失眠的认识与治疗策略
暨南大学附属第一医院 精神心理科 睡眠障碍中心
潘集阳 田径
现代社会，随着科技的发展、社会的进步，生活的节奏越来越快，工作的压力越来越大，无论在西方国家，还是在东方社会，越来越多的人受到失眠的困扰，已经成为一个非常显著的社会问题。
失眠的发病率
失眠是一个很普遍的问题，影响到每一个人，即每一个人在一生的某个时期都可能经历不同形式的失眠。失眠是所有睡眠障碍中最常见的障碍。北美和欧洲的一些研究发现，由于所选用失眠的定义和诊断标准以及调查方法的不同，其结果中失眠的发生率相差很大。从保守的2%到过多42.5%。根据美国国家睡眠学会的数据，在一年中每周最少有一次以上任何形式的失眠的患者在总人口中的比例，1999和2000年约62%，这个数字到2001年上升到了69%, 2002年是74%,到2005年已经达到了75%，也就是说每四个人中就有三个。在中国，曾有一项大规模网上调查，调查为期两个月，共获得了17536份有效样本，结果发现80%的都市成年人睡眠不健康，而接受调查的人中有四成饱受失眠的“折磨”。而据TNS国际知名市场研究公司2006年的一项调查结果显示，广州成年人在过去12个月中失眠患病率为68%，其中八成人处在非治疗状态，位居北京、上海等六个被调查的城市之首。
失眠的危害
失眠带来的后果很严重。从个人来说，失眠会影响生活质量及个人经济负担加重。生活质量包括认知功能的下降（包括记忆衰退、注意力难以集中、注意力下降、推理能力、工作能力下降以及反应速度等）、白天困倦、焦虑抑郁的发生率上升。容易导致肥胖等。个人经济负担包括上班的缺勤、医疗费用的增加、劳动能力的下降、事故的发生上升等。从社会来说，劳动者劳动能力的下降以及交通事故或建筑作业等高风险工作的事故发生率的上升实在不是一件好事。美国每年因为失眠造成的经济损失达到1000亿美元。
失眠的风险因素
失眠的危险因素有哪些呢？根据多项研究发现，性别、年龄、工作状况、教育程度、经济状况等都是失眠的危险因素。女性失眠的风险高于男性，在多项调查中处于1.2-2倍之间；而超过65岁以后，失眠率大大上升；倒班工作，工作时间没规律，一周工作7天等都大大增加失眠的风险；受教育程度以及经济状况不甚理想的人都更加容易失眠。
失眠的病因学
近几十年来，随着对睡眠医学的深入研究，越来越多的学者认为失眠并不是一种疾病，而是一种症状，这种症状往往是某些疾病的其中一个表现。也就是说，失眠不那么简单，背后往往隐藏着其他原发性疾病。
美国的统计认为实际上所有失眠的患者中，原发性失眠的患者只有15%，也就是说在6个人中就有超过5个是继发性的失眠。
继发性的失眠包括那些呢？包括：1、伴发于精神障碍的失眠；2、伴发于内科或中枢神经系统的失眠；3、伴发于酒精或药物依赖的失眠；4、伴发于环境因素的失眠；5、伴发于睡眠所致呼吸损害的失眠；6、伴发于运动障碍的失眠；7、伴发于睡眠-醒觉周期障碍的失眠；8、伴发于深睡眠状态的失眠。
都市白领常失眠是何原因？
——焦虑、抑郁乃罪魁祸首
对于许多都市白领来说，除了原发性失眠外，我们就要考虑最常见的继发性失眠——伴发于精神障碍的失眠。很多读者对“精神障碍”具有一种恐惧感，其实这是长久以来的误区。精神障碍的范围很广，包括传统上认为那些“不清醒”的；包括心境的高涨或低落为主要表现的心境障碍；包括以前称为小儿多动症，现在称为注意缺陷及活动过多综合症（在成人中，也有不小的比例）；包括不必要、不合理的心情紧张，我们称为广泛性焦虑；包括酒精依赖、吸毒成瘾；甚至害羞都是一种称为社交焦虑障碍的精神疾病….等等都属于精神障碍的范畴。在美国，睡眠障碍的患者也大多数在精神科就诊。
越来越多的研究证实，睡眠的紊乱，不但可能是一些精神障碍的早期表现，而且甚至对于精神障碍的发展有促进作用。伴发精神障碍的睡眠障碍在所有失眠的患者中占50%，远远超过原发性失眠的15%。而所有伴发精神障碍的睡眠障碍中以焦虑和抑郁最多见。美国精神卫生研究所的研究发现，在所有有失眠的患者中，36％的人也同时满足焦虑症的诊断标准，而同时满足抑郁症的诊断标准的人较焦虑症稍低，约有31％。不同的精神疾病的共病造成的失眠的表现是不同的。我们刚才提到了失眠的定义，其中包括几个主要的表现：睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；睡眠维持障碍：夜间觉醒次数>2次或凌晨早醒；睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；总睡眠时间缩短：通常少于6小时；日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
美国的研究认为，伴发焦虑、抑郁的失眠，主要有三种表现形式，难以入睡、频繁夜间觉醒并且醒后难以入睡以及早醒。而在这三个表现中，以早醒最为多见。
如何确诊精神疾病伴发的失眠呢？我们可以通过国际公认的睡眠障碍诊断的金指标——睡眠多导监测（PSG）来确诊。这里就不详细讨论。
失眠的诊断
失眠那么普遍，那么怎么样算失眠呢？目前国际上对于原发性失眠及其他睡眠障碍的诊断主要采用两个标准，一个是美国精神科协会所制定的《精神障碍诊断和统计手册》（第四版），另一个是美国睡眠医学研究会制定的《国际睡眠障碍分类》这两个标准，虽然这两个标准在诊断的某些方面不同，但有一个相同的标准：失眠引起白天功能损害，发病至少一个月。而我国目前还没有统一的失眠诊断标准，但是经过国内专家的讨论，对于失眠的定义达到共识，就是：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。
按临床常见的失眠形式有：
– 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟
– 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数>2次或凌晨早醒
– 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦
– 总睡眠时间缩短：通常少于6小时
– 日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.
目前失眠诊断的客观标准为国际公认的睡眠障碍诊断的金指标——睡眠多导监测（PSG）来确诊。
失眠的治疗
——针对病因，解决源头
如何解决失眠的问题呢？我们通常有两大类方法：
一、非药物疗法，包括睡眠卫生及心理治疗；
二、药物治疗。
非药物疗法包括：认知行为的规范，包括刺激控制、睡眠限制、放松疗法、以及睡眠卫生。具体的做法包括：1、保持规律的睡眠节律；2、卧室只用来睡觉或夫妻生活；3、保证一个适合睡觉的光、声、温的环境；4、睡前不要进行激烈的活动；5、坚持锻炼身体，但不要在睡前几小时；6、避免睡前饮酒、喝茶、宵夜等；7、只在非常困的时候才上床睡觉，如果20分钟没有睡着，立刻起床，进行一些轻松的活动，直到再次非常困倦想睡才上床；8、避免白天小睡；9、不要在床边放闹钟，以免一直看着钟增加焦虑情绪；10、醒后不要在床上躺过长时间（超过20分钟）。11、不要在白天的时候对于晚上的睡觉情况抱有太大的期望，以免过度焦虑；12、关掉手机、电脑等带有电磁辐射的电器等。
非药物疗法更加适用于短期的原发性失眠，单独的非药物治疗往往对于更加严重的慢性失眠或者继发性失眠则没有明显的效果。这就需要药物治疗。
药物治疗：针对不同的病因，有不同的药物治疗策略。
如果是对于新近发生的原发性失眠，可以单用镇静催眠药，比如以前常用的苯二氮卓类药物，即安定类药物。
然而，随着睡眠医学的进步，90年代于美国已经开始使用新一代的促睡眠药物——非苯二氮卓类药物，它们具有更短的半衰期，这样不会造成次日的镇静作用；它们几乎不产生药物依赖；它们也没有像安定类那样明显的撤药反应。最常见的副作用包括头痛、头晕、疲倦、口干等。而其他一些镇静催眠药，包括：褪黑色素受体激动剂（Ramelteon）、曲唑酮、抗组胺药、褪黑色素、缬草（Valerian）等，都有各自的特点，可应用于各种复杂情况下的失眠。
而对于继发性失眠，则要首先针对原发性疾病的治疗。对于焦虑、抑郁引起的失眠则要联合用药，一方面针对患者的焦虑或者抑郁治疗，另一方面解决患者的失眠问题。实际上，在大多数情况下，当患者的焦虑或者抑郁的情况得到控制，睡眠的质量也会大大提高。