药价“虚高”的真实原因及解决对策

              文/李海林

为了缓解老百姓“看病贵、吃药贵”的难题，我国政府在近几年的新医改实践过程中，出台了很多关于“药品”的改革措施，包括“药品集中招投标政策”、“基本药物目录管理及零差率制度”、“发改委先后30多次的药品价格调整”、“增加政府公共财政投入补贴基层医生薪资”等举措，目点是为了缓解老百姓“看病贵、吃药贵”的难题，出发点都是为了民众的健康福祉，为了社会更加和谐，为了行业管理更加科学有序。

可若干年的改革实践带给我们的结果是：我们陷于了“药价越降越虚高”的悖论中了！老百姓并没有感受到药品改革带来的切实利益，反而出现了“抗生素滥用、激素滥用”坑害患者身体、“医药费负担越来越重”的观感现实。

某位哲人说过：存在的就是有理由的。那“药价越降越虚高”的悖论是如何形成的呢？我们有没有什么办法根治这一“千夫所指万民唾弃的顽疾”呢？且听笔者一一道来：

一、“药价越降越虚高”的悖论是如何形成的？主要是以下8条理由：

1、“虚高”药价是发改委物价司制定出来的。“产品价格”是个市场经济概念，是由“产品生产成本+企业运营管理成本分摊+合理合法的利税水平”所构成的，在我国，《医保药品目录》、《农合药品目录》、《基本药物目录》中的药品价格是国家发改委价格司审定的，没有发改委价格司的价格批复文件，虚高药价的药品不可能在各医院药房公开售卖，所以我们认为， “虚高”药价是发改委物价司制订出来的！

2、“虚高”药价是药品招标办“招”出来的。我国自实行“药品公开招投标政策”以来，每次招投标过后，都有人宣称：此次招标药品价格又下降了多少多少，可事实是，投标的厂家早有预谋，比如：成本价5元的药品，如果商家的目标价是40元，那就去发改委物价司核定一个50元的零售价，招投标时以40元报价中标，这样我们的招标机构就可以声称药品降价了20%！所以我们认为， “虚高”药价是药品招标办“招”出来的，现行的药品招投标制度有“让虚高药价合法化”之嫌！

3、“虚高”药价是医院药剂科采购遴选出来的。众所都知，同一通用名的药品，质量标准一样，但公立医院更愿意采购贵的，“只买贵的，不买对的”，因为只有“贵的”，才能有“虚高”利益空间，利益相关者才有“实惠”；以“注射用头孢曲松纳”为例，山东鲁抗、华北制药、哈药集团等知名企业的“注射用头孢曲松纳，规格1g”，质量非常可靠，中标价格只有2元左右，可某些国内药厂和合资药厂的中标价格可以是23元-85元，价格相差数十倍。此时，公立医院往往会选择中标价高的药厂的品种，然后再图谋给医院输送利益事宜；所以我们认为， “虚高”药价是医院药剂科采购遴选出来的；

4、“虚高”药价是“药品顺价作价政策”激励出来的。政府为了抑制“药价增长过快带来的医疗民生痛苦指数”升高，强制规定医院的药品零售价只能在中标价的基础上顺加15%做为零售价。这一政策的出发点显然是很好的，老百姓会拍手称快。可细细一想，确满不是这么回事，同一通用名称或者同一药理作用的药品，如果中标价是10元，医院获利只有1.5元，如果中标价是50元，医院获利就是7.5元，这样，医院当然愿意采购中标价格为50元的那个厂家的品种了。“药品顺价作价政策”拟然成了一种“鼓励医院采购高价药品的激励机制”,为药价虚高推波助澜，拟然成了药价虚高的帮凶，是实实在在的“逼良为娼”政策举措，是“弱智”的改革之举。所以我们认为， “虚高”药价是“药品顺价作价政策”激励出来的；

5、“虚高”药价是“医生处方权”和零售商高明的策划共同演进的。药品是特殊商品，具备专业消费、被动消费的特征，这也是患者心里感觉憋曲的原因所在。“没有回扣的药品进入医院药房很难，要想销量好就更难”这已经成了行业的“显规制”而非“潜规则”了，精明的商家用虚高价格获得的利益空间绑架医生的处方权，让高价药品大行其道；零售药房也是“以利为本”的资本贪婪天性使然，以大量的保健品和广告促销药品充斥门店，疗效好的、经典的廉价药品就不愿购进，即便购进了也是放在不显眼的位置摆放，更不会有店员去根据药理作用主动的作客观推介。所以我们认为，“虚高”药价是“医生处方权”和零售商高明的“策划”共同演进的；

6、“虚高”药价是公立医院对于“药品采购决策权”强势垄断所造就的。由于体制原因，公立医院对于药品的购进和使用处于强势地位，缺乏竞争的市场机制以及高度垄断的权利，使的医院内部很少有人真正站在患者的利益角度（患者需要的是质量好价格实惠的药品且医生要根据病情科学合理用药）把好药品购进关和使用关，而是纯粹的“眼前利益、短期利益的经济效益驱动型”决策机制，没有充分体现医药行业最应该遵从的以人为本的服务理念。我们再反观民营医院的药品采购，他们采购药品时会主动“货比三家”，多一分钱都会斤斤计较，市场机制让他们天然具备“不浪费一分钱的药品采购资金”的本领。所以我们认为，“虚高”药价是公立医院对于“药品采购决策权”强势垄断所造就的。

7、“虚高”药价是现行医疗保险制度有偏离科学的硬伤所造就的。现在中国的药品市场，一种药品能否有好的销量，疗效往往还不是首要的，如果这种药品没有进入《医保药品报销目录》和《农合药品报销目录》，就很难有理想的销量。很多精明的商人就把公关医保部门的领导当作战略任务来对待，挖空心思让自家的品种进入公共资金报销目录。事实上，根据我们的市场调研真实数据反映出，现在的《医保药品目录》拟然成了“回扣药品、高价药品”的集中营，现在的医保费用报销制度也是让“贵人和富人”享受的最充分，医保制度实际成立“社会贫富分化悬殊的催化剂”。所以我们认为，“虚高”药价是现行医疗保险制度有偏离科学的硬伤所造就的。

8、“虚高”药价是医疗医药系统专业精神和素养缺失所造就的。民众对于药价的感受，不是来自于药品单价，而是看病时的药品总费用。“医学求真、合理用药”是医药工作者的职业本分，可一盒药从厂家生产到患者使用的过程中，经过了诸多非专业人士的利益相关者的利益把控，即便到了药师和医生那里，也出现了不照此原则购进和处方使用的普遍现象，大处方、滥用药、小病大治、误诊的现象频发。药理学、病理学、药物经济学等科学理论并没有在药物遴选和处方决策中充分发挥出来。所以我们认为，“虚高”药价是医疗医药系统专业精神和素养缺失所造就的。

综上8条理由，我们不难发觉，造成药价“虚高”的主要原因都是因为医药行业没有很好把握“科学发展观”所导致的，不是某一个个体的人或某一个小团体所能左右的，也没有任何一个个体的人或某一个小团体有这么大的本事可以左右行业大局。

造成药价“虚高”的原因我们找到了，那应该如何“对症下药”治理这一顽疾呢？解决策略还得从把握事物发展的客观规律入手，解决策略还得从“科学发展观”入手。

医药行业的本质特征是什么呢？还不是“被动消费、专业消费、刚性消费”那么简单，而是“非世俗性”！这一特征决定了我们进行药事改革和医疗改革时，必须回归到彻底的“尊重科学、以人为本、敬畏生命”的“非世俗性”特征轨道上来；“科学发展观”在医药行业又应该如何体现呢？我们可以借用一句经典的诗词语句格式来表述，那就是“医学求真与合理用药并重、生命科学与社会科学齐飞”。治理药价“虚高”这一顽疾，我给出以下有现实可操作性的“四副药的诊疗处方”：

第一副 “药”是让公立医院采购药品主动追求“真实成本”采购。政府立即出台文件，废止“药品顺加作价政策”，政府只管最高零售价的政策。医院的药品按政府规定的现行零售价执行，医院只要不超过政府定价，就可以与供应商议价，议价所获得的利润归医院所有，这样公立医院就有内部动力来追求“真实成本”采购，药品回扣问题也会因为有内部干部职工的共同利益关联自发得到监督控制；“药价虚高、看病难看病贵是过度市场化所致”的论调是极端错误的，“政府主导与市场机制相结合”才是解决问题的原则所在，政府只管最高零售价的政策，就把市场机制对于价格的“真实采购成本”的利益动因找回来了。搞清真实采购成本是解决药价“虚高”的基本功；真实成本采购还可以让药品临床回扣问题自然销声匿迹，因为没有了虚高利益空间就没有“行贿者”也就自然没有了“受贿者”。需要特别指出的是，药品回扣比其他行业的回扣性质更加恶劣，因为会导致对人的生命健康的威胁，政府如果不采取措施坚决予以制止，将来受害的人是每一个人，也包括政府的领导干部看病用药时会被滥用药物（调研结果显示，高干病房是药物滥用的重灾区，因为这里的患者没有支付能力的限制因素）；

第二副“药”是组织专业素养一流的专家团队为个医疗机构制定全国统一的“处方集”和《临床用药目录》（我形象的把这种具有药学科学思想的《临床用药目录》称为“药学采购包”）。专家团队的成员应该包括临床医学专家、药理学专家、药物经济学专家、药品供应链管理专家、医保政策专家、物价政策专家，专家成员的专业素养一定要过硬，专家成员一定不能与药厂有利益关联，专家组的成立一定是国务院设立专业委员会来组织管理而不是只由卫生部来牵头组织，确保专家组是纯粹按照“医学求真、合理用药”来制定全国统一的“药学采购包”。专家组遴选的进入“药学采购包”药品要符合“疗效确切、使用安全、符合药物经济学科学原理”，规避现在招投标中“不合理的质量层次规定与药价挂钩”、屏蔽那些“改剂型、改包装、改规格等各种伪新药”混入医院市场，给各级医疗机构和全体国民框定一个“纯粹的、符合伦理的、科学的药物大环境”；有了“药学采购包”，医院采购药品就有了规范的执行标准，不会再是“采购决策权泛滥”而导致患者利益受损，医生用药也有了相对科学的处方标准，减少随意性，为患者的健康保驾护航；目前政府推行的《国家基本药物目录》其实也是一个“采购包”，只是这个“采购包”还是缺乏医药学的科学内涵，品种遴选粗放，并且没有体现药物经济学科学原则，也没有理顺基层医生的绩效考核机制，所以基本药物目录推行过程中就出现了很多疾病基层治疗不了，基层医生就把患者推到上级医院治疗，反而加剧了老百姓“看病难与看病贵”，又是一个“改革的结果与改革的初衷绝然相反”的失败改革。

第三副“药”是重新审定《国家医保药品目录》和《农合药品目录》。把暴利药品从目录中清理《国家医保药品目录》和《农合药品目录》驱逐出来，把“药学采购包”作为政府公共资金药品报销的唯一目录，这样就可以让我国数以千亿元人民币计的医疗民生资金得到双倍以上的利用效果，把浪费的钱找回来，节省下来的资金甚至可以实现全民免费用药！这样做，既不增加政府财政投入（也就是说不增加纳税人的负担，而广大老百姓都是纳税人），又实现了全民的药品零负担，将是一件彪炳历史千秋传颂的伟大政绩；

第四副“药”是政府适当“为医生的人头费买单”并改革公立医院的人力资源管理绩效考核体系。现在北京、上海等地区已经开始给社区医生发放工资补贴了，我认为这是正确的方向，因为药品的“非世俗性”特征最终会要求实现药品“去商品化”，即药品不再是医院和医生谋利的工具。推行“药学采购包”节省的医保农合资金可以实现全民免费用药而无需增加政府财政资金，但并不等于说，新医改整个过程均无需增加特别财政支出。由于推行“药品采购包”后，医生的药品临床回扣费没有了，而现在公里医院的薪酬水平确实偏低，政府应该适当增加财政投入“为人头费买单”。允许公里医院“以药养医”是政府还没有“为人头费买单”之前的现实的明智之举，可以保持改革的平稳推进。“为人头费买单”要避免回到吃大锅饭的老路上来，需要制定一套“（固定工资+绩效工资+评价工资）宽带薪酬体系”来确保发挥正面激励机制。由于医生还是有诊疗服务费收入，“为人头费买单”也不是买全单，全国600万注册医生，预计补贴一千多亿元就足以解决问题（也就是全国一年的医生药品回扣费用总和）。这点资金，对于国家高速增长的财政收入来说，完全可以轻松应对（我国政府有强烈的改革意愿切实推进医疗民生事业发展，构建和谐社会，也愿意在医疗卫生事业方面适当增加投入，每年新增卫生经费投入实际还高于这个数，只是现在的投入的资金的使用效率极低），更何况是用在解决老百姓的医疗民生健康大事上！

医疗体制改革是一个世界性难题，国际上包括美国在内也是不成功的，盖其原因也都是没有认识清楚医药行业的特殊本质规律，违反客观规律办事，也就必然会受到客观规律的惩罚。思路决定出路，医疗体制改革原则上不是“钱”的问题，而是改革思路与智慧的问题。我们相信，伟大的中华民族和伟大的中国共产党一定有足够的智慧和能力，找到从根本上解决医疗民生的智慧方案，带给中国人民永恒的健康福祉，同时也为全人类的健康文明的发展作出中华民族独有的卓越贡献！