在我国今天的医药领域里，尽管表面上还保留着价格，但本质上已经全面取消了价格机制的作用。现有的僵化和扭曲价格体系，不仅无法发挥有效配置资源的作用，反而造成和加剧了医药领域内的一系列问题和混乱。

价格机制的失效首先表现在，各种医药价格严重背离合理的生产成本，价格结构严重扭曲。医疗服务价格、住院病床费用、一些传统常用药品的价格严重低于成本，而许多药品和检查的价格却大大高于生产和流通的合理成本。医疗服务价格过低使得医务人员的劳动无法得到合理补偿，收入补偿规律只能通过各种畸形方式发挥作用：降低服务质量、过度医疗、过度用药和检查、接受药品和检查的回扣、拿病人的红包等。病床费用偏低一方面造成病人过度占用床位，另一方面又使得住院条件长期无法改善，医院拥挤、破旧、脏乱的情况非常普遍。而一些有效的常用药品由于价格太低、生产亏本而从市场上消失。同时，不同层次医疗机构之间的价格并不反映其成本差别，造成人们过度使用三级医院的医疗资源。

新医改推进三年来，医保覆盖面已经扩大至几乎所有的人口，这是新医改至今取得的最重要成就。目前，我国的社会医保计划形成了三足鼎立的格局：城市职工医保、城市居民医保和新农村合作医疗（新农合）。然而，三种社会医保计划之间在享有的医保福利上存在着巨大差距，尤其是城乡医保之间的差距；同时许多人还无法解决大病风险的问题。

从最新的医疗费用数据上也可以反映出城乡之间的差距。2009年全国人均卫生费用1314元，城市的人均费用为2177元,而农村只有562元。农村人均卫生费用只有城市的大约四分之一，这在很大程度上反映了城乡之间医疗保障水平的差异，而非人口本身健康水平之间或医疗需求之间的差异。

如何真正实现新医改提出的人人享有基本医疗的目标，这在很大程度上取决于社会医疗保险是否能确保人人得到基本医疗和大病保障，这才是真正意义上的全民医保。全民医保的实现首先需要消除城乡之间医保水平的差距，这是一个梦想，但并非是一个可望不可及的幻想。在我国的经济发达地区，已经具备了消除城乡医疗保障水平差距的条件。陕西神木在这方面已经走出了第一步的探索。

扩大医保的筹资地区范围，将目前以县市为单位筹资扩大到省一级的水平，是缩小城乡医保差距的重要步骤。这有利于经济发展水平不同地区之间的资金统筹，同时也有利于中央政府财政支持。将政府投入的资金集中合理使用，也有助于提高资金使用的效率。例如，可以考虑将民政部门用于补助弱势人群医疗的资金集中在社会医保部门统一使用。

实现全民医保不仅需要政府增加投入，同时也需要依靠广大社会本身的投入，包括企业和个人的投入。随着农村地区收入水平的提高，农村人口个人购买社会医保的份额也应当逐步提高。企业和地方政府可以建立补充医疗保险，最近江苏太仓地区也在进行补充医疗保险的尝试。而通过发展商业医疗保险来吸收个人资金投入健康医疗，也将成为一个重要的医疗资金来源渠道。资金来源的多样化将有助于全民医保的稳定发展，而完全依靠政府财政支持则容易受到经济周期波动的不利影响，目前欧洲经历的财政困难便在很大程度上与社会保障制度密切联系在一起。

随着各种社会医保计划在保障水平方面差距的缩小，需要进一步探索医保组织方式的改革：究竟继续保持目前三足鼎立的医保格局，还是建立一个统一的全民医保计划，或者进行有分有合的尝试，即在一些基本医保制度和保障水平上，由政府建立统一规定，但在保险计划的具体管理上保持独立。这种有分有合做法的好处是，使得保险计划之间存在竞争压力，促使保险计划提高质量和效率。将来可以打通保险计划之间的人员自由流动，从而形成真正的竞争局面。

人类生存发展的历史同时也是人类追求健康的历史。在人类发展的很长历史时期内，健康首先体现为生存问题。食物和营养在这个阶段上对于人类的生存健康具有决定性的作用，同时，瘟疫和传染病也对人类的生存发生着重大影响。人类发展的漫长历史上，每当出现一次大饥荒或一场瘟疫流行，便造成大规模的人口死亡。食物和营养的匮乏，造成母婴的抵抗力薄弱，由此带来的大量婴儿死亡，使得人均寿命在很长时期内处于低下的水平。尽管今天的人类已经大体上跨越了这个阶段，但仍有一些国家尚未摆脱这种生存健康的困境。

从世界人口规模的发展历史来看，世界人口总数很长时期内都在10亿以下徘徊。直到大约19世纪开始，随着工业革命的进行，生产技术和劳动生产力的提高，世界人口才开始起飞。在最近两百年来，人类通过食物和营养的增加，通过公共卫生减少大规模流行疾病的爆发，极大降低了婴儿死亡率，提高了人口的平均寿命，从而使得人口总数飞快增长。我国改革开放的三十年来，主要也是在解决人们基本生存问题上，在改善人口最基本的健康方面，取得了显著成就。

随着现代医疗技术的发展和进步，人类对于健康的追求从争取生存上升到延长寿命的阶段。大约从上个世纪50年代开始，现代医疗技术有了不断的重要突破。对人类危害巨大的传染性疾病基本得到控制，许多不治之症也变成可治之症，人体的许多关键器官可以移植，人均寿命得以进一步延长。在人类发展的很长时期内，人们主要依靠营养和公共卫生来获得生存健康。而在最近半个多世纪以来，人类主要依靠新的医疗技术，来控制和治疗疾病、增进健康。然而，单纯依靠医疗技术来增进健康的代价极其高昂，其结果是人均医疗费用不断上涨，国民生产总值中越来越大的份额用于支撑医疗费用，与人们所需的其他用途之间发生着越来越激烈的冲突。

通过发展医疗技术来追求长寿健康的道路，不仅需要付出巨大的社会资源，而且这种等疾病出现后再治疗的方式，将人体当作一个用旧的车子，通过不断替换失灵部件来延长使用寿命，但是延长的寿命却往往不具备很好的生活质量。这种成本高、质量却不高的健康追求方式，在美国这个医疗技术高度发达的国家表现最为典型。巨大的社会资源用于治疗疾病，昂贵的医疗技术和大量医疗费用换来几个月或几天的寿命，许多临终病人死在重症加护病房中，死在各种插管和呼吸机的干扰下，生命质量和死亡质量都不高。

面对人们追求健康需要的不断提高，与资源有限之间的矛盾冲突将越来越激烈，解决这个矛盾的出路必须依靠开辟新思维和寻找新方式。在人类追求健康的新阶段上，对于健康的理解和定义将超越生存和寿命的范畴，上升到健康本身的真正意义，不仅追求生命的长度，更重要的在于追求生命的质量。这一意义上的健康，将不再局限于疾病出现后的治疗，更重要的在于疾病出现之前的预防。防患于未然，也即是“治未病”或健康管理。只有这样才能够在延长寿命的同时，获得有质量的生命。人类追求健康的第三阶段在于，将有限的资源使用在更有效率的健康管理上面，而不是消耗在疾病治疗和疾病管理上面。

公共卫生--疾病治疗--健康管理，是相对于人类追求健康三阶段的三部曲。尽管公共卫生也是一种疾病预防手段，但却是一种群体性的预防手段，而健康管理是一种个体性的疾病预防手段，疾病治疗是一种个体性的疾病治疗手段。健康管理主要有三个基本要素构成：营养均衡、体质锻炼和心理健康。中国传统文化的长期发展历史中，在健康管理的三个基本要素上充满了大量宝贵的民间传统智慧和习惯流行方法。中医的系统平衡思想、食药一体的调理治疗、各种武术拳操的健身方法、中国哲学的天人合一和阴阳平衡等，都可以成为健康管理的宝贵资源。现代科学技术的发展，也在健康管理的三个基本要素方面有了长足进步：营养学和各种营养手段的发展、各种体育锻炼理论和方法的发展、心理学和心理治疗方法的发展。

然而，健康管理作为一门独立的科学还处于一个形成、开发和整合的萌芽状态。尽管作为健康管理基本要素的各个学科，已经得到了很大的发展，但是如何整合成一个系统的学科，来促进人们健康管理和疾病预防上，还有待于大量的工作和创新。人们习惯于将健康管理简单地理解为体检。体检行业在我国近十多年来有了很大发展，甚至出现了健康管理师的行业和资质考核。但这离开将人体健康作为一个完整的系统来管理的目标还相差遥远，体检结果的信息还没有得到进一步利用和开发。如何通过营养、锻炼和心理调节，去调整和消除身体出现的种种问题，目前还没有任何一个专业的人员具备系统的健康管理知识和手段，来解决这方面的问题，来满足人们管理健康的需要。

如果将一个人的身体与车辆类比，我们可以发现在保持车辆的功能方面，已具备比较完善的知识系统和管理方法，根据车辆的使用时间和驾驶路程来进行检修、保养和零件替换。但对于人体健康，还缺乏一个完整的知识系统和保养系统，来进行类似的检修和保养。在人们生长的不同年龄阶段，对于不同体质的人群，需要采取什么样的营养和锻炼方式，需要进行什么样的心理压力调整，无论是医疗人员，还是公共卫生专业的人员，都不具备这方面的系统知识，也无法胜任这方面的专业工作。

在所有医疗资源中，医生是最重要和宝贵的资源。尽管医疗技术已经有了长足发展，许多诊断和治疗设备和手段已取代人的作用，但医生仍然起着关键的作用。鉴于人体本身的复杂性、个体之间的差异性，医生的作用将无法被机器完全取代。尽管我国的三甲医院拥有先进的医疗设备和手段，但是人们之所以挤在那里，主要还是为了得到医生的优质服务。

随着社会经济水平的发展和提高，人均寿命有了显著增长，人们对于健康的需要也相应不断提高。而医疗技术的发展和提高，老龄化疾病的复杂多样化，都对医生的教育训练和治疗水平提出了更高要求。在发达国家，一个医生首先需要接受大学四年本科教育，再经过五年医学院的学习和实习，一些专科医生还要经过好几年的临床实习。我国医学院也增加了从本科开始的八年教育培养制度。一个优秀的医生还需要经过多年的临床实践和持续的业务进修。

由于生命和健康的重要性，应当由最优秀的人才来从事医生的工作。因此，考虑到培养一个医生人才需要投入的时间和费用，考虑到医生职业本身的挑战、风险和责任，考虑到需要吸引最优秀的人才，医生工作岗位需要得到非常优越的经济补偿和社会尊重。在发达国家中，医生的收入处于专业人士的顶端，远高于政府工作人员的收入。在一个市场经济中，社会地位又与收入存在紧密的联系。因此，医生在发达国家里是一个非常受人尊重的职业。

我们不仅应当考虑医生的收入水平，还需要考虑医生的收入方式，即收入与医疗服务之间的联系。教师是一种提供脑力劳动、专业化强的职业，要与人（服务对象）打交道。教师一般都是学校的职员，其收入方式主要是工资。尽管工资可以与教师本身的教学水平、年资、教育训练程度、工作量挂钩，但是收入与教师提供的服务数量和质量之间无法保持紧密联系。许多工作量的变化是无法通过收入来反映的，例如班级里增加和减少一个学生、老师提供辅导、批改作业。如果对教师实行计件工资制，那么可以预见教师会有动力提供数量更多的、可能并不必需的教育。因此，教师实行工资制，加上考虑工作量等因素的奖励，是一种比较符合教育领域特点的收入分配方式。

医疗服务具有一些与教育不同的特点。与一个教师面对一班学生不同，医生与病人之间基本上是一对一的关系，是一种非常个性化的服务。因此，医生收入更适合采取计件制而非工资制，不然医生缺乏多接受病人的动力。当然，这里的计件的计算单位可以有不同的形式，可以是每一次服务，也可以是按服务人月数来计算。鉴于医疗服务本身的复杂性，衡量医疗质量具有很大的难度，特别是医疗质量不仅是客观的治疗效果，还在很大程度上包括医生的服务态度、与病人的沟通等主观因素。医疗服务质量高的医生会吸引更多的病人前来，因此计件工资不仅能够衡量服务数量，同时数量的多少本身也包含了质量的因素。

由于医疗信息在医生与病人之间分布不对称，医生需要作为病人的代理人来承担推荐治疗方案的任务。当对医生采取计件工资时，计件本身包含的内容特别重要。如果医生的收入不仅来自本身提供的医疗服务，而且还来自病人吃药和检查的话，医生便有可能诱导病人使用昂贵的和非必须的医疗项目。因此，我们需要将医生的收入限定在医疗服务本身，与药品和检查的收入划分开来。

我国目前在医生收入补偿方式上存在着严重问题，即对医生服务本身的补偿严重不足，从而医生的收入必须通过药品和检查收入来弥补。造成这个问题的主要原因在于医疗服务的定价水平严重偏低，加上医生都是医院的雇员，收入补偿方式采取工资制，从而医生收入与提供的医疗服务数量和质量之间缺乏密切联系。目前在基层医疗单位推广政府收支两条线的做法，更是将医生收入与医疗服务之间的联系完全切断了，从而使得基层医疗机构无法吸引和留住优秀医生。

医生雇员制是否能够保证医生在收入上得到足够的经济激励，这是一个值得研究的问题。发达国家的通常情况是，对一部分住院医生采取医院雇佣制，而对大多数医生采取个体或团体就业制度。当医生本身是自己的老板时，其收入与提供的医疗服务数量和质量之间紧密联系。同时，当医生不是医院的雇员时，医院的药品和检查收入就不再与医生的收入相联系。

医生的就业制度不仅与医生的收入方式有关，而且与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关。只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大程度发挥其作用。因此，当我们在考虑各项医改措施时，必须重视对医生的收入补偿方式和就业制度的研究，这方面改革的滞后将会制约其他许多医改措施的推进。

医生收入补偿方式和就业制度的改革是一个系统性很强的改革，涉及到许多方面。在目前我国公立医院为主导地位的情况下，如何进行这方面的改革面临着许多挑战。首先需要公立医院获得人事自主权，将医生不再作为公务人员或准公务人员（事业单位人员）来管理。这需要彻底的管办分离，而且需要公立医院治理方式的改革，使得医院成为一个自主性的实体。其次，医疗服务价格也需要进行调整，解决目前服务价格严重低于成本的情况。最后，大多数医生本身应当作为一个独立自主的实体，只有这样医生的收入问题才能得到真正解决。

在这些条件满足之前，我们可以尝试过渡性的办法，即允许一部分有条件的医院，用自己的收入来决定医生的收入方式和收入水平。对于那些大城市的三甲医院来说，由于政府资助只占医院收入的很小一部分，这些医院可以依靠自己的力量解决医生的收入问题。这里需要的配套条件是，必需有一定的外部监督手段，不允许这些医院继续以药养医。

鉴于医疗本身的一些特点，大家会担心，医生自主权的扩大、医生收入与其劳动的紧密联系是否会造成医生过强的创收动力，诱导医疗消费，从而导致医疗费用的过度增长。任何事物确实都有两面性。医生收入和权力的扩大，需要有相应的制约条件。医疗支付方，主要是医疗保险方的制约将发挥重要的作用。在社会医疗保险、甚至全民医疗保险发挥作用越来越大的情况下，会形成一种非常强大的制约力量。同时，在医疗价格的制定上，政府、医保和消费者也要发挥积极的制约作用。医生之间本身的竞争也将发挥重要的制约作用。最后，政府在提供信息方面需要发挥重要的领导和引导作用，来引导医疗消费和鼓励竞争。

秦岭发表的公开信，表达了一个癌症晚期病人家属，对我们目前医疗护理制度存在的种种问题，给病人和家属带来的挫败经历和痛苦心情。笔者作为一个长期从事中外医疗卫生体制的研究者来说，读后心情很不平静。俞正声书记的及时回信，引起了社会和医疗机构的重视，相信会有效解决秦岭父亲的治疗护理问题。然而正像俞书记信中所说，如果我们不能争取在制度上有所前进，那么其他许多病人和家属仍将无法摆脱类似困境。笔者认为，问题的解决至少需要在以下四个方面有所改进。

首先，我们需要构建一个比较完整的、符合病人需要的医疗护理产业链。许多晚期绝症病人，需要的主要是护理、减轻病痛和临终关怀，而以提供急症治疗为主的医院并不是满足这些需要的合适场所。如果让慢性病病人和晚期绝症病人长时间占用医院病床，大量急症病人不仅无法得到及时治疗，而且还会造成医疗资源的低效使用。我们需要建立护理院、临终关怀机构、家庭病床等一系列以护理为主、治疗为辅的新型组织，构成一个从急症治疗到护理、临终关怀的医疗护理产业链，来提供病人需要的人性化服务，并最有效地使用稀缺医疗资源。

 目前，由于医疗护理产业链的不健全，只能让医院来应付病人的所有需要，既造成医院的无所适从和应接不暇，同时使得病人和家属陷于除医院外走投无路、无处可去的困境。事实上，在现有的医疗护理资源中，仍可以挖掘潜力、有所作为。例如，许多二级医院和基层医疗机构，存在着病人不足，设备和人员闲置的情况。将这些业务量不足的医疗护理资源腾出一部分来接纳晚期病人，或将一部分机构完全转为护理院和临终关怀机构，将可以在一定程度上缓解这方面的社会急需。尽管有一些社区和地方也建立了提供晚期病人护理和临终关怀的病床和家庭病床，但这还没有形成一种制度和系统，缺乏医疗人员、系统的护理方法和资金，需要得到政府在制度、资源和政策上的指导和支持。

 其次，医疗护理产业链的建立需要有资金方面的配套支持。晚期病人之所以一定要挤在医院内，在很大程度上也与现有的医疗保险支付制度有关。病人只有住在医院才能得到医保的支付，而在护理院、临终关怀机构和家庭护理便无法得到支付。因此，病人只能想方设法在各家医院之间打游击战，这既给病人和家属带来痛苦，也造成医疗资源的浪费。我们需要改革医保制度，对晚期病人的护理实行更灵活的报销方式。甚至可以考虑支付一部分病人家属或护工的服务，这样不仅更人性化，而且比支付医院的费用更节省。

 目前的医保报销水平还无法解决大病的支付。现有的各种社会医保具有报销封顶线，只能报销一个地区平均收入六倍的水平，而且一些绝症需要的关键药物不在报销范围内，从而因病致穷、因病走头无路的问题还无法得到解决。我们一方面需要提高社会医保对于大病保销的水平和范围，另一方面也可以考虑建立大病的社会补充性医保，同时鼓励发展商业大病医保。

 第三，发展医疗护理产业链和医疗保险行业，都需要对各种社会力量和资源采取更加开放的政策。既然政府没有能力将所有问题完全包下来，便应当鼓励和调动社会的积极性，充分发挥社会力量和民间资源。我们面临的主要问题不在于缺乏资金，而在于缺乏政策和制度创新。最近，政府开始允许宗教慈善事业在医疗服务业有所作为。这方面的政策大门和步子还应当开得更大，对各种社会力量、民间资金、国外资金实行开放政策，鼓励和动员社会公益事业、非营利组织、志愿者组织等力量的参与。开放的同时也需要建立各种制度约束和监督，以保证服务质量，维护病人的利益和安全。

 最后，需要保证医疗护理资源的公平使用，特别需要消除制度上带来的不公平现象。在紧缺医疗资源的使用上，依靠关系、熟人、后门的情况非常普遍和严重，同样的疾病和病人得到非常不同的待遇和机会。同时目前在社会医保制度上，对不同职业和不同阶层，采取差别很大的待遇，造成一部分病人将医院当成疗养院来长期占用，而许多急需的病人却得不到及时治疗。这也是造成晚期病人和家属不满的重要原因。这不仅造成医疗资源的严重浪费，而且在治病救命上存在的制度不公平，比其他任何形式的不公平更无法容忍。

 随着我国经济发展和人均收入水平的迅速提高，人均寿命延长和老龄人口的快速增长，慢性病病人的人数迅速增加。同时现代医疗技术水平的飞速提高，各种医疗手段的快速推广使用，进一步推动了人们对于医疗需求和要求的提高。面对这种社会需求的飞快增长，我们现有的医疗护理产业和医疗保险行业的发展严重落后于社会需要。如何尽快建立一个人性化、高效和公平的现代医疗护理产业链和相应的医保支付体系，我们需要的不仅是资金，更需要的是制度创新、政策开放和深化改革。

我国国内生产总值（GDP）在2010年达到大约人均3万元的水平，折合为大约人均4700美元。如按照2009年卫生费用占GDP比重5%来估算，2010年我国人均卫生费用大约为1500元。从国际比较的角度来看，我国卫生费用与我国经济发展的水平比较吻合。这说明我们在医疗卫生上使用的资源总量，从我国目前的经济发展水平看，并不存在使用过多或过少的问题。

尽管从整个国家的宏观和人均角度来看，我们在占用社会卫生资源总量上不存在什么问题，但为什么从老百姓个人的角度看，却存在着严重的看病难和看病贵问题，为什么大家会感觉存在严重的医疗资源紧缺匮乏的情况？这种医疗资源宏观与微观之间的矛盾状况，说明我们在医疗资源的配置和使用上存在着严重的低效和浪费，因而资源没有能够充分发挥潜在功能，没能给人们带来应有的满足。医疗资源低效使用的问题至少表现在以下三个方面：

第一，    以药养医造成药品和检查的过度使用。在我国医疗机构的收入中，从药品检查获得的收入平均占到大约一半的比重。如果我国整个卫生费用中医疗费用占到80%的话，便意味着药品检查费用占了整个卫生费用的40%。根据我国药品检查存在大量过度使用、存在大量不必要的流通中间加价环节，以及大量药品收入用于弥补医疗服务的情况，笔者估计大约有一半的药品检查费用本身是不需要的，是可以避免的浪费性使用。从美国药品检查只占整个国家卫生费用大约15%的情况来看，也可以间接提供一个外部参考。大量使用在药品和检查的生产、流通和使用环节的资源，不仅不能满足病人的需要，反而可能危害病人健康。因此，如果可以将四分之一或一半的药品检查费用节省下来，那意味着我国大约10-20%的卫生费用可以节约下来，用于病人需要的其他方面。

第二，    三级医院和住院资源的过度使用。我国的三级医院永远人满为患，而基层医院却通常门庭冷落。许多医生认为，三级医院的病人中大约有一半人的疾病可以在基层医疗机构里得到治疗。这主要不是病人本身的问题，而与我们医疗资源配置制度和医保管理的问题有关。病人跟着医生走。当我们将所有资质好的医生都安置在三级医院中，病人又如何不往三级医院里挤呢？我们目前的医生与医院之间的严格一对一雇佣关系，使得基层医疗机构的医生缺乏业务提升的机会，因此医生不愿意去基层医院，在基层医院的人才也留不住。目前在社区医疗机构推行的收支两条线做法，使得基层医疗机构更加留不住资质好的医生。现在推行的基本药品制度，又使得基层医疗机构在药品使用上受到限制，结果将病人进一步推向大医院去配药。医保对于病人使用医疗资源的流向没有任何指导和约束。这些都是造成过度和低效使用三级医院资源的原因。

在医院住院治疗的资源使用上，也存在着很大的浪费现象。相当一部分疾病不需要留在医院内治疗，可以在护理和康复院中疗养。由于缺乏这方面的机构，许多病人利用医院来疗养和康复。加上住院费本身严重偏低，甚至低于廉价旅馆的价格，一些门诊可以做的检查也放在住院时进行，可以回家的病人继续留在医院，从而造成病人的平均住院天数偏长。我国医院的平均住院天数为10天，比美国要长一倍。因此，如果我们能够妥善利用住院和三级医院的医疗资源，将可以释放出相当大的卫生资源，来满足更多人的更大医疗需求。

第三，    医疗资源在不同人群之间的严重不公平使用，也造成了资源的低效使用。从2009年数据来看，城市的人均卫生费用为2177元,而农村人均卫生费用只有城市的大约四分之一（562元）。这在反映了城乡之间医疗资源分配的差异，而非城乡人口本身健康水平或医疗需求之间的差异。如将城市医疗费用的四分之一转向农村，农村人均医疗费用便可以提高一倍，农村中存在缺医少药问题将得到显著缓解，从而整个人口医疗需求的满足和效用将极大提高。

同时，我们政府公务员和干部享受的公费医疗也造成了医疗资源的严重浪费。最近一位著名导演去世前，在一家三甲医院里一呆就是5年多。我们的媒体竟然将此作为一个业绩来宣传，说他在医院“南征北战”5年多。在美国，即使一个千万富翁也支撑不起这样的医疗资源消耗。最近，我遇到美国一个严重烧伤病人，在医院里住了8个月，医疗费高达4百多万美元。尽管医院治疗与住院疗养之间费用差距很大，但是将医院当成疗养院使用，当成自己家来使用，必然造成医疗资源的严重浪费。

目前我国用于医疗服务的费用保守估计占卫生费用的40%。如果我们能够节省医疗服务费用的四分之一到一半，这意味着大约10%-20%的卫生费用可以用于更有效的医疗途径，满足更多人的医疗需要。如果我们将药品检查和医疗服务这两部分费用相加的话，大约20%-40%的卫生费用便可以得到更好使用，或者说占GDP1-2个百分点的卫生费用可以得到更有效使用。显然，这对于解决我们目前存在的看病难、看病贵问题，是一个巨大的潜在资源。

许多人往往将现有的一系列医疗卫生问题完全归结为政府投入太少，认为只有政府加大投入，就可以解决问题。事实上，将现有的医疗资源总量内部的效率充分挖掘出来，其意义更为重要。如果不解决卫生资源低效使用的问题，即使卫生费用占GDP的比重再提高1-2个百分点，只能加剧资源使用浪费的程度，而无助于解决现存的一系列问题。因此，解决医疗卫生难题的出路在于继续改革和深化改革。我们必须向改革要效率，向改革要公平，利用改革来提高卫生资源的使用效率，来更好地满足广大人民对医疗健康不断增长的需求。

世界医药市场的增速放缓，部分国家控制医药费用过快增长是其中一部分原因，很多发达国家财政对医疗的支出已经进入一个平台期，甚至停滞下调。政府的医疗投入机制的转变正提上日程。这样的国际背景下，国内的财政对医疗卫生的投入是否也会产生相应的变化？国外的模式能否为中国所用？在医药工业“十二五”发展规划刚刚出台之际，希望探讨“十二五”期间中国政府的财政对医疗支出投入的方向，及其将对医药产业所造成的影响。

中国的情况与欧美情况不同。我们的经济发展水平正处于人均4千美元的起步阶段。在基本温饱解决以后，人们对健康和医疗的需求正处于一个起飞阶段。随着中国老龄化程度的加快，潜在的医疗需求非常巨大。问题在于这种潜在的需求如何才能转化为现实的购买力需求。

我们存在许多的制约因素，限制了人们对于健康医疗需求转化为现实的购买力。鉴于医疗需求的特点，需要有医疗保险的第三方存在，才能够提供一个重要的现实支付能力。尽管经过最近几年新医改的努力，我国基本实现了社会医保的全面覆盖，但是现有社会医保，特别是新农合的医保水平还非常低，还无法承担重大医疗风险的支付。如何提高医保水平，缩小各种社会医保计划之间的差距，便成为扩大医疗支付水平、实现人们对医疗需求的重要条件。

政府财政投入是支持社会医保发展的重要资金来源。与欧美国家政府财政的困难情况相反，中国政府的财政收入多年来保持飞快的增长速度。同时，社会保障支出占政府支出的比重严重偏低。中国经济和社会的健康发展急需健全社会保障制度，从而才能刺激人们提高消费支付，才能将长期依赖外需的发展转化为依靠内需来发展经济。这都需要政府财政支出从过去的直接投入经济建设和政府本身的消费，转向投入社会保障事业，包括社会医保事业中来。相信新一届政府在这方面会有更加清楚的认识和行动，因此我们可以期待政府对于医疗的投入（主要是投入医保）的继续增长。

政府投入只是一个方面，民间资金的投入还存在很大发展余地。最近，一些发达地区又出现了用工慌或招工难的情况。除了直接提高劳动者的收入外，通过改善各种福利支出，特别是提供补充医疗保险，将会越来越成为企业竞争劳动力的重要手段。最近，江苏太仓地区建立补充医保保险的做法，提供了一个很好的榜样。除了企业和地方政府建立补充医疗保险之外，通过发展商业医疗保险来吸收个人的资金投入健康医疗，也将成为一个重要的医疗资金来源渠道。一些比较富裕的人群有投入医疗健康的需求和资金，但是由于缺乏商业医疗保险，这部分资金无法顺利地纳入购买医疗的渠道。

我们看到中国居民购买奢侈品需求的大量增长，对于旅游消费的增长，对各种大件消费品需求的增长，但是对于医疗健康的需求却缺乏便利的实现渠道。这一方面与医保发展程度不够有关，另一方面又与医疗行业本身的限制有关。我们的医疗医药行业本身还是一个高度行政化、高度垄断的行业，这造成了医疗医药行业的极端发展落后和不平衡。可以说，医疗服务行业目前是中国所有服务行业中发展最慢的行业，这主要体现在服务软件的发展上。这也造成了消费水平高的病人无法满足对医疗服务的需要，而低收入人群又消费不起。

医疗行业中，政府和国有化程度占了绝对垄断的地位，各种行政制度、手段对于民营力量的进入和发展带来了极大的限制。我们的医疗需求目前并不缺钱，而是缺乏制度和组织的创新，缺乏深刻的改革力量，来打破现有的各种限制。医疗卫生领域需要进行深入的改革，来解放医疗行业的生产力，来吸引人们对于医疗健康的需求和资金。

所以，上述各种问题如果能够得到一定的缓解和解决的话，我们完全可以出现医药工业十二五发展规划提出的年均增长20%的局面。我们不主张简单化地、不加区别地控制医疗费用增长，我们需要控制那种浪费性的使用和增长。我国医疗费用目前占GDP的比重为5%，从国际经济来看，这个比重并不高。我们完全有可能提高到GDP的7%，但是问题在于我们必须解决以药养医的问题，解决制度性的资源使用浪费的问题。我们还存在医疗资源使用的严重不公平情况，这也是一种资源浪费。

总之，中国的情况与欧美不同，我们的医疗卫生行业正处在一个成长时期，还是一个朝阳行业，还存在巨大的发展潜力和动力。根本的问题在于用改革来促发展。只有消除那些限制发展的因素和制度，中国的医疗医药行业才能有一个健康的成长，才能满足人们对于医疗健康不断增长的需要。

每年年初的全国卫生工作会议，总要提出一些新的任务。这次会议不仅提出了医药分家，而且还列出了三步走的时间表，即今年先从300个试点县下手，明年扩大到所有县级医院，2015年推向所有公立医院。目标相当宏伟，决心也很大。但是，从何入手、如何实施，没有看到操作方案。笔者试着抛砖引玉，希望决策者能够从系统的角度看问题，重视具体实施操作步骤，避免让美好的理想几年后仍然留在纸面上。

医药分家本身不是目的，而是解决以药养医的一个手段。医药分家也决非如一些人想象的那样简单，即只要将药房搬出医院，同时政府财政补足医院的收入损失，便大功告成了。实际上，即便这种简单想法执行起来也不简单。药房离开医院后，医院还要保留药剂师以满足住院病人的用药需求，因此药剂师无法都随药房一起离开医院，这样一来社会化的药房便出现药剂师的缺口。同时，政府财政即便能够弥补所有医院眼下的资金缺口，财政补贴也不具有长期可持续性。

更重要的是，造成以药养医的根本原因在于医药价格结构的扭曲。医疗服务价格严重低于其成本和价值，从而医疗机构必须通过药品收入得到弥补。如果不从根本上解决问题，只在外围动手脚的话，既不能解决以药养医，也无法消除价格扭曲带来的一系列弊病。因此，建立一个合理的医药价格形成机制才是解决以药养医问题的关键。

现有医药定价机制的弊病首先在于定价主体的责权分离。作为定价方的发改委并不承担支付医疗费用的责任，而承担医疗费用责任的医保部门又无权定价。这种责权分离的定价机制造成了医药价格扭曲的长期固化。发改委更在乎价格指数增长的快慢，担心调整医药价格结构可能带来的价格水平增长，而不用承受以药养医带来的种种弊病。所以，让医药定价权脱离发改委一家说了算的局面，才是解决以药养医的一个必要前提。

医药定价权也不应当仅仅掌握在政府医保部门一方手中。政府作为医疗费用的支付方，也不应当单方面垄断医药价格的定价权。鉴于医药本身的特点，完全由政府一方或者完全由市场一方来定价，都无法取得良好的效果。没有充分的信息、无法及时反映病人需要和生产成本，都会使市场单方面定价或政府单方面定价存在“失败”的可能。

从国际经验来看，由包括供求双方在内的各利益相关方组成定价委员会，进行协商谈判，不失为一种兼顾各方利益、比较有效的医药价格形成机制。医药定价委员会可以吸收医疗服务方，药品和医疗仪器生产方、医保部门、有关专家、消费者、人大代表和政协委员等参加。可以先由一个专业委员会进行研究，提出方案，然后再经过定价委员会批准。首先需要建立一套基础价格，之后可以根据情况的变化进行调整。

为了降低价格结构重大调整对病人带来的影响，可以采取分两步走的办法。随着近年来医改的深入、政府投入增加和医保制度的改善，医保支付部分在整个医疗费用中的比重有了显著增长，对于医疗机构和药品生产方的影响日益增长。我们可以首先只对医保支付部分的医药价格进行调整，而对非医保范围的个人支付部分暂时不动。这类似一种价格双轨制的做法。对于医保支付部分的价格调整，还可以提供一个测试新的定价机制和价格结构的机会，便于避免重大失误带来的不利影响。

对医保支付价格的调整可以与医保支付方式的改革结合起来。支付方式改革鼓励发展捆绑式的支付方式，如按病种支付、按人头支付和总额包干。但即使对于这些新的支付方式来说，合理的医药项目价格可以提供一个正确的费用核算基础。而且，按项目付费方式也不可能完全被其他支付方式取代。

从建立合理的医药价格形成机制入手（建立一个协商谈判的定价机制），并首先调整医保支付部分的价格结构（经过一个价格双轨制的过渡阶段），而不是简单依靠政府财政补贴来解决以药养医的问题，这应当是一种比较切实可行、具有可操作性的解决方案，也有助于降低改革成本和具有长期可持续性。

一个50后的生人，80年代末离开中国，在国外生活了20多年，几年前又开始在国内兼职工作。国内、国外、国内的三部曲，给我带来了一些值得思考的生活体验。

出国前的人际关系大致上可以概括为“同志文化”，大家彼此以同志称呼，教育和宣传都强调，“知识分子与工农打成一片”，“人民群众才是真正的英雄”，“卑贱者最聪明，高贵者最愚蠢”。实际生活中，也确实看不到那种趾高气扬、高人一等的人物，大家都尽力做到谦虚谨慎、斗私批修、夹着尾巴做人。那时候，衣服上打着补丁是艰苦朴素的好传统，谁也不敢炫耀自己有钱、有势、有知识、有本事。我还记得，自己1976年第一次回到山东老家时，特地穿了一条膝盖上打着大补丁的裤子，去许多从未见过面的亲戚家做客，感到特别时尚。

出国以后，这种人与人之间的平等相待的关系和感觉，更是上了一个新的台阶。刚开始特别不习惯的是，必须整天“thank you”（谢谢）“和“excuse me”（抱歉）不离口。别人给你递一个东西、给你挡一下大门，你都要说谢谢；你打个喷嚏、不小心擦着别人一下，都要说抱歉。刚开始觉得这些外国人挺虚伪的，也觉得真够麻烦的。男士要让女士先走，开车时千方百计躲着行人，公交车上看到空位子互相礼让。

刚开始在国外当学生时，师生之间关系比较平等，老师对学生彬彬有礼，从来都是表扬鼓励为主。对于我们外国学生来说，确实有助于提高自信心。等到工作以后，突然感到一种新的不一样的感觉，就是雇佣与老板的关系，对我来说是一种全新的体验。尽管老板是高级知识分子，对人也是彬彬有礼，但是我心里上总是有一种寄人篱下的感觉，开始学习如何看老板眼色做事。

总的来说，当时我出国前后在人际关系上面的经验，还比较容易接轨。起码感觉人与人之间比较平等和尊重，不用仰着头来听候别人的吩咐或教训。然而，这种习惯了多年的体验，突然在几年前回国时发生了突变。刚开始，看到一些亲戚朋友对待出租车司机和饭店服务员说话的方式，觉得非常不自在，那种对下人说话的方式，以前只有在电影上看到过。

一次，我的一位做领导的朋友告诫我，让领导“请速回电”是不妥的。那我说，如果事情很急，确实需要尽快与领导取得联系怎么办。我被告知，“事情是否急，这是领导的判断和决定，不应当由你来提出要求”。我当时的感觉，好像自己突然变成了外星人，感觉怎么如此陌生。

一次，我从国内回到国外，在机场接受海关人员检查时，那位海关人员说，“欢迎回家”。突然把我说的心里又温暖，又有种说不出来的味道。我当时想，到底哪里才是我的家呢？我多么希望从国内海关人员那里听到这句话啊！

我们几千年的传统文化，那种君臣、父子、夫妻、老幼之间的等级关系，那种三纲五常礼教的影响，沁透了我们的身心。红色传统试图彻底推翻这些封建礼教，建立共产主义的同志人际关系。但随着市场经济的推进，我们的人际关系一下子又变成了封建加上资本主义雇佣关系的混合体。我们从来没有经历过一个精神启蒙运动的洗礼，缺乏一种自由平等、人格尊贵的传统和教育。我们更加习惯要么是对他人仰望星空，要么就是对他人吆五喝六，习惯在奴才与主子之间的跳跃，还没有学会做一个自尊、自爱、自强的现代公民。

一个民主、自由、平等的公民社会，需要由我们大量的现代公民组成，而奴才和主子是无法承担这个任务的。从现在的许多80后、90后的大学生身上，我已经看到了现代公民因素的成长。在最近几年与许多大学生的接触中，我看到了希望的火种。他们对老师和权威不再盲目崇拜，开始学会独立思考和提问；对于弱势人群愿意伸出自己的双手，积极参与志愿者的工作；他们学会保护和捍卫自己的切身利益，而不再听任别人任意宰割。

经济发展和国际竞争的优势已经越来越依赖于一个国家的创新能力。而一个习惯于老是仰望他人的人，是不敢也不会提出特立独行的奇思怪想的。在一个由奴才和主子占主导的社会里，缺乏产生思想创新、特别是制度创新的土壤和空气。不用仰望别人与不应鄙视他人是同一个事物的两面，我们需要的是人与人之间在人格上的平等和尊重。每个人，无论他的职位高低、他的财富多少、他的容貌美丑、他的才华悬殊，在人格上都不低人一等，都应当得到应有的尊重。

如果我们在增长GDP的同时，在提高我们国际竞争力的同时，能够在人际关系上实现现代化，这才是一个国家的最根本的软实力。只有这样，人们才有可能感受到真正的幸福，而不是一边吃肉一边骂娘。我记得几年前一个学生告诉我，他去香港参加考试，在坐公共汽车时，突然发现准考证找不到了，结果车子停下好一会让他寻找，全车没有一个人抱怨他。他说自己非常愿意生活在这样的地方。谁又会不愿意呢？

许多国家的医改中，支付方式改革都是一个重要的组成部分。最近，中国人力资源和社会保障部提出进行各种医疗支付方式的探索和改革，以控制医疗费用的过度增长。这同样也是美国最近医改中的一个重要内容，许多地方政府和组织正在进行各种支付方式的探索和试点。医疗支付方式改革本身是一个由各种因素组成的系统，本文将选择一些有关的重要因素进行分析和阐述，希望有助于推进这方面的讨论研究和改革实践.

“补供方”与“补需方”

 医疗支付方式的改革暗含了一个重要前提，即医疗筹资方式以第三方支付（医疗保险）为主导。与此相反的筹资方式是，将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府的集中预算和分配机制，这种医疗筹资方式可以通俗地称为“补供方”；而将政府和各种渠道的资金直接投入医疗保险，这种第三方支付的筹资方式可以通俗地称为“补需方”。

  从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。

然而，“补供方”或政府集中预算分配的观点还会通过各种方式表现出来。例如，在对基层医疗机构的改革上，主张“收支两条线”的观点有很大影响，即主张政府将基层医疗机构的收入和支出分为两个独立的账户，切断收入与支出的直接联系，通过政府通收统支来管理基层医疗机构。这种主张的理由在于，通过切断收支间的联系，便可以消除医疗机构的创收动力，从而有利于解决过度医疗的问题、缓解看病贵、医疗服务的公益性。然而，在政府通收统支的情况下，医疗支付方式的改革便成为多余，医疗保险本身的存在也成为多余。因此，“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，而我们所讨论的支付方式改革主要就是医疗保险支付方式的改革。

“保险风险”与“绩效风险”

不同支付方式主要是指医疗费用的不同支付单位，从最小的支付单位“服务项目”，到最大的支付单位“病人人头”。医疗费用不同支付方式之间的区别，本质上在于医疗费用风险在费用支付方和医疗服务方之间的不同分摊。我们可以将医疗费用风险划分为“保险风险”和“绩效风险”两个部分。

每个受保人之间的健康状况和疾病风险不同。从大量经验数据来看，在任何时点上，人口中总是有一小部分人健康状况很差，疾病风险很高，因此需要消耗大量医疗资源和费用。这种与个人健康差异相联系的医疗费用风险，可以称之为“保险风险”或“人头风险”。从保险公司的盈利角度来看，总是希望能够避免吸收疾病风险高的人，而愿意选择健康的人参加保险。

在病人健康状况既定的前提下，当某一个具体疾病发生时，在治疗过程中，还会存在医疗费用的风险，这与采用的不同治疗方式、治疗强度等因素有关。总之，我们将医疗风险中与病人本身客观状况有关的风险归为“保险风险”，将与医疗方有关的主观治疗风险归为“绩效风险”，前者是一种不可控风险，而后者是一种可控风险。

在按服务项目付费的支付方式下，所有医疗费用风险（“保险风险”和“绩效风险”）都一古脑由支付方来承担，医疗服务方不承担任何风险。因此，在这种支付方式下，医疗服务方多提供治疗就能获得更多的经济收益，从而没有改进绩效的积极性，不利于医疗费用的合理控制。反之，在按人头付费的支付方式下，所有医疗费用风险一古脑都由医疗服务方来承担，医保方不再承担任何费用风险。这样，医疗服务方实际上承担了保险功能，而医保机构只承担了筹集资金的功能。当一个医疗机构具有很大规模，聚集数量足够多的病人时，同时又提供多种不同类型的医疗服务，并与病人保持稳定的服务关系，只有当这些条件得到满足时，这个医疗机构或集团才有可能承担“保险风险”。

现实中存在着一个机构同时承担“保险风险”和“绩效风险”的情况，例如美国的大型健康维护组织（HMO）。我们可以看到从一些大型医疗机构发展出医疗保险功能的情况，也可以看到一些大型医保机构发展出提供医疗服务的情况。但是在一般情况下，“保险风险”由专业化的医疗保险组织来承担，而“绩效风险”由医疗机构来承担。这种合理的专业化分工有利于医疗行业的健康发展和病人利益的有效保护。

我们可以看到，在许多国家中，一般只在基层医疗服务中，对全科医生采用按人头付费的支付方式，其前提条件是：病人数量达到一定规模，从而有利于“医疗风险”的合理分布；同时医生与病人之间存在稳定的联系，从而有利于医生管理病人。因此，我们应当慎重采用按人头付费以及相关的总额预算包干方式，不然将“保险风险”推给不具备条件的医疗机构来承担，最终会医疗服务方和病人的利益带来损害。

价格与数量

支付方式改革主要针对医疗费用支付单位（即价格）。由于医疗费用是价格与数量两个变量的组合，除了在按人头付费或总额包干的情况下（已经包含了价格和数量在内），我们在改变价格单位时必须考虑对数量的影响。例如在按服务项目付费的情况下，医疗机构便存在着增加服务量来增加收入的动力。在住院治疗按住院日为支付单位的情况下，医院便有延长住院天数来增加收入的动力。在住院治疗按病种支付的情况下，医院便有增加住院次数来增加收入的动力。在进行支付方式改革、改变支付单位时，需要考虑如何对医疗服务的数量进行监管，不然便无法控制医疗费用。价格单位越小，监控数量变化的任务便越艰巨。

为了有效控制价格变化引起的医疗服务数量增长，可以考虑采用双重支付单位并存的设计，即用一个较小的支付单位来即时支付医疗费用，同时用一个较大的支付单位进行年度结算，用以控制服务数量的变化。例如，美国马里兰州的医院支付体系便属于这种类型的设计：采用按服务项目进行即时支付，同时对每个医院制定了年均住院人次费用标准，每个医院住院人次费用考虑了每个医院的病种结构、医院本身的特点等因素。当即时支付的年均住院人次费用超过预订目标时，医院下一年的支付水平将会下降，反之则会提高。这种支付体系运行二十多年来，很好地控制了住院费用的增长。美国麻州最大的医保组织蓝十字近年也在试行一种双重支付单位的支付方式，即一方面按照服务项目即时付费，同时采用按人头费用标准进行年度结算的预算控制。

 这种双重支付单位的设计除了有利于控制数量和医疗费用增长外，在操作上也比较简便。由于保留了原来的按项目支付方式，保险支付方和医疗服务方都熟悉这种方式，原来的支付系统仍然可以使用，不需要完全推到重来。此外，双重支付单位的设计还有利于将医疗费用风险在支付方与医疗服务方之间合理分配：较小的支付单位使得医保支付方承担更大的风险，而较大的支付单位又使得医疗服务方最终分担了一定的风险。

数量与质量

 支付方式改革使得医疗服务方承担一定的医疗费用风险，但医疗服务方既可以通过提高绩效来控制风险和成本，也可以通过降低服务质量来控制风险和成本。因此，进行支付方式改革的同时，需要采取相应措施，来监控医疗服务质量的变化，促使医疗服务方确实通过改进绩效，而非降低质量来控制风险。不然，支付方式改革会导致病人利益受损。

 除了直接对质量进行监管外，可以将支付水平与服务质量和绩效挂钩，建立按绩效支付的机制。医保支付方可以与医疗服务方签订合同，将一部分计划支付的医疗费用（例如10%）扣押到对绩效评估后再支付。如果医疗服务方的绩效达标，就可以全部得到这部分扣押的费用；如果达不到标准则失去这部分费用；如果绩效超标还可以获得额外奖励。

支付单位与支付水平

  支付方式改革主要涉及选择恰当的支付单位，来合理分配医疗费用风险，控制医疗费用的过度增长。在确定了新的支付单位后，仍然面临着如何确定和调整支付水平的问题。或者说，在确定了价格单位后，还需要解决价格水平的问题。即使有了合理的支付单位，但如果不能有效控制价格水平的增长，我们仍然无法有效控制医疗费用的过度增长。

  可以有多种方式来进行价格水平的确定和调整。一个极端是完全由市场力量进行自发调节，即医疗支付方与医疗服务方自己进行博弈或谈判，来确定和调整价格水平。只有在完全竞争市场的条件下，这种市场化的调节方式才可以使价格正确反映医疗成本和购买力。然而，医疗市场往往难以满足完全竞争的条件，具有垄断力量的医疗服务方或医保支付方，会导致价格水平的扭曲，使价格过高或过低，最终损害到病人的利益。

  另一个极端是依靠政府行政力量来确定和调整价格水平。如果医疗经费的筹资完全通过政府税收进行，医疗价格水平的调整会在很大程度上受到政府财政状况的影响。政府财政通常会吃紧，从而连累医疗价格水平的调整。行政定价不仅影响整个价格水平，由于政府对于实际情况无法做出及时了解和反映，往往还会导致价格结构的扭曲。有时政府出于政治上的需要，也会维持价格结构的扭曲。例如，我国医疗服务与医疗产品（药品、检查）之间的价格结构扭曲，在行政定价的机制下长期无法得到解决。

  在上述两种极端定价方式之间，可以有一种折中的定价机制，即医保支付方作为与医疗服务方两个整体之间的谈判定价机制。可以以地区为谈判单位，也可以以整个国家范围为谈判单位。可以建立一个价格谈判委员会，委员会成员包括医疗支付方、医疗服务方、消费者、政府代表、和有关专家。价格水平的调整需要考虑供求双方情况的变化，整个国民经济发展水平的变化、国民健康状况和疾病情况的变化等因素。

支付方式改革与组织方式改革

   医疗支付方式的改革涉及到支付单位选择、医疗服务数量、医疗服务质量、支付水平等多种因素。不仅如此，医疗支付方式改革除了需要在支付领域内进行改革外，通常还需要在医疗服务运行和组织方式上进行相应的改革。例如，当采用按服务项目付费时，医疗机构内部的各个部门可以分别计算和获得费用支付，部门之间无需由此进行任何协调。而如果采用按病种收费方式时，医保对病人一次住院只支付一笔费用，医院内部的各个部门之间只有需要互相协调，才能保证病人得到妥善治疗，并且及时出院，从而才能合理控制次均住院费用。

    当采用按人头付费方式时，与病人治疗有关的各个医疗机构，在治疗上便需要建立相互协调的机制。同时，还需要建立如何将一笔医疗支付费用在不同医疗机构分配的机制。这意味着医疗服务的提供方式需要发生改革，从相互独立分割的医疗组织体制，发展为相互密切联系的一体化医疗组织。这种一体化可以是实体性的，即成立统一经济核算的医疗集团；也可以是虚体性的医疗联合体，即各个机构之间仍然保持原来独立的经济核算体，只是在治疗过程和收入分配上进行分工和协调。因此，医疗服务组织方式的改革为支付方式改革提供了条件和保障。   

    本文对支付方式改革涉及的一些主要因素进行了分析，但并没有包括所有的有关。例如，在采用综合性强的支付单位时，更需要考虑不同医疗机构承担的病人疾病状况的风险，举行支付水平的相应调整。合理恰当的风险调整是确定合理费用支付的重要前提条件。医疗支付方式改革还需要建立相应的医疗费用考核指标体系，信息收集、处理和分析系统。因此，医疗支付方式的改革是一个系统性很强的配套改革，只有对各个方面进行统一考虑和综合协调，才能实现支付方式改革的最终目标。