东方人鼻面分析在鼻整形手术中应用进展

 鼻位于面部中央，是一个由骨、软骨、软组织以及皮肤构成的三维椎体复合组织结构，美学内涵丰富，包含多处曲线及对称结构，其形态、大小以及各部分的相互对称关系是维持面部美学形态和立体结构的重要因素。因此，鼻整形在整形外科手术中最富有艺术性[i]。鼻整形手术方法的选择因患者种族、年龄、地域、环境等很多因素存在着较大差异，因而整形医师需要针对不同患者进行个体化的鼻面分析。鼻面分析是基于面部美学理论，对个体外鼻解剖特点以及外鼻与面部的协调关系加以测量和分析，从而指导外鼻整形美容的诊断和治疗的解剖和美学分析方法。

东方人呈现典型蒙古人种的面部特征，鼻部呈现基底宽大、鼻背低平、鼻尖钝圆的解剖特点[ii]。再加上东方人鼻部的审美观点正在从盲目追求高加索人种的鼻外形特点转移到现今的追求鼻外形改善的同时保留民族特色以达到面部的和谐和对称[iii]。这就对整形外科医师针对东方人的鼻面分析提出了较高的要求：针对患者（求美者）的个性化要求和东方人传统的审美观点，在众多鼻整形术式当中选择最适合的手术方案。本文主要回顾和总结东方人鼻面分析相关研究进展，结合当前鼻整形的常用术式，探讨鼻面分析中解剖和美学因素在个性化鼻整形手术中的应用。

1、东方人鼻解剖学分析研究进展

1.1 鼻的解剖学分区

Burget[iv]等在研究高加索人鼻部解剖的基础上最先提出鼻的“亚单位”的概念：将鼻部分为鼻背、鼻尖、鼻侧壁、鼻翼、软三角以及鼻小柱，指出各亚单位之间相对独立，应当以各个分区为单位进行鼻整形及再造手术。这一解剖分区概念得到了很多整形外科医师的认同，并将这一概念应用到手术实践中去。A. Odobescu等[v]应用上述分区方法，采用鼻翼皮肤软骨复合组织修复鼻小柱，提出了独立的亚单位相互利用进行修复和再造的新思路。Stefan Riml等[vi]应用鼻背部表浅肌肉腱膜系统（Superficial Nasalis Aponeurotic System，SNAS）构成的局部皮肤组织瓣修复鼻翼软组织缺损，同样应用两个不同的独立亚单位相互修复的思路。

但是，上述分区对于东方人鼻部的整形与再造的应用具有一定的局限性。首先，东方人鼻骨发育较差，通常会出现眉间区域低平甚至凹陷；其次，东方人鼻翼软骨较薄而且发育不良，鼻小柱短小和鼻翼塌陷的发生率很高，软三角区域缺乏也很常见。因此，Yotsuyana T等[vii]提出了符合东方人鼻部特征的四分区法，即将鼻分为眉间区、鼻背、鼻翼和鼻尖四个亚单位，并根据这一分区方法开展鼻部分再造手术。但四个分区是较为粗略的亚单位，不能解决细节部分的整形和修复，尤其是鼻小柱作为外鼻的一个特殊区域，其修复和再造较为困难⁵，应当作为一个独立的亚单位进行术前评估和手术设计。因此，研究和发展适合东方人鼻整形手术的解剖学分区和测量是目前鼻测量学和鼻面分析的发展方向之一。

目前，随着鼻整形手术的细化以及求美者对细节的要求增多，鼻部分区也逐渐细化，并且各具特色，呈现多样性[viii]。但更为细化的分区并不能够完全概括外鼻形态和结构的全部特征，并且在临床实际中由于应用繁琐，实用价值有待考证。

1.2 鼻的解剖学测量与鼻面分析

作为鼻面分析的重要工具，鼻的解剖测量已经从鼻整形外科学中分离出来，成为一门独立的学科——鼻测量学（Rhinometry）[ix]。外鼻解剖学测量参数较为繁多，《人体测量手册》[x]可协助标定面部测量标志点：额上点（tr）、左右颧点（zy）、左右眼内眦点（en）、外眦点（ex）、鼻根点（n）、鼻尖点（prn）、鼻下点（sn）、鼻翼点（al）、颏下点（gn）、耳上点（sa）、耳下点（sba）、左右口角点（ch）以及下颌角点（go）等等。Leslie G. Farkas等²采用14项解剖学参数（tr-n, zy-zy, sn-gn, en-en, en-ex, n-sn, al-al, ch-ch, sa-sba, 鼻梁倾斜角等10项经典参数以及新增添的tr-gn, n-gn, go-go以及ex-ex对1470例包括高加索人、中东人、东亚人和非洲人4个种族的人群进行活体测量，结果显示不同种族之间的部分测量数据差异较大（表1）。这项研究结果表明不同种族、环境、经济、社会因素条件下，不同人群鼻部解剖学测量结构可能存在较大差异。因此，东方人，尤其是中国汉族人群的鼻测量数据对指导我国鼻整形与再造的临床诊断和手术方案具有较高的实用价值。

Mishima K等[xi]对日本正常人群外鼻形态进行了抽样调查，选取129人进行测量，并对不同测量数据进行了性别间差异比较；作者没有将统计数据与北美高加索人种（North American Caucasians，NAC）进行比较，但是较早的提供了东方人正常外鼻形态的相关测量结果。Soon Heum Kim等[xii]对2065名年龄在18至29岁之间的韩国年轻人外鼻进行了21项测量，并与NAC进行了初步对比，结果显示东方人的鼻小柱下垂突出度约为4-5mm，与NAC的2-3mm相比较大，因此东方人鼻尖成形手术多需要进行鼻小柱下垂矫正。印度人属南亚人种，其外鼻的解剖特点与东方人略有区别， Surendra B. Patil等[xiii]在最近的一次对于印度正常女性的外鼻解剖测量研究中指出印度女性鼻长、鼻尖突度和旋翘度均明显小于NAC，但鼻翼较NAC较宽。这与东亚人与NAC外鼻形态区别相似，但比较测量数据，我们会发现两个地域的人群的差异（表1、表2）:印度人鼻长、鼻高及鼻唇角较小，说明印度人不仅鼻整体较小，而且鼻尖也不够挺拔，但印度人内眦间距和额鼻角较小，因此其眉间部分较中国汉族人更符合审美观。

中国人外鼻的解剖测量研究工作也开展得比较早。Zhang Xuetong等[xiv]通过对220名中国汉族成年人面部测量以及鼻面关系分析，系统地阐述了中国汉族人与NAC外鼻形态的差异，并提出了一些用于术前评估的参数，如鼻宽/面宽比、鼻宽/内眦间距比等等。Zhi-jing He等[xv]进一步细化鼻部测量标志点，并以更加全面的数据说明了外鼻形态的性别差异和种族差异，并强调鼻部整形手术应当因人而异，术前设计应当考虑上述差异。Yan Dong等[xvi]采用3D（three-dimension）图像处理技术对289名中国人外鼻进行了全面的测量，并获得了立体三维数据，利用这些数据可以进行外鼻图像的三维重建以及三维分析，进而使得术前评估更为准确。各省市也分别报告了各自的测量结果[xvii]^{,[xviii],[xix],[xx]}，总体上测量结果基本能够反映中国汉族人群的外鼻解剖特点，但部分测量指标不同，可能由于中国人鼻形态的地域差异或者测量误差所致。综上所述，中国人外鼻解剖的各项指标与东亚各国差异很小，而与NAC测量结果比较，则存在较大差异（表1、表2）。

东方人鼻的解剖学测量和鼻面分析研究随着研究的深入日趋完善，但也存在一定的问题。首先，测量标准和标志点尚未统一，研究者采用不同的方法和标准进行测量而得出的结论缺乏可重复性，进而降低了研究结果的临床价值。其次，随着外鼻解剖研究的细化，测量标志点和标志线也逐渐增多，但新的研究并未筛选出代表性好、可靠性高、对临床指导意义大的新指标，繁冗的测量指标和方法可能使得术前检查效率下降。还有，由于求美者多为女性，测量多在女性人群中进行，对于男性外鼻的解剖测量数据较少（表1）。另外，中国是一个多民族的国家，各民族的面部外形特点也有所不同，对于各民族鼻解剖形态之间的差异研究报道目前还比较缺乏[xxi]。

表1 不同国家健康男性成年人外鼻测量结果^{* 2,12,14,15,[xxii]}

* 本表根据相关文献报道的平均值编写。

①以鼻根为顶点，鼻梁线与面部平面的交角，反映鼻背的突起程度。

②鼻梁线与过眉间点的垂线的交角，反映鼻根凹陷程度。

③以鼻小柱基底点为顶点，鼻小柱线与上唇平面的交角，反映鼻尖高突程度。

④以鼻尖点为顶点，鼻梁线与鼻小柱线的交角，反映鼻尖旋翘程度。

表2 不同国家健康女性成年人外鼻测量结果^{* 2,12,13,14,15,[xxiii]}

* 本表根据相关文献报道的平均值编写。

1.3 东方人鼻的解剖学特点

根据上述的各种解剖学测量结果以及与NAC人种的差异，我们可以总结出东方人鼻解剖学特点：

①鼻根区低平甚至塌陷，内眦间距较宽；

②鼻背较宽，但长度符合一般美学原则；

③鼻翼基底宽大，张角较大，软骨菲薄但皮肤较厚，故鼻翼厚度在正常范围；

④鼻头圆钝肥厚，鼻尖上下小叶境界不清晰；

⑤鼻小柱较短，使得鼻整体显得比较低平。

这些解剖学特点即是东方人鼻面分析和鼻整形术式选择的基本依据。

2、东方人鼻面美学分析与整形外科应用

    东方人面部审美观可以概括为“三停五眼”，横向上将人面部正面分为上中下三个等分，即上中下三停，从发际至眉线为一停、眉线至鼻底为一停、鼻底至颏底线为一停；纵向上将面部正面分为五等分，以一个眼宽为一单位，即两內眦之间距离为一个眼的宽度，从外眦垂线至外耳门垂线之间也为一个眼的距离，从而将整个面部正面纵向分为五个眼之距离。“三停五眼”反映了面部的总体布局和谐，而鼻作为影响面部外观和功能的重要器官，其美学特征也必然要与面部整体特征相协调。因此改善鼻外形并保留民族特色以及面部的和谐对称是目前东方人鼻整形原则的主流观点³。笔者将根据上述解剖学特点，利用Yotsuyana鼻分区法分别综述东方人四个分区的鼻面分析和整形外科手术应用。

2.1 鼻根及眉间部

眉间区骨性部分由两侧眉弓间的额骨构成，该区域皮肤较薄，皮下软组织丰富，含有皱眉肌和降眉肌等表情肌。鼻根是额骨鼻突和鼻骨以及上颌骨额突的交汇点，是鼻梁的起点，也是外鼻测量的重要标志点。东方人额鼻角较NAC大20°左右（表2），因此眉间区及鼻根常低平甚至塌陷，形成先天性“鞍鼻”畸形。

矫正鞍鼻畸形一般采用自体软骨或者植入假体的隆鼻术，其要点是新鼻根点的确定和植入物选择及雕刻。高加索人鼻根点通常位于睑裂正常张开时上睑睫毛水平线，而根据亚洲人的面部特点，新鼻根点选择在瞳孔连线稍偏上的位置更为合适[xxiv]。由于自体软骨良好的组织相容性以及可塑性，隆鼻以自体鼻中隔软骨和耳廓软骨为首选[xxv]，当软骨需要量比较大或鼻中隔、耳廓软骨缺陷时，可采取自体肋软骨。但目前隆鼻手术尤其是隆鼻背手术中，假体植入仍然居多，其中硅胶假体占第一位³。植入物雕刻依赖术前和术中精确的观察和测量，Zhang Xuetong¹⁴等主张术前测量以眉间点（n）和鼻根点（s）为顶点分别经鼻底点（sn）和鼻尖点（prn）的两条射线形成的2个夹角来指导假体雕刻和评估术后效果：符合美学特征的∠n平均值为29.5°，∠s平均值为34.5°，两者相差5°左右；∠n正常，∠s偏大时表现为鞍鼻畸形，∠s偏小时表现为低鼻，都需要隆鼻整形；∠n和∠s都偏大但二者差值为5°左右时，表现为鼻整体肥大上翘，需要进行鼻缩小整形。因此鞍鼻整形假体雕刻原则应当是恢复上述两个角度的正常关系。

由表1和表2可知，东方人內眦间距（en-en）较NAC宽5mm左右，使得眉间区更加显得低平凹陷。眉间区凹陷一般采用游离自体脂肪颗粒或注射透明质酸填充或者自体筋膜组织移植矫正。另外，50%以上的东方人有内眦赘皮（支持文献），因此手术矫正內眦赘皮有助于改善眉间区外形并且更加符合“五眼”的美学标准。

2.2 鼻背

鼻背是鼻根到鼻翼上缘的部分，由鼻骨、上颌骨额突以及侧鼻软骨构成骨性支架，骨膜上被覆SNAS，鼻骨表面皮肤薄而活动度好，软骨表面皮肤较厚且活动度差。完美的鼻背应当是鼻梁平直、基底宽度适中、横断面近似等边三角形，相关解剖学测量参数包括鼻背宽度、深度以及倾斜角[xxvi]。鼻背倾斜角（nose bridge inclination），即鼻侧壁与面部平面的夹角，正常30°左右，是衡量鼻背美学特征的重要指标，其大小主要取决于双侧鼻骨的夹角和侧鼻软骨与上颌骨的夹角。Kamer[xxvii]等测量非洲人颅骨的双侧鼻骨夹角发现，西非人祖先双侧鼻骨夹角是钝角，而这一特征恰恰导致了西非人鼻背基底宽大，鼻梁低平的面部特征，从而主张对于鼻骨夹角为钝角的求美者更适宜隆鼻术而非鼻骨截骨成形术。在鼻骨夹角一定的情况下，侧鼻软骨与上颌骨的夹角主要由鼻骨或侧鼻软骨的宽度决定，因此正常的鼻背倾斜角需要120°左右的鼻骨夹角和适宜宽度的鼻骨和侧鼻软骨支持。

东方人鼻背较宽，鼻梁常较低平，使得本来长度足够的鼻背显得短小肥大，在鼻整形手术中需要调整倾斜角以使鼻梁看起来修长挺拔。因此，矫正鼻背塌陷、鼻梁低平不仅需要植入体隆鼻，而且也有必要进行鼻骨截骨并重新塑形来调整鼻背倾斜角[xxviii]，重建鼻背正常骨性结构。此外，由于求美者要求鼻梁线条自然柔和，单纯软骨或假体雕刻往往无法达到，Daniel RK[xxix]^,[xxx]等提出采用剪碎的软骨颗粒注入鼻背筋膜下然后鼻外固定塑形的方法，既能保证软骨最大限度的存活而不被吸收，又能塑造自然柔和的鼻背线条。这种术式只能局限于单纯的鼻背塑形，如果需要进行鼻根或鼻尖的塑形，则仍需要进行软骨或假体雕刻植入以及软骨颗粒填充塑形的复合术式[xxxi]。

2.3 鼻翼及鼻孔

鼻翼是皮肤及皮下组织、韧带等软组织包绕大翼软骨外侧脚形成的卷曲结构，中央与鼻小柱、软三角、鼻基底等结构共同环绕形成鼻孔和鼻前庭。东方人鼻翼软骨常发育不良，菲薄甚至部分缺如，被覆皮肤较厚而富含皮脂腺，鼻翼基底宽大且张角较大。通过表1、表2可以看出，东方人尤其是中国汉族人鼻翼宽度平均较NAC宽5mm左右，加上鼻翼张角大，使得东方人鼻翼总体形态低平甚至塌陷而影响通气功能。

矫正鼻翼宽度和鼻翼张角过大常用鼻翼基底或鼻孔基底部分切除的方法[xxxii]，切除量的多少需要精确的术前评估，包括鼻宽/面宽比、鼻宽/内眦间距比以及鼻翼张角的测量。NAC鼻宽/面宽比平均值在0.25左右，而Zhang Xuetong¹⁴等指出中国汉族人鼻宽/面宽比正常值在0.24~0.28之间，所以鼻基底部分切除术应当以鼻宽/面宽比略大于0.25为宜，避免矫枉过正。传统认为鼻宽/內眦间距比标准为1:1，但这个标准更适合于NAC人种，根据东方人的测量数据（表1、表2）和临床经验，笔者认为鼻宽可略宽于内眦间距，但不超过5mm为宜，以保证面部美学特征的和谐。

对于大多数东方人，虽然大翼软骨较NAC菲薄，但由于皮肤较厚，皮下组织丰富，鼻翼厚度通常与NAC没有明显差异。但部分患者大翼软骨先天重度发育不良或者伴有唇裂继发畸形导致鼻翼塌陷，在鼻孔处形成活瓣，影响通气功能，应当采用自体软骨或人工材料支撑塌陷的鼻翼、填充缺陷的鼻底，恢复正常的鼻翼和鼻孔形态和功能[xxxiii]。

2.4 鼻尖和鼻小柱

鼻尖是鼻背、两侧鼻翼和鼻小柱交汇，具有重要的美学特征和美学意义。Sheen[xxxiv]系统描述了鼻尖的美学特征和解剖基础，认为鼻尖是由4个解剖学标志点和2个小叶组成，由许多复杂的结构支持其形态的精致的多面体。鼻尖的解剖学标志点分别是：①鼻尖上点，位于鼻中隔软骨与大翼软骨外侧脚的头端交界处，是鼻背和鼻尖分界的标志点；②柱叶交界点，是鼻尖和鼻小柱的分界点，其解剖学基础是大翼软骨中间脚的小叶段和内侧脚的小柱段的交界点；③左鼻顶点，左侧大翼软骨穹窿部顶点；④右鼻顶点，右侧大翼软骨穹窿部顶点。左鼻顶点和右鼻顶点的连线距离称顶间距离（intercrural distance, ICD），以ICD为界，鼻尖上点和柱叶交界点分别为顶点，鼻尖又可分为两个区域：尖上小叶和尖下小叶，共同维持鼻尖的旋翘形态。鼻尖的支持结构目前尚未形成统一意见，公认的结构包括发育良好的大翼软骨，侧鼻软骨与大翼软骨之间、鼻中隔软骨和大翼软骨之间以及两侧大翼软骨内侧脚和穹隆间的韧带连接，还有侧鼻软骨和大翼软骨与梨状孔之间的韧带连接[xxxv]^{,[xxxvi],[xxxvii]}。

NAC理想的鼻尖应当是尖上小叶高10mm，尖下小叶高6mm，鼻深20mm，鼻面角35°~40°，鼻唇角100°~105°左右[xxxviii]。与此相比，东方人鼻深、鼻面角和鼻唇角平均值较NAC小，因而总体上呈现鼻头圆钝，鼻尖低平，鼻尖下垂的特点。鼻小柱作为鼻尖支持系统之一，在鼻整形手术中常常与鼻尖整形共同改善，以获取较好的术后效果。

东方人ICD较宽²，大翼软骨菲薄，中间脚发育不良甚至缺如，导致鼻头圆钝，鼻尖不够坚挺。鼻整形医师常采用软骨间缝合和多余软组织切除的方法矫正鼻头圆钝²⁶。软骨间缝合包括穹隆间缝合、穹窿内缝合以及内侧脚间缝合[xxxix]，但东方人菲薄的大翼软骨支持力较弱，使得单纯软骨间缝合效果较差，需要在软骨间植入自体软骨或假体以支撑鼻尖[xl]。有些医师在软骨间缝合同时进行鼻中隔延长术，希望通过延长的鼻中隔支持鼻尖组织，但由于东方人鼻中隔软骨发育不良使得延长的鼻中隔不仅不能支持鼻尖，而且可能因为鼻中隔自身失去支持而导致鼻尖偏斜，故此术式不适用于东方人种。

鼻面角是衡量鼻尖高突度的重要指标[xli]，东方人鼻面角平均低于35°（表1、表2），说明鼻尖低平是东方人最常见的审美缺陷之一，因而隆鼻尖手术是东方人最常接受的鼻整形手术之一。隆鼻尖最常用自体鼻中隔、耳廓以及肋软骨，目前最常采用的术式是盾形软骨隆鼻术[xlii]，以及配合鼻背假体植入的鼻背鼻尖复合隆鼻术。在纠正鼻尖低平手术中同样需要注意鼻面分析中鼻支持系统的改善，常常需要自体软骨移植隆鼻尖的同时进行自体软骨加强的软骨间缝合，以及其他韧带连接的加强。

鼻唇角是衡量鼻尖旋翘度的重要指标⁴¹，东方人鼻唇角比NAC小5°左右（表2），使得东方人鼻尖下垂，甚至出现“鹰钩鼻”畸形。影响鼻唇角的因素包括：鼻尖的支持系统，鼻中隔软骨的长度和形状，上唇突度，门齿生长方向以及前鼻棘和牙槽突的位置等等。因而调整鼻尖旋翘度、改善鼻尖下垂的手术方案应当从以上因素入手，如切除过长的中间脚和鼻中隔软骨、剪断鼻中隔降肌、加强大翼软骨和侧鼻软骨之间的韧带、口腔正畸等等，使鼻尖各个方向的支持力量维持正常和平衡状态。

3、东方人鼻面整体分析与鼻整形手术

鼻面整体分析是将外鼻与整个面部的协调比例（鼻宽/面宽比、鼻宽/ICD比等等）和角度（额鼻角、鼻面角、鼻唇角等等）进行综合分析，从而得出能够保留面部特征并精确改善的鼻整形方案。Rohrich RJ[xliii]等运用鼻面综合分析提出针对美国黑人鼻整形的5个目标：①窄而直的鼻背；②正常的鼻翼宽度；③较小的鼻翼张角；④鼻尖翘突而精致；⑤鼻面的和谐和平衡。大规模东方人鼻面整体分析资料目前尚缺乏，笔者认为，上述5个目标值得东方人鼻整形手术借鉴，此外，眉间区丰满而有层次感也是东方人鼻整形的目标之一。Sheen[xliv]指出，鼻面整体分析不仅需要对外鼻和面部的静态位置关系进行分析，还需要对面部动态结构进行分析，从软组织和骨/软骨轮廓之间的动态关系入手指导手术方案，为鼻面分析提供了新的思路。近年来，数字影像学技术的发展使得鼻面分析更加精确和直观，如三维CT对鼻面骨性结构和位置关系的数字重建[xlv]，以及应用超声对鼻部皮肤和软组织厚度和层次的分析，对于提高鼻整形手术精确度提供了很大的帮助，但适合鼻面整体分析，并且能够精确反映软组织和骨性结构相互关系的影像技术还有待进一步发展。

鼻面分析对于鼻三维结构和面部协调性的术前诊断、术中处理和术后评估具有重要价值和意义[xlvi]：从解剖学上看，鼻整形手术涉及骨、软骨、SNAS以及皮肤的三维立体改建或重建；从美学上看，鼻整形需要与面部的整体审美相协调。东方人全面系统的鼻面分析和资料收集将有助于制定符合东方人面部美学特征和审美要求的鼻整形手术方案。