在广州市医师协会 2月1日公布的关于表彰2011年度“广州医师奖”获奖者的决定中，广州市妇女儿童医疗中心外科部主任、心脏中心主任、国内知名小儿心脏外科专家陈欣欣同志为“广州医师奖”获得者。据悉，按照《广州医师奖评选办法》的要求，市医师协会组织评选第二届“广州医师奖”评选活动。经评审工作专家组充分阅读推荐材料后以无记名差额投票方式选出陈欣欣等15名医师为“广州医师奖”获得者。

据悉，“广州医师奖”是经广州市卫生局批准广州市医师协会设立的本市医师队伍中的重要奖项，通过表彰奖励医师队伍的优秀代表，弘扬当代医师救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的精神风貌。

在目前已完成的手术中，小于6月龄的患儿约占61％，复杂及重症手术为60％以上。收治的病人中有来自湖南、江西、广西、海南、福建、贵州、云南、陕西、安徽、湖北、河北等地的重症复杂患儿。我院心脏中心已成为华南地区重症复杂先心病外科治疗的有重要影响力的科室之一。心脏中心取得的辉煌成绩离不开全体医护人员的专注执着和辛勤付出，更离不开中心领导及兄弟科室的大力帮助和积极支持。 （供稿：心脏中心 编辑：马军）

《婴幼儿先天性心脏病诊断治疗进展学习班》通知

2011年广东省医学继续教育项目（20110402003）《婴幼儿先天性心脏病诊断治疗进展学习班》即将于10月28日~29日举办。本届学习班由广州市妇女儿童医疗中心心脏中心承办，国内著名先天性心脏病专家陈欣欣主任主讲，并邀请北京阜外心血管医院李守军主任进行专题讲座。欢迎各位同道参加学习。本次学习班授予省 I 类继续教育学分5分。

举办时间：2011年10月28日~29日（周五、周六）

举办地点：广州长隆酒店（广州市番禺区迎宾路）

日程安排：10月28日（周五）15:00pm~20:00pm  注册报到（长隆酒店大堂）

18:00pm~20:00pm  晚餐

          10月29日（周六）8:30am   复杂先天性心脏病的姑息治疗45min（陈欣欣）

复杂大动脉转位的手术治疗45min（李守军）

                            10:15am  茶歇

                            10:30am  心血管螺旋CT在复杂先天性心脏病诊断中的应用30min（张明杰）

                                     经食道超声在先天性心脏病手术中的应用30min（宋兴荣）

                            12:00 am  午餐

                            14:00 pm  婴幼儿法洛氏四联症的外科治疗30min（崔虎军）

新生儿先天性心脏病围手术期处理30min（崔彦芹）

15:15pm  茶歇（发放学分证）

                            16:00pm  参观广州市妇女儿童医疗中心心脏中心

                            17:30pm  晚宴

报名方式：1、发送手机短信“单位、科室、姓名、联系手机、是否住宿”至18929588686（建议优先采用）

          2、发送电子邮件“单位、科室、姓名、联系手机、是否住宿”至beermd@sina.com

          3、发送传真“单位、科室、姓名、联系手机、是否住宿”至020-38076180

          4、工作日电话报名020-38076173，联系人：胡芳

          5、学习班事宜咨询：崔虎军 主任（15818819747）

报名截止时间：2011年10月14日（周五）

注意事项：1、学习班注册费400元（提供发票）。学习班结束后获得广东省I类继续教育学分5分，请携带“医疗教育一卡通”IC卡直接刷卡记录学分。

          2、因适逢广交会，房源相当紧张。如需预订10月28日（周五）晚双人标间（￥200/人，提供发票），请务必于10月14日（周五）前报名时一并告知，否则不能保证住宿房间。

          3、相关信息请访问网址：http://blog.39.net/beermd

手术技术探讨

心内、外管道Fontan手术优劣比较

关于心外管道和心房内外侧管道Fontan手术的优缺点，美国芝加哥儿童纪念医院介绍了该院1990-2010年间180例Fontan手术的开展情况。其中，心房内外侧管道和心外管道手术开展例数分别为67例和113例。结果显示，与心内管道组相比，心外管道组的体外循环转流时间（156分钟对101分钟）和阻闭升主动脉时间（56分钟对17分钟）均较短，手术死亡率较低（3%对1%）。报告者将心外管道手术的优点概括为以下6点。

1. 心外管道远端斜口对应左肺动脉，房壁不扩张，血流动力学效应更好。

2. 心外管道手术所致室上性心律失常、心房颤动和心房扑动发生率较低。

3. 与接受心内管道手术者相比，接受心外管道手术治疗者的死亡率较低。

4. 接受心外管道手术治疗者的血栓事件发生率低于接受心内管道手术治疗者，血栓主要形成于板障的肺静脉心房侧和主肺动脉残端。

5. 既往研究显示，心外管道手术已从完全或部分采用体外循环，发展至不采用体外循环；而心内管道手术的体外循环转流和升主动脉阻闭时间较长。

6. 日本一项随访研究评估了聚氟乙烯心外管道对生长发育的影响，结果显示，心外管道手术未导致肺动脉无扭曲，也不影响肺动脉和下腔静脉生长，且无狭窄或血栓形成。心外管道的长度以16 mm~18 mm为宜。

 美国国家儿童医学中心乔纳斯（Jonas）教授则不同意上述结论。一项纳入220例心内管道Fontan手术的远期随访结果显示，心内管道Fontan手术的心律失常发生率较低，其良好的中、晚期疗效并不亚于心外管道组。

Jonas教授认为，心外管道组常涉及切除心房组织，包括在终嵴下作一个宽大的“袖口”，影响了房性节律稳定，并会偶尔影响窦房结的血液供应。此外，医生很难在心外管道上进行开窗术。美国国家儿童医学中心近两年来对Fontan手术作了改进，吸收了心内、外管道手术的合理部分，被认为是一种有益的杂交技术。该技术包括在右心房作一个有限的标准切口，小心保护窦房结动脉，将管道吻合到下腔静脉内口上，在心房内的一小段管道上开窗，管道从标准的心房斜切口引出，在腔静脉-肺动脉吻合（Glenn）口平面的肺动脉上作T形切口，并将之延伸至左、右肺动脉，完成腔-肺吻合。早期观察发现，此类手术所致术中结性心律发生率较低。

功能性单心室治疗

Fontan手术仍是目前治疗功能性单心室，包括左室发育不全综合征等复杂先天性心脏病的主要手段。

一项对左室发育不全综合征患者的三尖瓣病理形态学分析结果显示，35%患者的三尖瓣存在中等程度以上发育不全。单心室合并的房室瓣关闭不全，可因功能性或容量负荷所致，而解剖变异和发育不全更为多见，处理难度较大，房室瓣反流修复成功者的预后较好。

另有学者指出，当存在中等量以上的房室瓣反流时，Fontan术后患者在10年期间的生存率仅为9%，此类患者需要接受房室瓣替换治疗，死亡率较高。

心脏静脉机械支持

美国印地安那大学罗德菲尔德（Rodefeld）教授指出，不同于一般心室辅助装置，Fonan/Glenn手术的静脉机械支持，包括婴儿心脏机械支持，为腔肺循环或右心部分循环支持，可对早、晚期Fontan循环衰竭提供靶向治疗，并可解决分期手术中存在的数项问题，如长期低氧血症，继发于容量负荷的心室功能不全和晚期Fontan循环衰竭。

Fonan/Glenn手术静脉机械支持的研究理念集中在解决Fontan循环的动力源方面，即有必要“双室化”单心室的Fontan循环，使之成为类似更稳定的“双心室生理”。为此，全腔静脉-肺动脉连接水平需要增加一个动力源，以便在适当增加全腔-肺动脉连接水平血流的同时，降低腔静脉压力，改善心室充盈和心排出量。

目前尚无上述机械支持装置，数组实验室研究旨在改造现有的体外循环和血管内微型血泵。Rodefeld教授在冯·卡门（Von Karman）黏性泵原理基础上，采用可伸展性旋转的黏性叶轮泵，将单一的双圆锥叶轮泵置于全腔静脉-肺动脉连接中间，使得上、下腔静脉血流从上、下两个方向流入，叶轮在流入的血流中旋转，通过离心力作用，转变呈放射状血流分别推进入完全相对的两侧肺动脉内，以支持4条交叉进入肺动脉血流。

叶轮泵置入后不能有任何阻塞，在Fontan循环线路上，即使存在2~5 mmHg的梗阻，就会造成严重后果。初步研究表明，适当压力范围为6~8 mmHg，但必须可在0~30 mmHg间变动，以应付突发性肺动脉高压，并可确保安全过渡至零压力撤机。试验证明，此类微型叶轮泵在置入后，即使不转动也不会造成静脉通道梗阻。目前该装置尚处于初步研发阶段，具有一定的发展前景。

Fontan循环衰竭处理方法

Fontan手术为生理性矫正手术，由于右室泵血功能丧失，难免会导致Fontan循环衰竭发生，具体表现为心室功能不全、房室瓣反流、心律失常、血栓闭塞、肺动脉瘘和肠道蛋白丢失等。上述表现可出现于术后早期，晚期Fontan循环衰竭的病理过程目前并不明了。循环衰竭一旦发生，目前唯一的处理方法为心脏移植。美国纽约大学兰贡医学中心莫斯卡（Mosca）认为，医生对心脏移植术前患者病情的评估，与对其他终末期心脏病患者相似，但要特别注意心脏大血管的病理解剖，包括内脏位置、体和肺静脉连接方式和大血管畸形等，肺功能异常和肺血管阻力升高可能与Fontan循环衰竭有关，术者须认真对待。 供体手术组在剪裁小儿器官时，应注意保留更多的额外供体组织。标准处理方法包括剪下主动脉弓和头臂血管，使肺动脉分支达肺门，切取上腔静脉和无名静脉，并安排好供心转运。受体心排出量低，营养状态差，终末期器官功能均处于临界状态，因此，术者必须准备周围股动、静脉插管。多数Fontan手术后的心脏移植需要肺动脉、体动脉或体静脉重建。美国摩根士丹利纽约长老教会儿童医院 20年间Fontan手术资料显示，约25%的患者（1~47岁）在Fontan术后接受了心脏移植，移植术后早期死亡率高于其他先天性心脏病（35%对20%），近年来（2000-2007年）该术式的致死率降至28%。术后感染、透析、出血、二次开胸手术和神经事件分别为47.5%、12.5%、15%和5.7%。心脏移植术后患者在1、5和10年间的存活率分别为62.4%、58.7%和47.5%。

咳嗽是儿童门急诊最常见的就诊原因，学龄儿童每年可发生7~10次上呼吸道感染，并发咳嗽症状。咳嗽是机体的保护机制，但频繁咳嗽会对健康造成不良影响。咳嗽不仅导致儿童缺课和父母误工增加，而且夜间咳嗽会影响儿童和父母的睡眠，甚至使父母担心存在某些严重疾病，例如窒息、哮喘发作、婴儿猝死综合征、永久性肺损害等。因而正确评价咳嗽对于确诊咳嗽病因和制定治疗方案非常必要。儿童咳嗽根据病程可以分为急性、急性迁延性和慢性咳嗽，其中病程少于2周者为急性咳嗽，病程2~4周者为急性迁延性咳嗽，病程持续超过4周者为慢性咳嗽。前瞻性研究结果提示，患急性咳嗽的年幼儿童，有50%患儿于10天内痊愈，90%患儿于25天内痊愈，这意味着有10%的患儿在病程第3~4周仍存在问题。近期有关急性咳嗽自然病程的系统综述也证实了这一结果。根据系统综述结果，估计约1/4急性咳嗽患儿在2周时尚未痊愈。本文就儿童急性咳嗽（含急性迁延性）的诊治进行综述，为临床实践提供参考。

诊断与检查

急性咳嗽通常是病毒性上呼吸道感染所致，最常见是普通感冒，其导致急性咳嗽的可能机制之一是炎性介质的产生引起过度分泌，导致鼻后滴流，机械性刺激咳嗽感受器所致，抑或上呼吸道感染部位的传入感觉神经直接被刺激和激活诱发咳嗽。儿童急性咳嗽的其他原因还包括下呼吸道感染(肺炎)、花粉热、异物吸入，或是慢性疾病的最初表现。所以应详细询问病史和了解咳嗽特征，结合查体和选择相关必要的辅助检查，为确诊提供线索。儿童急性咳嗽的严重度以及频度通常在第2周之后就开始减轻，但普通感冒所致急性咳嗽患儿部分可能需2~4周才能痊愈。偶尔有儿童出现急性咳嗽发作，其频度和严重度持续进展超过2~3周。这种情况下，诊断时应考虑吸入异物的滞留、纵隔肿瘤、黏液栓导致肺叶塌陷和肺结核（常伴随体重减轻）等。多数儿童咳嗽源于病毒性上呼吸道感染，无须特殊检查。怀疑异物吸入者应尽快进行胸部X线或支气管镜检查。有下呼吸道体征者、咳嗽持续进展超过2~3周者、咯血或伴有慢性呼吸道疾病特征者应选择性进行胸部X线、计算机体层摄影（CT）、血气分析、肺功能、支气管镜等检查以明确病因。

治疗

普通感冒相关急性咳嗽的治疗

对于普通感冒的治疗，临床上通常首选第一代抗组胺药联合减充血剂（伪麻黄碱）来缓解打喷嚏、鼻塞等症状，咳嗽明显者联合中枢性镇咳药。对于普通感冒相关的急性咳嗽，第一代抗组胺药联合减充血剂已被一项针对成人的研究证实能够加速咳嗽和鼻后滴流的改善。相反，也有研究表明第二代“无镇静作用”的抗组胺药对治疗普通感冒症状无效。目前认为普通感冒引起的咳嗽主要由迷走神经介导，第一代抗组胺药除竞争性拮抗H1受体位置的组胺之外，还能够竞争性拮抗毒蕈碱受体而发挥抗胆碱能作用，而第二代抗组胺药无抗胆碱能作用。伪麻黄碱为麻黄碱的旋光异构体，两者同属拟肾上腺药物。伪麻黄碱的抗鼻黏膜充血作用与麻黄碱相似，而升高血压、扩张支气管等作用弱于麻黄碱，安全性好。临床常采用伪麻黄碱作为鼻黏膜减充血剂治疗普通感冒。针对儿童普通感冒所致咳嗽的治疗，在选用中枢性镇咳药上更应重视合理安全用药。临床应用的镇咳药根据作用机制可分为中枢性和外周性。其中，依赖性中枢镇咳药物为吗啡类生物碱及其衍生物，可直接抑制延脑的咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用，不良反应是抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠难以咳出，另外长期应用可导致成瘾，并有呼吸抑制和中枢抑制的不良作用，其中最常用的是可待因和福尔可定。根据卫生部2007年发布的《麻醉药品临床应用指导原则》，含可待因等依赖性中枢止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下婴儿和急性腹泻幼儿，新生儿和儿童对福尔可定易产生耐受。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订的《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》指出，依赖性中枢镇咳药有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性中枢镇咳药物多为人工合成的镇咳药（如右美沙芬），作用与可待因相似，但不具镇痛和催眠作用，治疗剂量时对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性，是目前临床上应用最多的镇咳药。国内两项随机对照试验（RCT）结果显示，经美敏伪麻溶液（右美沙芬、伪麻黄碱、氯苯那敏合剂）治疗后，小儿上呼吸道感染所致咳嗽、鼻塞、流涕等症状的严重程度比应用小儿甘草合剂治疗的对照组明显减轻，用药第3天上述症状缓解率明显高于对照组，差异有统计学意义。右美沙芬为非阿片类镇咳药，可以提高咳嗽的阈值，同时具有中枢和外周镇咳作用，减少咳嗽的频率和严重度。虽然目前对药物治疗感冒所致咳嗽的有效性仍存在争议，但2/3的研究显示右美沙芬能提供一定临床疗效。伪麻黄碱通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，间接起到拟交感神经作用，其抗呼吸道与鼻充血的作用与麻黄碱相同，但因其收缩血管有一定选择性，主要收缩上呼吸道血管使呼吸通畅，因而对心血管的副作用显著小于麻黄碱。此外，伪麻黄碱产生轻微兴奋作用，可减少氯苯那敏产生的嗜睡症状。右美沙芬与伪麻黄碱、氯苯那敏组成的复合制剂，还可通过改善鼻部症状，减少鼻后滴流，减轻对口咽部咳嗽感受器的刺激，缓解上呼吸道感染引起的咳嗽。抗菌药物对单纯“感冒”所致急性咳嗽无效，不推荐用于治疗该症。沙丁胺醇可用于缓解哮喘儿童的咳嗽症状，但对非哮喘儿童的急性咳嗽没有益处，一项沙丁胺醇与安慰剂对照的RCT研究结果已证实这一结论。

特定诊断相关急性咳嗽的治疗

急性咳嗽若被诊断有特定病因（如社区获得性肺炎、哮吼、毛细支气管炎、哮喘等），其治疗应按照相关的疾病治疗指南或规范进行。百日咳患儿应早期给予大环内酯类抗菌药物。诊断为变应性咳嗽的患儿，在花粉季节应用抗组胺药和鼻内类固醇类药物有益。

小 结

咳嗽是儿童常见症状，明确诊断是成功治疗的关键，多数急性咳嗽乃上呼吸道病毒感染所致，但应注意排除其他可能的急慢性疾病。依赖性中枢镇咳药作用明显但具成瘾性，仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用。可待因等依赖性中枢镇咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下婴儿和急性腹泻幼儿。福尔可定也属麻醉药品，仅适用于剧烈干咳。非依赖性中枢镇咳药右美沙芬可提供一定临床疗效，抗组胺药联合减充血剂配方对于感冒咳嗽有良好的治疗效果，临床上可作为普通感冒相关急性咳嗽的首选治疗。