娩后如果没有出血并发症，则继续使用4～6 h；植入机械瓣的患者出现呼吸异常和（或）栓塞事件，应尽快行超声心动图检查（以上均为I C)。在妊娠的前3周如果用于抗凝治疗的华法林剂量<5 mg/d(或香豆素<3 mg/d或新抗凝<2 mg/d)，取得患者知情同意后，可考虑给予持续口服抗凝药物治疗。对华法林用量>5Mg/d(或香豆素>3 mg/d 或新抗凝>2 mg/d)的患者，在妊娠的6~12周予以间断口服抗凝药物治疗，并根据剂量调整为普通肝素(APTT>正常值2倍，高危患者静脉滴注）或每日2次低分子肝素治疗（目标剂量：给药4～6 h 后抗Xa因子水平为0.8～1.2 u/ml)，以上均为ⅡaC。

5 妊娠和急性冠脉综合征

妊娠期间急性冠脉综合征的诊断，需要结合心血管疾病的危险因素如吸烟、高血压、高血脂、高龄、糖尿病和家族史及心血管危险分层。妊娠期和围产期急性冠脉综合征最主要鉴别的疾病包括先兆子痫、肺栓塞和主动脉夹层。妊娠期女性出现胸痛应进行心电图和肌钙蛋白检查，妊娠期间ST段抬高性心梗的再灌注治疗首选介入治疗、及时进行冠状动脉腔内成形术，植入血管支架治疗(I C)；低危的非ST 段抬高急性冠脉综合征患者以保守治疗为主；有风险的非ST段抬高急性冠脉综合征（包括非ST段抬高性心梗）患者应考虑介入治疗（ⅡaC)。

6 妊娠与心肌病   妊娠心肌病的病因非常多，包括遗传性和原不明确的疾病如围产期心肌病、中毒性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等，其中围产期心肌病在怀孕期内发生率大约在1：4000到1：300。由于母乳喂养需要较大体力，围产期心肌病的患者可考虑停止母乳喂养（ⅡbC)，如果围产期心肌病的患者左室射血分数不能恢复正常，应避免再次受孕（ⅢC)。有轻度以上的左室流出道受阻或者最大室壁厚度≥15 mm的肥厚型心肌病患者，应服用B受体阻滞剂预防急性肺水肿（ⅡaC)。

7 妊娠与心律失常

在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中，约20%一44％室上性心动过速患者的症状加重。指南认为，所有的抗心律失常药物均应默认对胎儿具有潜在毒性，在孕早期（前3个月）使用抗心律失常药物，对胎儿致畸的风险最高；妊娠晚期（最后3个月），药物则会影响胎儿的生长发育，还可能对胎儿产生致心律失常的作用。由于目前尚缺乏有关妊娠期使用抗心律失常药物的循证医学证据，所以，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。无论存在何种基础疾病，如果孕期发生持续的心动过速，会影响胎儿的血液供应，孕妇则可能发生心动过速相关的心肌病，指南建议应尽早终止心动过速，尽可能复律。首选非药物治疗，如直流电复律和迷走神经刺激。

    局灶性房扑的患者往往合并器质性心脏病，对药物不敏感，指南建议首选B受体阻滞剂和洋地黄类药物进行心室率控制，一般不采用电复律。如果症状无法用药物控制，患者又无法耐受心动过速，可考虑射频消融治疗。对于房颤和房扑的患者，无论使用药物复律还是电复律，如果发作持续48h以上，都要先用华法林进行抗凝治疗（复律前3周和复律后4周)，如果此时处在怀孕的前3个月和最后3个月，则用低分子肝素替代。慢性房颤/房扑的抗凝治疗，取决于患者的血栓风险，血栓危险评估的具体方法可参考房颤治疗指南。新型的抗凝药物达比加群具有胎儿毒性，不建议使用；双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）的疗效不及华法林。孕期很少发生心动过缓，部分患者是由于此前就存在无症状的心动过缓，怀孕后机体对心输出量和心率的需求增加，导致出现症状。如果分娩时出现症状性心动过缓或者完全性房室传导阻滞，则可以在超声的导引下，或者采用床旁漂浮导管的方法植入临时起搏电极对室上性心动过速和室性心动过速的处理，指南建议(I C)：阵发性室上性心动过速的急诊转复，首选迷走神经刺激，其次为静脉使用腺苷。对于任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律。室上性心动过速的长期治疗，推荐口服地高辛或美托洛尔、普纳洛尔。对于室速的患者，如果具备临床指征，建议在怀孕之前植入ICD，如果临床需要，也可以在怀孕的任何时候植入ICD。对于遗传性长QT综合征的长期治疗，推荐在孕期和产后使用B受体阻滞剂。特发性室速的长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉帕米。对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律。

8、妊娠与高血压

    高血压在孕妇中的患病率为15％，是导致孕妇心脑血管疾病、器官功能衰竭和弥慢性血管内凝血的重瞾病因。诊断标准为妊娠期血压≥140/90 mmHg，根据血压是否≥160/110 mmHg可分为轻度和重度妊娠期高血压。按病程可分为：（1）妊娠合并慢性高血压：指孕前或孕20周之前出现的高血压。(2）妊娠高血压：孕20周以后出现，常于产后42 d内缓解。当蛋白尿>0.3 g/24 h时称为子痫前期，其症状可包括水肿、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。(3)慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇在20周后血压和尿蛋白恶化(>3 g/24 h)a (4)产前未分类高血压：在孕20周之后初次诊断高血压。对患妊娠期高血压疾病的患者，血压控制目标为<140！90 mmHg。对血压为140~150/90～99 mmHg患者，除非出现蛋白尿、子痫前期或其他靶器官损伤，否则推荐非药物治疗，并适当限制体重增加(I C)。对血压≥160/'100 mmHg 的孕妇使用药物降压没有争议，其中≥170/110 mmHg为必须立即住院治疗的指证(I C)。甲基多巴是最安全可靠的药物，拉贝洛尔疗效与其相似。当子痫前期患者出现肺水肿时，推荐静脉应用硝酸甘油。当妊娠高血压患者合并蛋白尿并出现视觉障碍、凝血障碍或胎儿窘迫等伴随症状时，应立即中止妊娠(I C)。高龄产妇、初始血压偏高、脂代谢紊乱、肥胖、家族史、抗磷脂综合征和糖耐量异常是妊娠期发展为高血压疾病的危险因素。

    在临床上，许多有心脏病病史的妇女可良好地耐受妊娠，然而，心脏病患者妊娠时并发症多，死亡率高。在欧洲，心脏病已经成为妊娠期间母亲死亡的主要原因。在我国尚缺乏相应的专家共识，但是合并心血管疾病的妊娠者以及妊娠以后发生心脏病的患者逐年增加。该指南对于我国妊娠合并心血管疾病的治疗具有一定的参考价值。

1 治疗性生活方式改变

治疗性生活方式改变(TLC)是高TG及一切血脂异常防治的基础和一线疗法。其主要内容包括：应严格戒烟；TG严重升高者戒洒.严格戒烟；TG严重升高者应戒酒；其他患者每日酒精摄入量男性<30 g、女性<20 g，酒精摄入量(g)= 饮酒量(ml)x酒精度数（％）X0。8；（4）体力运动：规律性的体力运动有助于减轻体重，还可直接降低TG，建议每日进行至少30 min的中等强度有氧运动，每周至少5次，包括快走、骑车、登楼梯等简单易行的运动方式；因体质、疾病等不能完成者，应鼓励其在安全前提下进行最大耐量的活动；超重或肥胖者应进一步增加运动量g，

2 药物治疗   在严格TLC、甚至他汀类药物治疗下仍未达到理想水平TG的患者，应考虑给予针对性的降低TG药物治疗。若TG≥2.26 mmol/L，在LDL-C 达标后，应将非HDL-C达标作为次级治疗目标，首选贝特类药物、烟酸或㈨-3脂肪酸治疗。

3.2.1 贝特类药物 贝特类药物主要通过激活过氧化物酶增生体活化受体。(PPARa)，刺激脂蛋白低血浆TG。该药还通过增加HDL合成升高HDL-C水平，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。此外，非诺贝特可改善血管扩张、改善代谢综合征患者的血脂异常及胰岛素敏感性。近期发表的一项安慰剂对照研究中，非诺贝特显著改善代谢综合征患者的前臂血流。在波兰开放研究中，代谢综合征患者在用微粒化非诺贝特治疗12周后，不仅血脂谱得到改善，而且患者对空腹葡萄糖负荷的胰岛素反应降低，提示胰岛素敏感性亦得到改善。不同种类贝特的不良反应发生率不同，各个指南推荐贝特类和他汀类药物联合使用时，均首先推荐非诺贝特。吉非贝齐联合西立伐他汀和其他他汀类治疗时发生横纹肌溶解风险较单独应用非诺贝特分别增高33倍和15倍。而且，ACCORD研究中，非诺贝特组和安慰剂组谷丙转氨酶、肌酸激酶(CK)变化上无显著差异，提示非诺贝特具有较好的安全性。不仅如此，现有研究亦提示，非诺贝特有较好肾脏安全性，可延缓糖尿病患者蛋白尿的进展。

3.2.2 烟酸 此类药物的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。冠状动脉药物计划研究(CDP)是迄今唯一一项关于烟酸单药治疗的随机对照试验。结果显示，短效烟酸(3g/d)治疗可使男性心肌梗死后患者5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率降低14%(P<O.05)；随访15年时全因死亡率降低11%(P=0.0004)，冠心病死亡率下降12%(P=0.005)。然而，代谢综合征伴低HDL/高TG动脉粥样硬化干预和对全球健康结局的影响研AIM-HIGH）却发现，伴TG增高、HDL-C降低的心血管病患者在他汀类药物治疗基础上加用大剂量缓释烟酸未能使患者更多获益。

3.2.3 ㈧-3脂肪酸长链㈧3脂肪酸(EPA/DHA)可显著降低血TG水平（约30%)。有研究显示，低剂量的长链㈧-3脂肪酸(EPA/DHA）加入地中海饮食或联合小剂量他汀类药物可减少主要冠脉事件和心源性猝死，该益处主要归于其抗心律失常作用而独立于TG水平。但是，阿托伐他汀与㈧-3EE90 降低糖尿病患者风险析因研究(AFORRD)未能证实㈨-3脂肪酸2 g/d联合他汀类药物能够降低糖尿病患者心血管风险。

4 专家共识关键信息（1)高TG是重要的心血管疾病危险因素；(2)心血管高危患者，特别是伴心血管代谢相关疾病者，即使LDL-C控制达标，仍存在极高的心血管剩留风险；(3)高TG是大血管及微血管剩留风险（险的重要因素之一;(4)贝特类药物单独使用或联合他汀类药物治疗可使高TG患者获益或进一步获益，也可显著降低2型糖尿病患者的微血管并发症风险；(5)积极改善生活方式是血脂异常患者的治疗基石；(6)对于心血管疾病患者及其高危人群，生活方式改善后若TG≥2.26 mmol/L，应启动药物治步(7)贝特类与他汀类药物联合应用时，应首j 时，应首选非诺贝特。。

    1 高血压诊断的确立
    中国高血压防治指南2011版（以下简称新指南）规定：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压即使<140/90 mmHg，也诊断为高血压。
    新指南将诊所血压作为临床诊断高血压的标准方法和主要依据。采用袖带听诊法由医护人员按统一的规范在上臂肱动脉测定血压是最常用的方法，该方法花费少、简便可行，而且诊所血压值与心血管危险的密切关系有大量的循证医学证据。有明显血压具有明显的波动性，诊所血压的测量次数和测定时间受限，而且还有白大衣效应等其他不足，因此，在诊断高血压时，除进行诊所测压外，应尽可能进行24h动态血压监测或家庭血压监测。有研究表明，血压变异性可能是独立于血压水平的心血管事件预测因素。近年来，中心性动脉压也受到重视。由于上述血压指标尚需要更多、更充分的前瞻性临床试验的证据，目前高血压诊断尚只考虑外周血压水平。原发性高血压是一种心血管综合征，血压水平升高虽是目前该病临床诊断的主要依据、但不一定是唯一和理想的诊断标准。建立心血管功能和结  ，构检测新技术、新指标是今后高血压诊断和疗效评估的重要研究方向之一。
    2 高血压病因诊断
    按发病原因高血压可分为原发性和继发性两大类，一般认为继发性高血压约占高血压人群的5％一10%。新指南将“继发性高血压”独立成章以示重视。这是因为继发性高血压患者发生心脑蛆管并发症的危险性高，但只要及时、积极地去除或控制病因，高血压作为一种症状将治愈或明显缓解，心血管危害也将大大降低。以往对继发性高血压的重视程度及认识不足，不少继发性高血压患者被漏诊。因此，及早发现和查明继发性高血压的病因已成为高血压临床诊断的重要任务和必须内容。继发性高血压最常见的病因有肾实质性高血压、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进和肢端肥大症等）、肾血管性高血压、主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）和药物性高血压。继发性高血压的诊断涉及多学科，一些特殊检查和确诊通常需在高血压专科或其他相关科室中完成，但对于高血压患者的接诊医师，无论来自哪个科室，都应对继发性高血压保持警惕性，都应具备筛查继发性高血压的知识。肾实质性高血压患者大多在肾脏科就医。国内资料显示，继发性高血压的常见病因依次为原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤和库欣综合征等。此外OSAHS和精神心理因素引起的高血压也较多见。为此，本文列出常见继发性高血压疾病的筛查要点。对有以下情况的高血压患者，应「，应测定血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)，筛查原发性醛固酮增多症：早发性高血压、难治性高血压、伴有无法解释的持续性低血钾或应用利尿剂后出现低血钾、伴有『肾上腺偶发瘤或一级亲属中有原发性醛固酮增多症的高血压患者。动脉粥样硬化、大动脉炎或肾动脉肾动脉纤维肌几性结构不良(FMD)所致的肾动脉狭窄是肾血管性高]高血压『压的主要病因。大动脉炎或FMD是我国年轻女性肾血管性高血压的常见病因。以下情况提示肾血管性高血压可能性：原先控制良好的高血压突然加剧、且难以控制；突然发生恶性高血压，而无其他病凶叫币粹；难冶性呙皿压；局皿压佯腹鄙皿官性汆音；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的降压幅度特别大，发生氮质血症；一侧肾萎缩或两侧肾脏大小不对称；其他部位血管存在动脉粥样硬化病变；反复发作的充血性心力衰竭或肺水肿，且无其他病因可解释。瘤可能：阵发件高血压-垃綫姓高血压阵发件加重．瘤可能：阵发性高血压，持续性高血压阵发性加重，或因腹部受压、排便等诱因导致高血压发作；高血压伴头痛、心悸和多汗；难治性高血压，血压波动大的高血压患者；手术或麻醉过程中血压异常波动；高血压伴无原因可解释的各种相关体征。
    对有向心性肥胖，满月脸、水牛背、皮肤紫纹，低血钾、碱中毒等表现的高血压患者，须进一步检排除库欣综合征的可能。对睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停、白天嗜睡的高  」血压患者，须进一步检查排除OSAHS可能。在儿童、青少年高血压以及难洽性高血压患者中，继发性高血压较为常见。因此，在这些患者中筛查继发性高血压显得尤为重要皇
    3 高血压诊断性评估
    在高血压诊断确立后，对每位患者应进行诊断性评估，评估内容包括：确定血压水平及其他心血管病危险因素，寻找靶器官损害以及相关临床情况。诊断性评估对于确定患者的心血管风险程度，指导疾病治疗具有重要意义。新指南对危险分层指标作了一些修订，如在危险因素中新增了糖耐量受损和（或）空腹血糖受损、血同型半胱氨酸升高，去除了C反应蛋白，对腹型肥胖的腰围标准作了修订。在靶器官损害中新增了颈-股动脉脉搏波速度(PWV)、踝/臂血压指数(ABl)和估算的肾小球滤过率(eGFR)。由于糖尿病是冠心病的等危症，新指南将糖尿病提升为临床疾患。近年来，高血压亚临床靶器官损害受到普遍关注。从高血压到心血管事件的整个疾病链中，亚临床靶器官损害是极其重要的中间环节。在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害已成为高血压诊断性评估的重要内容之一。在临床上开展亚临床靶器官损害的检查，需要采用相对简便、花费较少和易于推广的检查手段。新指南中列出的高血压亚临床靶器官损害指标有：左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度(IMT)增厚或粥样斑块、eGFR降低、微量白蛋白尿、PWV增快和ABI 降低等。左心室肥厚的检测和诊断可采用心电图或超声心动图，后者诊断左心室肥厚的灵敏度更高。尿微量白蛋白检查可采用晨起的点样尿，检测和计算尿微量白蛋白/肌酐比值。目前亚临床靶器官损害的检查仅限于心、肾和血管，对脑这一最为重要的靶器官却缺乏可行的亚临床靶器官损害的检查手段。对已有的心、肾和血]，  茫枪杏枯犬雄嵩榆杏者的操作7k平（如韶声埝本、范检查技术、提高检查者的操作水平（如超声检查）和降低检查费用。
   

经皮腔内冠状动脉介入治疗(PCI）可导致炎症、内皮损伤加重以及微栓子脱落等，使PCI围术期心血管事件发生率较高，尤其是接受急诊PCI的急性冠脉综合征(ACS）患者，在置入裸支架后30 d主要心血管-事件(MACE)发生率9.1％；置人药物洗脱支架的患者30 d内仍有3.9％发生MACEm。研究表明，PCI 围术期应用他汀类药物可使患者获益。

1、 他汀类药物在PCl患者中的应用

多数学者认为，围术期他汀治疗带来的早期获益主要来自他汀降脂以外的多效性。他汀类药物快速起效的多效性也确保其在短期内迅速发挥疗效。他汀类的降脂作用需要一定的时间才有作用，但多效性则在给药后短期内就可以表现，如服用他汀类药物后l h内就可以改善血管的微循环.而多效性依赖于药物的剂量，所以对于择期PCI的患者在术前进行早期、强化他汀类治疗可使患者在PCI术后进一步获益。

他汀类在PCI围术期的应用，ARMYDA l （阿托伐他汀减少血管成形术中的心肌损伤）研究入选153例未接受过他汀类治疗的稳定型心绞痛患者，在择期PCl前随机分为两组，即阿托伐他汀0 mg/d)组和安慰剂组，7 d后发现，心肌梗死发生率在阿托伐他汀组及安慰剂组分别为5％和18％o

研究表明，阿托伐他汀有明确的降脂外作用，而且抗炎、抗氧化、保护血管内皮作用发生很早，更充分地提示了阿托伐他汀早期获益。

ARMYDA 2（高负荷剂量的氯吡格雷减少PCI围术期心肌梗死）研究入选拟行PCI的255例患者，随机分成两组，分别在术前4～8 h给予氯毗格雷600 mg (n=126)和300 mg (n=129)的负荷剂量。随后分别在基线、术后8 h、24 h检测肌酸激酶同工酶(CK- MB），心肌肌钙蛋白和肌红蛋白的水平，随访30 d发现，高负荷剂量治疗方案可使发生心肌梗死的风险降低50％(OR=0.48，95%CI:0.15～0.97,P=0.044)。 在600 mg氯吡格雷治疗组的患者中，服用他汀类药物可使心肌梗死风险降低80％。

他汀类药物也能降低心外科术后心房颤动的发生率。将术前无心房颤动、他汀类药物治疗史、拟行选择性心脏手术的200例患者，分为阿托伐他汀组(101 例，40 mg/d)和安慰剂组(99例)，7 d后与安慰剂组比较，阿托伐他汀组患者术后心房颤动发生率明显下降(P=0.003)。可使发生心房颤动的风险降低61%。阿托伐他汀联合B受体阻滞剂可使发生心房颤动的风险降低90％。对于ACS患者，他汀类药物作用更明显。

AR-MYDA-ACS(PCl前阿托伐他汀治疗减少ACS患者心肌损伤研究）为多中心、前瞻性、随机、对照试验，纳入包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者171 例，均服用氯吡格雷600 mg的负荷量，治疗组(n=86)于PCI术前12h给予阿托伐他汀80 mg，术前即刻再给予40 mg，对照组予安慰剂(n=85 )0 PCI术后，所有患者均接受40 mg/d 阿托伐他汀长期治疗。随访30 d发现，阿托伐他汀组发生心血管并发症的危险降低88%。研究提示，短期术前大剂量使用阿托伐他汀可以减少行PCI 的ACS患者的心肌损害，并改善患者的预后。

NAPLESⅡ（高负荷剂量阿托伐他汀降低择期PCI围术期心肌梗死的发生率）研究人选既往未行他汀类治疗拟行择期PCI的患者668例，随机分为术前24h 口服80 mg阿托伐他汀组(n=338)和非他汀对照组(n=330)。PCI术后6 h和12 h测定CK -MB和心肌肌钙蛋白水平。主要终点为围术期心肌梗死发生率（定义为CK- MB高于正常上限3 倍)。结果显示，阿托伐他汀组较对照组术后6 h、12 h围术期心肌梗死发生率显著降低。证实单次、大剂量(80 mg)、短时内(24 h 内）给予阿托伐他汀具有心脏保护的作用，并降低围手术期心肌梗死的发生率。

    2009年公布的ARMYDA-RECAPTURE研究，入选352例稳定型心绞痛或菲ST段抬高ACS 患者，各例术前均接受他汀类药物治疗30 d以上，随机分为两组，一组PCI术前12h给予阿托伐他汀负荷量80 mg，术前2 h再给予40 mg (n=177)，另一组给予安慰剂（n=175），术后所有患者均给予阿托伐他汀40 mg/d。结果显示，阿托伐他汀组30 d主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血运重建率）较对照组显著减少，相对危险  的降低了48％，尤以围术期心肌梗死发生率下降更为显著。

2、 强化降脂目前存在的问题

虽然uPs、TNT、AR.MYDA系列研究等均证实强化他汀类药物治疗的安全性，PROVE IT TIMI 22研究表明，在安全性方面强化剂量与低剂量他汀类药物治疗两组均无横纹肌溶解发生，肌痛发生率和因肌痛或CK升高导致停药的发生率两组相当，然而近期有文献建议，在使用较大剂量时应加强监测，注意常规剂量长期使用是否会增加肌毒性的证据。另外，谷丙转氨酶(GPT)一过性升高≥3倍正常值者在大剂量组明显多于低剂量组(3.3%对1.1%，P，尚未见其造成严重的不良反应。GRACE研究中437例冠心病合并轻、中度肝功能异常GPT或谷草转氨酶（GOT)升高<3倍正常上限]，随机接受阿托伐他汀10～80mg或常规治疗。3年随访发现，他汀组GPT或GOT和y-谷氨酰转肽酶水平较基线显著降低；而无他汀治疗组转氨酶逐渐升高。基于这一结果，Lancet同期发表的评述指出：他汀治疗引起的转氨酶升高不是疾病。其他方面，CTT荟萃分析表明，他汀不增加非血管性致死率和癌症发病率，但是不包括糖尿病、肝功能异常、肌病。因此，临床在应用大剂量降脂药骸应注意监测可能发生的不良反应。

3 展望

他汀类药物因其强力的调脂作用和“多效性”已成为冠心病和PCl患者的常规治疗手段。近期一系列小样本研究提示，在PCI术前短期给予强化他汀类药物治疗可使患者进一步获益。然而，强化他汀类药物治疗对PCI患者长期预后的影响目前仍缺乏相关证据，仍需要更大样本、更长期随访的前瞻性随机对照研究的证实。此外，强化他汀类药物治疗的安全性和成本效益目前也需进一步研究。ARMYDA-ACS和ARMYDA-RECAPTURE研究的人群均为西方人群，中国人群对药物的耐受力较西方人为弱。因此，强化他汀类药物治疗是否适用于国内人群目前仍需要进一步的证据。

1 NSTE-ACS抗栓治疗策略

美国和欧洲的NSTE-ACS诊治指南均指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征（Ⅲ，A)。相反，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）是强适应证。这些药物通过作用于凝血过程中的不同环节，抑制血小板聚集和血栓形成，改善NSTE-ACS患者的临床疗效。在NSTE-ACS患者就诊后应尽快给予阿司匹林（负荷量150～300 mg)，且如能耐受，则长期持续治疗(75~100 mg)。对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量)。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂（但尽量不用奥美拉唑)，对其他有多个危险因素患者（幽门螺杆菌感染、>65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应用质子泵抑制剂也是合适的

1.1.1 中或高危及准备行早期冠脉介入治疗(PCI）的NSTE-ACS患者   入院后应尽快开始双重抗血小板治疗，除阿司匹林外，在PCI前加用氯氯吡格雷或静脉应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。对接受PCl治疗的NSTE-ACS患者，术后氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d维持治疗至少12个月。

1.1.2 早期保守治疗的NSTE-ACS患者入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续3~12个月。假如反复发作心绞痛或心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常，则应行诊断性冠脉造影。造影前应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的。对准备早期介入治疗的患者，如选用比伐罗定抗凝治疗或术前至少6 h给予300 mg 或以上氯吡格雷时，则不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对出血风险低、冠脉旁路术可能性小、准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后也可给予普拉格雷60 mg。 对已接受阿司匹林和一种噻吩并吡啶类药物准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（肌钙蛋白增高、糖尿病、ST段明显压低)，同时出血风险较小时，应考虑上游静脉给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B)。对明确的NSTE-ACS并行PCI的患者，如出血风险较小时，则术前负荷量氯吡格雷600 mg，接着150 mg/d共6 d，然后75 m/d维持是合理的。

对不准备行PCI治疗的NSTE-ACS患者，不应使用阿昔单抗。对缺血事件低危(TIMI记分≤2)的NSTE-ACS患者，阿司匹林和氯毗格雷治疗时，不用上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。以往卒中或（和）短暂性脑缺血发作(TIA)的准备行PCI患者，用普拉格雷作双重抗血小板治疗可能有害。

早期保守治疗的NSTE-ACS患者，以后也不需要诊断性冠脉造影（复发性心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常）的患者，则应行负荷激发试验。如激发试验表明患者并非低危，则应行诊断性冠脉造影；如为低危，则嘱患者继续长期阿司匹林治疗，氯吡格雷至少1个月（最好至1年)，停用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，继续应用普通肝素48 h或低分子肝素或磺达肝癸钠8 d。假如出血并发症超过抗血栓疗效，则应考虑尽早停药。

1.1.3 冠脉造影后准备行冠状动脉旁路移植术的NSTE-ACS患者 可继续应用阿司匹林；术前停用氯吡格雷5d（I ，B）或普拉格雷7 d。冠状动脉旁路移植术(CABG)前4 h停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。但CABG前可继续应用普通肝素；12 ～24 h前停依诺肝素，必要时给予普通肝素；24 h 前停磺达肝癸钠，必要时给予普通肝素；术前3 h停比伐卢定，必要时给予普通肝素。

特别对高危患者，PCI前静脉应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。但如准备选用比伐卢定或6 h前已接受至少300 mg氯吡格雷时，则不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。如左室射血分数(LVEF）<0.40，应行冠脉造影：LVEF>O.40，则行激发试验。对无并发症的患者，PCI后应停用抗凝治疗。

1.1.4 血小板功能试验 NSTE-ACS(或PCI后）患者接受噻吩吡啶治疗时，可考虑作血小板功能试验以测定血小板抑制反应，因测定结果可能影响疗效；对NSTE-ACS患者（或PCI后）可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定。

1.1.5 氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用 在适当的临床情形下，氯吡格雷可与质子泵抑制剂联合应用，但需注意风险与获益的平衡。

1.2 抗凝治疗策略

1.2.1 指南推荐 NSTE-ACS患者接受抗凝治疗的目的是抑制凝血酶生成或降低凝血酶的活性，从而减少血栓相关事件的发生。新版指南推荐中涉及的药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。其他抗凝药物在NSTE-ACS治疗领域中的研究尚处于Ⅱ期或Ⅲ期临床试验阶段，因此，指南的推荐中未涉及这些药物，包括阿哌沙班、利伐沙班、奥米沙班和达比加群。抗凝治疗总体原则是所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物；抗凝药物的选择应当依据患者的缺血和出血风险，同时依据所选择抗凝药物的疗效-安全性特点。

ESC指南指出，磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性；当没有磺达肝癸钠时，推荐给予伊诺肝素1mg/kg，每日2次；如果两药均没有时，推荐给予普通肝素活化部分凝血活酶时间(aPTT)为50----70 s]或其他特定推荐剂量的低分子肝素。在实施PCI时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝癸钠的话，应当给予单次负荷剂量的普通肝素85 1U/kg，根据活化凝血时间(ACT)来调整，或在联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况下给予60 1U/kg普通肝素。对于拟行紧急或早期侵入治疗的患者，尤其是对出血风险高的患者，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被推荐作为普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的替代治疗方案。在接受保守治疗的患者，抗凝药物应当用到直至出院。除非有抗凝治疗的适应证，侵入性操作后应当停用抗凝治疗。不推荐交叉应用肝素（普通肝素和低分子肝素)。

1.2.2 依据缺血/出血风险及疗效/安全性特特点选择抗凝药物     在OASIS-5研究中，20 078例NS 例NSTl 例NSTE-ACS患者被随机至磺达肝癸钠组(2.5 mg/d)或伊诺肝素组(1 mg/kg，每日2次）。结果显示，第9天时死亡、心肌梗死或顽固性心绞痛的发生率在伊诺肝素组为5.7%，磺达肝癸钠组为5.8％，符合非劣效性的标准。同时磺达肝癸钠组的严重出血风险较伊诺肝素组低一半。磺达肝癸钠组第30天时和第6个月时严重出血的发生率均显著低于伊诺肝素组。6个月时，死亡、心肌梗死著低于伊诺肝素组，0ASIS-5后续研究的结果显示，磺达肝癸钠2.5 mg/d时抑制因子Xa的活性和凝血酶生成较标准剂量的伊诺肝素低50%。这意味着，在接受了阿司匹林、氯吡格雷或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂充分抗血小板治疗的患者，较低水平的抗凝就足以预防NSTE-ACS患者进一步发生缺血事件。

1.2.3 磺达肝癸钠应与普通肝素联用      接受PCI 的NSTE-ACS患者当初始应用磺达肝癸钠抗凝时，还应额外给予普通肝素（85 1U/kg，当联合应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时给予60 1U/kg)，同时根据ACT来调整剂量。FUTURA/OASIS-8研究提示，标准剂量普通肝素治疗的临床净获益优于低剂量普通肝素，同时导管内血栓形成的风险低于低剂量普通肝素。对于在PCI之前接受伊诺肝素治疗的患者，在PCI期间如果最后一次伊诺肝素皮下注射在8 h以内，无需在PCI期间再额外给予伊诺肝素，如果注射时间已经超过8 h，要额外给予0.3 mg/kg 伊诺肝素静脉注射。

1.2.4 紧急或早期侵入治疗 NSTE-ACS患者尤其是在出血风险高的患者，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被推荐作为普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代治疗方案。RE-PLACE-2研究显示，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在预防PCI期间缺血事件上不劣于普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，但是严重出血并发症的发生率显著更低，第1、6和12个月时的终点无显著差异。ACUITY试验则是专门观察了比伐卢定用于NSTE-ACS患者的随机、开放式研究。研究纳入13 819例中、高危的拟实施侵入治疗的NSTE-ACS 患者，被随机至标准联合治疗组（普通肝素或低分子肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，n=4 603)；比伐卢定联合GP II b/Ⅲa 受体拮抗剂组(n = 4 604)或比伐卢定单药治疗组(n=4 612)。结果显示，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组与标准联合治疗组的疗效相似，前者同时显著降低严重出血并期转归上没有显著差异。期转归上没有显著差异。

抗血小板治疗基础上联合抗凝较单一疗更为有效。抗凝和双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。抗凝仅限于NSTE-ACS的急性期，而双重抗血小板治疗推荐应用12个月，无论患者接受PCl和植入支架与否。有相当一部分NSTE-ACS患者（6％～8％）由于不同情况，例如中、高度栓塞风险的房颤，植入心脏机械瓣膜或静脉血栓栓塞(VTE)，而有长期应用口服抗凝药物维生素K拮抗剂的指征。

1.3 恢复期和长期抗栓治疗

接受药物保守治疗但未行支架术的NSTE-I ACS患者，应长期阿司匹林(75~162 mg/d)，氯吡格雷(75 mg/d）至少1 个月，最好1 年。当存在阿司匹林反指征（过敏）或胃肠道不能耐受（尽管应用胃黏膜保护药物）时，应给予氯吡格雷75 mg/d。对出血高危患者，PCI后最初可用低剂量阿司匹林(75~162 mg)。 当患者有抗凝治疗指征时，加用华法林需维持INR 2.0～3.0。植入药物洗脱支架的患者，氯吡格雷或普拉格雷治疗可考虑延长至15个月。不主张用双嘧达莫作为NSTE-ACS患者的抗血小板治疗。华法林联合应用阿司匹林和（或)一种噻吩吡啶增加出血风险，医生和患者均应密切观察出血（特别是胃肠道)，寻找出血证据。高危冠心病和出血风险低的患者，在不需要或不能耐受氯吡格雷时，可单用华法林（维持INR 2.5～3.5)或联合应用低剂量阿司匹林(75～81 mg/d，并维持INR 2.0～2.5)。

2 NSTE-ACS介入治疗策略

对早期稳定且选择冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，同时，术前强化抗栓治疗是安全的，同时降低围术期缺血并发症。有3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了该指南推荐意见的基础。ISAR-COOL 试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h 或3～5 d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点[死亡或大块心肌梗死（新发生Q 波、左束支阻滞或肌酸激酶同功酶>3倍正常值）较延迟组显著减低(5.9%对11.6％，P=0.04).  TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且年龄>60 岁、心脏标记物增高或缺血性心电图表现患者，随机至早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h)。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组一级终点稍许减低(9.6％对11.3%，P=0.15)，但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低(9.5％对12.9％，P=0.003)，主要由于早期介入组顽固性缺血减少(1.0%对3.3%，P<O.001）。顽固性缺血伴以后心肌梗死可呈4倍增高。而且，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险积分>140的NSTE-ACS 患者，早期介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显减低（从21.0%降至13.3％，P=0.006)，而GRACE危险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似(7.6%和6.7％，P=0.48)。但是，1CTUS研究(1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期(24～48 h)或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率无显著差异。难治性心绞痛或血流动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或无反指征时)，应尽早行冠脉造影或血运重建(I，B)；最初稳定但发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者（无严重合并征或血运重建反指征)，也应尽早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12～24h内）较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。严重合并症患者（如肝功能和肺功能衰竭、恶性肿瘤)，不主张早期介入干预策略，此时，血运重建发生合并症的风险可能超过益处。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。大量的研究指出，NSTE-ACS患者PCI术术前给予大剂量他汀类药物，并术后持续治疗，可显著降低围术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期禾，并使近期和远期临床预后改善。

3 特殊临床情况时诊治     注意糖尿病合并NSTE-ACS患者，急性期内科治疗及是否作负荷激发试验和冠状动脉造影的决策应与非糖尿病患者相同。对糖尿病多支血管病变的术(CABG)的疗效优于PCI。糖尿病单支血管病变和可诱发心肌缺血的患者，PCI是合理的。对糖尿病合并NSTE-ACS的住院患者（伴或不伴并发症)，应用胰岛素治疗维持血糖<180 mg/dl但又避免低血糖是合理的。

NSTE-ACS患者应测定CrCl，根据CrCl值选择经肾脏排泄药物和调整剂量(I，B)。接受心导管检查和应用对比剂的患者，术前需充分水化。计算对比剂容量与CrCl比值对预测最大对比剂用量有用，且能显著减低对比剂肾病的风险。轻度（Ⅱ 期）或中度（Ⅲ期）慢性肾病患者进行介入治疗是合理的，但对重度慢性肾病的NSTE-ACS患者（Ⅳ、V 期）的疗效/风险评估尚缺乏足够的资料。

4 NSTE-ACS的质量管理和预后

为NSTE-ACS患者提供诊治的医生和医院均应参加标准的高质量资料注册，以追踪和测定预后、并发症和遵循指南治疗的情况，改善NSTE-ACS的治疗质量。总之，新近的NSTE-ACS指南肯定规范的抗栓治疗是NSTE-ACS患者管理不可分割的一部分，有助于有效减少血栓栓塞事件的发生。这些推荐意见均基于新的、高质量的循证医学证据，真正做到了与时俱进，对中国NSTE-ACS患者诊治指南的修订也具有重要的参考价值。

质子泵抑制剂预防抗血小板治疗时胃肠道出血新认识

    一、介  绍

    在过去的20年中，抗血小板治疗对动脉粥样硬化性心血管疾病的潜在益处，尤其是噻吩吡啶类药物预防支架内血栓的作用，已经充分得到证明。然而，不论上消化道或下消化道，血小板拮抗剂都会增加黏膜破损相关的出血风险。合理应用噻吩吡啶类药物须充分权衡利弊。不同患者因病史与临床表现不同，出血风险与获益的程度都会有所不同。

此前，《减少抗血小板治疗与非甾体类抗炎药应用的消化道风险》中推荐在接受双重抗血小板治疗而有上消化道出血危险因素的患者应用质子泵抑制剂（PPI）。自其发表以来，对临床医生而言，如何吸收这么多的信息，鉴别可能从抗血小板治疗中获益的患者和可能遭潜在药物不良反应的证据开始凸显出来。近来，针对这一潜在的不良反应开展了多种不同设计的研究。为临床操作提供暂时性的指导，并指出在今后研究中亟需填补的知识空白。

（一）结论与共识推荐汇总

1.与安慰剂或阿司匹林相比，氯吡格雷减少主要心血管事件。

2.对于有明确的缺血性心脏病的患者，氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板治疗比单用阿司匹林减少主要心血管事件，并减少冠脉支架血栓。但考虑到出血风险，对有缺血性卒中病史的患者不推荐常规使用。

3.单用氯吡格雷、单用阿司匹林以及两者联用都会增加消化道出血风险。

4.既往有消化道出血病史的患者应用抗血小板治疗复发出血风险最高。其他增加消化道出血风险的临床特性包括高龄、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药包括阿司匹林、幽门螺杆菌感染。随着危险因素的数目增加，消化道出血的风险也增加。

5.与不治疗相比，应用PPI和组胺Hz受体拮抗剂(H2RA)减少上消化道出血风险。PPI减少上消化道出血的作用比H2RA更明显。

6.对于有上消化道出血病史的患者，推荐应用PPI减少消化道出血。PPl适用于有多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。

7.不推荐上消化道出血风险较低的患者常规应用PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗获益甚少。

8.制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发冱的可能。

9.用血小板功能试验作为替代终点的药代动力学与药效学研究显示，氯吡格雷与PPI联用减少氯吡格雷的抗血小板作用。这一相互作用的最强证据来自联用氯吡格雷和奥美拉唑。这些用替代终点得到的变化具体是否能转化为有临床意义的差异，目前还很难说。

10.联用噻吩吡啶和PPI对于心血管病的治疗效果，从观察性研究和单盲随机临床试验得到的结果并不一致。临床上无法排除两者存在显著相互作用，特别是在一些特定人群如氯吡格雷代谢不良的患者。

11.应用噻吩吡啶和PPI治疗时进行药物基因组学检测或血小板功能试验的地位尚未明确。(二)噻吩吡啶在心血管疾病中的作用  噻吩吡啶治疗减少绝对风险的作用在心血管风险较高的患者中更为显著，尤其对于急性冠脉综合征(ACS)或植人支架后的患者。

在无ST段抬高的ACS患者，不论是否进行血管重建或最优化药物方案，氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板治疗将心源性死亡、心肌梗死(MI)或卒中的风险从单用阿司匹林的11.4%减少至9.3%，但是增加主要出血事件从2.7％到3.7％.在进行溶栓治疗的ST段抬高心肌梗死患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷将30天内主要心血管事件从10.99/0降至9.1％，但主要出血事件从1.7％增加至1.9％。阿司匹林与氯吡格雷双重抗血小板治疗减少经皮冠状动脉介入(PCI)术后支架内血栓发病率。植入金属裸支架的患者推荐服用至少1个月的氯吡格雷，植入药物洗脱支架的患者推荐双重抗血小板治疗至少12个月。无法服用维生素K拮抗剂的房颤患者，与单用阿司匹林相比，联用阿司匹林和氯吡格雷减少主要血管事件(7.6%至6.8%)和卒中(3.3%至2.4%）的发病率，但也会增加出血风险——每年2.0%在有明确的动脉粥样硬化性心血管病患者，单用氯吡格雷比单用阿司匹林减少主要心血管事件、缺血性卒中、Ml和血管性死亡的联合风险(5.8％至s.3％），且消化道出血发生率更低（2.7%至2.0%)。推荐氯吡格雷作为不能服用阿司匹林的心血管疾病患者的替代药物。在一级预防中，阿司匹林与氯吡格雷双重抗血小板治疗对比单用阿司匹林并未显著减少主要心血管事件发生率（6.8％对比7.3%），但增加大出血发生率(1.3％至1.7%)。近期缺血性卒中或短暂性脑缺发作的患者，联用氯吡格雷和阿司匹林治疗比单用阿司匹林稍降低主要心血管事件发生率(6.7％至15.7％）：但导致了更多致命性出血事件(1.3%至2.6％)。

普拉格雷是一种起效快、抑制血小板聚集作用稳定的新型噻吩吡啶类衍生物。在计划行PCI的ACS 患者，普拉格雷与氯毗格雷相比，将主要心血管事件从12.1%减少至9.9%，但是增加主要出血事件(1.8％至2.4Yo)和致命性出血(0.1％至0.4％).

替卡格雷是一种新型的直接起效的可逆性PzY：2受体抑制剂（在美国尚未获准使用)，与氯吡格雷相比替卡格雷减少血管性死亡、Ml或卒中的主要终点事件从11.7%减少至9.8％，而主要出血事件没有显著差异(11.6％对比11.2%)，但增加非冠脉的桥血管主要出血事件(3.8%到4.5％）。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者推荐应用阿司匹林、氯吡格雷或联用双嘧达莫和阿司匹林预防卒中复发，但不推荐联用氯吡格雷和阿司匹林，禁忌使用普拉格雷。

二、氯吡格雷单用或联用相关的消化道出血风险和死亡率

接受抗血小板治疗的患者的消化道出血可以从多种不同的病灶和解剖部位中来。上消化道出血可来源于食管炎、幽门螺杆菌相关性胃溃疡、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药。噻吩毗啶的抗血小板效果可加重这些黏膜破溃，促进出血。胃肠道其他地方的出血也会被抗血小板治疗所加重。持续有报道关于在抗血小板治疗下胃肠道出血的一些危险因素。既往出血病史或其他胃溃疡并发症是后续上消化道出血最强的危险因素。高龄也显著增加上消化道出血的绝对风险。与幽门螺杆菌感染类似，应用抗凝剂、激素或非甾体类抗炎药也被证明是消化道出血持续的预测因子。随着同一患者中危险因素数目的增加，消化道出血的相对危险也增加。

消化道出血的风险与应用噻吩吡啶相关已经在一系列病例对照研究中进行了评估。在比较阿司匹林和氯吡格雷的头对头随机临床试验中，尽管绝对危险差距很小，用阿司匹林治疗的患者发生消化道出血的风险相对更高一些。随机临床试验显示，联用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗比单用阿司匹林增加胃肠道出血的风险2～3倍，但是绝对风险增加在0.6％至2.0%之间。两项随机对照临床试验专门提供了双重抗血小板治疗相关的消化道出血风险的数据，显示相对危险度为1.78;发生1例不良反应所需要治疗的病例数(NNH)为130和1.96。关于消化道出血风险的研究数据相对较少。田纳西医疗救助数据库的一组接受氯吡格雷治疗的队列研究显示发生上消化道出血的概率为每年1.2％。关于单用氯吡格雷或接受双重抗血小板治疗的患者因胃肠道出血的死亡率数据目前较少。各种不同持续时间和设计的研究中，双重抗血小板治疗相关性消化道出血的病例死亡率较低(0～0.3％）。然而，消化道出血死亡的相对危险度大约在2.5，而且即便校正心血管发病率、年龄、性别、糖尿病、PCI状态和伴随的其他治疗，消化道出血仍然是死亡的一个重要预测因子。

三、噻吩吡啶相关性上消化道出血预防策略

噻吩吡啶本身并不诱发消化道溃疡或糜烂，但是其抗血小板作用可能促进之前因阿司匹林、非甾体类抗炎药或幽门螺杆菌感染而业已存在的病灶出血。抑制胃酸生成可通过促进胃溃疡愈合、黏膜糜烂修复和稳定血栓来减少应用噻吩吡啶时的上消化道出血。抑酸剂可用H2RA或PPI;两者的效果都已在预防抗血小板治疗相关的消化道出血应用中得到检测。

（一)组胺Hz受体阻滞剂

应用HzRA能够在24小时内抑制37%一68％的胃酸生成，标准剂量下对服用阿司匹林的患者有轻度保护作用。一项随机试验入选了404例服用阿司匹林的胃溃疡或食管炎患者，结果发现12周内胃十二指肠溃疡发病率法莫替丁组(3.8%)低于安慰剂组。但在另一项试验中，H2RA对服用氯吡格雷的患者并未显示出显著的保护作用。目前尚无随机试验直接对比HzRA和PPI在应用抗血小板治疗的心血管病患者中的预防效果。但是，观察性资料提示应用PPI预防上消化道出血可能优于H2RA。一项队列研究人选987位同时服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，发现应用PPI减少上消化道出血[优势比HzRA更为显著

（二）质子泵抑制剂

    PPI减少胃酸分泌最长可达36小时。观察性资料提示接受抗血小板治疗的患者应用PPI减少消化道出血风险。在一项队列研究中，氯吡格雷相关的胃十二指肠溃疡出血风险基线为每年1.2%，而应用PP】将风险降低50%。同一研究中，≥3个消化道出血危险因素的患者应用PPI减少消化道出血绝对风险为每年2.8％.。一项大型病例对照研究比较了2779例经内镜检查确诊的上消化道出血患者和5532例对照，与单用噻吩吡啶相比，联用噻吩吡啶和PPI组上』肖化道出血较少(RR一0.19;95%CI 0.07~0.49)。asp肠溶片的心血管病患者被随机分为接受氯吡格雷加奥美拉唑和单用氯吡格雷组，结果发现两在一项近期的随机试验中，服用阿司匹林肠溶片的心血管病患者被随机分为接受氯吡格雷加奥美拉唑和单用氯吡格雷组，结果发现两者联用发生消化道事件（例如显性或隐性出血的复合终点，有症状的胃十二指肠溃疡或糜烂）较少。

PPI和氣吡格雷／普拉格雷的临床疗效

(一)PPI是否会降低氯毗格雷和普拉格雷的临床疗效？应用PPI和氯吡格雷联合治疗的患者比单用氯吡格雷治疗的患者心血管事件风险是否增高，已经有不同人群、规模和不同方法学严谨性程度的观察性研究，结果是复杂的：一些研究显示应用PPI与心血管事件有微小但是显著的相关性，但是另外一些研究则认为没有显著相关性。在阳性结果研究中，治疗效果的变化程度是有限的，风险比<2.0。无法确定各研究结果之间的差异是否因研究组之间的实验设计差异所造成。在观察性研究中，高危患者可能被选择性地给予PPI，从而可能造成心血管事件风险评估偏高。在普遍而有临床重要性的事件中出现微小而显著差异，仍提示出一个重要的公共卫生问题。PPI对临床疗效的影响已在回顾性研究随机试验的非随机化队列中得到了评价。一项入选13 608 例患者的研究中，患者被随机分到PCl术后应用氯吡格雷+PPl或普拉格雷+PPI两组，结果发现应用PPI并不影响一系列心血管事件（死亡、MI或者卒中）的发生，校正后氯吡格雷组HR=O.94；95％CI 0.80-1.11;普拉格雷组HR一1.00;95％CI 0.84~1.20。在这一研究中，应用PPI的种类并没有差异，包括奥美拉唑(n一1675)、兰索拉唑（n=441）、埃索美拉唑(n=613)和泮托拉唑(n一1844)。在功能不全的CYP2C19等位基因患者中进行的试验获得了类似的结果。在CREDO(clopidogrel for reduction of events during observation，氯吡格雷在观察期中减少心血管事件的作用）试验中，不论患者是否同时应用氯吡格雷治疗，应用PPI与心血管事件的增加相关。这些研究和观察性对比的证据在联用PPI和噻吩吡啶类的临床疗效方面并没有得出确切的结论。

    （二）随机临床试验只有一项随机对照临床试验以心血管事件为终点研究氯吡格雷和PPl潜在的相互作用。在一项双盲、安慰剂对照试验中，3761位ACS或PCI的患者随机地给予固定剂量氯吡格雷和奥美拉唑联合治疗(75/20mg)或者仅给予氯吡格雷治疗。所有的患者都给予阿司匹林。研究结果显示，这两组在心血管樊点事件(MI、卒中、冠脉搭桥术、PCl、心血管死亡）上没有显著的差异(HR一O.99;95% CI 0.68一1.44)，但是氯吡格雷和奥美拉唑联合治疗组的胃肠道不良事件较少(HR--O.34；95% CI 0.18～0.63)。然而这项研究在未达到其计划的人数和持续时间时就停止了，心血管事件发生的数量很低(55和54例心血管事件）。结果心血管事件的CI较宽，而且不能排除高达44%的风险增加，这在临床上是非常值得注意的

    （三）PPI的种类选择有没有影响？体外的药物代谢动力学研究显示，所有的PPl都不同程度地抑制CYP2C19，但是相对抑制程度随j PPI种类和检测方法的不同而不同。通过ADP诱导的血小板聚集试验比较氯吡格雷联合不同种没有头对头研究进格雷联合不同种类PF 合不同种没有头对头研穷出验比较氯吡格雷联合不同种类PPI 治疗的患者的药效学研究发现不同PPl对氯吡格雷表现出不同的抑制效果，但是几乎没有头对头研究j 行对比。综合分析氯吡格雷和普拉格雷的两项研究，所有PPI对于心血管死亡、MI和卒中的风险是类似而且和不联合应用PPI的患者的风险也没有差异(80）。在一个巢式病例对照研究中，MI后服用氯吡膨馳俲饑饿辦中，Ml后服用氯吡格雷患者中，同时服用泮托拉唑的患者MI或者PCI的再次入住院率比其他的PPI高。但是，一项对20 5c 己，一项对20 596 例患者的回顾性研究显示，无论是埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑还是雷贝拉唑，任何PPI对服用氯吡格雷的患者的心血管事件的发生率都没有影响。其他关于服用。其他关于服用氯吡格雷的患者的观察性研究示，各种PPl的心血管事件的风险是近似的。因而，虽然药代动力学和药效学的资料表明，不同的PPI对氯吡格雷活化必须的酶系的抑制程度不同，仍然没有足够的证据表明这些不同会导致有意义的临床结果差异。目前还没有直接比较氯吡格雷各雷治疗的患者应用疗的患者应用不同PPI的临床事件的前瞻性试验。（四）使相互作用最小化的给药时间

    由于氯吡格雷和目前所有的PPI的血浆半衰期小于2小时，这两种药物的相互作用可能可以通过分离给药时间而最小化，甚至在弱CYP2C19代谢者中也可以达到这样的效果。在对72个健康个体的交’研究中，受试者给予标准剂量的氯吡格雷（首剂300mg，75mg/d维持）和超治疗剂量的奥美拉唑(80m d)，对血小板聚集的平均抑制作用在给药时间分开12小时时更大。想要评估这一假设需要进一步应用合适的药物剂量和有意义的临床终点事件。只有拿到了这类研究数据，我们才有充足的证据来推荐PPl的给药方法的改变。

四、结论

    (一）支持PPI和噻吩吡啶类药物的显著临床相互作用的流行病学证据的评估当评价一个暴露因素和一个结果之间的可能因果关系时，推荐进行如下的考虑：①联系的强度；②不同样本间联系的一致性；③这种作用可能的生物学机制；④支持的实验室证据。应用这些原则于联合应用1.在得出阳性结果的观察性研究中，关联度的变化程度为轻度到中等(HR或OR<2)，但在非随机试验对于评估轻度到中等的关联度变化程度是必须的。目前唯一一个随机试验显示奥美拉唑和心血管事件没有显著的相关性，但这一结果的可信区间包含了高达44%的相对增加心血管事件风险的可能性。2.一些观察性研究中应用PPI和心血管事件增加表现出显著相关性，但结果并不一致，大多数的研究认为没有相关性。另外，现有的一些研究在方法学的严谨性方面差距较大。3.虽然以心血管事件为终点事件的临床研究并不确定，但是所提出的机制是生定，但是所提出的机制是生物学可能的：①由于基因多态性导致的氯吡格雷治疗患者的CYP2C19功能缺失下导致心血管事件的风险增加；②体外实验发现PPl可能抑制CYP2C19代谢。4.实验药效学资料一致显示，奥美拉唑削弱氯吡格雷对血小板的作用。另外」。另外的药效学研l。另外的药效学研究没有显示别的PPI对氯吡格雷的疗效有显著削弱作鞘』弱作用。由于缺乏大规模的随机试验来直接对比各利来直接对比各种不同药代动力学特征的PPI，目前要得出联合应用PPI和噻吩吡啶类药物将减弱抗血小板作用的结论仍然证据不足。正在进行中的SPICE.试验可能为此提供更多的解答并就这种相互作用的临床关联性提出问题。（二）风险/收益平衡：消化道出血风险对心血管事件风险

    所有处方药都有其利弊，治疗的选择必须基于潜在的益处是否大于害处。对于ACS和PCl术后的患者来说，抗血小板药物的心血管益处远大于害处。同时，抗血小板药物显著增加消化道出血的风险。对单个患者而言，这些益处和风险的变化因个人特征而改变。必须根据患者个体或者目标人群的子群体的特性来达到风险/收益平衡是卫生工作者面临的一项挑战。

    PPI和抗血小板药物的联合应用的一个原因是为了降低抗血小板药物引起的胃肠道并发症的风险。随着严重出血危险因素数量增加，胃肠道保护的需求也增加。上消化道出血史是最强的也是最一致的抗血小板治疗的消化道出血危险因素。有上消化道出血病史的ACS患者心血管事件风险较高，因此双重抗血小板治疗的同时合一种PPI可能是最佳的风险/收益平衡选择。对于行冠脉重建的稳定患者，考虑消化道出血史将影响血管重建方法的选择；如果选择植入支架，风险/收益折中将倾向于使用双重抗血小板加PPl治疗。高龄、合用华法林、激素或者NASID或幽门螺杆菌感染都会增加抗血小板治疗的消化道出血风险。PPl能有效降低存在消化道出血危险因素的患者的风险，并且由于药物相互作用，这种效果可能超过抗血小板治疗减少心血管事件的益处。没有消化道出血危险因素的患者从联合应用PPI中基本不会获得任何绝对风险降低的益处，因而风险/收益平衡倾向于单独使用抗血小板治疗。PPI减轻消化道症状的作用（如治疗消化不良）也可能会防止患者中断抗血小板治疗。因消化道出血而中断抗血小板治疗可能会增加心血管事件的风险。（三）H2RA是合适的替代品么，在哪些人群中是？

    HzRA和安慰剂相比，能降低NSAID和抗血小板治疗引起的胃十二指肠溃疡的风险，但效果不如PPI。预防应用高剂量NSAID的患者发生溃疡，PPI也比H2RA有效的多，并且能有效降低使用阿司匹林或者噻吩吡啶类药物患者的消化道出血。目前的资料显示PPI优于H2RA，但H2RA可能在低消化道出血风险患者和非难治性胃食管反流患者中是一个合适的替代品。西咪替丁能竞争性抑制CYP2C19，因此其他的HzRA可能更适合和氯吡格雷联合治疗。

    （四）未解决的问题和未来研究领域展望

    关于使用噻吩吡啶治疗的患者胃肠道出血的知识还存在很多空白。噻吩吡啶相关的胃肠道出血的病理生理并不明确，需要进一步阐明。关于服用抗血小板药物的患者的消化道出血发生率需要更好的数据，特别是与那些可能改变出血风险的临床因素的关系。抗血小板治疗的出血风险和心血管收益的折中值得进一步的研究。降低服用抗血小板药物治疗的心血管病患者的消化道出血风险的策略的临床试验，特别是应用常用的PPI和高剂量的H2RA，将为对比替代治疗策略的疗效提供直接的证据。患者对抗血小板治疗的反应存在很大的差异，因此，在研究中应优先考虑实验室检查对个体化治疗的潜在性指导作用。无论是对CYP2C19变异的药物遗传学检测还是对血小板作用的检测都将可用于制定合适的治疗方案，指导药物类型的选择（噻吩吡啶类，PPI，H2RA)、药物剂量的选择，或者对两者的选择。虽然个体化治疗的理念是合理的并且很吸引人，但是这种治疗的实践经验证据不足。临床研究和对比结合日常护理的指导治疗的随机试验，就是通过对比不同方案的试验来指导治疗（如药物遗传学方面测试对血小板作用测试)。对具有特定检验结果的患者对比不同治疗选择的研究也将是很有用的：比如在基因测试中表现为弱代谢者或者在功能测试中表现为血小板抑制相对较弱的患者，应用高剂量的氯吡格雷将有怎么样的临床效果？最后我们需要评价最小化同时暴露在高浓度的PPI和噻吩吡啶中的给药间隔的临床疗效。

外周动脉疾病诊治新策略

随着近年来新的循证医学证据的不断推出，2011年11月美国心脏协会(AHA)发表了外周动脉疾病治疗指南的更新建议（简称新指南)，本文就该更新中的重点内容作一解读。

1 下肢肢端动脉疾病

1.1 诊断方法

新指南仍推荐测定踝臂指数(ankle-brachial in-dex, ABI)、趾-臂指数（toe-brachial index, TBI)及ARI检测，并强调了ABl测定的应用范围。对于怀疑下肢动脉疾病的患者都应当进行ABI测定，患者包括至少一项以下因素：活动后腿部症状、腿部难愈合性伤口、年龄≥65岁、俥龄≥50岁伴有吸烟或糖尿病史。

新指南规定：ABl 的正常范围为1- 0～1. 4，0.91~0.99为临界异常，ABI<0.90为异常，ABI >1.4为不可压缩性动脉。另外，新指南重新指出了节段压力测定对明确病变部位的作用。可以应用节段压力测定、多普勒图形分析、波动声音记录或ABI联合多普勒超声等方法明确下肢动脉疾病的诊断及病变部位。

1.2 治疗

戒烟须作为治疗的一个重要措施

多项观察性研究结果表明，吸烟的下肢动脉病患者的死亡、心肌梗死及截肢风险较戒烟患者增加，血管成形术或外科手术后血管开通率也更低。

另有一些研究表明，戒烟后患者运动时间可明显延长。因此，应当努力建议下肢动脉病变患者戒烟。对闭塞性脉管炎患者戒烟极为重要，因为烟草可能就是发病原因之一。

新指南将以下措施作为1类推荐指征：吸烟或既往吸烟患者每次就诊时应当询问其烟草使用状况；对吸烟患者应当进行戒烟教育，必要时可使用药物进行戒烟治疗；在没有使用禁忌证的前提下，用于戒烟的药物包括：伐仑克林(vareni-cline)、安非他酮(bupropion)及尼古丁替代物，证据等级均为A。

根据5项随机研究和1项荟萃研究的结果，新指南进一步细化了抗栓药物（抗血小板及其他抗凝药物）的使用建议。对于抗血小板治疗，I类应用指征包括：(1）对动脉粥样硬化性外周动脉病变患者，包括间歇性跛行、严重肢体缺血、既往接受过下肢血运重建术或因肢体缺血而进行截肢治疗的患者，抗血小板治疗旨在降低心肌梗死、中风及血管性死亡的风险（证据等级A)；(2)阿司匹林每日推荐剂量为75~325 mg，对有症状的动脉粥样硬化性下肢动脉病变患者（包括间歇性跛行、既往接受过血运重建术或因缺血而截肢的患者）能降低心肌梗死、中风和血管性死亡的风险（证据等级B)；(3)氯吡格雷(75 mg/d)作为阿司匹林的替代治疗是安全、有效的（证据等级B)。Ⅱa类应用指征包括：对于ABI≤0.9的患者，抗血小板治疗在减少心肌梗死、中风及血管性死亡方面是有益的（证据等级C)。Ⅱb类应用指征包括：(1)对于ABI在0.91~0.99 的患者，抗血小板治疗对降低心肌梗死、中风或血管性死亡方面的益处未被证实，(2)对无增加出血风险及高危心血管事件风险的有症状下肢动脉疾病患者（包括间歇性跛行、严重肢体缺血、既往接受过血运重建术及因缺血而截肢的患者），可考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷以降低心血管事件风险（证据等级B)。Ⅲ类指征包括：对于没有特定适应证的患者，抗血小板治疗同时应用华法林无益、甚至有害，可增加大出血的风险（证据等级B)。

新指南指出，对于特定下肢动脉病变患者，最佳的抗血小板药物及剂量目前仍缺乏大样本量随机研究。另外，也缺少研究去探讨有症状及无症状患者是否需要不同治疗以及新型抗血小板药物的作用，如普拉格雷、替卡格雷等。

新指南对腔内或外科手术治疗下肢动脉疾病患者的适应情况也作了相应扩充，纳入了2种Ⅱa 类适应证：(1)对于濒临截肢风险、且预期寿命≤2 年、自身静脉尢法作为手术桥血管使用的患者，进行球囊扩张治疗以改善远端血流是合理的；(2)对于濒临截肢风险、且预期寿命>2年、若自身静脉可以作为外科旁路手术桥血管使用的患者，将外科旁路手术作为首选治疗方式是合理的（证据等级B)。

2 腹主动脉及其分支、下肢动脉瘤

新指南指出，尽管在过去数年中针对肾动脉以下腹主动脉、髂动脉瘤的治疗技术改进较少，但对于这些技术的正确应用有了更多地了解。总体上说，外科手术和血管腔内治疗的长期疗效并无差别，两种方法的总体死亡率和致残率也相似。

EVAR及DREAM临床随机研究的长期临床随访结果(EVAR研究随访中位数时间为6年，DREAM研究中位数随访时间为6.4年）表明，肾动脉以下腹主动脉瘤患者，若预期寿命>2年且适合外科手术的患者，外科手术或血管腔内治疗均可以应用，两种治疗方法的长期临床效果相似。最新的OVER研究结果也支持这一结论。这3个研究均表明了对腹主动脉瘤早期干预的益处。

但新指南同时指出，对于解剖条件不能满足接受血管腔内治疗及不能配合定期影像学随访的患者（术后1个月、6 个月及后续每年1次的CT或MRI检查)，应当考虑外科手术治疗，而不应将血管腔内治疗作为首选方法。

另外，EVAR研究表明，对于基础状态较差、不能接受外科手术的患者，血管腔内治疗的益处也相对有限。在保留原有指南推荐指证的基础上，新指南又做了相应的补充。I类应用指征推荐中增加了：(1)对于适合外科手术的肾动脉以下腹主动脉或髂总动脉瘤患者，外科手术或血管腔内治疗方法均可应用（证据等级A)；(2)对于接受血管腔内治疗的患者，在长期随访过程中应当定期进行影像学检查，以观察治疗后有无内漏，植入物（支架）位置、瘤体内部分有无回缩，以决定是否需要进一步治疗（证据等级A)。Ⅱa类应用推荐中增加了：对于适合外科手术且不能配合长期影像学定期随访的患者，外科手术治疗是合理的（证据等级C）c，Ⅱb类应用指征增加：对于外科手术或麻醉高危（合并严重心脏、肺或肾脏疾病）的肾动脉以下腹主动脉瘤患者，血管腔内治疗的效果尚未确定（证据等级B）。

3 其他

对于肾动脉及肠系膜动脉疾病，更新指南并没有作进一步改动，仍沿用2005年版指南中的各项推荐。需要指出的是，在肾动脉血运重建治疗中，近年来新发表的一些临床研究结果并没有进一步证实其疗效。ASTRAL研究表明，对于动脉粥样硬明，对于动脉粥样硬性肾血管狭窄，血运重建治疗并不增加患者风险，但也无明显临床益处。新指南指出，临床随机研究均设计了严格的入选标准，一部分可能获益的患者并没有被入选，从而导致治疗获益率可能会被低估

美国思想家爱默生(Ralph Waldo Emerson)曾有一句名言：“准确地说，没有历史，只有传记(The is properly no history，only biography. )。"在美国总统富兰克林·罗斯福因高血压、脑出血死后67年再来回顾高血压的认识历程，半个多世纪以来，我们对高血压的认识发生了翻天覆地的变化。

从20世纪40年代至今，基于高血压病理生理机制认识的不断深入，循证医学、临床随机对照试验、生活方式干预等概念和观点成为现代心血管病学的桥头堡，我们收获了种种基于循证的用药方案，高血压的治疗可以说得到了突飞猛进的发展。

随着每一版指南的公布，受损于高血压的靶器官和类型逐步增加，指南对伴有特异器官损伤的高血压患者的建议亦更精细。目前指南的建议包括患糖尿病、脂质异常、兼患特异的疾病的高血压患者的治疗。虽然新研究与日俱增，治疗的种类和策略花样繁多，建议在演进，但人群高血压的控制率与20世纪70年代比，并没有改善。认识进步，高血压患病群体日益增多。半个多世纪的努力,我们今天看到的却是全世界高血压患病率的持续攀升，高血压越治越多。为什么？

研究成果往往针对特定人群而忽略了高血压的群体特征：知晓率低、控制率不足，而且对于高血压治疗来说目前更大的问题在于如何将我们已经掌握的成果转化为临床应用。今后怎么办？——回归初级预防，给防控心血管病指明了方向。

AHA最近公布的心血管健康的新定义和2020目标，AHA最近AHA最近公布的心血管健康的新定义以及需要长期监测的指标：不吸烟、体重指数<25kg/m2、目标水平的体力活动和符合目前指南推荐的饮食、没有危险因素黛治疗的总胆固醇＜200mg/dl，未治疗的血压<120/80mmHg，空腹血糖<100mg/dl)。根据些指标，整个人群的健康水平分为差、中等和理想。AHA还宣布，到2020年，提高全美人民的心血管健康20%，降低心血管疾病和死亡20%。AHA已经意识到，不能仅沉醉研发新的治疗手段，也不能只关注治疗疾病,需要强调预防,控制危险因素,改善生活质量,维护公众健康。AHA认为，多年来，临床工作都是围绕着血脂异常、高血压和糖尿病等危险因素展开，对它们的评估、治疗和监测成为临床实践、医疗质量评估、指南等的核心。但血脂异常、高血压和糖尿病只是下游危险因素，与此相比，对上游危险因素——生括方式危险赐包括丕良饮食习惯、缺乏运动、吸烟\和肥胖地重视远远不够，因为生活方式危险因素促进了下游危险因素。

提及心血管健康这一概念，AHA重点推荐了1978年Strasser引入的初级预防cprimo妻dial prevention)的概念。这一概念的基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，而不是有了危险因素再预防心血管事件(一级预防)，提高整个人群的心血管健康是终极目标。由于亚临床疾病发展至临床事件是要经历数年至数十年的时间，各危险因素甚至在较早期就存在，使整个社会远离危险因素的“流行”才是根本。其次，注意保持人群整体水平层面的健康促进措施和针对高危人群的个体化措施之间的平衡：如今健康已经成为人群问题而不再是个体问题，因此促进健康和预防疾病的策略必须包括高危人群策略和整体策略，而当疾病风险广泛存在时，后者需要聚集更多的力量，例如限盐、禁烟和饮食等。

从群体干预的角度看，无论是高血压的预防和治疗，还是更为广义的心血管事件的预防，必须要从社会生态学角度着手，进行基于人群的预防措施(population-based prevention)。社会生态学强调社会、环境、政策对人类行为的影响，不同的层面存在着相互作用。这一。这一张网络能使我们全方位地判断预防心血管病，改善生活质量的环节，如交通、城市化进程、商业、社会福利、媒体宣传、市场营销、教育、食品和营养等。每一层面都不同程度地影响人群的习惯，其复杂性非同一般。对这一问题，我们需要认识到，要做好预防工作，必须要综合考虑公共卫生政策和社会玉境因素。临床实践中，我们经常强调改变生活方式，健康饮食，但实际上，良好的生活方式取决于多方面因素，有些是自身无法掌控的，如政策、新闻媒体、文化传统以及科教宣传等，均可对生活方式产生很大的影响。中国社会已发生了巨大的变革，要强调的是干预整个人群，而不只是个别患者，仅使医务人员意识到心血管预防的必要性还远远不够，因为相对于整个社会而言，这种做法无异于杯水车薪。医生的作用不仅限于治愈患者，而是要在疾病的群防群治方面发挥到更大的作用。面对严峻的心血管流行趋势，医生不能认为“事不关己”，尤其不能简单或片面地认为自己的工作就是治疗患者。在最低限度上，心血管医生要了解心血管流行的背后所隐藏的社会和经济渊源，因此，不能把全部的精力都放在置入支架或搭桥手术上，而应关注疾病危险因素的预防。虽然这样做不能增加或带来经济收益，但心血管医生不应忽视其具备向公众或患者传递正确的医学信息的责任与义务。医生面对的是高血压群体，提高知晓率所带来的意义远远超过了研发出某种特效的新型药物。回首高血压的认识之路，对于血压我们已经研究的足够多了，如果能够把这些成果转化为临床实践的话，整个社会都将受益无穷。歌德(Goethe)说过，“光知道是不够的，e)说过，“光知道是不够汐须会为1临床实践的话，整个社会都将受益无穷。歌德(Goethe)说过，“光知道是不够的，我们必须会用。光有意志是不够的，我们必须去做。”

为了迎接联合国心血管病高水平会议召开，抓住心血管病防控的难得机遇，WHO组织了世界300多名相关领域科学家与Lancet的心血管病行动组和心血管病联盟起草发表了重要报告。报告提出了五项优先行动和五项优先干预措施，设定了明确目标和实现目标的措施，以及成本效益评估。报告强调全人群健康促进和一五项优先干预措施

1.加快烟草控制 2040年实现无烟世界，全世界吸烟率控制在5％以下，全面实现WHO的控烟框架公约，将在未来10年23个心血管病高负荷的低中等收入国家减少550万死亡。l年即可看到心血管疾病防控见效。

2.减盐 2025年全世界全人群每日食盐摄人量控制在5g（相当于钠摄入2000毫克)以下。通过媒体健康知识传播和推动食品工业生产健康食品，只要将全人群食盐摄入减少15%，在23个低中收入国家，10年减少850万例死亡。减盐的远期效果是减少年龄相关的血压升高。替代盐推广在中国有重要意义。

3.健康饮食和体力活动 用公共卫生政策促进全民体力活动和减少饮食摄入的饱和或反式脂肪。盐和糖（尤其是含糖饮料）将产生广泛健康获益，包括预防超重／肥胖，预防心血管病、糖尿病和某些癌症,并改善巳腔和牙周健康。气候控制的方法有利于促进健康社会环境的建立。

4.减少有害饮酒 推行影响酒类的价格，促销和获取的公共卫生政策有益于减少饮酒的危害。

5.基本药物与技术的广泛普及 对于所有国家，尤其是低中等收入国家，实现用于心血管病的价廉高质药品广覆盖至关重要。心血管病的最佳循证临床方案是在初级医疗保健中，在心血管高危人群和已出现心血管事件的患者联合使用多种药物。WHO已有危险评估表，这一评估表将进一步简化，不再需要取血。每年每人仅需花费成本1.08美元，在23个低中等收入国家，10年可减少1800万例心血管死亡。

五项心血管病防控优先行动

1.领导 获得成功的首要行动是在最高的国家与国际水平实现强有力而持久的政治领导。这一领导不仅仅是政府的卫生行政部门负有主导责任，而且需协调所有政府部门，包括财政、农业、外交、贸易、政法、教育、城乡发展规划和交通的参与和通力合作。

2.预防 应对NCD危机，确保未来几代人免受心血管病导致提前死亡的风险，唯一出路在于全人群一级预防。控烟和减盐是最优先需考虑的措施。这方面全人群的健康促进高度可行，成本低，有实效，在中国和印度每人每年仅需0.20美元即可快速见到对心血管病的正面作用。

3.治疗 实施即刻优先治疗措施需建立高效的医疗保健系统和分级医疗模式。落实医疗保健人员培训，推行基本药物和技术，实行以患者为中心的终生医疗保健服务。特别要关注贫困人群，实现医疗保健公平可及。

4.国际合作 WHO在国际心血管病防控中起主导作用。同时需要世界银行、联合国发展项目，世界贸易组织(WTO)、食品与农业组织、联合国儿童基金会、联合国HIV/AIDS项目、联合国人口基金会、经济合作和发展组织(OECD)和世界海关组织的支持。非政府机构和私立机构的参与也至关重要，例如近期成立的NCD联盟有来自170个国家的880个成员组织，是非政府机构国际合作推动NCD防控的经典范例。

5.监测、报告和可评估 通过国家注册系统准确完整登记各种原因死亡是监测NCD预防过程的最有意义和可持续的机制。这在低中等收入国家是一项长期建设的项目。印度与中国政府采用的Sample Registration System和National Disease Surveillance Points System为监测成年人死亡原因提供了良好的途径。定期的抽样人群调查是监测危险因素流行趋势和优先干预措施实施情况的有效方法。