为大医院医生减减压

白剑峰

最近，哈尔滨、北京等地相继发生医生被刺事件。这些虽是极端个案，却让医患关系很受伤。

自古以来，“仇富”者有之，“仇官”者有之，但“仇医”者却极其罕见。因为医生是治病救人的职业，所以备受尊重。然而，在转型期中国，医生已经成为一个“高危职业”，他们不仅要担心病人的安危，还要担心自身的安全，可谓“如临深渊，如履薄冰”。这是一种很不正常的现象。

其实，医生只是医疗体系中的一个环节。由于医疗资源配置不合理，他们往往代体制受过，承受了很多不该承受的委屈和压力。例如，患者普遍抱怨看病难，而医生也在感叹看病累。在北京的三甲医院，有的医生一天挂80多个号，饭也不能吃，水也不敢喝，体力严重透支，接近生理极限。这样的工作强度，发达国家的医生是很难想象的。又如，患者普遍反映看病贵、药价高，而医生也在抱怨技术劳动价值太低，当人医不如当兽医。可见，看病难、看病贵并非医生之过，而是体制之过。在一个不合理的医疗体制下，医患双方各有各的苦衷，各有各的难处。

我国用占世界医疗总费用3%的投入，维护了占世界20%人口的健康，人均期望寿命居发展中国家前列，这是一个了不起的奇迹。但是，我国的医疗成本为什么这么低？这并非设备不够先进、药品不够高端，而是因为我国人力成本比较低。和国际同行相比，我国医务人员的收入确实偏低，远远不能体现其劳动价值。因此，我国医疗卫生的“低成本、高效益”，其实是以牺牲部分医务人员利益为代价的。近年来，我国的医疗需求呈井喷式爆发。2011年，全国医疗机构的门诊量接近63亿人次，其中公立医院超过20亿人次。尤其是大医院医务人员的工作负荷急剧增加，很多人心力交瘁，健康状况恶化。

近年来，医患冲突大多发生在大医院，而非基层医疗机构。究其原因，主要是由于大医院拥挤不堪，多数医生疲于应付，态度难免生硬，也没有时间与患者沟通，患者的就医感受很差，容易产生不满情绪。同时，大多数患者和医生之间是“陌生人关系”，双方缺乏最基本的信任感。因此，一件很小的事情，往往就会引发一场暴力冲突。

纵观多数西方国家，在医疗服务的“金字塔”中，大医院医生是“塔尖”，而社区全科医生是“塔基”。由于建立了家庭医生制和社区首诊制，每一位居民都有一位相对固定的全科医生。居民一旦有病，随时可以和全科医生沟通交流。如需到大医院就诊，全科医生负责预约安排。因此，医患之间是一种信任度较高的“熟人关系”。而在我国，社区医生和居民之间尚未形成紧密的契约关系，社区首诊制也未推行，大多数居民仍是“有病乱投医”。在无序的流动中，医患关系基本属于“陌生人关系”，信任度不高，因此发生冲突的概率自然增加。

可见，只有让医患双方从“陌生人关系”变为“熟人关系”，才能最大限度增加医患信任、减少医患纠纷。而要建立医患之间的“熟人关系”，就必须培养一大批高素质的社区全科医生，让每一位居民都有固定签约的家庭医生。同时推行社区首诊制度，为大医院医生分流减压，让他们有足够的时间与患者沟通交流。这样一来，患者的就医感受就能得到改善，医患关系就会融洽得多。

别让医生变懒了

白剑峰

最近，大连的一位朋友讲述了自己的看病经历：不久前，他得了重感冒，到一家大医院开了输液单。取药之后，他来到家门口的社区卫生服务站，希望就近输液。没想到，医生互相推诿，不愿接诊。无奈，他又来到另一家社区卫生服务站。结果，这里的医生态度迥异，非常热情。

　　同样是社区医生，为何一冷一热？原来，两家机构的激励机制有所不同。第一家是公立的，医生“吃皇粮”，旱涝保收，多劳未必多得，所以医生不愿担风险；第二家是私立的，政府不保底，赚钱靠自己，所以医生愿意多收病人。

　　这不禁让人想起了圈养的老虎。在虎园里，如果老虎养尊处优，整天躺着就有充足的肉食，很快就失去了野性和活力。为了培养老虎的野外觅食能力，饲养员总是让老虎吃个半饱，有点“饥饿感”。这样一来，老虎就会主动捕食，更有活力。

　　其实，养医生也是同理。只给“喂食”，不让“捕食”，医生就会越变越懒。过去，由于财政投入严重不足，社区卫生机构“以药养医”，医生养成了开“大处方”的坏习惯，老百姓深恶痛绝。如今，政府举办的社区卫生机构实行“收支两条线”，业务收入全部上缴财政，医生吃上了“皇粮”。然而，“财政养医”的最大弊端是“大锅饭养懒汉”。由于绩效工资差距很小，难以体现“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则，所以很多医生变懒了。

　　从经济学的角度看，医生和教师、公务员不同，不适合采取弱激励机制。如果医生拿固定薪酬，很容易产生惰性。即便有绩效考核指标，往往也形同虚设。例如，目前政府考核社区医生的主要绩效指标有两个：一是门诊量，二是门诊次均费用。前者是正向指标，越高越好，主要是为了解决“看病难”；后者是负向指标，越低越好，主要是为了解决“看病贵”。但事实上，医生很容易操控这两个指标。例如，诱导小病病人多看门诊，建议老人两天来量一次血压。这样一来，不仅门诊量增加了，而且次均费用也降低了。与此同时，医生将很多病情并不复杂、但耗费精力的病人推到大医院。这样的做法，虽然表面上达到了考核指标，但实际上与政府激励的目标背道而驰，导致了新的“看病难、看病贵”。

　　医生是一个高技术、高风险的职业，其服务人群的健康水平与医生的劳动付出密切相关。因此，在薪酬设计上，理应采取强激励机制。即劳动付出越多，技术水平越高，个人报酬越多。例如，安徽长丰县在全面实施基本药物制度、药品零差率销售的同时，政府对基层医疗机构的补偿大幅提高。但是，很多医生的积极性反而下降了，甚至还出现了推诿患者的现象。为此，政府出台了调整绩效工资比例和实施收支结余“二次激励”的政策。即基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例从过去的6∶4调整为3∶7。同时，将各基层医疗机构收支结余的30%予以返还，用于“二次激励”。此举极大地调动了医务人员的积极性，技术含量高、责任风险大和工作量大的医生，年收入大幅度提升。

　　可见，一个适宜的激励机制，让懒人变勤快；一个不适宜的激励机制，让勤快人变懒。当前，我国医疗资源的供需矛盾突出，而医疗生产力仍被僵化的体制机制束缚着，尤其是基层医生的积极性尚未被真正调动起来。因此，惟有从顶层设计入手，建立良性的激励机制，找到坚持公益性和调动积极性的平衡点，才能解放医疗生产力，最终实现医患共赢。

谁来裁定“大处方”

白剑峰

不久前，北京的蒋先生带着6岁的女儿去医院看感冒。医生说白细胞偏低，需要增强一下免疫力，并开了处方。划价取药后，蒋先生大吃一惊。一共17盒药，总价850元，包括15天剂量的匹多莫德口服液和7天剂量的四种感冒药。院方的解释是：这个处方是合理的，没有任何问题。匹多莫德可以不吃，但如果白细胞升不上来，家长要承担风险。结果，第二天晚上，孩子的体温就恢复正常，17盒药尚未服用。蒋先生很想搞明白：遭遇疑似“大处方”，患者能否找到一个公正的第三方裁定？

　　“大处方”虽然是个模糊概念，但还是有一定标准的。根据卫生部规定：“无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的，应当判定为不规范处方。”照此标准，这张处方无疑属于“大处方”。对此，卫生行政部门作为医疗行业的监管者，理应给予明确裁定和及时回应，而不能让患者四处求证。

　　然而，医学是一门极为特殊的学科。正如世界上没有完全相同的两片树叶，世界上也没有完全相同的两个人体。尽管医学存在基本规范，但由于人体千差万别，“特殊情况”随处可见。因此，仅靠卫生行政部门的监管，很难根治“大处方”。

　　医学是一门技术，也是一门艺术；技术是有标准的，而艺术是无标准的。事实上，医生拥有很大的“自由裁量权”。治疗的多与少、处方的大与小、切口的深与浅，往往因人而异，并无泾渭分明的界限，甚至连教科书上也没有标准答案，很难量化评判。而过度医疗之所以难治，原因就在于此。例如，卫生部门推广“临床路径管理”，希望以此约束过度医疗，实现“同病同治”。但是，很多医生并不遵循路径，往往以“情况特殊”为借口摆脱路径束缚。这说明，再完美的规则，也捆绑不住医生的手。如果医生想逃避规则，总能打出漂亮的“擦边球”，让“裁判”徒唤奈何。

　　医生干的是“良心活”。善恶对错，存乎一心。除了天知地知，惟有心知。医德是社会道德的“标杆”。从全世界来看，凡是医生，都必须坚持病人利益优先，始终把病人的需要放在首位，而不能让个人利益影响病人利益。按照公平正义原则，提供不必要的昂贵服务是违反职业道德的。因此，对于医生这个高尚的职业来说，惟有良心，才是检验“大处方”的“金标准”。

　　行医是一种使命，而非一门生意。只有远离商业气息，医生才有尊严。记得北京协和医院有一位妇产科医生，为了保住一名年轻患者的子宫，如同农夫在地里刨土豆一样，竟然剔除了419颗肌瘤，创造了协和妇产科的纪录。而在此前，几乎所有的医生都说只能摘除子宫。虽然剔除一个瘤子和400多个瘤子，收费并无差异，但医生依然竭尽全力，生怕遗漏一个瘤子。这种爱心和善意，闪耀着医学人文精神的光辉，体现了医生对生命的尊重，令人肃然起敬。

　　冰冻三尺，非一日之寒。“大处方”是一个长期累积的综合问题，既有医德因素，也有体制因素。因此，管住“大处方”，既需要道德“软约束”，更需要制度“硬约束”。只有道德建设和制度监管并举，“大处方”才能真正消失。

谁是“不受欢迎的病人”

白剑峰

不久前，上海市民秦岭向市委书记俞正声反映：父亲肺癌晚期并发脑转移后，遭遇了被强制出院、医院相互推诿、需要关系才能入院、被迫隐瞒病情、医生推销自费药等一系列事情，令他感到“心寒、困惑和痛心”。他呼吁：“为癌症晚期病人提供一个有尊严、稳定而安全的就医环境，至少保证他们能在生命的最后阶段，不用因为无处可去，而在家人的怀中含恨离世！”俞正声在回信中称秦家遭遇了“制度缺陷的伤害”，并表示“要在癌症晚期病人的关怀上，争取在制度上有所前进”。

　　生老病死是不可抗拒自然规律。对于大多数人来说，医院是生命的“最后一站”。然而，在现实中，很多本该住院治疗的老年慢性病人，却只能在救护车和急诊室之间来回奔波，最终悲凉地离开人世。尤其是在大城市的大医院，类似的现象更加普遍。

　　那么，为什么大医院不愿收治老年慢性病人呢？因为这些病人既没有治疗价值，更没有“经济价值”。不仅无法带来经济收益，还会影响治愈率、死亡率、病床周转率等考核指标。因此，很多医院将那些只占床、不盈利的病人视为“不受欢迎的病人”，并以各种理由推诿拒绝。

　　“不受欢迎的病人”既是“道德缺陷”的产物，更是“制度缺陷”的产物。作为政府举办的公立医院，本应不以营利为目的，守住社会公平正义的底线。然而，很多公立医院偏离了公益性的轨道，陷入了盲目逐利的泥沼。为了追求经济利益最大化，一些医院把治病救人当成了“做生意”，嫌贫爱富，挑肥拣瘦，客观上剥夺了一部分病人的医疗权。这种不正常的现象，折射出公立医院运行机制的缺陷。当前，政府对公立医院的补偿渠道主要有两条：一是财政拨款，二是医保付费。但是，公共财政对公立医院的投入长期不足，杯水车薪；很多医保付费项目也不能体现医疗成本，导致政策性亏损严重。因此，在生存和发展的压力下，一些公立医院背弃了公益性原则，采取选择性收治病人的策略，让医疗资源配置跟着金钱走，而非跟着百姓需求走。这样的做法既伤害了患者的感情，也损害了公立医院的声誉。

　　在医疗卫生领域，有一个独特的现象叫“市场失灵”。即仅靠市场这只“看不见的手”，无法实现资源的最优配置。例如，对于带有公益性的产品，由于无利可图，市场上没有人愿意提供。以收治病人为例，私立医院出于经济利益的考虑，总是选择盈利性好的病人，而不选择盈利性差甚至赔本的病人。因此，那些所谓“不受欢迎的病人”，只能由政府举办的公立医院进行“兜底”。因为政府作为社会公共利益的代表，有义务在“市场失灵”的情况下，伸出“看得见的手”进行调控，否则就违背了举办公立医院的初衷。

　　人人都会生病，但谁都无法选择疾病种类。假如一个制度给病人贴上了“受欢迎”和“不受欢迎”的标签，无疑是对生命尊严的践踏。而面对“无利可图”的病人，政府必须勇于承担责任，为过度逐利的公立医院“纠偏”，使其成为困顿无助者的“避风港”。事实上，衡量一个医疗制度好坏，关键是看公共医疗资源的分配是根据病情需要，还是根据金钱地位。如果能让最需要关照的病人优先享有医疗权，这个制度就是温暖而进步的。

大病到医院，小病何处去

白剑峰

据报道，北京的黄先生不慎碰破额头，来到一家社区卫生服务站，希望医生处理一下伤口。谁料，医生说没有创可贴，因为创可贴不在基本药物目录内。于是，黄先生又提出想擦点碘酒消消毒，医生回答：碘酒是有，可是没有外科，没法治疗。黄先生不禁感叹：“社区医生连一个伤口也处理不了，难道这点小病也要去大医院吗？”

　　我国的医改政策鼓励居民“大病到医院，小病到社区”、“大病不出县，小病不出乡”。然而，一个新的现实问题是，基层医生看病的积极性在下降，医疗服务能力在退化，很多地方甚至出现推诿患者的现象，导致居民“看小病也要到大医院”。

　　随着医改的深化，很多基层医疗卫生机构告别了“以药养医”，过度医疗得到有效遏制，公共卫生服务能力增强。但是，基本医疗服务却在急剧萎缩。据报道，安徽含山县8个乡镇卫生院，住院楼几乎都空了，病人寥寥无几。近两年，我国乡镇卫生院门诊量和住院量均呈负增长。而县级医院的门诊量和住院量却呈“井喷式”增长，甚至出现了罕见的“住院难”。县医院“爆满”的主要原因是：一方面新农合保障水平提高，农民有能力到县城看病了；另一方面，基层医疗机构转诊甚至拒收病人，使得病人大量涌进县医院。“看病难”正在从大城市向县级城市蔓延。

　　卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%，均比上年有所增加。在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%，比上年提高4.2个百分点；乡镇卫生院病床使用率为57.8%，比上年下降1.2个百分点；社区卫生服务中心病床使用率为54.3%，比上年下降1.8个百分点。这说明我国医疗卫生资源利用的不合理状况没有明显改善，病人就医仍主要流向大城市和大医院。

　　为什么基层医生不愿看病了呢？原来，很多地方实行了收支“两条线”改革，医生的基本工资有了保障，而绩效工资主要体现在公共卫生服务上，如健康档案管理、免疫接种、产后访视、健康教育等。在基本医疗方面，医生只能开基本药物，客观上限制了其他医疗服务项目的开展。同时，医生即便做更多的医疗服务，收入也要上缴财政，因此缺乏“多干活”的积极性。而在农村地区，由于乡镇卫生院实行了基本药物制度，乡村医生靠看病卖药无法赚钱，只能从公共卫生服务中获得补贴。因此，村卫生室的基本医疗功能也在萎缩。

　　应该说，医改的重要目标之一是合理配置医疗资源，方便居民就近看病，改变“大医院人满为患、小社区门可罗雀”的现状。过去，由于政府投入不足，基层医疗卫生机构过度逐利，大处方、滥检查等屡禁不止，因此，我国对基层医疗卫生机构的职能重新定位，将工作重点转向了公共卫生。但是，基本医疗和公共卫生是基层医疗卫生的“两翼”，二者不可偏废其一。基层医生既要“防病”也要“治病”，而不能从一个极端走向另一个极端。如果厚此薄彼，必将使基层网底的医疗服务能力趋于弱化，导致新的“看病难”，从而违背了改革的初衷。

　　医改是一项复杂的系统工程，需要统筹兼顾，通盘考虑，不能“头痛医头，脚痛医脚”，否则就会顾此失彼，“按下葫芦浮起瓢”。因此，要想从根本上解决“看病难”，必须找到坚持公益性和调动积极性的平衡点，建立一种多劳多得、优劳优得的新机制，激活广大基层医务人员的热情和能量，使其成为公共卫生和基本医疗的“主力军”。 

堵住医保“黑洞”，须让信息公开

白剑峰

     近日，郑州一位市民反映，原郑州仁济肿瘤医院（现郑州和谐医院）与参保人勾结，把医保卡当成“提款机”，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经调查，这家医院3年涉嫌诈骗28人次，医保部门追回涉案金额14万余元。

　　冒名住院、分解住院、挂床住院、过度开药、重复就诊等骗保事件频频发生，暴露了我国医保管理制度的漏洞。目前，我国已经建立了覆盖全民的医保制度，编织起了全球最大的医保网，但医保资金管理仍很滞后，“救命钱”尚缺“安全阀”。

　　从理论上说，医保机构是患者利益的“代言人”。然而，我国医保机构的管理重点是控制患方报销，而非控制医方的过度治疗。管理者不像是患者的“代言人”，反而成了居民医疗费用报销的“检察官”，这无疑是一种“监管错位”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。因此，只有把监管重点方放在医疗机构，才能从源头上避免医保资金被侵蚀。

　　目前，我国的医保支付方式仍是按服务项目付费，这实质是在鼓励医生过度治疗。只要在医保报销目录范围内，医生就会想方设法多做项目，诱导消费。而国际上早已淘汰了这种落后的支付方式，普遍实行按疾病诊断相关组付费、按病种付费等。所以，不改革医保支付方式，“浪费型医疗”就不会终结。

　　当然，医保资金监管是一道世界性难题。由于医疗服务具有高度的专业性和技术性，医保机构很难评价医生的服务是否合理，因而在与医生的博弈中常常处于劣势。在信息不对称的情况下，医生拥有较大的“自由裁量权”。对于不利于己的政策，医生要么强调医学技术的局限性，要么强调疾病的特殊性，从而增加了医保控费的难度。而为了打破医疗机构的信息垄断，医保机构往往需要耗费大量的人力物力，才能跟踪掌握医疗成本、医疗行为等信息，由此导致了一场昂贵的“信息竞赛”。

　　那么，如何用最小的代价破除医疗机构的信息垄断？最好的办法就是公开信息。俗话说：“不怕不识货，就怕货比货。”虽然医患之间存在严重的信息不对称，但只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解。例如，在北京三甲医院中，同样是做冠状动脉搭桥手术，有的医院平均住院费不足7万元，有的却高达11万元。同样的手术，为何费用如此悬殊？医保部门顺藤摸瓜，就很容易发现漏洞，堵住不合理支出。而患者也能够在比较中进行鉴别，选择技术好、费用低的医院就医，逼迫靠增加消耗获利的医院节约费用。同时，医保部门向所有患者公开医保报销费用清单，让每位患者自己审查账目，如果发现不合理费用，可以举报并获得奖励。

　　阳光是最好的“防腐剂”，公开是最好的“监视器”。倘若医保机构能够以信息公开为突破口，建立专业监督与全民监督相结合的新机制，医保“黑洞”就不难堵住。

莫让冷漠成习惯

白剑峰

最近，听两位朋友讲述就医经历，颇有感触。

　　一位朋友的小孩半夜耳痛，来到北京某大医院看急诊。恰巧，急诊室有位耳鼻喉科医生在值班。出人意料的是，这位医生竟然说：“我只给大人看病，不给儿童看病。”

　　另一位朋友的老父亲患心脏病，千里迢迢来到北京。一位医生接诊后，先让病人去做个核磁。病人说，刚在外地做过核磁，片子也带来了。医生冷冷地说：“我不看外院的片子。”

　　两件事情，看似不相关，却反映了一个共同的问题——冷漠成了医疗界的“流行病”。面对病人的痛苦，两位医生麻木不仁，一个不看“儿童病”，一个不看“外院片”。这样的举动，不仅违背了职业操守，也令人感到阵阵心寒。

　　医学技术在进步，人文精神却在滑坡，这是当下医疗界的一大通病。如今，医生越来越关注医学证据、技术指南、核心期刊，却忽视了活生生的人。病人来到医院，就像进入了工业化流水线，从一台机器走到另一台机器。他们看不到医生的笑脸，听不到医生的呼唤，只能感受到冰冷和恐惧。很多医生看病，既不问病史，也不触摸人，只是低头开单。病人还没说完病情，医生已经喊“下一个”了。

　　医学是一门人学，本应是温暖的科学。除了客观的诊断和治疗之外，还应包括心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、热情的鼓励。一个好医生，既是“工程师”，也是“艺术家”。然而，人文精神一直是我国医学教育的一条“瘸腿”。在医学生的必修课中，几乎没有一门医学人文课，人文教育流于形式。由于“重技术轻人文”，很多医学生人文精神严重“缺钙”，在临床上往往“见病不见人”，导致医患的“情感鸿沟”日益加深。

　　曾有一位美国学者到中国讲课，他给每位医学生发了一张纸条，上面写着：从医学的角度回答，人是由什么组成的？学生们的答案都是“细胞”。美国学者又发给学生第二张纸条，上面也写着一个问题：从医学的角度回答，狗是由什么组成的？学生们的答案还是“细胞”。后来，美国学者在第一个问题的答案之后加了一个词：权利。可见，人和动物的本质区别在于其社会属性。一个不懂得尊重患者权利的医生，与兽医有何区别？

　　近年来，我国患者的权利意识已经觉醒，而医生的人文修养还在沉睡，二者形成强烈反差，这也是医患冲突加剧的一个重要原因。过去，在家长主义盛行的时代，医生是绝对权威，病人只能被动盲从。而在法治社会，病人的维权行动此起彼伏。因此，尊重病人的自主权、知情权、选择权、隐私权等基本权利，已经成为医生的基本职业要求。如果医生不改变傲慢与冷漠的习惯性姿态，最终将自毁尊严。

　　和发达国家相比，我国的医疗设备很先进，手术技巧也不差，差就差在人文精神上。在经济高速发展的今天，医学技术走得太快了，而医生的人文情怀没有跟上。一些人抢占了技术和财富的制高点，却失去了道德和人性的制高点。事实上，抛弃医学人文精神是要付出代价的。当今，医生职业声誉一落千丈，医患关系日趋紧张恶化，其根源就在于技术与人文的断裂。这正如意大利诗人但丁所说：“道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。”

　　医学无论怎么发展，永远不可能包治百病。但是，如果医生心中都有一盏人文的灯，医学就会情暖百家、安顿百魂。 

堵住医保“黑洞”，须让信息公开

白剑峰

近日，郑州一位市民反映，原郑州仁济肿瘤医院（现郑州和谐医院）与参保人勾结，把医保卡当成“提款机”，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经调查，这家医院3年涉嫌诈骗28人次，医保部门追回涉案金额14万余元。

　　冒名住院、分解住院、挂床住院、过度开药、重复就诊等骗保事件频频发生，暴露了我国医保管理制度的漏洞。目前，我国已经建立了覆盖全民的医保制度，编织起了全球最大的医保网，但医保资金管理仍很滞后，“救命钱”尚缺“安全阀”。

　　从理论上说，医保机构是患者利益的“代言人”。然而，我国医保机构的管理重点是控制患方报销，而非控制医方的过度治疗。管理者不像是患者的“代言人”，反而成了居民医疗费用报销的“检察官”，这无疑是一种“监管错位”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。因此，只有把监管重点方放在医疗机构，才能从源头上避免医保资金被侵蚀。

　　目前，我国的医保支付方式仍是按服务项目付费，这实质是在鼓励医生过度治疗。只要在医保报销目录范围内，医生就会想方设法多做项目，诱导消费。而国际上早已淘汰了这种落后的支付方式，普遍实行按疾病诊断相关组付费、按病种付费等。所以，不改革医保支付方式，“浪费型医疗”就不会终结。

　　当然，医保资金监管是一道世界性难题。由于医疗服务具有高度的专业性和技术性，医保机构很难评价医生的服务是否合理，因而在与医生的博弈中常常处于劣势。在信息不对称的情况下，医生拥有较大的“自由裁量权”。对于不利于己的政策，医生要么强调医学技术的局限性，要么强调疾病的特殊性，从而增加了医保控费的难度。而为了打破医疗机构的信息垄断，医保机构往往需要耗费大量的人力物力，才能跟踪掌握医疗成本、医疗行为等信息，由此导致了一场昂贵的“信息竞赛”。

　　那么，如何用最小的代价破除医疗机构的信息垄断？最好的办法就是公开信息。俗话说：“不怕不识货，就怕货比货。”虽然医患之间存在严重的信息不对称，但只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解。例如，在北京三甲医院中，同样是做冠状动脉搭桥手术，有的医院平均住院费不足7万元，有的却高达11万元。同样的手术，为何费用如此悬殊？医保部门顺藤摸瓜，就很容易发现漏洞，堵住不合理支出。而患者也能够在比较中进行鉴别，选择技术好、费用低的医院就医，逼迫靠增加消耗获利的医院节约费用。同时，医保部门向所有患者公开医保报销费用清单，让每位患者自己审查账目，如果发现不合理费用，可以举报并获得奖励。

　　阳光是最好的“防腐剂”，公开是最好的“监视器”。倘若医保机构能够以信息公开为突破口，建立专业监督与全民监督相结合的新机制，医保“黑洞”就不难堵住。

用新思维解决医患冲突

——《中国式医患关系》自序

白剑峰

人的一生，从摇篮到坟墓，谁也离不开医生。人出生时，见到的第一个人是医生；人临终前，见到的最后一个人也是医生。从理论上说，医患关系是人世间最亲密的关系之一。医生和患者，生死相依，难舍难分，堪称生死之交、患难之交。

然而，在转型期的中国，医患关系失去了往日的纯净与温情，变得日益紧张而冷漠。虽然全球都在变暖，但医患关系却处于“冰期”。一堵信任危机的“高墙”，正横亘在医患之间。患者对医生爱恨交加，医生对患者充满戒备。医患冲突不断升级，血溅白衣事件屡屡发生，中国医生的生存环境日渐恶化。过去，医生常用“如临深渊，如履薄冰”来形容对病情的谨慎，而今却变成了对自身安全的担忧。如果用两个词语描述当前的医患心态，一个是“忐忑”，一个就是“纠结”。医患冲突，成为一场两败俱伤的对抗，一场没有赢家的战争。

有一个现象似乎无法解释：在抗震救灾等国家危难时刻，医生这个群体不畏艰险，救死扶伤，无愧于“白衣天使”的称号。然而，一旦回到正常时期，很多医生又变成了“白衣商人”。其实，这正是人的复杂性和多面性。一般来说，越是严酷的环境，人性的光芒越容易显露；越是温和的环境，人性的丑陋越容易滋长。例如，很多人可以抵御战争时期的枪林弹雨，却无法抵御和平时期的糖衣炮弹。同理，在市场经济的大环境中，医生和普通人一样，都面临着高物价、高房价、高学费的生活压力，因此，很多人在现实和理想的十字路口徘徊挣扎，最终为了家庭生计而背弃职业操守，这也是可以理解的。

那么，医患冲突的根源究竟在哪里？我们固然可以归于信仰危机和道德滑坡，但这是社会普遍现象，并非仅存于医患之间。除了道德因素，似乎还有更深层的经济和社会因素。

马克思说：“人们为之奋斗的一切，都同他们的利益有关。”西方经济学之父亚当?斯密也曾指出：“我们能够获得晚餐，并不是因为屠宰商、酿酒师和面包师的仁慈，而是来自他们对自身利益的关切。” 可见，利益关系是社会关系的本质。

在我国现行的医疗体制下，医患是一对矛盾体，双方既有治愈疾病、恢复健康、挽回生命的共同目的，又有经济利益上的对立。在保证诊疗效果的前提下，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望最大限度增加经济收益。

如果时光倒流30年，医生还是“太阳底下最光辉的职业”之一。那时，患者对医生虔诚之至，滴水之恩，涌泉相报，医患纠纷鲜有发生。然而，随着公立医院被推向市场，医患之间的浓情日渐稀释。政府在投入不足的情况下，鼓励医院靠自我创收维持生存发展。自此，公立医院的列车悄然驶离了公益轨道，医生由“圣人”变为“商人”，大处方、滥检查等现象随之泛滥，医患互信的桥梁开始断裂解体。

医疗消费不同于其他消费，患者属于被动消费。例如，在餐馆，消费者可以根据自己的经济条件点菜，没钱的点面条，有钱的点鱼翅，丰俭由人。但是，在医院，患者不可能讨价还价，医生让花多少钱，患者就得花多少钱。结果，很多患者本想点一碗经济实惠的牛肉面，医生却非要推荐价格昂贵的鱼翅饭。患者心不悦而强忍，气不顺而强咽。因此，一旦发生医疗纠纷，很容易引爆心底宿怨和社会积怨，甚至酿成群体性事件。

可见，医患信任解体，根源在于畸形的医疗体制。在西方发达国家，医生主要靠技术吃饭，因此都能遵循“合理诊断、合理治疗”的原则。然而，我国医生的劳动价值被严重低估，开处方和做手术本身不赚钱，只有多卖药、多检查、多消耗，才能多收益。由于居民看病自费水平较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺了患者的财富，从而导致医患之间出现严重的经济对立，这是造成医患冲突的根本原因。

从卫生经济学的角度看，医生既是“道德人”，也是“经济人”。过去，我们常常只强调道德的一面，而忽视了经济的一面。事实上，任何一个群体的构成都呈“橄榄型”。医生也不例外，道德水平极高和极低的都是少数，大部分人处于中间水平。我们既不必称其为“天使”，也不必称其为“魔鬼”。问题的关键在于，如果有一个鼓励向善的制度，大多数人就会倾向于向善，反之亦然。因为，好人遇到坏制度也会做坏事，坏人遇到好制度也会做好事。

一般而言，社会上有四类人：第一类是利人利己的君子；第二类是损人利己的小人；第三类是舍己利人的圣人；第四类是损人不利己的傻子。前两类是大多数，后两类是极少数。一个社会可以提倡圣人精神，但不能把希望寄托在圣人身上，因为圣人毕竟凤毛麟角。最好的办法是，用制度奖励君子、惩治小人，从而让更多的小人变成君子。

其实，任何一种制度，归根到底都是收入分配制度，包括医疗卫生制度。也就是说，社会成员以什么样的方式获得收入和财富。因为收入和财富总是人们追求的目标，所以收入分配制度实质上也是激励制度。

经济学家喜欢用输赢论英雄。其实，医患之间也是一种博弈关系。大凡博弈，必有几种形态：一是你输我赢的“零和博弈”，二是双输的“负和博弈”，三是双赢的“正和博弈”。目前，我国的医患关系基本呈对立状态，属于“零和博弈”或者“负和博弈”。

在一个不合理的医疗制度中，医生靠增加患者的医药费用支出获得更大收益，这就是“零和博弈”或者“负和博弈”；而在一个合理的医疗制度中，医患的利益是一致的，患者治病的成本越低，社会的医疗支出越少，医生得到的奖励越多，这就是“正和博弈”。

可见，要想从根源上消除医患信任危机，必须改革以药养医、以械养医的医疗制度，让医生靠技术吃饭，而非靠卖药吃饭。同时，建立一种激励相容的制度，即医生在追求个人利益最大化的同时，恰好也能实现社会价值的最大化，使医患双方成为利益共同体。

当然，医生既有“经济人”的一面，也有“社会人”的一面。一个医生在温饱之余，还要追求自我价值的实现，他们渴望拥有尊严感和成就感，获得社会的积极评价。因此，创造良好的执业环境，也是鼓励医生向善的重要因素。

医患之间，和则两利，伤则两害。医患冲突，既是道德问题，也是制度问题。熟人社会可以靠道德约束，陌生人社会则要靠制度约束。道德是柔性约束，制度是刚性约束；道德需要长期构建，制度可以短期见效。因此，解决医患冲突，根本出路在于放开眼光和思维，铲除医疗体制的弊端，用“改制”撬动“改心”。

医患是利益共同体

——《中国式医患关系》序言

卫生部部长  陈竺

医患关系是一个永恒的话题，也是社会复杂矛盾的“寒暑表”。

　　医患关系的实质是利益共同体。因为“医”和“患”有着战胜病魔、早日康复的共同目标，而战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能。在疾病面前，医患双方是同盟军和统一战线，医患双方要相互鼓励，共同战胜疾病。 

　　唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点。

　　目前，我国的医患关系总体上是和谐的，这是我国医患关系的主流。但是，我们也要清醒地看到，在和谐的主流中也存在着局部的不和谐现象。

　　医患关系如同其他社会人际关系一样，存在一定的不协调是正常的，但在一些地方出现严重的医患关系紧张，甚至发生医患冲突，则有着复杂的经济和社会根源。

　　一是医疗服务提供能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在矛盾。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。

　　二是医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。现代医学是集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科。其复杂性决定了医患信息不对称的必然性，这种情况在其他诸多行业亦存在。新中国成立初期，在医疗事业作为纯粹公益性事业的背景下，医生的工资待遇等得到了有效的保障，能够全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。

　　三是医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在矛盾。随着医学的发展，其挽救生命的能力显著提高，同时，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济风险是绝大多数社会成员无法单独承担的，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可不同，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，保障水平还不高，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用的质疑，成为医疗保障制度不完善的“替罪羊”。

　　四是医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾。虽然现代医学发展突飞猛进，但未攻克的难题仍然很多，技术上的局限加上患者的个体差异，很多疾病的疗效难以预测。但患者对医疗服务仍然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知的差异，特别是患者及其家属对于治疗结果的过高期待，成为影响医患关系的“助燃剂”。

　　五是医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚至事故率。此种风险也是医务界必须承担的，惟此才能挽救生命，非此医药科技无以进步。但风险也是医务界无法承担的。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。

　　六是医疗纠纷处理机制的不完善与人民群众的诉求需求之间存在矛盾。由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医疗纠纷呈下降趋势，取而代之的是 “闹”的方式，甚至靠暴力解决医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，波及全国的“医闹”就是在这种背景下产生的。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。

　　还要指出的是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。

　　深化医药卫生体制改革，目的是建立中国特色的基本医疗卫生制度，保证城乡居民公平享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，这是解决当前医患矛盾的治本之策、久安之道。由于医疗服务信息的不对称，在化解不和谐因素上，医疗机构和医务人员是主导方面。卫生部门作为医疗卫生的主管部门，要以深化医药卫生体制改革为契机，大力加强行业作风建设，切实改善医疗服务，积极会同各有关部门，共同推进健康和谐医患关系的建设。

　　发挥政府主导作用，完善医药卫生体制机制。一是加强政府的公共服务和社会管理职能。这对于消除医患之间信息不对称的负面影响起关键作用。防止医患之间信息不对称演变为对患者的“不公平”，必须依靠政府监管、医保制约与行业自律。二是加大政府投入，转换运行机制，强化公立医院的公共服务职能，维护医院的公益性质，从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突。三是推进医疗卫生事业科学发展，调整医疗资源，优化服务结构，大力发展农村和城市社区卫生，扩大医疗服务有效供给，缓解医患双方的供需矛盾。四是完善医保制度，建立需方供方“双保险”。调整医疗损害赔偿标准，改变赔偿支付方式，由医院赔偿转变为保险公司理赔，构建医院安静、和谐的诊疗环境。五是适当提高医务人员，特别是基层医务人员的待遇。

　　加强医德医风建设，强化医疗服务管理。一是要加强医学人文教育，从源头上引导和培养医务人员符合现代医学要求的思想观念和价值取向。二是认真落实医德考评制度，研究体现患方意见和评价的考评办法，建立对医务人员有效的激励和约束机制，严肃查处严重损害群众利益的不正之风。三是要严格医疗服务监管。对疏于管理、医疗事故频发的医疗机构，要暂停执业活动直至吊销执业许可证。建立医疗质量、安全管理的长效机制，改善服务质量，促进医疗安全，杜绝医疗差错，从技术上减少医疗纠纷的发生。四是提高医疗服务信息透明度。医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。

　　完善医患纠纷处理机制，创造良好的执业环境和就医环境。一是医患双方自行协商解决。协商解决具有低成本、效率高等优点。通过协商解决达成的协议往往更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行。二是引入第三方调解机制，将医患纠纷纳入规范化解决渠道，使医疗机构从繁重的医患纠纷处置中解脱出来。三是通过法律途径解决纠纷，这是所有医疗纠纷的最终解决方式，对于不想通过调解解决或者对调解解决结果不满意的医疗纠纷，都可以通过医疗诉讼的方式解决。四是开辟医患纠纷处理的“绿色通道”，简化程序，提高效率。如探索建立医疗事故异地鉴定仲裁制度，对医疗事故争议较大的案例，建立异地鉴定制度，确保技术鉴定的科学公正性。

加强大众教育，努力营造良好的舆论氛围。构建和谐医患关系，说到底是为了维护医患双方的利益。新闻媒体应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持新闻报道的全面、客观、公正、科学原则，营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围，促进医患间的相互理解。

白剑峰是一位具有高度社会责任感的记者，也是一位富有人文情怀的学者。他长期关注中国的医改和医患关系，能够站在全局观察和思考问题。他的医学评论，既冷静客观，又充满激情；既藏有锋芒，又留有余地；既维护医者的尊严，又维护患者的权益。字里行间，体现了一位党报记者的智慧、胆识和良知。

愿《中国式医患关系》成为沟通医患的桥和船！